VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií. Kvalita života pacientů po transplantaci ledviny.

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Kvalita života pacientů po transplantaci ledviny Bakalářská práce Autor: Zuzana Stačková, DiS. Vedoucí práce: prof. MUDr. Jozef Novotný, CSc. Jihlava 2015

Anotace Bakalářská práce, jejíž název je Kvalita života pacientů po transplantaci ledviny se skládá ze dvou částí. Jedná se o část teoretickou a část praktickou. Teoretická část je dělena na jednotlivé kapitoly, zabývající se problematikou kvality života, zdravím, chorobou, obecně ledvinami, renálním selháním, transplantací ledviny a kvalitou života obecně. Cílem bakalářské práce je zjistit, jak transplantace ledviny ovlivňuje úroveň kvality života pacientů. Dozvědět se, jak se klienti cítí po transplantaci jak fyzicky, tak psychicky. Dále pak jakým způsobem zvládají běžný den jak doma, ve společnosti, tak i v zaměstnání. V jaké věkové kategorii nejčastěji bylo klientům diagnostikováno onemocnění ledvin a zjistit, jak moc se liší/neliší medikamentózní léčba klientů po transplantaci. Jako výzkumnou metodu jsem si vybrala dotazník, který jsem zpracovala na základě hlavního cíle a hypotéz. Klíčová slova: ledviny, transplantace, pacient, zdraví, nemoc, kvalita života. Annotation Diese Bakkalaureatsarbeit nennt sich Lebensqualität der Patienten nach Nierentransplantation und ist in zwei Bestandteile geteilt: ein theoretischer Teil und ein praktischer Teil. Der theoretische Teil gliedert sich in einzelne Kapitel, die sich mit der Problematik der Lebensqualität, der Gesundheit, der Krankheit, der Nieren, des Nierenversagens und der Nierentransplantation befassen. Das Ziel der Bakkalaureatsarbeit ist die Feststellung, wie die Nierentransplantation das Lebensqualitätsniveau beeinflusst und das Erfahren, wie sich die Klienten nach Nierentransplantation physisch und psychisch fühlen. Ich wollte weiter feststellen, wie die Klienten im Alltag zu Hause, in der Gemeinschaft und in der Arbeit schaffen, in welcher Alterskategorie die Nierenerkrankung am häufigsten diagnostiziert wurde und wie sich die medikamentöse Behandlung unter den Klienten unterscheidet. Als Forschungsmethode habe ich mich den Fragebogen ausgewählt, welchen ich aufgrund des Hauptziels und Hypothesen durcharbeitet habe. Schlüsselwörter: die Nieren, die Transplantation, der Patient, Die Gesundheit, die Krankheit, die Lebensqualität

Poděkování Děkuji vedoucímu práce prof. MUDr. Jozefu Novotnému, CSc. (in. Med). za odborné vedení a pomoc při zpracování bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat zdravotnickému personálu v IKEM, jenž mi pomohl s realizací distribuce dotazníků. V neposlední řadě patří poděkování i jednotlivým respondentům.

Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též, AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se úplně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.) Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do její skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutí licence. V Jihlavě dne... Podpis

Obsah Úvod... 8 Cíl výzkumu... 10 Hypotézy... 10 1 Teoretická část... 11 1.1 Zdraví, choroba a kvalita života... 11 1.1.1 Pojem zdraví... 11 1.1.2 Pojem choroba... 11 1.1.3 Pojem kvalita života... 12 1.2 Ledviny... 12 1.2.1 Anatomie ledvin... 12 1.2.2 Fyziologie ledvin... 15 1.2.3 Patologie ledvin a močových cest... 16 1.2.4. Vady, onemocnění, nádory... 16 1.2.5 Vývojové vady... 17 1.2.6 Infekce ledvin a močových cest... 18 1.2.7 Klinické vyšetření ledvin... 18 1.3 Renální selhání... 20 1.3.1 Definice... 20 1.3.2 Léčba... 21 1.4 Transplantace ledvin... 22 1.4.1 Historie transplantací ledvin... 22 1.4.2 Zařazení na čekací listinu k transplantaci ledviny... 24 1.5 Dárci orgánů... 25 1.5.1 Zemřelí dárci... 25 1.5.2 Žijící dárci... 26 1.6 Ošetřovatelská péče u pacienta před transplantací ledviny... 26 1.7 Chirurgická technika transplantace ledviny... 27 1.8 Ošetřovatelská péče u pacienta po transplantaci ledviny... 28 1.9 Imunosupresivní terapie... 29 1.10 Komplikace po transplantaci ledviny... 29 1.10.1 Rejekce štěpu... 30 1.11 Život po transplantaci ledviny... 31 1.12 Kvalita života... 31 1.12.1 Zdraví a kvalita života... 32 1.12.2 Nemoc a kvalita života... 33 1.12.3 Metody měření kvality života... 33 1.12.4 Rozsah pojetí kvality života... 33 1.12.5 Režimová opatření pacientů po transplantaci ledviny... 34 2 Praktická část... 36 2.1 Metodika výzkumu... 36 2.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí... 36 2.3 Průběh výzkumu... 37

2.4 Zpracování získaných dat... 37 2.5 Výsledky výzkumu... 38 2.5.1 Zhodnocení zdraví a kvality života před transplantací... 38 2.5.2 Zhodnocení zdraví a kvality života před a 1-1,5 roku po transplantaci... 57 2.6 Diskuze... 74 2.7 Návrh řešení a doporučení pro praxi... 79 3 Závěr... 80 Použitá literatura... 81 Seznam grafů... 84 Seznam tabulek... 85 Přílohy... 86

Úvod Téma bakalářské práce s názvem Kvalita života pacientů po transplantaci ledviny jsem si zvolila z důvodu mého zájmu o tuto problematiku. Dále mě téma oslovilo v souvislosti s rozšířením mých znalostí a vědomostí a v neposlední řadě s možností získání nových informací. Pracuji na Jednotce intenzivní péče Kliniky transplantační chirurgie v Praze v IKEM. Na tomto pracovišti se setkávám pouze s dárci ledviny, příjemci ledvin bývají hospitalizováni na klinice nefrologie. Vhodný výběr příjemců i dárců je prováděn zkušeným týmem chirurgů, nefrologů a koordinátorů, stejně tak samotná odběr orgánů a samotná transplantace. Kvalita života pacientů je všeobecně velmi často diskutovaným tématem. Dnes již víme, že každé onemocnění akutní nebo chronické - je velkou zátěží nejen pro samotné pacienty ale i pro jejich rodiny. Transplantace orgánů v současné době významně přispívá ke zkvalitnění života pacientů, i když hlavním cílem je samozřejmě zachování a prodloužení života. Na zlepšení životních podmínek těchto pacientů měly vliv v posledních letech zejména možnosti rozšíření výběru pacientů zařazených k transplantaci, pokroky v léčbě imunosupresivními léky, zdokonalování chirurgických technik spolu s novými postupy v anestézii a intenzivní péči. Transplantace orgánů si vyžaduje profesionalitu na vysoké úrovni, a to jak v přípravě transplantace, tak i v péči po transplantaci. Jedním z největších specializovaných klinických a vědeckovýzkumných pracovišť v České republice je Institut klinické a experimentální medicíny v Praze, který se věnuje transplantacím orgánů. Život po transplantaci ledviny znamená pro pacienta velikou změnu, protože se jednalo o člověka, který se před transplantací léčil dialýzou. Transplantace ledvin je považována za nejlepší způsob léčby onemocnění ledvin. Pacienti po transplantaci mají vyšší kvalitu života než pacienti dialyzovaní. Nově dialyzovaných pacientů ale stále přibývá. Většinou nepřemýšlíme o pacientovi jako o člověku, který se vrací domů a bude muset nadále žít se svým onemocněním. Z toho důvodu jsem využila možnost zjistit, jako tito pacienti žijí a jak jsou spokojeni se svým životem. Teoretické část bakalářské práce je zaměřena především na hlavní odborné pojmy, dále na kvalitu života všeobecně, anatomii a fyziologii ledvin, samotnou transplantaci, 8

následnou pooperační péči a terapii. Poté je teoretické části soustředila na problematiku klientů po transplantaci. V části praktické se zaměřím na vyhodnocení dotazníku vypracovaného dle vzoru Item Health Survey (SF 36). Hlavním cílem této práce je zjistit, jak transplantace ledviny ovlivňuje úroveň kvality života pacientů, dále potom jakým způsobem zvládají běžný den jak doma, ve společnosti, tak i v zaměstnání. 9

Cíl výzkumu Hlavním cílem mé bakalářské práce je zjistit, jak transplantace ledviny ovlivňuje úroveň kvality života pacientů. Dílčí cíle: 1. Dozvědět se, jak se klienti cítí po transplantaci jak fyzicky, tak psychicky. 2. Zjistit, jakým způsobem zvládají běžný den jak doma, ve společnosti, tak i v zaměstnání. 3. Zjistit, v jaké věkové kategorii nejčastěji bylo klientům diagnostikováno onemocnění ledvin a zjistit, jak moc se liší/neliší medikamentózní léčba klientů po transplantaci. Hypotézy 1. Předpokládám, že transplantace ledviny výrazně ovlivní všechny běžné denní činnosti pacienta a změní náhled na vlastní zdraví. 2. Předpokládám, že průměrný věk respondenta bude vyšší než 40 let. 3. Domnívám se, že méně než 50% respondentů trpí bolestmi rok a více po výkonu. 4. Domnívám se, že zdravotní a emocionální obtíže ovlivňovaly před transplantací kvalitu života a společenský život respondentů. 5. Předpokládám, že transplantací se zlepšuje kvalita života a zlepšuje se tím duševní zdraví a vitalita pacientů. 10

1 Teoretická část 1.1 Zdraví, choroba a kvalita života 1.1.1 Pojem zdraví Pokud chceme charakterizovat a zabývat se chorobu, je potřeba pochopit a vymezit si termín zdraví. Nejedná se o jednoduchou věc. Existuje mnoho pohledů na definici zdraví, mnoho úvah a teorií, které se mění v průběhu času. Například v Antice žít zdravě znamenalo žít moudře (Křivohlavý, 2009). Jasným příkladem problematiky vymezení pojmu zdraví je celosvětově uznávaná definice zdraví Světové zdravotnické organizace (WHO), která zní: zdraví je stav úplné, tělesné, duševní a sociální pohody, a ne jen nepřítomnost nemoci nebo tělesné vady. (http://www.who.cz). Definice zdraví dle Křivohlavého zní tak, že zdraví je celkový (tělesný, psychický, sociální a duševní) stav člověka, který mu umožňuje optimálně dosahovat kvality života a není překážkou osobnímu snažení druhých lidí. (Křivohlavý, 2009, s. 40) Psychologický slovník uvádí definici zdraví, kde zdraví je nepřítomnost tělesné či duševní poruchy nebo choroby, souhrn vlastností organismu, které jsou schopné vyrovnat se s měnícími se vlivy vnějšího prostředí, včetně pracovního a interpersonálního, bez narušení fyziologicky důležité funkce. Zdraví jako takové, ovlivňují dědičné dispozice. Pokud je oddělíme, tak zdraví je z 60 % ovlivněné způsobem života, z 20 % úrovní zdravotní péče a z 20 % vnějším prostředím kam zahrnujeme životní a sociální prostředí (Hartl a Hartlová, 2000). 1.1.2 Pojem choroba Choroba je opakem zdraví, je obávaným a nežádoucím jevem. Ohrožuje a narušuje kvalitu života člověka. Choroba člověka vyřazuje z běžného života, je zdrojem utrpení, bolesti, strachu a úzkosti. Je ale výzvou k zamyšlení se nad hodnotou zdraví, smyslem života a kvalitou. Nemoc představuje abstraktní soubor příznaků, které jsou potřebné ke stanovení diagnózy a choroba je potom souborem příznaků projevujících se u konkrétního člověka (Mlčák, 2005). 11

Lékařský slovník definuje chorobu jako poruchu zdraví, zjistitelnou objektivně, která bývá vnímána nemocnou osobou a stává se předmětem zdravotních služeb (Vokurka a Hugo, 2005). Choroba představuje fenomén, který podle stupně závažnosti může měnit pacientovu výkonnost a kvalitu života. Není izolovaným problémem a u nemocného člověka se tak najdou aspekty biologické, psychologické i sociální (Mlčák, 2005). Pokud je člověk nemocný, stává se většinou pacientem. Pacienta dále definujeme jako léčícího se nemocného člověka. Mezinárodní klasifikace chorob člení pacienty podle příslušných kódů k jednotlivým diagnózám, podle zřetelných příznaků určité choroby (Křivohlavý, 2009). 1.1.3 Pojem kvalita života Kvalita života je velice široký pojem, nelze ho jednoznačně definovat. V dnešní medicíně se kvalita života považuje za vhodný indikátor fyzického, psychického a sociálního zdraví. Světová zdravotnická organizace definuje kvalitu života, jak jedinec vnímá svoje postavení v životě v kontextu kultury, v které žije a vztahu ke svému očekávání, cílům, životnímu stylu a zájmům (Dragomirecká, Bartoňová, 2006). Cílem studie kvality života je pro dnešního člověka rozvoj a podpora životního prostředí a životních podmínek, které by lidem umožňovali žít způsobem, který je pro ně nejvhodnější, který si mohou užít a ve kterém nachází smysl (Hnilicová, 2005). 1.2 Ledviny 1.2.1 Anatomie ledvin Ledviny jsou párový orgán, který leží v oblasti bederní po stranách páteře ve výši hrudního dvanáctého obratle až bederního třetího obratle. Pravá ledvina je o část níže, poněvadž vpravo leží játra. Ledviny jsou od břišní dutiny odděleny pobřišnici (uloženy retroperitoneálně). Maji tvar fazole a jsou uloženy tak, že směřují do stran svou konvexitou a svou konkavitou směrem k páteři. Hilus je místo, kterým z ledviny vystupuje žíla a vstupuje tepna (Holibková Laichman, 2004; Teplan, 1998; Wilhelm, 2002). 12

Ledvina dospělého člověka má rozměry přibližně 12 x 6 x 3 cm a váha se pohybuje okolo 150g. Velikost ledvin se mění během života, maximální velikosti dosahují ve věku 28 30 let a zmenšují se zpravidla po 65. roce věku (Holibková Laichman, 2004; Wilhelm, 2002). Ledviny mají pružnou a tuhou konzistenci, u dospělého člověka je jejich povrch krytý jemným fibrózním pouzdrem a je hladký. U dětí může být povrch mírně nerovný důsledkem ještě neúplného spojení základů ledviny (renkulizace). Ledviny se nacházejí v tukovém polštáři, který plní funkci ochrannou a neubývá při hubnutí (Čihák, 2002; Teplan, 1998; Wilhelm, 2002). Při podélném řezu ledviny vidíme a rozlišujeme část korovou (cortex) a část dřeňovou (medulla). Korová část má červenohnědou barvu a je asi 1 cm silná. Dřeň má skladbu pyramidových útvarů. V ledvině nacházíme 8 20 pyramid. Jejich barva je fialovohnědá a má rozpoznatelnou proužkovitou strukturu. Do ledvinné pánvičky ústí tzv. kalíšky, které se připojují na papily (Teplan, 1998). Tepnou přitéká krev do ledviny (arteria renalis), tepna se postupně větví na interlobulární artérie. Z těchto artérií odstupují přívodné tepénky glomerulu (tzv. aferentní arterioly). Sítě kapilár tvoří glomerulus, ty se spojují v odvodnou tepénku (tzv. eferentní arteriolu). Žíly se následně sbíhají do ledvinné žíly (vena renalis). Ledvinné lymfatické cévy mají stejné uspořádaní jako krevní cévy (Teplan, 1998). Stavba nefronu Nefron je základní anatomickou a funkční jednotkou ledviny. Je složen z glomerulu a tubulu. Ledvinu tvoří 1 1,3 milionu nefronů. Počet nefronů je od narození neměnný (Ganong, 2005; Teplan, 1998). Glomerulus Glomerulus je tvořen klubíčkem kapilár. Bowmanovo pouzdro obaluje toto klubíčko. Pouzdro má tvar dovnitř promáčknutého míčku. Glomerulární klubíčko tvoří přívodná tepénka, která se rozděluje až na jednotlivé kapiláry. Ty se zase spojí a vytváří odvodnou tepénku. Prostor mezi kapilárami je vyplněn tkání pojivovou, ta se nazývá mezangium (Holibková Laichman, 2004; Rokyta 2000; Teplan, 1998). 13

Tubulus Kanálkovitá část nefronu se nazývá tubulus. Je tvořen z několika částí, ty se liší funkcí a tvarem (Teplan, 1998). Proximální tubulus Proximální tubulus je asi 15 mm dlouhý a představuje nejdelší část nefronu. Jeho stěnu tvoří jednovrstevný epitel. Tyto buňky mají na svém povrchu tzv. kartáčový lem, ten velikost plochy zvětšuje, je v kontaktu s proudící tekutinou uvnitř tubulu. Henleova klička je pokračováním proximálního tubulu (Ganong, 2005; Teplan, 1998; Wilhelm, 2002). Henleova klička Tato část má tvar písmene U. Ohyb této trubice nacházíme v různé hloubce pyramid, například u dlouhých Henleových kliček dosahuje až k papilám. Většina Henleových kliček ale nezasahuje až tak hluboko. Stavba Henleovy kličky je předpokladem pro činnost tzv. protiproudového systému, ten umožňuje výrobu koncentrované moči. Henleova klička se rozděluje na část vzestupnou a sestupnou (Ganong, 2005; Teplan, 1998; Wilhelm, 2002). Distální tubulus Prodloužení tlusté části vzestupného raménka Henleovy kličky je první část distálního tubulu. Distální tubulus má délku přibližně 5 mm a tvoří ho vrstva kubických buněk bez kartáčového lemu (Ganong, 2005). Sběrací kanálek Jeho délka je asi 20 mm a prochází kůrou i dření. Ústí na vrcholu pyramid. Zde se dostává definitivní moč do kalichů a pánvičky. Moč vytvořená ledvinou dále postupuje pánvičkou a močovodem do močového měchýře. Močovody jsou trubice dlouhé asi 30 cm. Procházejí do pánve a tady vstupují do močového měchýře. Močový měchýř je dutý svalový orgán. V něm se moč shromažďuje a z něho je odváděna močovou trubicí z těla ven (Teplan, 1998; Wilhelm, 2002). 14

1.2.2 Fyziologie ledvin Ledviny jsou zcela nezbytné pro činnost lidského těla. Až po vynalezení mikroskopu byly odhaleny funkce ledvin. První zprávy pocházejí z roku 1659, publikoval je italský vědec Marcello Malphigi. Důkladněji a podrobněji popsal funkce ledvin anglicky lékař William Bowman v roce 1842 (Štundrová, 2006). Hlavní funkce ledvin Ledviny mají spoustu hlavních funkcí, patří mezi ně např.: funkce vylučovací, endokrinní, řízení krevního tlaku a objemu krve a udržování homeostázy (Rokyta, 2000). Vylučovací funkce - do moči jsou vyloučeny látky, kterých se tělo zbavuje. Je to například voda, draslík, sodík, fosfáty a vápenaté ionty. Vylučují se do ní zplodiny metabolismu. Je to například močovina, kyselina močová, kreatinin a cizorodé látky, které se do organismu dostaly například ve formě léků a narušují složení vnitřního prostředí (Rokyta 2000; Teplan, 1998). Funkce endokrinní spočívá v tvorbě látek hormonálního charakteru a v přeměně látek neúčinných na látky účinné. Místo, kde se vas afferens a vas efferens dotýká tubulu distálního, se buňky v cévách přeměnily na tzv. juxtaglomerulární buňky. Buňky, které přilehají k tubulu distálnímu se změnily na buňky macula densa. Tato skladba pozměněných buněk se nazývá juxtaglomerulární aparát. Buňky juxtaglomerulárního aparátu uvolňují proteolytický enzym renin do krve. Při sníženém prokrvení ledvin nebo při snížené koncentraci chloru a sodíku v distálním tubulu je vylučován renin. Tvorba erytropoetinu stimuluje kostní dřeň k tvorbě erytrocytů. K aktivaci vitaminu D dochází též v ledvinách. Přirozený vitamin D (cholekalciferol), i syntetický (ergokalciferol) procházejí v ledvinách přeměnou na aktivní kalcitriol. V ledvinách dochází k metabolické deaktivaci některých hormonů, například parathormonu nebo inzulinu (Rokyta 2000; Teplan, 2000; Wilhelm, 2002). Ledviny udržuji homeostázu, jsou v tom jedním z nejdůležitějších orgánů. Udržují stálý objem a složení extracelulární tekutiny jak z hlediska osmotické koncentrace, tak z hlediska elektrolytového složení a acidobazické rovnováhy (Teplan, 2000). 15

1.2.3 Patologie ledvin a močových cest Ledviny postihují 3 hlavní typy onemocnění tvorba a usazování ledvinných kamenů, vznik zánětů různé etiologie, nádorová onemocnění a v neposlední řadě slábnutí až úplném selhání ledvin (Štundlová, 2006). 1.2.4. Vady, onemocnění, nádory Vyskytující se častou anomálií jsou vrozené vývojové vady močových cest. Například zdvojení pánvičky a močovodu. Nemoci vývodných cest močových mohou výrazně ovlivnit funkce ledvin, hlavně v případě, kdy narušují odtok moči. Jsou to například obstrukce močových cest. Tato zúžení se týkají zejména úzkých partií, zvláště pak močovodu a přechodu měchýře do uretry. Příčiny: konkrementy, kongenitální anomálie, tumory, těhotenství, neurogenní poruchy močového měchýře (Navrátil, 2008). Důsledkem překážky průtoku krve v renálním řečišti ledvin vzniká ischemická choroba Klinickým projevem tohoto onemocnění je nefroskleróza (= zmenšení ledviny spojené se zmnožením vaziva, úbytkem glomerulů a kanálků. Může být následkem jizvení ledvin při chronickém zánětu. Průběh bývá dlouho asymptomatický, pokles probíhá dlouhodobě nepozorovaně (Navrátil, 2008). Litiázy jsou onemocněním ledvin a močových cest, konkrétněji nefrolitiáza a urolitiáza. Nefrolitiáza se objevuje u 1 5 % dospělých osob. Hlavním příznakem je výskyt konkrementů v ledvině (ledvinová pánvička). Tyto konkrementy jsou agregáty málo rozpustných solí. Složení moči a ph mají velký vliv. Příčiny vzniku konkrementů jsou renální či extrarenální, exogenní či endogenní. (Navrátil, 2008). Projevem litiáz je ledvinová kolika. Jedná se o výrazně intenzivní bolest kolikovitého charakteru v bederní oblasti a s poruchou močení. Často se vyskytuje hematurie a uroinfekce (Navrátil, 2008). Urolitiáza je onemocnění, které je způsobeno výskytem konkrementů. Mohou být různé skladby v močových vývodných cestách (uretery, močový měchýř), (Navrátil, 2008). Nádorová onemocnění vylučovacího systému jako nejvýznamnější urologické malignity představují v ČR přibližně 13 % nově diagnostikovaných zhoubných nádorů (Navrátil, 2008). 16

Nejčastěji se setkáváme s konvenčním adenokarcinomem ledviny (Grawitzův karcinom). Roste do vazivového pouzdra a do retroperitoneální tukové tkáně, do ledvinné pánvičky a do krevních cest. Metastázy se objevují často. Léčebnou metodou volby je operace, protože nádor není senzitivní na chemoterapii a actinoterapii (Fakan, 2005). Uroteriální karcinom (papilokarcinom) ledvinné pánvičky je ve skutečnosti nádor močových vývodných cest. Většinou nemetastazuje nebo metastazuje pozdě. Prognóza je výrazně lepší než u výše uvedeného konvenčního adenokarcinomu (Navrátil, 2008). Nádory močových cest jsou zpravidla z epitelu pokrývajícího sliznici. Terapie je chirurgická (Navrátil, 2008). Karcinom močového měchýře se objevuje častější u kuřáků. Rizikem je i abusus analgetik a chemoterapie cyklofosfamidem (Navrátil, 2008). 1.2.5 Vývojové vady Vývojové vady se týkají vlastní tkáně ledvin nebo vývodných cest močových. Mezi vady vývodných cest močových zařazujeme například hydronefrózu, jedná se o překážku v močových cestách, je způsobena zmnožením tkáně v ledvinách a může vzniknout až tzv. obstrukční uropatie (porucha odtoku moče z ledvin) neboli dysfunkční močový měchýř (Mourek, 2005). Vývojové vady tkáně ledvin zahrnují například Alportův syndrom (jedná se o vrozené onemocnění ledvin, které se projevuje hematurií, je spojené s poruchou sluchu; může dojít až k renálnímu selhání zapříčiňujícímu nutnost transplantace ledviny nebo dialýzu). Diagnostika obstrukčních uropatií je možná už prenatálně nebo v novorozeneckém věku. Pozdější diagnostika je nevhodná z toho důvodu, že ledvina se nachází již ve stavu ireparabilním a onemocnění většinou končí selháním ledvin (Velemínský, 2009). Rozlišujeme dále také ageneze ledviny, což je vrozený defekt úplná absence jedné z ledvin. Bývá kompenzována činností druhé, zdravé ledviny nemocného a tak může být porucha zjištěna až v dospělém věku. Fixní dystopie ledviny, jedná se o vrozenou nesprávnou polohu ledviny (např. nad křížovou kostí nebo v malé pánvi). Bloudivá ledvina je získaná nesprávná poloha ledviny je uložena níže než by měla být, 17

do patologické polohy se dostala poklesem při úbytku tukové tkáně z okolí (Stříteský, 2001). Mezi dědičné onemocnění patří polycystická choroba, při které v průběhu let vznikají epitelové cysty o různé velikosti v dřeni i kůře ledvin. Zpočátku je toto onemocnění symptomatické, manifestace příznaků (resp. pokles renální funkce až selhání ledvin) nastává až v dospělosti. U části pacientů se cysty vyskytují i v jiných lokalizacích, například v játrech. Klinické projevy zahrnují tupé, různě intenzivní bolesti v bedrech, hematurii. Ledviny mohou být při fyzikálních vyšetřeních hmatné (Navrátil, 2008). 1.2.6 Infekce ledvin a močových cest Infekce močového systému jsou z mikrobiologického hlediska definovány jako přítomnost uropatogenních organismů v moči, močovém měchýři, močové trubici, ledvinách nebo prostatě u mužů. Z klinického hlediska je infekce močového systému definována signifikantní bakteriurií (za signifikantní se považuje růst 10 5 mikrobů v 1 ml moči), která je zpravidla provázena pyurií (zvýšeným počtem leukocytů v močovém sedimentu) a přítomností klinických příznaků (Teplan, 2004). 1.2.7 Klinické vyšetření ledvin Ledviny patří k nejdůležitějším orgánům v lidském těle. Mimo vylučování odpadních látek z organismu mají velký vliv na udržování vnitřního prostředí a na krevní tlak v lidském těle včetně kostního metabolizmu. Choroby ledvin jsou z tohoto důvodu velmi závažné, a kvůli tomu narušení funkce ledvin pečlivě vyšetřujeme. Máme k tomu řadu vyšetřovacích metod, nepřímých i přímých. Anamnéza a fyzikální vyšetření U selhání ledvin pacienta se zajímáme o obtíže, které s ledvinami souvisí (příznaky chronického nebo akutního selhávání, příznaky koliky, zánětu ledvin, nefrotického syndromu apod.), dále musíme vědět, jaké léky užívá a jeho již diagnostikované choroby. Mnoho léků může mít vliv na funkci ledvin velmi významný. Pohmat a poklep ledvin je velmi důležitý z fyzikálního vyšetření. Za normálních podmínek jsou ledviny prakticky nehmatné a nebolí. Vyšetření krve Základem je vyšetření koncentrace močoviny a kreatininu, jde o vyšetření tzv. ledvinných (renálních) parametrů. Jedná se o dusíkaté sloučeniny, které jsou ledvinami vylučovány z těla. Při chronickém nebo akutním selhání se jejich 18

množství v krvi zvyšuje. Mimo kreatininu a urey hodnotíme ještě koncentrace některých iontů, které mohou být ovlivněny narušením funkce ledvin vápník, draslík, fosfáty, aj. Vyšetření krevního obrazu má také význam u chronického ledvinného selhání, obvykle nacházíme chudokrevnost. Vyšetření moči Moč je tekutina tvořená ledvinami. Její složení může o funkci ledvin mnohé vypovídat. Hustota moči o schopnosti koncentrace ledvin (schopnost zahušťovat moč). U zánětu ledvin se mohou v moči objevovat bakterie. Nález krve v moči může souviset s infekcí, glomerulonefritidami nebo rakovinou ledviny. S řadou nemocí ledvin souvisí bílkovina v moči, může jít o poškození ledvin při cukrovce a při glomerulonefritidách. Vyšetření filtrační schopnosti ledvin Jedná se o velmi důležitý parametr. Jedná se o schopnosti ledvin filtrovat protékající krev. Jednotkou filtrační schopnosti je objem filtrované tekutiny za určitý čas, klasicky mililitry za sekundu [ml/s]. Lze jej odhadnout z hodnot urey a kreatininu v krvi (není to přesné), nebo se může z těchto nebo dalších, jiných informací jako je např. věk, pohlaví a hmotnost, vypočítat vzorci (přesnější). Nejpřesněji a nejlépe lze vypočítat ze vzorce využívajícího hodnot koncentrace sloučenin (např. kreatininu) v krvi a v moči sbírané za daný časový úsek obvykle se moč sbírá 24 hodin. Nemocný si z tohoto sběru odebere vzorek a donese k vyšetření. Musí ale vědět, jaký byl celkový objem moči. Zobrazovací metody Nejčastěji používáme rentgen a ultrazvuk ledvin. Ultrazvuk zobrazuje tkáň ledviny, může zobrazovat poruchy odtoku moči z ledvin, kameny v ledvinách, cysty a zhoubné a nezhoubné národy ledvin. Občas lze ultrazvukem objevit i zánět ledvin, není to však pravidlem. Rentgenem ledvin můžeme prokázat močové kontrastní kameny. Při nejasnostech můžeme provést CT vyšetření ledvin. Dříve používanou metodou je vylučovací urografie, při té se podá do žíly kontrastní látka a sleduje se její vylučování do moči. Ureteroskopie Urologické vyšetření, při kterém se hadička s kamerou zavede do močového měchýře močovou trubicí (cystoskopie) a pokračuje do močovodů. Skrze močovody se lékař může podívat až do ledvinné pánvičky, což je místo do kterého odtéká moč z ledvinné tkáně. Lékař takto může najít močové kameny a nádory ledvinné pánvičce. Tkáň ledviny se při ureteroskopii nevyšetřuje. 19

Biopsie ledviny Vyšetření, které se provádí převážně na vyšších pracovištích. Znamená napíchnutí ledviny jehlou a odebrání vzorku tkáně na vyšetření. Dělá se především u zhoršených funkcí ledvin nejasných příčin, kdy máme podezření na některou z glomerulonefritid. Další vyšetření pokud je podezření na onemocnění ledvin je nutné vyšetřit krevní tlak a hodnotu glykémie, vyloučíme tím podíl vysokého tlaku nebo cukrovky na poškození ledvin. V České republice jsou to nejčastější původci narušení ledvinných funkci. U nemocí ledvin postupujeme od nejdostupnějších a nejméně zatěžujících metod pro člověka. Základem je rozhovor s pacientem, fyzikální vyšetření, změření krevního tlaku, odběry krve, filtrační schopnost ledvin, vyšetření moči a ultrazvuk (nebo rentgen) břicha. Dále postupujeme podle výsledků vyšetření (www.stefajir.cz). 1.3 Renální selhání 1.3.1 Definice Ledvinná nedostatečnost má často tendenci se zhoršovat i přes léčbu. Ledviny různě rychle snižují svou činnost a časem může dojít k jejich úplnému selhání. Je to pokročilejší onemocnění, než ledvinná nedostatečnost. Dochází ke stavu, kdy ledviny ztratily přes 90% své tkáně, tudíž vůbec nebo téměř vůbec neplní svou funkci. V té chvíli je potřeba funkci ledvin nahradit. V České republice onemocněním ledvin trpí asi 10 % lidí, to v ČR představuje 1 milion lidí. Závažně sníženou funkcí z toho má asi 500 000 lidí. Chronická glomerulonefritida patří mezi nejčastější příčinu onemocnění ledvin v Evropě (1/4 pacientů), diabetická neuropatie (asi 15-20%), hypertenzní neuropatie (10-15%). Dále pak to jsou chronické intersticiální nefritidy, polycystózy ledvin a další (Dusilová-Sulková, 2000). Klasifikace chronických nemocí ledvin NKF (National Kidney Foundation) - K/DOQI (Dialysis Outcames Quality Initiative) představuje páté nenávratné selhání ledvin, tj. stádium nejpokročilejší. Při něm je glomerulární filtrace (GF) snížena na méně než jednu osminu fyziologické hodnoty. Důvod k zahájení substituce ledvinných funkcí je posunuta do hodnot ještě nižších (GF přibližně 0,16 ml/s) v podmíněnosti na nepřítomnosti nebo přítomnosti příznaků. Klasifikace chronických nemocí ledvin je pětistupňová a přesně určuje průběh chronických nefropatií od výchozích stádií 20

až k zániku funkce ledvin. Tento průběh je postupný plynulý děj, trvá i několik let, než jsou patrny počáteční symptomy selhávání ledvin (Dusilová-Sulková, 2008). Projevy selhání ledvin jsou zcela individuální a mohou být skryté. S vývojem urémie jsou symptomy viditelné. Patří k nim: slabost, únava až zchvácenost, nevolnost, zvracení, oteklé kotníky, nechutenství, bledost, dušnost. Nemocní jsou ohroženi hyperkalémií, anémií, hyperfosfatémií, hypertenzí (Schück, 1994). 1.3.2 Léčba Pokud dojde k ledvinnému selhání, je potřeba funkci ledvin nahradit. Máme tři možnosti náhrady funkce ledvin: 1) Peritoneální dialýza (břišní neboli pobřišnicová), při níž se krev čistí přechodem zplodin látkové přeměny do roztoku v pobřišnicové dutině, roztok se do břicha napouští tenkou hadičkou (katétrem) natrvalo zavedenou do břišní dutiny. Katétr je spjat s rizikem vzniku infekce a vznikem peritonitidy. Součástí katétru je koncovka, díky níž se připevňují vaky se setem. Takto je u nás léčeno 7-8% dialyzovaných lidí. Přebytečná voda se odstraňuje z organismu osmotickým tlakem vlivem hyperosmolárního dialyzačního roztoku. Peritoneální dialýza se považuje za představitele dialyzační léčby v domácím prostředí. Na kontroly pacient chodí 1x měsíčně. Důležitá pro pacienta je přesnost, sledování bilance tekutin, aseptické provádění výměn, hodnocení a ošetřování okolí peritoneálního katétru. S peritoneální dialýzou se kvalita života pacienta zvyšuje tím, že ošetřování probíhá doma. Je zachována zbytková diuréza delší dobu a dietní opatření není tolik přísné. 2) Hemodialýza (krevní dialýza), při níž dochází k očišťování krve ve speciálním přístroji - umělé ledvině, krev se průběžně přivádí do přístroje, kde se přes membránu očišťuje a vrací se zpět do organismu. První úspěšnou hemodialýzu provedl dr. William Kolff v roce 1945. Dialyzátor ( hemodialyzátor) tvoří funkční celek spolu s dialyzačním monitorem. Dialyzační monitor přivádí a odvádí krev do dialyzátoru. Nejčastější se zavádí cévní přístup fistule. Mnohdy musí stačit cévní přístup dočasný v podobě dvojcestných kanyl. Hemodialýza se koná 2 až 3x týdně na dobu 4-5 hodin. Nemocný dojíždí do dialyzačního střediska. Dialyzovaný pacient se setkává s řadou komplikací 21

v souvislosti se zdravím, komplikace vyplývají ze závažnosti onemocnění a léčby (Lachmanová, 2008; Schück, 1994; Viklický 2008). 3) Transplantace ledviny, spočívá ve voperování cizí, nebo příbuzenské, zdravé ledviny do dolní části břicha. Transplantace ledviny je nejpřirozenější náhradou funkce ledvin, bohužel však není vhodná pro každého nebo její provedení není z nějakého důvodu v dané situaci možné. Realizace transplantace ledviny ještě před zahájením hemodialýzy nebo peritoneální dialýzy je v hodně směrech výhodné. V podstatě je to možné pouze v případě transplantace ze živého dárce. Výjimkou jsou nemocní s diabetickou nefropatií, u kterých je indikována kombinována transplantace ledviny a slinivky. Transplantovaná ledvina nemusí vydržet po celý zbytek života, někdy po určité době selže a nemocný se musí vrátit na dialýzu nebo podstoupit další transplantaci ledviny. Dárcem ledvin pro transplantaci se může stát některý pacientův blízký a v případě, že se nikdo takový nenajde, může jím být neznámý náhle zemřelý se zdravou ledvinou (Viklický, 2008). 1.4 Transplantace ledvin 1.4.1 Historie transplantací ledvin Pojem transplantace: Transplantace je přenos orgánu, části orgánu či tkáně z místa na těle na jiné místo či z jednoho těla do druhého, a to z důvodu poškození nebo selhání původního vlastního orgánu (Třeška, 2002). Transplantace ledvin jsou zaznamenány od začátku minulého století, přelom 19. a 20. století. Jednalo se o pokusy na různých zvířatech. První experimentální transplantace ledviny byla provedena u psa v roce 1902 ve Vídni. Chirurg Emmerich Ullmann provedl autotransplantaci, kdy ledvinu nejdříve odebral a poté transplantoval. Funkce ledviny byla obnovena a trvala několik dní. Roku 1902 Alexis Carrel, francouzský chirurg, vypracoval techniku cévních rekonstrukcí. Tyto principy se používají dodnes. Nobelovu cenu za medicínu a fyziologii získal v roce 1912. 22

V roce 1936 vyšla zpráva o první transplantaci člověka. J. J. Voronoj, ukrajinský chirurg provedl allotransplantaci ledviny 26leté ženě. Odběr ledviny dárce byl proveden šest hodin po smrti ze zemřelého, štěp svoji funkci nerozvinul a žena po 48 hodinách zemřela. První transplantaci ze živého dárce provedli v Paříži v roce 1952, kdy dárcem byla matka synovi. Funkce ledviny po 22 dnech zanikla. Chirurgové Joseph Murray a J. Hartwell Harrison transplantovali ledvinu mezi jednovaječnými dvojčaty v roce 1954 v Bostonu. Bez imunosuprese s funkční ledvinou žil příjemce přes dvacet let. Za dob Československa byla první transplantace provedena v Hradci Králové roku 1961. Příjemkyně dostala ledvinu od matky, ale zemřela na sepsi po šestnácti dnech. Roku 1966 začal program transplantací ledvin v Praze v Ústavu klinické a experimentální chirurgie, dnešní Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM). Chirurgové provedli první úspěšnou transplantaci. Po transplantaci žil pacient s fungující ledvinou jedenáct měsíců. Největší pokrok a vzestup transplantací byl ke konci devadesátých let dvacátého století. Za posledních padesát let bylo dosaženo takového pokroku, že můžeme transplantace považovat za jeden z největších úspěchů současné medicíny (Viklický 2008). Zákonným předpisem, který upravuje a stanovuje problematiku dárcovství orgánů a transplantací, je Zákon č. 285/2002 Sb. o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů, v platném znění (transplantační zákon). Tento zákon upravuje, kdy a za jakých podmínek se stanovuje smrt mozku, za jakých podmínek je možné odebrat tkáň nebo orgán od živého a mrtvého dárce. Toto přímo upravuje díl 3, 16, který hovoří, že: Z těla zemřelé osoby se nemůže uskutečnit odběr, pokud tento zemřelý za svého života nebo zákonný zástupce u neplnoleté osoby, nebo osoby zbavené svéprávnosti, vyslovil svůj nesouhlas s odběrem orgánů. (Šindelářová, 2011, s. 14) Za nesouhlas se považuje: registrace zemřelého v Národním registru osob, který nesouhlasí s posmrtným odběrem tkání a orgánů, pokud došlo k nesouhlasu ještě za života za přítomnosti lékaře a jednoho svědka, k vyslovení nesouhlasu s posmrtným darováním orgánů, 23

pokud zákonný zástupce neplnoleté osoby či nesvéprávné osoby vyslovil za přítomnosti lékaře a jednoho svědka nesouhlas s posmrtným odběrem orgánů, a to za jeho života nebo v případě úmrtí této svěřené osoby (Zákon č. 285/2002 Sb.). 1.4.2 Zařazení na čekací listinu k transplantaci ledviny Hlavní indikace k TxR jsou: - renální selhání akutní nebo chronické, - vrozená metabolická vada, - nádorové onemocnění po uplynutí 3-5 let Do čekací listiny nemůže být zařazen nemocný polymorbidní s odhadem životní prognózy 1-3 roky. Než je nemocný zařazen na čekací listinu musí projít předtransplantačním vyšetřením. Toto předoperační vyšetření je provedeno nejdříve nefrologem, další předtransplantační vyšetření je zajištěno transplantologem. U všech pacientů se provádí vyšetření dle protokolu transplantačního centra. Spočívá v základním vyšetření kardiovaskulárního a pulmonálního aparátu, gastrointestinálního traktu, v urologickém vyšetření, ve vyšetření k vyloučení infekcí a malignit, v psychologickém vyšetření a u žen v gynekologické vyšetření. K určení krevní skupiny se provádí základní hematologické, hemokoagulační, biochemické vyšetření. Dále se zjišťuje přítomnost cytomegaloviru, virové hepatitidy B a C, EB viru a HIV. Z imunologie je důležitá HLA typizace I. a II. třídy, stanovuje se hladina cytotoxických protilátek příjemce proti panelu T a B lymfocytů (PRA). Další vyšetření jsou doplněna podle nynějšího zdravotního stavu pacienta. Cílem je zjistit kontraindikace nebo onemocnění, které by následnou transplantaci ledviny zkomplikovaly a ohrozily na životě nemocného. Kritéria České transplantační společnosti k zařazení na čekací listinu vychází z doporučení Americké transplantační společnosti a European Best Practice Guidelines (EBPG), (Viklický 2008). Absolutní kontraindikace transplantace ledviny: Aktivní infekce Chronické respirační selhání Morbidní obezita Nevyřešená malignita 24

Neschopnost spolupráce Refrakterní srdeční selhání a ICHS bez možnosti revaskularizace Terminální jaterní onemocnění Polymorbidita s odhadem životní prognózy 1-3 roky Neřešitelné aterosklerotické postižení periferních tepen Relativní kontraindikace transplantace ledviny: Některá základní, ledvinná onemocnění (nádory časně) Věk pacienta Gastrointestinální onemocnění Kardiovaskulární onemocnění Maligní onemocnění Jaterní onemocnění Psychosociální stav Infekce (Viklický, 2008). 1.5 Dárci orgánů 1.5.1 Zemřelí dárci Udržení správné činnosti orgánů je hlavním cílem péče o dárce, jedná se o orgány, které budou odebrány a transplantovány. V důsledku hormonálních změn při smrti mozku, je důležité léčit a monitorovat změny vnitřního prostředí dárce, udržet správnou perfuzi orgánů, ventilaci a oxygenaci. V České republice je v současné době 90 % transplantací od zemřelých dárců. Kadaverózní dárce musí dle zákona splňovat následující podmínky: prokázaná smrt mozku, dobrá funkce ledvin, nejsou kontraindikace dárcovství. Zemřelých dárců s nebijícím srdcem je pouze malá část. Jsou to osoby, u kterých došlo k zástavě srdce a nepodařilo se srdeční akci obnovit. U zemřelých dárců se nejčastěji jedná o odběr multiorgánový. Jedná se o velký výkon, který probíhá ve třech fázích: preparace, perfuze konzervačním roztokem a explantace orgánů. Odběr a konzervace ledvin jsou velmi důležité pro kvalitu odebraných orgánů. Je důležité rozlišit, zda se jedná o odběr ledvin od zemřelého nebo žijícího dárce. Důležité jsou časy ischemie orgánů, které dělíme na teplé a studené ischemie. Teplá 25

ischemie je doba od zastavení krevního průtoku ledvinou do jejich promytí. Vyskytuje se u odběru od živého dárce a maximální čas je 20 minut. Studená ischemie je doba maximálně akceptovatelná 24 hodin, jedná se o dobu od přerušení krevního oběhu v těle dárce, do obnovení průtoku krve ledvinou v těle příjemce (Třeška, 2008; Viklický, 2008). 1.5.2 Žijící dárci Při plánování a provedení odběru je zdraví dárce na prvním místě. Délka funkčnosti darované ledviny je nejpříznivější u jednovaječných dvojčat - má nejlepší výsledky. Dále pak jsou transplantace mezi rodiči a dětmi a sourozenci. Lepší úspěchy přežití štěpu jsou i od živých nepříbuzných dárců, než od dárců kadaverózních. Odběr ledviny od živého dárce za účelem transplantace má důležitá pravidla. Nesmí dojít k odběru od dárce, který má onemocnění, které by časem vedlo ke snížené funkci ledvin nebo již sníženou funkci ledvin. Dále platí už zmíněné kontraindikace (infekce, maligní onemocnění, věk pod 18 let). Dárce nemůže poskytnout ledvinu za úplatu nebo pod nátlakem. U metody odběru klasické nefrektomie je riziko hernie, či posunu svalstva v řezu, proto se radši volí laparoskopické metody. Ty mají méně časných i pozdních pooperačních komplikací, kratší dobu hospitalizace a rekonvalescence a také menší bolestivost (Viklický, 2008). 1.6 Ošetřovatelská péče u pacienta před transplantací ledviny Předoperační vyšetření příjemce musí být zaměřená na screening dysfunkce orgánových systémů, musí být komplexní. Nejdůležitější v předoperační přípravě je: Základní interní vyšetření před operací. Informovanost pacienta o průběhu operace, vyšetřeních před operací, terapii, režimu a ošetřování po transplantaci. Podepsání informovaných souhlasů (s transplantací, s hospitalizací, s anestézií, s transfúzí). Změření fyziologických funkcí. Odběry biologického materiálu dle standardu oddělení a dle ordinace lékaře. Statim vyšetření obsahuje KO (krevní obraz) + diff., biochemický komplex, hemokoagulace, křížovou zkoušku + zajištění krevních konzerv do zásoby 26

(deleukotizované erymasy). Kompletní přehled standardních odběrů (od 0. dne po 21. den) Zajištění zavedení centrálního i periferního žilního katétru, zavedení močového katétru, měření CVT (centrální venózní tlak) a kontrola rtg srdce + plíce. Někdy musí být provedena bezheparinová hemodialýza, záleží na době od předchozí dialýzy a na laboratorních hodnotách. Podání imunosupresiv dle ordinace lékaře. U peritoneálně dialyzovaných je důležité vypustit dialyzační roztok. Klyzma, bandáž dolních končetin, příprava operačního pole, odložení šperků a odstranění protézy. Premedikace dle ordinace anesteziologa. Kontrola dokumentace. Na operačním sále: sestra předává pacientovu dokumentaci, uzavřený močový systém, soupravu na CVT, dále dle zvyklostí. Sestra na jednotce intenzivní péče, popřípadě na ARO, během operace připraví transplantační box. Zajistí monitor na sledování fyziologických funkcí, lůžko s digitální váhou, infúzní pumpy, perfuzory, stojan s kapslí na měření CVT, odsávačku, převazový materiál, sterilní prádlo (Viklický, 2008; Krbcová, 2002; Mošová, 2008). 1.7 Chirurgická technika transplantace ledviny K pánevním cévám se pronikne extraperitoneálně z poloobloukovitého řezu. Ledvina se vkládá nejčastěji do jámy kyčelní, tzn. retroperitoneálně. Štěp se umisťuje do pravé jámy kyčelní z důvodu lepšího přístupu k ilickým cévám. Jako první se provede anastomóza venózní end-to-side na zevní pánevní žílu, arteriální na pánevní tepnu se poté provede stejným způsobem. Ledvina se uloží do vhodné polohy tak, aby byly všechny cévy volně průchozí, nestlačené, nezalomené. Doba studené ischemie končí po uvolnění svorek a sleduje se prokrvení ledviny. Urologická část je poslední, do močového měchýře je implantován močovod. Koncem operace je vložení drénů a sešívání operační rány po jednotlivých vrstvách. Transplantace u příjemce trvá přibližně 2-3 hodiny (Viklický, 2008). 27

1.8 Ošetřovatelská péče u pacienta po transplantaci ledviny Většina pacientů je extubována hned po operaci, dále jsou pacienti ve stabilizovaném stavu přeloženi z operačního sálu na jednotku intenzivní péče. V prvních pooperačních hodinách je důležitá pooperační monitorace fyziologických funkcí, jako je P, TK, EKG, saturace, dech, stav vědomí, první dvě hodiny měříme vitální funkce po 15 min., dále po 1 hodině). Kontrolujeme operační ránu - krvácení, odpady do drénů (množství, vzhled, funkčnost). Zajistíme sledování hodinové diurézy, bilanci tekutin, průchodnost močového katétru. CVT měříme v prvních 36-72 hodinách. Provádíme odběry biologického materiálu dle zvyklostí oddělení, důležité je sledování kreatininu (odhaluje funkci nebo rejekci transplantované ledviny). Nic per os, sledujeme peristaltiku. Dle ordinace lékaře podle potřeby podáváme kontinuálně analgetika, hodnotíme bolest. Zpravidla podáváme příjemcům jejich chronickou medikaci, antibiotika, imunosuprese, antiulcerozní profylaxe. Podáváním nízkomolekulárních heparinů, bandážemi dolních končetin a pasivním či aktivním cvičením provádíme prevenci trombembolické nemoci. Štěp se pravidelně kontroluje ultrazvukovým vyšetřením. Pokud je štěp nefunkční, je indikována biopsie transplantované ledviny. Kontroluje se hladina imunosupresiv, které pacient užívá. Za přísně aseptických podmínek se převazují centrální vstupy a operační rány - sterilně. U pacienta provádíme postupnou aktivizaci. První den po operaci pacienta provádíme hygienu na lůžku. Za spolupráce rehabilitačního týmu vertikalizujeme pacienta druhý den po operaci. Per os přijímat tekutiny začíná první pooperační den. Další dny jsou podávány bujóny a kaše. Zpravidla čtvrtý den přechází na normální stravu. Většinou pátý den odstraňujeme močový katétr, dále pak i CŽK, drény vytahujeme, pokud neodvádí žádný sekret. Stehy odstraňujeme desátý den. Po 21. dnech, pokud nejsou žádné komplikace, propouštíme pacienta do domácího ošetření. Než pacienta propustíme, informujeme o: rejekci, dietě, další kontrole, o imunosupresivní léčbě, rizicích infekce, těhotenství, sexuálním životě, vhodné rehabilitaci, hygienické péči, odhojení transplantátu. Velice důležité je dodržování bariérového systému ošetřování transplantovaného pacienta (Krbcová, 2002; Mošová, 2008; Kapounová, 2007; Viklický, 2008). 28

1.9 Imunosupresivní terapie Imunosupresivní léčba po transplantaci ledviny má smysl ovlivnit stav organismu, který umožňuje přijmout přítomnost štěpu (zamezit rejekci transplantátu) a současně zachovat obranyschopnost příjemce vůči infekcím. Již před transplantací dostává pacient první dávku imunosupresiv. Pokud je štěp funkční, musí být imunosupresivní léčba užívána, tedy po celou dobu funkčnosti, aby nedošlo k odhojení. Bohužel imunosupresivní léčba má i negativní vedlejší účinky a může způsobit mnoho nežádoucích komplikací (vznik novotvarů, metabolických změn, infekce), ty mohou ovlivňovat osud štěpu i nemocného. Imunosupresivní léčba a její možnosti se stále vyvíjejí. Imunosupresivní léčba a režim je třeba u každého pacienta zvolit individuálně s přihlédnutím k hladině PRA, počtu předchozích transplantací a kvalitě štěpu. V potransplantačním období rozlišujeme 3 základní režimy: - indukční (profylaktická) imunosupresivní léčba používá se u imunologicky rizikového pacienta při první transplantaci ledviny, umožní delší přežití transplantovaného štěpu. Zahajuje se již předoperačně při transplantaci. Používá se stále častěji. - udržovací imunosuprese užívá se trojkombinace tacrolimus nebo cyklosporin A, mykofenolátem mofetilem nebo azathioprin a kortikosteroidy - antirejekční léčba podávání kortikosteroidů metylprednisolonu - ve vyšších dávkách je prvotní léčbou rejekce štěpu. Nejčastější výskyt rejekce po transplantaci ledviny je v prvních 3 měsících (Viklický, 2008). 1.10 Komplikace po transplantaci ledviny Chirurgické - Krvácení do okolí transplantátu Trombóza tepny štěpu Stenóza renální tepny Trombóza žíly štěpu Lymfokéla Obstrukce nebo striktura močovodu Močová píštěl 29

Infekce operační rány Hematurie Interní Infekční komplikace Rejekční poškození štěpu Arteriální hypertenze Hyperlipoproteinémie Kardiovaskulární choroby Avaskulární kostní choroba Diabetes mellitus Osteopenie Gastrointestinální komplikace Malignity Tromboembolická choroba (Viklický 2008). 1.10.1 Rejekce štěpu Rejekce je imunitní odpověď organismu na transplantovanou tkáň. Odmítání transplantátu je reakce těla příjemce přirozená a očekávaná. Rozlišujeme rejekci chronickou, hyperakutní a akutní. Nejvyšší výskyt rejekcí po transplantaci ledviny je v již časném období. Vyskytuje se mezi druhým a třetím týdnem po transplantaci, zpravidla se jedná o buněčnou rejekci. Hyperakutní rejekce - dochází ke zničení štěpu a jeho funkci, objevuje se do několika minut, výjimečně hodin, po obnovení krevního průtoku transplantovanou ledvinou. Akutní rejekce - ve většině případů je snadno léčitelná, důležitá je včasná diagnóza a terapie. Projevuje se bolestivostí, na pohmat citlivým zvětšením ledviny, poklesem diurézy, poklesu funkce štěpu prokazujeme laboratorním vyšetřením. Vzniknout může kdykoliv po transplantaci. Chronická rejekce - příčinou může být infekce, nedodržování léčby imunosupresivy, nevhodně zvládnutá předchozí akutní rejekce. Celkové příznaky rejekce ledviny - zvýšení hladiny kreatininu v séru, bolest zad, zvětšení ledviny, snížení množství moče, bolestivost, zvýšená teplota, příznaky chřipky. 30

Pokud se u pacienta s transplantovanou ledvinou objeví některý z těchto příznaků, musí informovat neprodleně svého lékaře (Teplan, 2010; Viklický, 2008). 1.11 Život po transplantaci ledviny Pacient je informován především o: - Péči o operační ránu. - Užívání léků, včetně imunosupresiv. - Sledování diurézy. - Sledování tělesné teploty a krevního tlaku. - Výživě a dietě, omezení soli. - Pravidelných gynekologických a mamografických prohlídek u žen. - Zákazu konzumace alkoholu a kouření. - Celkové tělesné hygieně, snížení rizika infekce, péči o chrup, kůži. - Pohybové aktivitě. - Očkování, je třeba předem konzultovat s ošetřujícím transplantologem. - Řízení motorových vozidel, první čtyři týdny po operaci není doporučeno řízení motorových vozidel. - Pobytu na slunci, nutnosti ochrany pokožky. - Domácích zvířatech, obecně nejsou doporučena. - Volném čase, při cestování volit místa s vysokou hygienickou úrovní. - Sexuálním životě, těhotenství (Česká transplantační společnost, 2007, online; Slezáková, 2010). 1.12 Kvalita života V Evropě se termín kvalita života začal v medicíně užívat v 70. letech dvacátého století. Vypovídá o tom, jakou kvalitu života mají nemocní trpící onemocněními, stavy po úrazu. Poukazuje na to, jaký je dopad konkrétní léčby a jejích vedlejších účinků na kvalitu pacientova života a na jeho každodenní život. Pojem kvalita života by poprvé zmíněn v souvislosti s pomocí pro nižší společenské vrstvy. Hovoříme-li o kvalitě života jednotlivce, vybíráme vždy jen z určité dílčí složky. I přes hojné používání definice pojmu kvalita života, dosud není přesná definice vymezena. Tento termín se používá v různých souvislostech a vědních oborech. Dvě 31