Ústřední vojenská nemocnice - Vojenská fakultní nemocnice Praha 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy Interní klinika, Oddělení gastroenterologie, hepatologie a metabolismu Subkatedra gastroenterologie IPVZ v Praze Indikace diagnostické, screeningové a dispenzární kolonoskopie, Ondřej Májek, Ladislav Dušek, Miroslav Zavoral 12. vzdělávací a diskuzní gastroenterologické dny 22 24. listopadu 2012, Karlovy Vary
Role kolonoskopie Diagnostická identifikace patologie v tlustém střevě a konečníku Terapeutická odstranění patologických lézí paliativní terapie kolorektálního karcinomu (KRK) Preventivní screening dispenzarizace 2
Důvody: Adekvátní indikace hledisko pacienta komplikace (forenzní konsekvence) hledisko ekonomické odůvodněné výkony Problémy: neindikované výkony, hraniční indikace neadekvátní vykazování nedodržování dispenzárních intervalů 3
Kontraindikace Absolutní nepodepsaný informovaný souhlas nespolupracující pacient (sedace, příprava) perforace GIT toxické megakolon, fulminantní kolitida Relativní akutní divertikulitida hemodynamicky nestabilita recentní IM či plicní embolie či operace aneurysma břišní aorty (symptomatické) těhotenství Habr-Gama A. in Way JD, Colonoscopy 2003 4
Indikace kolonoskopie Kolonoskopie Příznaky Věk Diagnostická ANO NS Screeningová -TOKS+ NE 50 let -PSK NE 55let Dispenzární - po polypektomii NE NS - rodinná anamnéza KRK NE specifický - hereditární syndromy NE specifický - déletrvající IBD NE specifický 5
Diagnostická kolonoskopie Nejčastější indikace Krvácení do DČTT - enteroragie vyloučen anorektální zdroj (!hemeroidy, fisury) - meléna EGD negativní - anémie vyloučena jiná etiologie IBD Průjem Vyloučení malignity DČTT Nejasný nález na zobrazovacích metodách Bolest břicha suspekce, sledování předchozí vyšetření negativní zácpa, váhový úbytek, onkomarkery CT břicha, CT enteroklýza, SONO břicha předchozí vyšetření? nesprávné indikace nárůst kolonoskopií nelze přesně hodnotit nepřímé ukazatele Adaptováno z: Habr-Gama A. in Way JD, Colonoscopy 2003 6
Kolonoskopie v ČR Počet osob s provedeným výkonem v jednotlivých letech počet všech kolonoskopií kontinuálně narůstá 2000 2010: o 55%, každoročně o 7% terapeutické kolonoskopie: 20% 2009 2010: o 16% Národní referenční centrum 528 476 214 929 42 914 Rok 7
Screeningová kolonoskopie Rok Počet vyšetření Adenomové polypy Podíl Karcinomy Podíl 2006 5 323 1 575 29,6% 335 6,3% 2007 5 675 1 636 28,8% 337 5,9% 2008 7 456 2 367 31,7% 445 6,0% 2009 13 070 4 122 31,5% 623 4,8% 2010 22 722 7 305 32,1% 871 3,8% 2011 24 686 8 287 33,6% 770 3,1% 2012* 12 528 4 036 32,2% 325 2,6% Celkem 91 460 29 328 32,1% 3 706 4,1% Údaje reprezentují počty subjektů, nikoliv počet nalezených polypů/karcinomů, * průběžné údaje počet screeningových kolonoskopií kontinuálně narůstá Registr screeningových kolonoskopií v ČR 8
Screeningová kolonoskopie 2008 2010 Rozdíl Nárůst Kolonoskopie 185 251 214 829 29 578 14% celkem Screeningové 7 456 22 722 15 266 7% kolonoskopie Poměr 4% 11% nárůst screeningových kolonoskopií 2008 2010: o 7% screeningové kolonoskopie: 11% ze všech kolonoskopií 9
Poměr preventivních kolonoskopií Rok 2011 Indikace Počet % Adenomy Podíl Karcinomy Podíl gtoks 4,350 17.4% 1,554 35.7% 171 3.9% FIT 8,084 32.4% 2,861 35.4% 258 3.2% TOKS neznámý 7,608 30.5% 2,687 35.3% 295 3.9% Primární screeningová kolonoskopie 4,549 18.2% 1,149 25.3% 42 0.9% Celkem 24,591 8,251 33.6% 766 3.1% Počet (poměr) primárních screeningových kolonoskopií narůstá 2010 2011: 10% 18% Registr screeningových kolonoskopií v ČR 10
Čekací doba na kolonoskopii po TOKS+ Rok Počet screeningových kolonoskopií Podíl vyplněných dat provedení TOKS Průměrná čekací doba (měsíce) 2006 5,335 94% 0.85 2007 5,678 92% 0.91 2008 7,457 96% 0.95 2009 11,710 96% 1.04 2010 18,324 95% 1.13 2011 20,042 95% 1.22 Je ukládáno pouze orientační datum (měsíc a rok) provedení TOKS. Čekací doba je tedy hodnocena v celých měsících: 0 (kolonoskopie ve stejném měsíci), 1 (kolonoskopie v následujícím měsíci), atd. s narůstajícím počtem provedených TOKS narůstá i průměrná čekací doba na TOKS+ kolonoskopie: 6 týdnů Registr screeningových kolonoskopií v ČR 11
TOKS+ a screeningové kolonoskopie (1) NRC: TOKS pozitivní: 15121 (2010, N = 31 794 ) Registr screeningových kolonoskopií (2010, N = 17 790) NRC: Screeningová kolonoskopie: 15101 (2010, N = 10 248) počet vyšetřených Muži a ženy od 50 let Rok 2010 Zdroj dat: Národní referenční centrum (NRC) 12
TOKS+ a screeningové kolonoskopie (2) TOKS+ kolonoskopie v registru screeningových kolonoskopií je vyšší než v databázi plátců zdravotní péče NRC Registr (IBA) Poměr IBA/NRC preventivní kolonoskopie 14 135 22 099 1,56 screeningová kolonoskopie 10 248 17 790 1,74 primární screeningová kolonoskopie 3 887 4 309 1,11 počet TOKS+ je vyšší než počet screeningových kolonoskopií (ve screeningové databázi i v NRC) 2006 2010: o 45% 13
TOKS+ a screeningové kolonoskopie (3) možná vysvětlení: databáze nezahrnuje veškerá pracoviště provádějící kolonoskopie po TOKS+ 225 celkem, 160 Center: 71% screeningové kolonoskopie: vykázány jako diagnostické pacienti s TOKS+ screeningovou kolonoskopii neabsolvovali odpověď: individuální data 14
Dispenzární kolonoskopie tvoří 20% ze všech indikací u pacientů 55 let nutné adekvátní intervaly (ekonomické hledisko) doporučení: US Multi Society Task Force on CRC (USA) European Quality Assurance un CRC Screening and Diagnosis (EU) určení rizikových skupin: nízké riziko: 1-2 adenomy 10mm vysoké riziko: 3 adenomy nebo adenom 10mm nebo pokročilý histologický nález (HGD, vilózní) určení dispenzárního intervalu: nízké riziko: 5-10 let (USA), běžný screening (EU) vysoké riziko: 3 roky Jover R, WEO CRC Screening meeting 2012 15
Atkin W in European guidelines, 2010 16
Dispenzární intervaly (1) Bez polypu Hyperplastický levostranný polyp Nález Dispenzární interval 10 let 10 let 1-2 tubulární adenomy (LGD) < 10mm 5-10 let 3 a více tubulárních adenomů (LGD) 3 roky Tubulární adenom 10mm Vilózní adenom (> 25%) Adenom s těžkou dysplazií (HGD) Resekce po částech Karcinom Serrated adenom polypóza Serrated adenom dysplazie / 10mm Serrated adenom bez dysplazie / < 10mm 3 roky 3 roky 3 roky 1 rok 1 rok 1 rok 3 roky 5 let Adaptováno z ASGE guidelines a Jover R, Endoscopy 2012 (se souhlasem prim. P. Vítka) 17
Dispenzární intervaly (2) Rodinná anamnéza kolorektálního karcinomu 1 příbuzný prvního stupně < 50 let 2 příbuzní prvního stupně jakéhokoli věku Postižení obou rodičů Postižení potomka Screeningová kolonoskopie ve 40 letech nebo 10 let před onemocněním příbuzného Dispenzární intervaly 3-5 let i při negativním nálezu LYNCHŮV SYNDROM, FAP, AFAP, MYH POLYPÓZA, IBD Speciální dispenzární programy Adaptováno z ASGE guidelines a Jover R, Endoscopy 2012 (se souhlasem prim. P. Vítka) 18
Závěr Adekvátní indikace kolonoskopie je zcela zásadní jak z hlediska medicínského, tak i forenzního a ekonomického V České republice je patrný kontinuální nárůst kolonoskopických vyšetření ze všech indikací Měly by být dodržovány dispenzární intervaly dle dostupných doporučení 19