2012 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] Referátový výběr 2012 SVAZEK 59 ČÍSLO 3-4 NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína *Online+ 0 ISSN 1805-4005
Referátový výběr z Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny [Online] 2012 SVAZEK 59 ČÍSLO 3-4 ISSN 1805-4005 Vydává Národní lékařská knihovna, Sokolská 54, 121 32 Praha 2 http://www.nlk.cz Vychází 4x ročně, pouze v online verzi http://www.medvik.cz/link/med00011085 Registrační číslo MK ČR E 14718 Odborný redaktor: Do čísla přispěli: Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. jarmila.drabkova@fnmotol.cz A. Březina Kardiocentrum IKEM, Praha J. Drábková KARIM / OCHRIP 2. LF UK a FN Motol, Praha P. Herda KARIM 1. LF UK a VFN, Praha L. Hess IKEM, Praha M. Horáček KARIM FN Motol, Praha K. Klíma COS děti, FN Motol, Praha T. Kotulák Kardiocentrum IKEM, Praha P. Kramář Kardiocentrum IKEM, Praha J. Málek KARIM 2.LFUK, FN Královské Vinohrady, Praha H. Říha Kardiocentrum IKEM, Praha Jan Vondráček AK Praha Obrázek na obálce: Párty droga jen minulosti? Oxid dusný (převzato z Wood Medical Library Museum, USA) Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4) 1
Obsah Postgraduální témata... 3 Dlouhodobé účinky celkové anestézie... 3 Ketamin podivuhodné anestetikum a date-rape drug... 5 Vliv nespecifických antagonistů na rychlost psychomotorického zotavení z celkové anestézie... 12 Oxid dusný a jeho renesance v medicíně... 15 Kombinace midazolam dexmedetomidin ketamin v kardioanestezii... 17 Kardioprotektivní účinek inhalačních anestetik... 18 Jaká farmaka smí podávat lékař-neanesteziolog - právní aspekty... 20 Varia... 24 Genderová témata v intenzivní a perioperační medicíně... 24 Eutanazie pro a proti... 28 Selen jeho přínos i kontroverze... 31 Selen v kladné i diskutované roli... 32 Tips and tricks Cave... 37 Orální premedikace neošetřitelných pacientů... 37 Analgosedace malých dětí ve stomatologii... 40 Nazální aplikace farmak... 41 Pro širší rozhled Ad informandum... 44 Má krevní skupina vztah k prognóze přežití?... 44 Suplementum 3/2012 Anestézie k operacím hlavy v dětském věku... 46 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4) 2
Postgraduální témata Dlouhodobé účinky celkové anestézie M. Horáček KARIM Fakultní nemocnice Motol, Praha Operaci bez anestézie si dnes vůbec nedovedeme představit. Pacient podstupující chirurgický výkon musí současně po náležitém poučení přijmout i rizika anestézie, ať už celkové nebo svodné, nechce-li při zákroku neúměrně trpět. Souhlasí-li s anestézií, předpokládá však automaticky, že každá anestézie je zvratný proces, který nemá dlouhodobé následky. V poslední době se však ukazuje, že tomu tak úplně být nemusí. Z hlediska pacienta sice celková anestézie může připomínat spánek, ale anesteziolog ví, že se jedná o léky navozené kóma, 1 takže každá anestézie je vlastně řízenou intoxikací pacientova organismu. Není-li tedy rozdíl mezi anestézií a jinými intoxikacemi, ať už jsou náhodné, pracovní či sebevražedné, je zřejmé, že stejně jako tyto intoxikace, tak i anestézie může mít dlouhodobé důsledky. Dlouhodobé účinky celkové anestézie jsou důsledkem nejen farmakodynamiky a farmakokinetiky anestetik, ale i mnoha dalších úkonů, které anesteziolog v souvislosti s anestézií činí či o nichž rozhoduje (podávání betablokátorů, podání krevní transfuze, infuzní léčba atd.). Věnujme se nyní výhradně jen přímým důsledkům podání anestetik. Behaviorální projevy celkové anestézie (amnézie, analgezie a imobilizace) jsou stejné, i když jsou navozeny různými látkami. Současné studie na molekulární úrovni přesvědčivě ukazují, že anestetika jsou špinavé léky, protože působí současně na celou řadu různých buněčných struktur, nikoliv pouze na jediný receptor, kanál, nebo enzym. Každé anestetikum má podle současných znalostí své specifické spektrum účinků. Je proto otázkou, zda lze i velmi blízká anestetika jako izofluran a sevofluran vzájemně zcela zaměnit. V nedávno publikované studii u potkanů Japonci prokázali, že sevofluran a propofol účinkující přes GABAergní receptorový komplex (hlavní mechanismus jejich účinku) mění proteom mozku odlišně, protože jedno anestetikum tvorbu některých bílkovin zvyšuje, zatímco druhé ji naopak snižuje, přičemž tyto změny jsou prokazatelné ještě 28 dnů po anestézii. 2 Dlouhodobé účinky anestézie vyplývají též z farmakokinetiky anestetik. Např. inhalační anestetika se při anestézii dostávají do organismu pacienta v gramových množstvích. Lockwood 3 nedávno vypočítal, že eliminace 99,9 % podaného anestetika z mozku může po čtyřhodinové anestézii sevofluranem či izofluranem trvat 2-3 dny, přičemž v tu dobu v celém organismu ještě zbývá kolem 10 % podané dávky. Prodloužení anestézie ze čtyř hodin na pět hodin a záměna sevofluranu za izofluran prodlouží vylučování anestetika z mozku o jeden den. Propofol je krátkodobě účinná látka, ale pět eliminačních poločasů, což je doba nutná k úplnému vyloučení libovolné látky z organismu, jak praví obecná farmakologická poučka, u něj představuje dobu 15-32 hodin. Anestetika tudíž ovlivňují organismus pacienta mnohem déle, než si běžně myslíme. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4) 3
Celková anestetika mohou pravděpodobně přispívat i k rozvoji pooperační kognitivní dysfunkce, k jejímž projevům patří poruchy paměti a soustředění vedoucí ke ztrátě schopnosti samostatného života, stažení ze společnosti a progredujícímu úbytku tělesných a duševních funkcí. Až 70 % takto postižených umírá do pěti let. Některé patofyziologické mechanismy pooperační kognitivní dysfunkce napodobují nejčastější formu demence Alzheimerovu nemoc. Výzkum v této oblasti stále probíhá, ale zdá se, že anestetika nemusí být úplně bezpečná, 4 hlavně u velmi mladých, nebo naopak u starých mozků. Celková anestetika spolu se zátěží perioperačního období obecně tlumí imunitní funkce organismu, např. funkci NK (natural killer) přirozených zabíječů buněk, které chrání před nádory. Onkologická onemocnění jsou po kardiovaskulárních chorobách druhou nejčastější příčinou úmrtí. Asi 70 % pacientů se solidními nádory v průběhu léčby podstoupí operaci, takže dostane i anestézii, přičemž asi u jedné třetiny operovaných dojde k rekurenci nádoru. Účinek anestézie na imunitní funkce proto může být pro další život pacienta velmi důležitý. Po některých neonkologických operacích se popisuje vyšší četnost nádorů. Např. po hysterektomii, zvláště je-li provedena u žen mladších než 44 let, stoupá riziko karcinomu ledviny; po totální endoprotéze kyčle se zvyšuje riziko karcinomu prostaty či močového měchýře, ale z neznámého důvodu naopak klesá riziko nádorů gastrointestinálního traktu. Značná část pacientů také může mít v době operace tzv. spící nádor, tj. klinicky neprokazatelný nádor menší než 1 mm, který nemá angiogenní aktivitu. Např. většina mužů starších 60 let má okultní karcinom prostaty, 39 % žen ve věku 40-49 let v Dánsku má okultní karcinom prsu. 5 Imunitní funkce mohou takový nádor držet pod kontrolou, ale při jejich oslabení, např. právě v důsledku zátěže v perioperačním období při operaci s tímto nádorem naprosto nesouvisející, kupříkladu v plastické chirurgii, může dojít k aktivaci angiogeneze (angiogenní switch ) a dosud spící nádor začne růst. Podíl anestetik v tomto procesu není vůbec jasný, ale nelze ho jednoznačně vyloučit. Současná anestézie je bezpečná díky dobře řiditelným anesteziologikům, díky existenci antidot a nepřetržitému pečlivému sledování životních funkcí a jejich udržování v normálním rozmezí po celou dobu výkonu. Celkové riziko úmrtí v perioperačním období složené z rizik operace a anestézie je nicméně stále znepokojivě vysoké, pohybuje se v řádu procent. Ke každé anestézii proto musíme přistupovat velmi pokorně, podávejme ji skutečně jen v nezbytných případech, kdy přínos operace pro pacienta převýší všechna související rizika, zvláště i proto, že ani po 165 letech od první vědecké anestézie (1846) stále vlastně nevíme, co to anestézie vůbec je. Základní literatura: BROWN, E.N. et al.: General Anesthesia, Sleep, and Coma. New Engl. J. Med. 2010; 363:2638-2650. TSUBOKO, Y., SAKAMOTO, A.: Propofol anaesthesia alters the cerebral proteome differently from sevoflurane anaesthesia. Biomedical Research 2011;32(1):55-65 LOCKWOOD, G.: Theoretical context-sensitive elimination times for inhalation anaesthetics. Brit. J. Anaesth. 2010;104(5):648-655 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4) 4
Alzheimer's disease and anaesthesia. Response from V. Fodale. Brit. J. Anaesth. 2007; 98 (5):692-694 NAUMOV, G.N.: Tumor-vascular interactions and tumor dormancy. APMIS 2008 Jul-Aug;116 (7-8):569-585 Klíčová slova: Celková anestezie; Nežádoucí účinky; Mozkové funkce; Kognitivní dysfunkce Keywords: General anaesthesia, Adverse effects; Cerebral functions; Coma; Cognitive dysfunction Ketamin podivuhodné anestetikum a date-rape drug L. Hess IKEM, Praha Od poloviny srpna 2009 došlo v Bratislavě ke čtyřem případům přepadení, které měly jedno společné v tělech obětí bylo prokázáno anestetikum ketamin. Pachatel přepadl tři dospělé ženy ve věku 22 26 let, které omámil orální nebo intramuskulární aplikací ketaminu do stehen a hýždí a okradl je o peníze, šperky a kabelku. Nejméně u jedné došlo k sexuálnímu zneužití, protože ji chyběly kalhotky a v pochvě měla zavedený tampon. Poslední obětí byla teprve 9letá školačka Natálka, kterou přepadl za bílého dne a uspal ketaminem. Byla nalezena spící, pohozená u kontejneru. V současné době je za tyto činy stíhán 50letý taxikář Josef B. Americký biolog Patrick Ryan použil ketamin v prášku k omámení své kolegyně, se kterou se zabýval výzkumem medvědů baribalů. Ketaminový prášek přidával do jídla a po usnutí ji sexuálně obtěžoval. Své zážitky nahrával na video. Zneužívaná žena si stěžovala u lékaře na celkovou slabost, bolesti hlavy a nauzeu; při kontrole pracoviště byly nalezeny záznamy, které tohoto biologa usvědčily. Samotná bioložka měla na účinek ketaminu amnézii. Tyto dvě citace svědčí o nebezpečnosti použití ketaminu ke kriminálním činům. Co je vlastně ketamin? Ketamin je podivuhodné anestetikum syntetizované Stevensem z laboratoře Parke Davis v USA. Je následovníkem fencyklidinu, který byl klinicky testován již koncem 50. let jako anestetikum. Měl však výrazné halucinogenní účinky a byl proto stažen z trhu. Dodnes je však zejména v USA zneužíván jako droga. Fencyklidin po opakovaném podání vyvolává dlouhodobé změny v chování. Ty mají podklad v poškození mozku v určitých oblastech. Narkomani, kteří chronicky požívají fencyklidin, mají známky psychotického chování. Je zajímavé, že také medvěd baribal běžný v amerických přírodních rezervacích, měl po opakovaném uspání fencyklidinem změny v chování. Částečně ochočení medvědi se stávali nevypočitatelnými a přepadali návštěvníky rezervací. Vlastnosti a účinky Ketamin má v závislosti na dávce sedativní, amnestické, analgetické, kataleptické a anestetické účinky. Anestézie ketaminem bývá označována jako disociativní, protože dochází k menšímu ovlivnění vědomí s výraznou analgezií. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4) 5
Neurofyziologicky dochází k rozpojení mezi neokortikálně thalamickými a limbickými strukturami v CNS. Ketamin ovlivňuje celou řadu neurotransmiterových systémů v CNS dopaminový, sérotonergní i opiátový. Váže se hlavně na NMDA receptory (N-methyl-D aspartátové receptory), které mají jako neurotransmitery excitační aminokyseliny jantarovou a glutamovou. Je kompetitivní antagonista těchto receptorů. Z kriminalistického hlediska je důležité, že ketamin je možno kromě intravenózní aplikace podat také intramuskulárně. I při tomto způsobu aplikace má vysokou biologickou dostupnost - 90 %. Může být však aplikován i netradičně nazálně, rektálně, vaginálně, transbukálně, inhalačně a dokonce i konjunktiválně. Řadu z těchto cest využívají s oblibou narkomani. V ČR je používána výhradně racemická směs obou izomerů ketaminu. V Rakousku, Německu a Švýcarsku je často využíván pravotočivý izomer ketaminu (Ketanest S+). Je asi 1,7krát anesteticky účinnější než racemát a má dvakrát vyšší plazmatickou clearance. Jeho dávkování je proto o 50 % nižší, zátěž organismu je menší a psychomotorické zotavení je výrazně urychleno. Vliv na psychiku je srovnatelný, ale odeznívá podstatně rychleji. Ovlivnění kardiorespiračních parametrů je srovnatelné. Psychomimetické účinky ketaminu závisí podobně jako u ostatních drog na dvou faktorech a to je set a setting. Tyto pojmy zavedl známý psychiatr Timothy Leary (1920-1996). Set je dán strukturou osobnosti, momentální náladou, očekáváním. Setting je dán fyzikálním a sociálním prostředím. Psychicky relaxovaná osoba bude mít pravděpodobně příjemné zážitky. Závisí i na přítomnosti dalších osob a jejich vztahu k nim (pocit důvěry) i na kulturních vlivech. Roli hraje i denní doba i počasí. Set a setting se uplatňují nejen u drog ale prakticky u všech anestetik. Z klinické praxe víme, že u téže osoby může být účinek stejného anestetika v různých časových obdobích rozdílný. Baer a Parkas (1981) zkoumali na skupině dobrovolníků změny psychiky po aplikaci ketaminu v dávce 1 mg/kg i.v. Již v průběhu 45 sekund došlo ke ztrátě kontaktu s pokusnou osobou. Oči zůstávaly většinou otevřené s nepřítomným pohledem. Byl zřetelný nystagmus. U některých osob byly pozorovatelné grimasy a bezděčné pohyby končetin nebo prstů. Byly viditelné polykací pohyby. Kontakt pokusné osoby s okolím se objevoval postupně. Často po návratu vědomí byly zjevné ještě artikulační obtíže. Za 20 30 minut po injekci však mohla již pokusná osoba chodit, ale udávala poruchy rovnováhy a dvojité vidění. Subjektivně udávaly pokusné osoby, že nástup účinku neodpovídal usnutí. Postupně docházelo ke ztrátě vnímání okolního světa a těla (derealizace) a konečně také došlo ke ztrátě vlastního já (depersonalizace). Zpětný návrat tohoto psychického stavu následoval pomaleji než jeho navození. Postupně se stupňovitě vracel pocit vlastního já a konečně i vnímání okolního světa, který se zdál zpočátku cizí. V průběhu probouzení byly pozorovány živé sny až halucinace. Šlo o pocity létání, cesty rourovitým labyrintem, pokusné osoby viděly různé barevné mozaiky. V probouzecí fázi se skoro vždy vyskytovala hyperakuzie a často celková hyperestezie. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4) 6
Vlastní klinická studie Na anesteziologickém pracovišti v IKEM jsme testovali pravotočivý izomer ketaminu S+ketamin. V dávce 1 mg/kg i.v. udávaly pokusné osoby nejprve pocit tepla a pak se náhle propadly do bezvědomí. Při psychomotorickém zotavení se postupně obnovovaly kognitivní funkce. Osoba reagovala na naše oslovení, ale nebyla schopna odpovědět např. na otázku jaký je dnes den nebo uvést datum narození. Projevily se artikulační obtíže. Postupně se vracelo vnímání okolního světa. Po zotavení uváděly pokusné osoby, že se během účinku ocitly v jiném světě, některé ve vesmíru, měly pocity létání, uváděly barevné mozaiky nebo různé geometrické útvary. Jak je důležitá důvěra k okolním osobám, ukázala jedna anestezioložka, která uvedla, že během účinku ketaminu měla úzkostné pocity. Přestala se však bát, protože spoléhala na naši psychickou podporu, že jí umožníme opět návrat do tohoto světa. Některé psychické prvky byly u ní až mystického charakteru. Měla pocit spojení s vesmírem, časové dimenze se zcela rozplynuly. Reintegrační procesy byly pozvolné a stupňovitě se obnovoval kontakt s okolím. Rozsáhlé výzkumy farmakologických účinků ketaminu na chování člověka prováděl uprostřed šedesátých let 20. století John Lilly (1915-2001) významný americký psychiatr, který se zabýval senzorickou deprivací, stimulací různých oblastí mozku elektrickým proudem, výzkumem farmak (zejména ketaminu a LSD na psychiku) i inteligenci delfínů. V roce 1961 publikoval známou knihu Člověk a delfín, která byla přeložena zoologem Vratislavem Mazákem (1937-1987) do češtiny v roce 1966. Pokusy s ketaminem prováděl na sobě a aplikoval si jej intramuskulárně; původně jej zkoušel proti svým migrenózním bolestem hlavy. Studoval časový průběh různých účinků ketaminu od aplikace. Zjistil, že během prvních minut dochází k velice rychlému průchodu různými stádii. Farmakologické účinky se pak přibližně na dobu 10 minut ustálí (tzv. vyrovnaná úroveň), načež pozvolna odeznívají. Intenzita farmakologických účinků souvisí se změnami jeho plazmatické koncentrace a koncentrace jeho metabolitů. Lilly provedl na sobě řadu experimentů, během nichž studoval vztah mezi velikostí dávky ketaminu a jevy prožitými na vyrovnané úrovni. Ketamin v dávce 10 mg i.m. (při hmotnosti 75 kg odpovídá ketaminu v dávce 0,13 mg.kg -1 ) nevedl k žádným farmakologickým účinkům. Pozoroval pouze nepatrnou změnu vnímání tělesných vjemů. Při dávce 20 mg i.m. (odpovídá ketaminu v dávce 0,26 mg.kg -1 ) zaznamenal zvýšenou tělesnou energii a pálení kůže. Nenastaly však změny v tělesném vnímání. Při dávce 30 mg i.m. byly na vyrovnané úrovni již změny ve vnímání. Při zavřených očích si mohl navodit vizuální obrazy zpočátku ploché, dvojrozměrné, nebarevné, po několika minutách trojrozměrné, barevné a pohyblivé. Práh vizuálních vjemů při dávce 30 mg nazval prahem vnitřní reality. Odpovídá to dávce asi 0,4 mg.kg -1 i.m. ketaminu. Jako další dávku zvolil 75 mg i.m., což odpovídá přibližně 1 mg.kg -1 i.m. Při této dávce zeslábl jeho vztah k fyzickému tělu. Měl pocit, jakoby se oddělil od fyzického těla. Chvílemi si své tělo vůbec neuvědomoval. Na této úrovni navázal styk s neznámými bytostmi a začal s nimi komunikovat. Tuto dávku nazval prahem mimozemské reality. Další práh nalezl při 150 mg ketaminu i.m., což odpovídá dávce přibližně 2 mg.kg -1 i.m. Rychle při ní prošel prahem vnitřní reality, prahem mimozemské reality a najednou Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4) 7
zmizelo jeho já. Tento práh označil jako síť tvoření. Lilly také popisoval, že se zde lépe napojoval na komunikativní síť s mimozemskými galaxiemi i delfíny a kytovci. Je to dávka, při které se ztrácí individuální já. Poslední dávka 300 mg i.m., což odpovídá 4 mg.kg -1 i.m. navodila pocit prázdnoty a vymykala se jakémukoli lidskému popisu. Nedokázal popsat, co se stalo a proto označil tento práh vysoké dávky za Neznámo. Při odeznívajícím účinku jednotlivých dávek ketaminu se vracel postupně přes mimozemskou realitu do vnitřní reality a nakonec do svého těla ve vnější realitě. Vliv ketaminu na chování zkoumal Lilly jednak v běžné lidské konvenční realitě a jednak v izolované nádrži, což je nádrž s vodou teplou 34,5 C, v které je člověk vystaven minimální fyzické a psychické stimulaci a prožívá určitou formu psychické deprivace. Izolovaná nádrž umožňovala lepší analýzu pozorovaných psychomimetických účinků po ketaminu. Pokud byl ve spojení s vnější realitou mimo izolační nádrž, byly snové stavy pozměněny a byly ve vztahu k vnější realitě. V izolační nádrži tomu tak samozřejmě nebylo. Neuplatňovaly se zde rušivé vlivy zemské přitažlivosti, světla a zvuku. Farmakologické účinky ketaminu lze hodnotit ve dvou realitách lidské konvenční realitě a vnitřní realitě. Vnější i vnitřní realita při tom existují zároveň. Při nízkých dávkách ketaminu je schopen člověk zároveň existovat ve vnitřní realitě a být ve spojení s vnější realitou. Při vysokých dávkách se již ocitá bez spojení s vnější realitou. Lilly také v dalších pokusech zkoumal působení opakovaných malých dávek ketaminu. Chtěl zkusit žít ve vnitřní realitě nepřetržitě po delší časové období. Zjistil, že pokud si aplikuje 20x za den každou hodinu 50 mg ketaminu (tj. 2 g denně) a 4 hodiny si vyhradí pro spánek je schopen tento režim dodržet po dobu tří týdnů! To znamená, že si aplikoval celkem v průběhu tří týdnů 42 g ketaminu tj. 42 lahviček 10% ketaminu. Již koncem prvního dne byl schopen nepřetržitě prodlévat ve vnitřní realitě. Bez ohledu na to, čím se právě zabýval, mohl kdykoli zavřít oči a viděl barevné trojrozměrné filmy. Po každé dávce 50 mg strávil určitou dobu v mimozemské realitě. Zpočátku trvalo toto období 20 minut. Po prvním týdnu se prodloužilo na 40 minut. Během druhého a třetího týdne již pociťoval mimozemskou realitu nepřetržitě, i když měl přístup k vnitřní a vnější realitě. Hranice mezi těmito realitami nebyly nijak ostré. Všiml si, že i když se pohybuje ve vnějším světě, nadále cítí vliv Bytí mimozemské reality. Stačilo zavřít oči, dokonce i na přímém slunci, a ihned viděl vnitřní filmy. Po třech týdnech trvalo ještě další tři dny, než zmizel práh vnitřní a mimozemské reality. Samozřejmě že došlo ke kumulaci farmaka i jeho aktivního metabolitu norketaminu. Lilly také dělal i jednotlivé pokusy s fencyklidinem, který má 10x větší hypnotický a analgetický účinek než ketamin a také trvá delší dobu. Nástup účinku je však pozvolnější. Pod vlivem ketaminu a fencyklidinu učinil Lilly mnohé objevy o vztahu našeho individuálního Já k lidem, k vnějšímu světu a lidské konvenční realitě. Dávkování a účinky Soustřeďme se nyní na jednotlivé způsoby aplikace ketaminu a velikosti dávky vzhledem k jeho účinku. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4) 8
Intramuskulární dávkování ketaminu Prahová dávka 0,2 mg/kg odpovídá celkově 10-15 mg Lehké ovlivnění psychiky 0,3 mg/kg odpovídá celkově 15-30 mg Běžná dávka 0,4 mg / kg odpovídá celkově 25-50 mg Silné ovlivnění psychiky 1 mg/kg odpovídá celkově 40-100 mg K Hole 1,5 mg/kg odpovídá celkově 60-125 mg Anestetický účinek 2 mg/ kg odpovídá celkově 100-200 mg Nástup účinku: za 1-5 minut (v závislosti na dávce a místě aplikace) Délka účinku: 30-60 minut Psychomotorické zotavení: za 2-4 hodiny K Hole je slangový výraz pro disociaci psychiky. Při dostatečně vysoké dávce ketaminu dochází k oddělení těla a duše (depersonalizace). Po větších dávkách ketaminu do svalu vznikají svalové bolesti, které mohou trvat i několik dnů. Dochází k uvolnění kreatinfosfokinázy a jejímu plazmatickému zvýšení - CK - o 300 %. Částečnou prevencí je použití velmi jemné jehly a pomalá aplikace. Při intramuskulární aplikaci vzniká vyšší plazmatická hladina než po tradičních způsobech aplikace. Celková délka účinku je však nižší než při netradičních způsobech aplikace. Orální dávkování ketaminu Prahová dávka 0,6 mg/kg odpovídá celkově 40-50 mg Lehké ovlivnění psychiky 1,2 mg/kg odpovídá celkově 50-100 mg Běžná dávka 1,5-4 mg / kg odpovídá celkově 75-300 mg Silné ovlivnění psychiky 3-5 mg/kg odpovídá celkově 200-450 mg Anestetický účinek 6-8 mg/ kg odpovídá celkově dávce nad 500 mg Nástup účinku: za 5-20 minut (v závislosti na žaludečním obsahu) Délka účinku: 90 minut Psychomotorické zotavení: za 4-8 hodin Na prodloužení psychických účinků ketaminu má při tomto způsobu podání vliv i hlavní metabolit norketamin, který má asi 1/3 anestetické účinnosti ketaminu. Ketamin je používán v prášku rozpuštěním v teplé vodě. Tekutinu je nutno smíchat s pomerančovým džusem, protože ketamin má hořkou chuť. Rektální dávkování ketaminu Prahová dávka 0,6 mg/kg odpovídá celkově 40-50 mg Lehké ovlivnění psychiky 1,2 mg/kg odpovídá celkově 50-100 mg Běžná dávka 1,5-4 mg /kg odpovídá celkově 75-300 mg Silné ovlivnění psychiky 3-5 mg/kg odpovídá celkově 200-450 mg Anestetický účinek 6-8 mg/ kg odpovídá celkově dávce nad 500 mg Nástup účinku: za 5-10 minut (v závislosti na žaludečním obsahu) Vrchol účinku: za 20-30 minut Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4) 9
Délka účinku: 2-3 hodiny Psychomotorické zotavení: za 4-8 hodin Při rektálním podávání je používána injekční stříkačka bez jehly. Její kónus musí být natřen lubrikantem. Rektální aplikace je podobná orální, má nižší vrchol účinku, ale delší trvání. Nazální dávkování ketaminu Prahová dávka 0,2 mg/kg odpovídá celkově 10-15 mg Lehké ovlivnění psychiky 0,3 mg/kg odpovídá celkově 15-30 mg Běžná dávka 0,6 mg /kg odpovídá celkově 30-75 mg Silné ovlivnění psychiky 1-1,5 mg/kg odpovídá celkově 60-125 mg K Hole 2 mg/kg odpovídá celkově 100-250 mg Nástup účinku: za 5-15 minut (v závislosti na žaludečním obsahu) Délka účinku: 45-60 minut Psychomotorické zotavení: za 1-3 hodiny Pro nazální aplikaci je ketamin používán ve formě roztoku nebo prášku, který se šňupá. Nazální dávkování ketaminu je zcela nelineární ve srovnání s orální nebo intramuskulární aplikací. Při nižších dávkách jsou účinky zcela odlišné. Účinek nízkých dávek nazálně aplikovaného ketaminu je krátký a zcela odlišný se srovnatelnou orální dávkou. Při šňupání podáváme 25 mg ketaminu do každé nostrily, počkáme 5 minut a opakujeme, dokud se nedosáhne požadovaného účinku. Klinické indikace a užití a možnosti a rizika zneužití V současné době je ketamin používán jako anestetikum zejména u menších dětí a jako analgetikum při chronických bolestech. Má protizánětlivý účinek při septickém šoku. Ve veterinární medicíně je důležitou součástí anestézie laboratorních zvířat i imobilizačních směsí v zoologických zahradách. Odtud by mohl být získáván narkomany. Na Slovensku je od 1. 1. 2010 považován za drogu a jeho distribuce je přísně obhospodařována. Ketamin je jednou z tzv. date-rape drugs. Jsou to farmaka, která jsou používána k usnadnění sexuálního násilí. Patří mezi ně benzodiazepiny, zmíněný ketamin, DHB a dalších asi 20 farmak. Etylalkohol není klasickou date-rape drugs, protože jeho účinky jsou všeobecně známy a ženy by si měly být vědomy následků po jeho požití. V poslední době se však také šíří inhalační aplikace etylalkoholu, která vede k velmi rychlému nástupu účinku a pocitu omámení. Většinou se jedná o farmaka, která spadají do oblasti činnosti anesteziologa. Setkáváme se s nimi v barech, klubech a studijních kampech. Již v 19. století jsou zmínky o tom, že pod vlivem éteru nebo chloroformu se některé ženy (zejm. prostitutky) chovaly lascivně a vedly neslušné řeči. Při tzv. éterových párty, oblíbených ve 30. 50. letech 19. století byly s oblibou zvány spisovatelky a další intelektuálky, u kterých docházelo pod vlivem oxidu dusného a inhalačních anestetik k desinhibici jejich sexuálního chování. Také Sir James Young Simpson (1811 1879), který zavedl inhalační anestetikum chloroform v roce 1847 do klinické praxe a provedl chloroformovou Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4) 10
anestézii u královny Victorie při porodu syna Leopolda, pořádal takové večírky. Známý pohádkář H.Ch. Andersen (1805 1875) se zúčastnil jednoho takového večírku v roce 1848 a tvrdě kritizoval Simpsona za použití inhalačních anestetik k těmto účelům. Podle něj by měla inhalační anestetika sloužit pouze k navození anestézie při chirurgických výkonech. S podáním farmak usnadňujících sexuální násilí souvisí i výskyt amorózního chování. Po aplikaci zejména benzodiazepinů, ale i jiných intravenózních nebo i inhalačních anesteticích dochází u žen k desinhibici sexuálního chování. Při probouzení z propofolu se vyskytlo amorózní chování asi v 10 %. Zvláště při sedacích při vědomí benzodiazepiny, kdy je pouze mírný útlum vědomí, může dojít k sexuálním iluzím, např. při stomatologických ošetřeních měly některé pacientky pocit orálního sexu. Výskyt amorózního chování je důležitý i z kriminalistického hlediska a může mít i forenzní důsledky. Proto je při použití anestetik zejména v ambulantním provoze nutné, aby byla přítomna vždy sestra. Jen tak lze předejít nařčení ze sexuálního obtěžování. Nejstarší drogou k odstranění psychických zábran a sebekontroly je alkohol. Již staří Římané říkali in vino veritas. Ale i ve středověku již byly známy tzv. čarodějné masti, které hrály významnou úlohu v evropské kultuře při magických obřadech čarodějnic. Čarodějnice si natíraly celé tělo včetně sliznic např. vaginální, výtažky z lilkovitých rostlin, opia, konopí i živočišných produktů např. kantarid. Tato směs byla smíchána s tukem ropuchy nebo dokonce novorozence. Lilkovité rostliny mandragora, blín černý, rulík zlomocný nebo durman obsahují především skopolamin, který vyvolává sedaci s anterográdní amnézií a halucinace s erotickými fantaziemi. Omámený člověk působí jako v hypnotickém stavu a dochází k aktivaci sexuálních přání. Výtažky z lilkovitých rostlin byly používány celosvětově v tzv. nápojích lásky např. v Mexiku to byly výtažky z durmanu v alkoholu, které byly používány, ke zvládnutí nepoddajných žen. Klasickými date-rape drugs moderní doby jsou však benzodiazepiny především flunitrazepam a midazolam. Flunitrazepam je vysoce potentní hypnotikum s anxiolytickými, sedativními a amnestickými účinky. Biologická dostupnost je vysoká i po perorální aplikaci. Ženy pod vlivem flunitrazepamu ztrácejí veškeré zábrany, takže pak nejsou schopny vzdorovat sexuálnímu násilí. Odtud pochází i název date-rape (časované znásilnění na schůzce). V současné době je získání flunitrazepamu značně omezeno, a proto se začíná používat midazolam, ve vodě rozpustný benzodiazepin. Má krátký biologický poločas a lze ho aplikovat tradičními i netradičními způsoby např. nazálně, transbukálně nebo ve spreji. Příbuzným benzodiazepinů je gamahydroxybutyrát (GHB) zvaný také tekutá extáze. Je to tekutina bez chuti a zápachu. Někteří lidé však pociťují slanou nebo hořkou chuť. Nástup účinku po dávce 10 20 mg/kg per os je za 15 minut po požití. Zvyšuje libido, sugestibilitu a pasivitu a působí euforicky. Lze jí podat do jakéhokoliv nápoje. Je často kombinována s alkoholem. Ketamin, disociativní anestetikum je dalším farmakem používaným jako date-rape drug. Ve formě bílého prášku nebo tekutiny může být šňupán, požit v tekutinách nebo kouřen. Účinky nastupují asi za 15 minut po požití, kdy dochází k euforii, ospalosti amnézii a omámení. Tyto účinky trvají asi 2 hodiny. Ketamin je rychle metabolizován v těle a je vylučován do moči v průběhu 24 hodin. V různých klubech jsou oblíbené při elektronické techno muzice amfetaminy a jejich deriváty, zejména je populární MDMA (3,4methylenedioxymethamphetamine). MDMA způsobuje výraznou Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4) 11
sympatickou stimulaci a u uživatelů alteruje nebo zvyšuje smyslovou percepci. Expanduje vědomí a zvyšuje intenzitu dotyků. Rovněž je zvýšena intenzita vnímání barev a světel, proto se používají v klubech světelné stěny a blikající světla, rovněž je zvýšeno chuťové vnímání. Tyto změny činí mladé ženy vysoce vnímavé na dotyk, který je hodnocen vesměs vysoce pozitivně. To je výhodné pro sexuální predátory. Také oxid dusný lze zneužít jako date-rape drug. Způsobuje desinhibici chování a jeho účinek je velmi dobře řiditelný. Byl používán na různých párty již v 19. století k obveselení přítomných a dále na různých jarmarcích a poutích, kde si jeho analgetických schopností poprvé všiml Wells, který s ním začal dále experimentovat až k neúspěšné demonstraci před chirurgem Warrenem. Samozřejmě jako date-rape drugs se mohou uplatnit i další farmaka např. kokain, LSD apod. V současnosti je tedy k dispozici velká paleta anestetik, která mohou být použita jako date-rape drugs. Je proto důležité, aby se s touto problematikou seznámila i široká kriminalistická obec. Literatura BAER, G., PARKAS, P.: Von Ketamin verusachte psychopatologische Veranderungen unter den für eine experimentelle Psychose üblichen Versuchsbedingungen. Anaesthesist 30, 1981, 251 256. BRANDNER, B., BLAGROVE, M., McCALLUM, G., BROMLEY, L.M.: Dreams, images and emotions associated with propofol anaesthesia. Anaesthesia 52, 1997, 750 755. Lebedu, M.A.: Drug-facilitated Sexual Assault: A Forensic Handbook. Academic Press, 2001, ISBN 0124402615. LILLY, J.C. Vědec: metafyzický životopis. Praha, Fharma Gaia, 2000. http://krimi.cas.sk/clanok/139302/ketaminovy-fantom-v-bratislave-cim-vas-mozu-zdrogovat.html. Vliv nespecifických antagonistů na rychlost psychomotorického zotavení z celkové anestézie L. Hess IKEM, Praha Hlavním trendem celkové anestézie v současné době je zajištění její dobré řiditelnosti. Toho lze dosáhnout použitím farmak s krátkým biologickým poločasem a event. použitím specifických antagonistů. Nespecifičtí antagonisté, jak se zdá, ztratili v současné době své dřívější postavení. Přesto bych chtěl v následujících řádcích věnovat pozornost několika zajímavým nespecifickým antagonistům, kteří se mohou uplatnit v praktické anesteziologii a nepochybně také slouží k poznání mechanismu celkové anestézie. Flumazenil Prvním z nich je flumazenil. Je to specifický antagonista benzodiazepinových receptorů, který antagonizuje všechny centrální farmakologické účinky těchto psychofarmak. Kromě toho byly Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4) 12
zjištěny již v 80. letech minulého století jeho nespecifické analeptické účinky při urychlení psychomotorického zotavení z halotanové anestézie (Geller a spol. 1988). Také já jsem pozoroval urychlení zotavení z pentobarbitalové anestézie psa po aplikaci vyšších dávek (10 mg) flumazenilu. Dahaba a spol. 2009 zjistili, že flumazenil podaný v běžné klinické dávce 0,5 mg zvýšil statisticky významně hodnoty BIS u nepremedikovaných pacientů, kteří byli v hluboké anestézii kombinací remifentanil propofol. Během 15 minut po aplikaci antagonisty se zvýšili hodnoty BIS na 53,2 ± 4,7 ve srovnání s kontrolní skupinou, kde byly tyto hodnoty 38,7 ± 3,8. Také nástup spontánního dýchání, otevření očí, stisknutí ruky na slovní podnět, extubace a udání data narození byly významně kratší ve skupině s flumazenilem ve srovnání s kontrolní skupinou. Autoři uzavírají, že flumazenil antagonizoval endogenní benzodiazepiny endozepiny, které hrají roli v průběhu anestézie. V pokusech u opic Macac rhesus jsme pozorovali urychlení zotavení z anestézie S+ketaminmedetomidin-hyáza po intramuskulární aplikaci flumazenilu v dávce 0,1 mg/kg i.m., ačkoliv spontánní zotavení z celkové anestézie těmito anestetiky trvá 60-70 minut. Po aplikaci tohoto antagonisty jsme dosáhli zotavení v průměru za 10-15 minut od aplikace. Makaci se většinou probouzeli pozvolna, otevírali oči, byli zcela neagresivní a postupně se obnovoval i svalový tonus. Fyzostigmin Fyzostigmin je inhibitor acetylcholinesterázy, který proniká hematoencefalickou bariérou. Vzhledem k mechanismu účinku působí zrychlení zotavení z celkové anestézie, která obsahuje jako farmakologickou komponentu benzodiazepiny, inhalační anestetika, propofol nebo neuroleptika (droperidol). Byl s úspěchem používán u centrálního anticholinergního syndromu. Jeho aplikace byla výhodná při probouzení z celkové anestézie zejm. starších lidí, kde je již oslabená syntéza acetylcholinu a kde rychlý návrat kognitivních schopností je žádoucí. Je proto velkou škodou, že v současné době u nás není k dispozici a musíme ho získávat pouze jako mimořádný a drahý dovoz. K urychlení psychomotorického zotavení po celkové anestézii bývaly také používány deriváty metylxantinu, což jsou antagonisté adenozinových receptorů. Je to především aminofylin a také kofein. Aminofylin v dávce 5 mg/kg byl s úspěchem použit k antagonizování účinků benzodiazepinů. Benzodiazepiny mají kromě GABAergního mechanismu účinku také purinergní mechanismus účinku zesilující účinek adenozinu v CNS. Kofein antagonizuje tyto účinky a proto má centrální analeptický účinek. U aminofylinu je nutná pečlivá titrace, protože snadno může dojít k vyvolání sympatomimetických účinků, především tachykardii. K sympatomimetiku s centrálními analeptickými účinky patří také etilefrin a efedrin. Etilefrin (přípravek Efortil Boehringer Ingelheim) používá s úspěchem již od 80. let minulého století prof. Wiesner, dlouholetý ředitel mnichovského Tierparku k urychlení psychomotorického zotavení z celkové anestézie Hellabrunnskou směsí (alfa2 agonista ketamin). Také my jsme prokázali tyto účinky v pokusech u opic Macac rhesus. Zároveň jsme však pozorovali v některých případech velkou sympatomimetickou stimulaci. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4) 13
Dalším sympatomimetikem s výrazným centrálním analeptickými účinky je efedrin. Je běžně používán ke zvýšení krevního tlaku v průběhu celkové nebo epidurální anestézie. V posledních letech se objevily zprávy, že aplikace efedrinu vede k výraznému změlčení celkové anestézie (Ishiyama a spol. 2003). V pokusech na opicích Macac rhesus jsme se proto rozhodli testovat efedrin a jeho vliv na rychlost psychomotorického zotavení po anestézii kombinací pravotočivý izomer ketaminu - medetomidin - hyáza. Kontrolní skupinu 10 makaků jsme nechali spontánně zotavit. Naše výsledky jasně prokázaly, že efedrin výrazně zkracuje psychomotorické zotavení opic Macac rhesus při imobilizaci kombinací pravotočivý izomer ketaminu - medetomidin hyáza. Efedrin je chemicky příbuzný amfetaminu a metamfetaminu s podobným účinkem. Prostupuje hematoencefalickou bariérou. Nepřímé sympatomimetické účinky jsou vyvolány endogenním noradrenalinem. Noradrenalin stimuluje kortikální alfa1 adrenergní receptory a tím způsobuje lokomotorickou aktivaci. Přispívá tak k subjektivním stimulačním účinkům amfetaminového typu. Efedrin také stimuluje dopaminergní mechanismy a to vše přispívá ke zvýšení bdělosti. Uvolnění noradrenalinu a dopaminu je také pravděpodobně odpovědné za zvýšení hodnoty BIS po injekci efedrinu. Stimulace centrálních alfa1 adrenergních receptorů antagonizuje hypnotický účinek dexmedetomidinu (Guo a spol. 1991). V klinické studii u lidí prokázali Ishiyama a spol. 2003, že efedrin v dávce 0,1 mg/kg podaný při hypotenzi značně změlčil celkovou anestézii sevofluranem. McMahon a spol 2007 ve své práci prokázali zvýšení BIS indexu po podání efedrinu při anestézii propofolem. Efedrin představuje vhodný prostředek k urychlení psychomotorického zotavení z kombinace pravotočivý izomer ketaminu - medetomidin hyáza u opic Macac rhesus. Efedrin je často používán v průběhu celkové anestézie ke zvýšení krevního tlaku. Vzhledem k jeho centrálním účinkům však zároveň dochází ke změlčení anestézie. To bychom měli mít stále na zřeteli při jeho aplikaci. V 90. letech 20. století byl u nás krátce k dispozici doxapram respirační analeptikum. Podle sdělení MUDr. Rogozova z Scheffieldu je používán k urychlení probouzení z anestézie a ke zlepšení respiračních poměrů v celé Velké Británii. Dostal jsem k dispozici několik vzorků a v pokusech na opicích Macac rhesus opět došlo k rychlému psychomotorickému zotavení z celkové anestézie. Z tohoto souhrnného přehledu vidíme, že existuje celá řada tzv. nespecifických antagonistů anestetik. Mnohé z nich by bylo možno použít v denní praxi anesteziologa. Zároveň nás však poučují o molekulárních mechanismech účinků celkových anestetik. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4) 14
Literatura GUO, T.Z., TINKLENBERG, J., OLIKER, R., MAZE, M. (1991): Central alpha 1-adrenoceptor stimulation functionally antagonizes the hypnotic response to dexmedetomidine, an alpha 2-adrenoceptor agonist. Anesthesiology 1991;75: 252-256 ISHIYAMA, T., OGUCHI, T., ILIJIMA, T., MATSUKAWA, T., KASHIMOTO, S., KUMAZAWA, T.: Ephedrine, but not phenylephrine, increases bispectral index values during combined general and epidural anesthesia. Anesth. Analg. 2003; 97: 780-784 McCAHON, R.A., MOPPETT, I.K., HARDMAN, J.G.: Ephedrine, phenylephrine and BIS during propofol anasthesia. Europ. J. Anaesthesiol. 24, 2007: 559-560 TAKIZAWA, D., TAKIZAWA, E., MIYOSHI, S., KAWAHARA, F., ITO, N., ISHIZEKI, J., KOIZUKA, S., HIRAOKA, H.: The effect of ephedrine and phenylephrine on BIS values during propofol anaesthesia. Europ. J. Anaesthesiol. 23, 2006: 654-657 DAHABA, A.A., BORNEMANN, H., REHAK, P.H. et al: Effect of flumazenil on bispectral index monitoring in unpremedicated patients. Anesthesiology 110, 2009, 1036-1040 GELLER, E., WEINBRUM, A., SCHIFF, B., et al.: The effects of flumazenil on the process of recovery from halothane anaesthesia. Europ. J. Anaesthesiol. Suppl., 1988, 2: 151-153. Klíčová slova: Nespecifičtí antagonisté celkové anestezie; Flumazenil; Fyzostimin; Efedrin; Kofein Keywords: Nonspecific antagonists of general anaesthesia; Flumazenil; Physostigmine, Ephedrin, Coffein Oxid dusný a jeho renesance v medicíně Doc. MUDr. L. Hess, DrSc. Předneseno na Vzdělávací akci IPVZ 2012 Historické poznámky J. Priestley objevil oxid dusný v r. 1793. V letech 1799 až 1800 zkoumal H. Davy oxid dusný v Pneumatic Institutu a navrhl jeho název Laughing gas česky rajský plyn, německy Lachgas. V r. 1845 provedl H.. Wells neúspěšnou demonstraci oxidu dusného jako anestetika. Téměř dalších 30 let bylo proto od jeho použití upuštěno. Koncem 19. stol. použil oxid dusný k tlumení bolesti při porodu Klikowitch. V této době však byly používány vysoké koncentrace oxidu dusného, které vedly k hypoxii. Teprve od 50. let 20. století je nejčastěji používána koncentrace 50 % N 2 O s 50 % kyslíku (Entonox) k tlumení bolesti při polytraumatech i u akutního infarktu myokardu. V současné době slaví podání oxidu dusného renesanci. Nový design přístroje k aplikaci umožňuje velmi snadné podání. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4) 15
Vlastnosti Oxid dusný má anxiolytický, analgetický i slabě anestetický účinek. Anxiolýza vzniká interakcí s GABAergními receptory, na analgetickém účinku se podílí interakce s opioidními ale také noradrenergními receptory. Amnestický účinek je slabší než po benzodiazepinech a vzniká patrně interakcí s GABA i NMDA receptory. Anestetický účinek je slabý. MAC oxidu dusného je 104 %. Ovlivnění kardiorespiračních parametrů je malé. Nástup a odeznění účinku jsou velmi rychlé, vzhledem k malé rozpustnosti oxidu dusného v krvi. Vdechování je příjemné, neboť oxid dusný je bez zápachu. V průběhu vdechování vzniká tolerance, která je patrná již za 1,5 2 hodiny. Při koncentraci N 2 O 50 % spolu s 50% kyslíkem nehrozí vznik hypoxie. Mezi klinické projevy inhalace oxidu dusného patří pocit omámení a točení hlavy. U některých osob vzniká značná euforie (zvláště u žen). Dochází k hyperakuzii a pacient pociťuje parestézie horních a dolních končetin. Davy poprvé pozoroval výskyt příjemných sexuálních pocitů při inhalaci. Indikace použití oxidu dusného v medicíně jsou rozsáhlé. Prakticky ve všech odvětvích medicíny ho můžeme s výhodou použít. Jsou to především ambulantní chirurgické výkony, dále gynekologie (zavedení antikoncepčního tělíska, hysteroskopie, biopsie děložního čípku), urologie (biopsie prostaty), porodnictví, stomatologie, endoskopické výkony, katetrizace močového měchýře u mužů. Také v dermatologii (transplantace vlasů, chirurgické odstranění névů nebo chemický peeling kůže) se může oxid dusný uplatnit. Své místo má však v radiologii (klaustrofobie při NMR vyšetření), v neurologii (migrény titrace dle účinku) a konečně u starých pacientů v hospicích (zlepšení emočního naladění a snížení anxiety). Inhalace: Oxid dusný inhalujeme ústy, nádechovým ventilem nebo nosem nazální maskou. Kontraindikace: Mezi absolutní kontraindikace patří pneumotorax, srdeční insuficience, zvýšený intrakraniální tlak, snížené vědomí a chybějící kooperace, ušní operace (tympanoplastika), perforující oční poranění, ileus nebo 1. trimestr těhotenství. Při dlouhodobé aplikaci může vzniknout megaloblastická anémie, která je vyvolána nedostatkem vitaminu B12. Oxid dusný totiž inhibuje methioninsyntetázu, což zasahuje negativně do metabolizmu kyseliny listové a methioninu. Proto je nutné dobré odvětrání místnosti, kde se používá inhalace oxidem dusným. Jinak hrozí dlouhodobé ovlivnění zdravotnického personálu subanestetickými koncentracemi oxidu dusného. Použití směsi oxidu dusného s kyslíkem přesahuje anesteziologii a podávání pouze anesteziology. Velkou výhodou je, že oxid dusný s kyslíkem mohou používat zaškolení lékaři v různých medicínských odvětvích i zaškolený středně zdravotnický personál. To by však nemělo vést k tomu, aby samotní anesteziologové použití oxidu dusného podceňovali a prohlašovali za hračku Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4) 16
zdravotních sester. Použití oxidu dusného tak přispívá k rozšíření palety farmakologických způsobů navození sedace a analgezie. Klíčová slova: Oxid dusný; Analgezie a sedace Keywords: Nitrous oxide, Analgesia and sedation Kombinace midazolam dexmedetomidin ketamin v kardioanestezii H. Říha, L. Hess, A. Březina, P. Kramář, T. Kotulák Kardiocentrum IKEM, Praha Tradičním režimem celkové anestezie pro kardiochirurgické výkony je kombinace inhalačního anestetika a opioidu. Inhalační anestetika mají kardioprotektivní účinky (1) v experimentech byl prokázán jejich ochranný účinek před ischemicko-reperfuzním poškozením myokardu (lepší obnova kontraktilní funkce a menší velikost infarktu). Režimy totální intravenózní anestezie (TIVA) v kardioanestezii se opírají především o kombinaci propofol opioid. Propofol má antioxidační vlastnosti (2). U kardiochirurgických operací bylo možné vyššími dávkami propofolu snížit množství uvolněných kardiospecifických markerů v porovnání s izofluranem (3). Ketamin jako intravenózní anestetikum není v kardioanestezii s výjimkou úvodu do celkové anestezie u hemodynamicky kompromitovaných nemocných příliš často využíván; důvodem jsou sympatomimetické účinky na kardiovaskulární systém. Nicméně v poslední době několik studií prokázalo jeho příznivé účinky, a to především protizánětlivý efekt (4,5) u výkonů s použitím mimotělního oběhu. Dexmedetomidin je krátce působící, vysoce selektivní α 2 -agonista, který má výrazné kardioprotektivní účinky (6); jeho základní farmakologické účinky jsou sedativní/anestetické a analgetické. Primárně je používán k sedaci v intenzivní péči a během různých diagnostických a jiných výkonů. Kombinace ketamin dexmedetomidin se z patofyziologického hlediska jeví jako velmi slibná, protože dexmedetomidin zbaví ketamin jeho nežádoucích účinků na kardiovaskulární systém, a navíc dochází k velmi silné vzájemné potenciaci analgetických účinků. Tato kombinace je využívána relativně často u pediatrických pacientů (7). Studie Na našem pracovišti jsme v minulosti TIVA režim ketamin dexmedetomidin midazolam doplněný malou dávkou opioidu použili u pacientů, kteří podstupovali chirurgickou revaskularizaci myokardu. Kombinace zajišťuje hemodynamicky velmi stabilní průběh výkonu. Psychomimetické účinky ketaminu jsou eliminovány použitím midazolamu a dexmedetomidinu. Čas do extubace (a tedy délka pooperační umělé plicní ventilace) je spíše kratší v porovnání s anestezií kombinací sevofluran sufentanil. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4) 17
Naše zkušenosti ukazují, že tato kombinace také snižuje koncentrace uvolněných kardiospecifických markerů (TnI a CK-MB) oproti anestezii založené na sevofluranu a sufentanilu, což prokazuje kardioprotektivní potenciál kombinace ketamin dexmedetomidin. Literatura 1.De HERT, S.G., PRECKEL, B., SCHLACK, W.S.: Update on inhalational anaesthetics. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2009;22:491-495. 2.MURPHY, P.G., MYERS, D.S., DAVIES, M.J., WEBSTER, N.R., JONES, J.G.:The antioxidant potential of propofol (2,6-diisopropylphenol). Brit. J. Anaesth. 1992; 68: 613-618. 3.XIA, Z., HUANG, Z., ANSLEY, D.M.: Large-dose propofol during cardiopulmonary bypass decreases biochemical markers of myocardial injury in coronary surgery patients: a comparison with isoflurane. Anesth Analg 2006;103: 527-32. 4.HUDETZ, J.A., PATTERSON, K.M., IQBAL, Z., et al.: Ketamine attenuates delirium after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. J. Cardiothorac Vasc. Anesth. 2009; 23: 651-657. 5.WELTERS, I.D., FEURER, M.K., PREISS, V., et al.: Continuous S-(+)-ketamine administration during elective coronary artery bypass graft surgery attenuates pro-inflammatory cytokine response during and after cardiopulmonary bypass. Brit. J. Anaesth. 2011; 106: 172-179. 6.AANTAA, R., JALONENJ, J.: Perioperative use of alpha2-adrenoceptor agonists and the cardiac patient. Europ. J. Anaesthesiol. 2006; 23: 361-372. 7.EASLEY, R.B., TOBIAS, J.D. Pro: dexmedetomidine should be used for infants and children undergoing cardiac surgery. J. Cardiothorac Vasc. Anesth. 2008;22:147-51. Klíčová slova: Kardioanestezie; Ketamin; Dexmedetomidin Keywords: Cardiac anaesthesia; Ketamine; Dexmedetomidine Kardioprotektivní účinek inhalačních anestetik Hynek Říha Předneseno na Vzdělávacím dnu IPVZ 2012 I přes významný vzestup obliby totální intravenózní anestezie (TIVA), především díky propofolu, zůstávají moderní inhalační anestetika nedílnou součástí dnešní anesteziologické praxe. Jedním z důvodů jsou jejich kardioprotektivní účinky (1). Ty je možné rozdělit na dvě základní skupiny: - přímé kardioprotektivní účinky, jejichž podstatou je pozitivní ovlivnění rovnováhy mezi dodávkou a spotřebou O 2 v myokardu (především snížení kontraktility s následným poklesem spotřeby O 2 ), - nepřímé kardioprotektivní účinky, jejichž podstatou je ovlivnění kardiomyocytů na úrovni sarkolemálních membrán i subcelulárních struktur (iontových kanálů a regulačních enzymů). Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4) 18
Inhalační anestetika mohou vstoupit do interakce s ischemicko-reperfuzním poškozením myokardu ve třech časových okamžicích; před ischemií (preconditioning), v průběhu ischemie a v období reperfuze (postconditioning). Preconditioning: V roce 1997 byl poprvé popsán inhalačními anestetiky navozený preconditioning (APC) myokardu (2), kdy 30minutová aplikace izofluranu 30 minut před regionální ischemií myokardu u psů v barbiturátové anestezii významně zmenšila velikost vznikajícího infarktu myokardu. Protektivní účinek izofluranu byl zprostředkován aktivací draslíkových, na ATP závislých, kanálů v sarkolemě a membráně mitochondrií kardiomyocytů (sarck + ATP a mitok + ATP). V jiných experimentech byly prokázány i další kardioprotektivní účinky APC, např. výrazný pokles počtu i závažnosti komorových arytmií během regionální ischemie a reperfuze myokardu (3). Postconditioning označuje takovou modifikaci reperfuzní fáze, která zmenšuje následky ischemicko-reperfuzního poškození myokardu. U inhalačních anestetik byl poprvé pozorován v roce 1996 (4); podávání halotanu během reperfuze významně snížilo množství uvolněné kreatinkinázy a zmenšilo postischemickou kontraktilní dysfunkci myokardu. Pozitivní výsledky experimentálních studií s inhalačními anestetiky byly potvrzeny také v klinické praxi, i když ne tak konzistentně. Je důležité připomenout, že klinické studie kardioprotektivních účinků inhalačních anestetik jsou komplikovány mnoha skutečnostmi, mezi které patří komorbidity (např. diabetes mellitus léčený deriváty sulfonylurey, které neselektivně blokují K + ATP kanály; renální insuficience ovlivňující eliminaci troponinů), chronická farmakoterapie (např. betablokátory) a odlišná míra inzultu mezi různými chirurgickými výkony. Kardiochirurgické výkony: Jediným srovnatelným modelem ischemicko-reperfuzního poškození myokardu v běžné praxi je kardiochirurgický výkon, který je spojen s obdobím globální ischemie a následné reperfuze myokardu; téměř všechny práce pocházejí z kardioanesteziologické oblasti. V souhrnu lze konstatovat, že převážná většina studií potvrdila lepší klinické výsledky u inhalačních anestetik, hodnocené jako pooperační koncentrace kardiospecifických biomarkerů a reparace kontraktilní funkce, v porovnání s TIVA založenou na propofolu. To dokládá práce z roku 2002 (5), kde celková anestezie založená na sevofluranu zlepšovala kontraktilní funkci po mimotělním oběhu u pacientů podstupujících chirurgickou revaskularizaci myokardu, což vedlo k nižší potřebě farmakologické inotropní podpory. Nekardiochirurgické výkony a doporučení: V oblasti nekardiochirurgických výkonů máme k dispozici omezené množství údajů. Jediná prospektivní randomizovaná studie neprokázala rozdíl v koncentracích troponinu I po hrudních a cévních výkonech mezi celkovou anestezií založenou na sevofluranu a TIVA s propofolem (6). Přesto je doporučováno, podle schválených postupů mezinárodních odborných společností (7), použití inhalačních anestetik během nekardiochirurgických výkonů u pacientů s rizikem perioperační ischemie myokardu. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4) 19