Spánek, anestézie, paměťové stopy.

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Spánek, anestézie, paměťové stopy."

Kamil Kopecký
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Spánek, anestézie, paměťové stopy. Radomir Čumlivski Orthopaedic Hospital Vienna, Austria Dept. of Anaesthesia 9. Křivánkovy dny Pardubice 2015

2 Je praktické představovat si účinek celkových anestetik na mozek jako na CELEK. Zde se ale dost míjíme se skutečností.

3 4 složky účinku celkových anestetik Analgetická Hypnotická Amnestická Svalově relaxační

4 Spánek -usínání jako model REM, non-rem (NREM) Anestézie fenotypická podobnost Teorie pasivní: pokles vstupu - deprivace - útlum (Bremer) Teorie aktivní: inhibiční GABA-ergní neurony - firing Blokují výstupy z probouzecí části Thalamo-kortikální aktivita desaferentace cortex NREM Endogenní somnogeny spánek je aktivní proces

5 EEG bdělý stav/ REM / non-rem=nrem

6 Spánek - probouzení jako model Endogenní integrovaný probouzecí systém Monoaminergní retikulární aktivace (Nora, Sero, Dopa, Hista), Budivý neuropeptid orexin Hypothalamus, kmen.

7 Vědomí Jendotlivé senzorické modality kognitivní vazba = jednotný vjem Integrace jednotlivých vjemů integrace, synchronizace,. Retikulární thalamický aktivační systém Jádra thalamu Thalamo-kortikální dráhy Cortex: Sulcus temporalis, Area optica = vizuální cortex, Přední cingulum Thalamo kortikální okruh = dynamické jádro vědomí Kmen a thalamus modulují stav vědomí. Cortex určuje jeho obsah.

8 Hypnotický účinek anestetik Robustní spánkový bipolární systém usínání probouzení. Receptory: GABAergní, glutamatergní, cholinergní, adrenergní, serotoninergní, histaminergní, orexinergní. Iontové kanály: Ca, Na, K.

9 Hypnotický účinek anestetik Blokáda mnohočetných neurol. oblastí, zajišťujících vědomí. + Blokáda thalamu, thalamo-kortikálního přenosu = thalamic gate deprivace cortex + Anestetika ( non-rem) hyperpolarizují thalamus + Propofol, barbituráty blokují probouzecí histaminergní signál + Volatilní A. blokují budivý orexinergní systém neuronů. Desintegrace/ rozpojení funkcí mozku

10 Vědomí a celková anestetika - 1 Modulace aktivity neurologických korelátů vjemů Přerušení procesu integrace Útlum FR v thalamu a mezimozku Hal., Iso., Propo. Jádra v mediální části thalamu: Sevo - bezvědomí = on - spínač hypnotického účinku Iso, Hal přeruší spojení thalamus cortex Propofol hyperpolarizační blok thalamo-kortikálních drah Útlum probouzecího systému hypothalamu Deplece katecholaminů v CNS = vyšší senzibilita k CA MAO-Inhibitory, Amfetamin = rezistence k CA Limbický systém (hipocampus, amygdala) silné emoce = rezistence k CA

11 Vědomí a celková anestetika - 2 Přerušení komunikace: (elektrické rozpojení, mizí odstraněním anestetika) Interhemisférická disociace (corpus callosum) Rostro kaudální disociace (frontální cortex - cingulum okcipitální oblast)

12 Propofolová anestézie 46-svodové EEG sběrný záznam 120 minut

13 Chlapec, 7r., axonální poranění CNS Coma vigile, Tetraplegia, neztišitelný hypertonus, předávkování sedativy a myorelaxancii.

14 Neuromodulace Test i.t.katéter/ Port + externí Pumpa - Baclofen/ Clonidin

15 Neuromodulace: Baclofen + Clonidin

16 Paměť změna chování, zavisící na zkušenosti. Hippocampus, amygdala, cingulum.

17 Dlouhodobá paměť Synaptická plasticita Molekulární mechanizmy Konsolidace - engramy Hippocampus Amygdala Cingulum, remote memory law of regression Jackson, Ribot 2005

19 Legendární pacient. H.M Anterográdní deficit paměti = ztráta schopnosti nabývat nové vzpomínky. (Squire, Zola 1996)

20 Amnézie indukovaná anestetiky. Ovlivňuje neuronální molekulární mechanizmy. Amnézie již v subhypnotické dávce anestetik engramy epizodické paměti Benzodiazepiny, i.v. anestetika douhodobá paměť. Midazolam, propofol: subanestetická dávka stopy min., ztratí se před konsolidací anestetická dávka - interference v mnoha bodech, různá amnestická potence X Stimulace hippocampu = = dlouhodobá potenciace synaptické transmise - LTP tlumena GABA-ergními mechanizmy.

21 Paměťové stopy v CA vzpomínky (Michael Wang 2013) Stav Explicitní - Implicitní při vědomí ano při vědomí ne. ano bezvědomí ne. ano bezvědomí ne. fragmenty bezvědomí ne. ne

22 BIS, Entropie, Patient State Index, Narcotrend EEG Fournierova transformace EEG ovlivěno volatil. anestetiky, propofolem Neovlivněno N2O, Ketaminem (hyperpolarizace), Xenonem Ovlivněno věkovou kategorií.

23 Awareness 1965 Bernard Levinson, anesteziolog, psychiatr, hypnotizér. při vědomí explicitní paměť = reprodukovatelné vzpomínky Senzoricky + kognitivně + dostatečně dlouho a kvalitně + doba ke kódování jako vzpomínka posttraumatická stresová porucha Úryvky v implicitní paměti anterográdně ovlivňují psychickou pohodu wake-up test Četnost výskytu: GB: dospělí 1 : 400, děti 1 : 100, USA: 1: 14:500 - metodika

24 Awareness rizikové faktory (ASA 2010) Identifikace rizikových pacientů. Kontrola anest. přístrojů spolehlivě koncentrace, dávkování anestetik? Monitorování ET volatilních anestetik, MAC Klinické sledování vegetativní reakce PressureRateSweatTears?, neurol. kontrola - zornice, nedostatečné! CAVE každá motorická odpověď na operaci potenciálně. Neuromonitoring indikovaně. Trvalá přítomnost zkušeného anesteziologického perzonálu. Psychotherapie u psych. problémů > 4 týdny.

25 Entropie: 40-60

26 Awareness diagnostika Doporučené interview (Brice 2010): Co bylo poslední před ztrátou vědomí? Co bylo první po probuzení? Pamatujete si něco mezi tím? Měl/a jste sny? Co bylo pro vás během operace nejhorší? Odpovědi brát vážně. Pokládat otevřené otázky. Vyhnout se sugestivním otázkám. Poslední se ztrácí sluchové vjemy - hyperacusis mohou přetrvávat po celou anestezii!!! (Koelch 2006)

27 Awareness? co neříkat. To jste si vsugeroval, to se vám asi zdálo No vidíte, ale také jste to přežil. Podal jsem tisíce anestézií a nikdy se mi to nestalo. Vy si s tím nějak poradíte. Měl/a jste již před operací psychické problémy? (Kreilhuber 2013) Carol Weihrer US Anesthesia Awareness campaign ( proti strachu (pacientů) a ignoranci (lékařů). Rizikové faktory.

28 Anestetická kaskáda sekvenční snižování vědomí (John, Prichep 2005) Útlum kmenových funkcí: útlum vzestup. FR- deprivace thalamus, cortex (Keta,N2O?) Útlum prefrontální kůry = blokáda ukládání do paměti Prohloubení útlumu ascendentní FR: hyperpolarizace jader thalamu (GABAerg.) Útlum thalamo-kortikální komunikace generátor vědomí Funkční rozpojení parieto-frontální kortikální aktivity = kognitivní procesu Snížení vědomí, EEG: narůstá delta a theta aktivita frontální oblast Poslední se ztrácí sluchové vjemy - hyperacusis mohou přetrvávat po celou anestezii!!! (Koelch 2006)

29 Jak nás vnímají...

32 Acer japonicus

33 We turn the knob and they turn to sleep (Otočíme knoflíkem a oni usnou.) Prof.Michael Alkire, Irvine, Calif., USA

Podobné dokumenty

Optimální hloubka celkové anestezie, realita nebo fikce?

Optimální hloubka celkové anestezie, realita nebo fikce? Možnosti monitorování. Radomir Čumlivski Abt. für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Orthopädisches Spital, Wien, Österreich