Využití DRG v řízení nákladů Robert Czékus 11.12.2013 FN Brno počet lůžek FN Brno Pracoviště medicíny dospělého věku Bohunice Pracoviště reprodukční medicíny Obilní trh Dětská nemocnice Černopolní Počet lůžek: 1.262 Počet lůžek: 280 Počet lůžek: 383 Pracovištsě medicíny dospělého věku Bohunice Dětská nemocnice Černopolní Pracoviště reprodukční medicíny Obilní trh 1

Počet pracovišť: 54 FN Brno Základní údaje 2012 Počet hospitalizovaných pacientů: 72.545 Počet ambulantně vyšetřených pacientů: 1.071.702 Počet operací: 46.114 Počet lůžek: 1.925 Počet zaměstnanců: 5.544 Obrat FN Brno: 6.223.475.718 Kč FN Brno má statut centra: Komplexní onkologické centrum (MOÚ, FN Brno a FN USA) Hematoonkologické centrum Traumacentrum dospělí, děti a dorost Popáleninové centrum Komplexní kardiovaskulární centrum pro děti a dospělé (FN USA, CKTCH, FN Brno) Komplexní cerebrovaskulární centrum Onkogynekologické centrum Centrum pro cystickou fibrózu Centrum pro Epidermolysis bullosa Dále Centrum pro idiopatické střevní záněty Centrum specializované péče pro dospělé/děti s hemofilií 2

a) Proč provádíme DRG analýzy klinik? b) Coje DRGanalýza? c) Jaké jsou závěry DRG analýz? Proč provádíme DRG analýzy? Vývoj finanční situace FN Brno - Zhoršení CF - Nárůst závazků po splatnosti Analýza vývoje: - Nákladů (růst DPH, osobních nákladů) - Výnosů (pokles úhrad od ZP) Tlak na snižování nákladů - Rozpočty klinik (léky, SZM) - Investiční omezení 3

Proč provádíme DRG analýzy? Podrobná analýza klinik z pohledu hospitalizace Převážná část 87% v režimu alfa ve FN Brno Alfa úhrada přes DRG resp. případový paušál Oblasti analýzy: Identifikovat nákladově ovlivnitelné položky Odpověď na otázku: pokryje náklady DRG úhradový systém? Úhrada hospitalizačních případů klinika segment Počet případů Výnos úhrada Náklady celkem HV úhrada Interní hematologická a onkologická klinika A 386 12 645 504 19 741 198-7 095 694 Klinika nemocí plicních a tuberkulózy A 1 135 32 685 165 47 193 695-14 508 531 Chirurgická klinika A 1 427 83 338 196 92 095 431-8 757 234 Klinika 1-6 Klinika anestez.,resuscitace a intenzivní medicíny A 110 31 698 263 35 672 828-3 974 565 Pediatrická klinika A 1 826 58 632 743 76 055 244-17 422 502 Gynekologicko-porodnická klinika A 5 289 90 395 978 88 927 706 1 468 273 Statistika DRG období 1-6/2013 31 propouštějících klinik: pouze 3 kliniky s pozitivním HV 4

Základní parametry analýzy: Hospitalizační případy seřadit v rámci propouštějící kliniky Nákladově ocenit každý hospitalizační případ Výnosově ohodnotit hospitalizační případy (RV x IZS) Analýza dat (Limity ÚV nebrány v úvahu) Stanovení závěrů doporučení pro vedení kliniky DRG analýza klinik 5

Analýzu klinik lze rozdělit na 2 části A) Globální analýza všech hospitalizačních případů kliniky vykázané za stanovené období. Výstupem jsou hodnoty celkově za kliniku(celkový HV, průměr HV na případ, průměr délky hospitalizace, průměr materiálových nákladů atd.), hledání příčin hospodářského výsledku kliniky. Výstupem je rovněž skupina oblastí, které se výrazně podílí pozitivně/negativně na hospodářský výsledek kliniky. B) Podrobná analýza jednotlivých hospitalizačních případů v rámci definovaných skupin. Výstupem jsou odpovědi na dotaz, co způsobil hospodářský výsledek daného případu a dané DRG skupiny. Interní: DRG analýza klinik Co se získanými informacemi? - identifikace, kde se generuje zisk/ztráta rozklad celkového hospodaření nemocnice - Vedení kliniky/pracovišť ví, jak na tom je 6

Co se získanými informacemi? - Ovlivnit ovlivnitelné položky: Délka hospitalizace - konkrétní případy Materiálové náklady - vedení kliniky - obchodní útvar Výše osobních nákladů jak hospodaření kliniky ovlivní tarify? Kódování zjištění nedostatků a jejich náprava DRG analýza klinik Má-li daná klinika ztrátové hospodaření je nutné si uvědomit, že tuto skutečnost může ovlivnit několik faktorů: - Spektrum pacientů - Způsob léčby - Malý počet výkonů - Špatně vykázaná péče - Nízká IZS 7

Co se získanými informacemi? Externí: - Zpětná vazba na zřizovatele - Zpětná vazba na NRC - Zpětná vazba na ZP Vzor analýzy kliniky Analýza výstupů DRG 2011 Interní dokument ZPRACOVÁNO PRO: FN BRNO ULOŽENO NAPOSLEDY: 12.8.20139:17:00 JMÉNO SOUBORU: KÚCH_2012_ANALÝZA_1_02.docx ULOŽENO NAPOSLEDY KÝM: POČET STRAN: 1 STAV: DRAFT Verze: 1_02 Autor: EO FN Brno, Pavel Hude Datum založení dokumentu: 20.6.2013 Datum ukončení dokumentu: 12.8.2013 8

Klinika 8300 DRG Alfa Náklady a HV 9

Náklady a HV výkony na horních končetinách - baze 0815 Náklady a HV výkony na chodidle - baze 0814 10

Praktické závěry: Klinika 8300 hlavní závěry 1) Klinika je vdrg úhradovém systému velmi ztrátová výnosy představují (v segmentu alfa i beta) jen cca 51% nákladů. 2) Na tom, že náklady predikované DRG systémem jsou jen 50% oproti nákladům kliniky, se podílí několik skutečností. Jednak jsou to vyšší náklady na přímý materiál (ZUM + ZULP), než předpokládá DRG systém (v segmentu alfa je to navíc cca 10,5 milionu Kč), dále je průměrná doba hospitalizace delší než predikuje (při dané skladbě případů) DRG (v souhrnu to činí cca 4400 oš. dnů). DRG analýza klinik Praktické závěry: Klinika 8300 hlavní závěry 3) Z analýz jednotlivých bazí vyplývá, že velmi často IR-DRG klasifikace znevýhodňuje poskytovatele centralizované péče tím, že RV váha DRG skupiny je vypočtena z celorepublikové směsi výkonů v dané DRG skupině, ale klinika provádí (ve shodě se svým zaměřením a posláním) jen ty z nákladnějšího konce spektra výkonů, přičemž není možné, nebo není vhodné (opět ve shodě s posláním kliniky) dosáhnout naředění nákladové náročnosti zaměřením se na případy z méně nákladného spektra výkonů dané DRG skupiny. 11

Praktické závěry: Klinika 8300 Doporučení 1) Pro zjištění efektivity kliniky by se lépe hodil mezinemocniční benchmarking, než srovnávání reality s predikcí DRG systémem. 2) Je vhodné iniciovat (např. v rámci NRC) analýzy zaměřené na objektivní schopnost aktuální verze IR-DRG správně predikovat (a tedy i správně hradit) náklady specializované centralizované péče. DRG analýza klinik Praktické závěry: Klinika 1200 hlavní závěry 1) Případy zakončené na klinice jsou (v DRG úhradovém systému) výrazně ztrátové, a to jak celkově, tak v (prakticky všech) jednotlivých bazích. Ztráta vyjádřena jako podíl HV a nákladů je téměř 30% 2) Na vyšších (než DRG systémem predikovaných) nákladech se s jistotou projevuje významně delší ošetř. doba (+ 25%) s patrně vyšší měrou čerpání int. péče. 12

Praktické závěry: Klinika 1200 hlavní závěry 3) Na vysokých nákladech se podílí nákladné léčebné postupy (délka pobytu na JIP, indikace a množství léků); posouzení jejich přiměřenosti v jednotlivých případech přísluší k posouzení odbornému vedení kliniky. 4) Častost provádění některých labor. vyšetření by měla asi vést k zamyšlení, zda jsou vždy tato vyšetření indikována uvážlivě; v každém případě ale tato vyšetření nejsou odpovědná za většinu ekonomické ztráty (jádro problému je potřeba hledat jinde). 5) U podrobněji analyzovaných případů nebyly zjištěny (závažnější) poruchy kódování (a zařazování). DRG analýza klinik Praktické závěry: Klinika 5900 Hlavní závěry 1) Klinika je v DRG úhradovém systému ztrátová výnosy představují (v segmentu alfa) jen cca 70 % nákladů. To představuje v segmentu alfa ztrátu 33 mil. Kč. (8,4 tis. Kč na případ). 2) Klinika má vysoké náklady na 1 bod péče (tzv. tarif), a to zejména ošetřovatelský tarif, který se uplatňuje u nákladového ocenění oš. dne. V důsledku toho je HV (skupin) případů silně závislý na délce pobytu. Teprve výrazné zkrácení délky hospitalizace vede k vyrovnané bilanci případů. 3) Velmi pravděpodobně je u řady bazí systém DRG pro kliniku nevýhodný, protože nezohledňuje centralizaci vysoce specializované péče a do jedné baze DRG dává případy všeobecné i centralizované péče, což má za důsledek podhodnocené relativní váhy. 13

Praktické závěry: Klinika 5900 Doporučení 1) Je patrně vhodné, aby klinika, resp. management nemocnice (nejlépe ve spojení s dalšími zařízeními centralizované dětské péče) vyvolalo (na národní úrovni) diskusi o správnosti DRG kalkulací relativních vah pro dané oblasti. DRG systém (tedy ten český) totiž nebere v úvahu dětský věk při predikci nákladů. 2) I když není reálné, že by jednoduchými prostředky bylo dosaženo zvratu v HV kliniky, při aktuálním DRG systému a aktuální základní sazbě, je potřeba, aby vedení kliniky vědělo o HV v DRG systému a v rámci (patrně značně omezených) možností, ovlivňovalo náklady. To se týká mj. délky pobytu, resp. využívání JIP. Předběžné závěry: Interní DRG analýza klinik Zlepšení kódování kontroly multipřípadů a dalších vybraných případů Zavedení jednotné závěrečné zprávy Zavedení auditů a školení kodérů Aplikace doporučení ze závěrů analýzy rozdílné zkušenosti 14

DRG úhradový systém Předběžné závěry: Externí Problém s predikcí průměrné nákladovosti případů (centralizovaná péče, dětský věk, atd.) HV jsou ovlivněny v oblasti hospitalizace těmito skutečnostmi: Nadprodukce u všech ZP Produkce v rámci limitů vyžaduje vyšší náklady než predikuje DRG DRG úhradový systém Co s tím? Kultivace DRG Zpracování kodérského manuálu Stanovení arbitra při rozporech v kódování Profesionalizace kodérů 15

Děkuji za pozornost robert.czekus@fnbrno.cz 16