NOVINKY A ZAJÍMAVOSTI Z LABORATOŘE AGEL a.s. č. 1 2016 DIAGNOSTIKA ANÉMIE NOVINKY V LABORATOŘI str. 2-3 KLINICKÉ HEMATOLOGIE... str. 4 CALL CENTRUM str. 7 AGEL LABORATOŘE VÍC NEŽ EVROPSKÝ STANDARD AGEL POLIKLINIKA
Vážená paní doktorko, vážený pane doktore, milé kolegyně a milí kolegové, dostává se Vám do rukou další číslo laboratorních novin Laboratoře AGEL a.s., které je zaměřeno na problematiku hematologie. Jedním z nejčastějších důvodů odesílání pacientů k hematologickému vyšetření představuje nález anémie. V tomto čísle najdete stručný popis diagnostického postupu u pacientů s anémií a zároveň Vám bude představena nová hematologická linka, která na rozdíl od běžných analyzátorů umožňuje díky moderním technologickým způsobům vyšetření dalších nadstavbových klinických parametrů, které mohou dále zpřesnit diagnostiku onemocnění krve. V časopise naleznete i seznam nejčastějších laboratorních vyšetření, která jsou v hematologické praxi nedílnou součástí diagnostických postupů. Moderní vyšetřovací metody, které nabízí naše laboratoř, a navazující úzká spolupráce s lékaři Oddělení klinické hematologie, umožňují provádění cílené personalizované laboratorní medicíny a zefektivnění a zkrácení doby diagnózy a následné zahájení léčby. Děkujeme za dosavadní spolupráci a těšíme se na její pokračování v roce 2016. MUDr. Martin Brejcha, Ph.D. primář Oddělení klinické hematologie, Nový Jičín DIAGNOSTIKA ANÉMIE Anémie, neboli chudokrevnost, je charakterizována poklesem hladiny hemoglobinu pod fyziologickou mez (120 g/l u žen a 135 g/l u mužů). Anémie je vždy projevem nějakého jiného onemocnění a při jejím nálezu je nutné důsledné vyšetření příčiny poklesu hladiny hemoglobinu. Anémie může být způsobená krevními ztrátami, nedostatečnou tvorbou erytrocytů nebo jejich zkráceným přežíváním. V některých případech se příčiny mohou i navzájem kombinovat. Prvním krokem diagnostického postupu je fyzikální vyšetření s anamnézou a laboratorní vyšetření. Následně jsou cíleně indikována další vyšetření, jako např. endoskopická vyšetření zažívacího traktu, zobrazovací metody a vyšetření kostní dřeně. Objasnění příčiny vzniku anémie je nezbytné ke stanovení správného léčebného postupu. VYŠETŘOVACÍ POSTUP Pro základní diagnostickou rozvahu je důležité zhodnocení objemu erytrocytů (MCV). Podle něj dělíme anémie na mikrocytární, normocytární a makrocytární. Mikrocytární anémie (MCV < 80 fl) je typická pro anémii z nedostatku železa, pro anémii chronických chorob a pro thalasémii. Makrocytární anémie (MCV > 95 fl) bývá projevem nedostatku vitamínu B12 nebo folátu, dále se objevuje u abusu alkoholu, užívání některých léků (např. hydroxyurea, methotrexát, 6-mercaptopurin), při hemolýze, jaterních chorobách, hypothyreóze a myelodysplastickém syndromu. U normocytární anémie (MCV 80-95 fl) se příčiny většinou kombinují, popř. ji prokazujeme u anémie chronických chorob nebo po akutní krevní ztrátě. Základním diagnostickým vyšetřením je krevní obraz s mikroskopickým zhodnocením diferenciálního rozpočtu bílých krvinek, zhodnocení počtu retikulocytů a biochemický screening (urea, kreatinin, kyselina močová, jaterní testy). Na základě výsledků klinického vyšetření, anamnézy, krevního obrazu s diferenciálem a biochemie indikujeme další laboratorní testy, mezi které patří vyšetření zásob železa, hladina vitamínu B12 a folátu, testy zaměřené na hemolýzu (LDH, bilirubin, haptoglobin, Coombsův test), elektroforéza bílkovin, hormony štítné žlázy. Další diagnostický postup se odvíjí od výsledku laboratorních vyšetření. U pacientů s průkazem sideropenie pátráme po zdroji chronických krevních ztrát, indikujeme gastroenterologické, gynekologické nebo urologické vyšetření. Vyšetření příčiny sideropenie musí být vždy důsledné, neboť jednou z jejích příčin mohou být nádorová onemocnění gastrointestinálního nebo urogenitálního traktu. U pacientů s deficitem vitamínu B12 je prováděna gastroskopie, u pacientů s hemolytickou anémií je nutné vyloučit nádorové nebo revmatické onemocnění. Vyšetření kostní dřeně (aspirace, popř. trepanobiopsie) se provádí především u pacientů s nevysvětlitelnou anémií, pancytopenií, leukoerytroblastovou reakcí, monoklonální gamapatií a anémií s velmi nízkým počtem retikulocytů. VYŠETŘENÍ ZÁSOB ŽELEZA Deficit železa je nejčastější příčinou anémie. Diagnostika sideropenie je při vyšetření běžně dostupných biochemických ukazatelů poměrně snadná, diagnostická úskalí nastávají v případech souběžného výskytu sideropenie a probíhajícího zánětu. Častým projevem sideropenie je mikrocytóza erytrocytů, ta však může být přítomná i u anémie chronických chorob, současně je u obou typů anémie sníženo sérové železo (FeS). U sideropenické anémie je však nízká hladina železa projevem jeho snížených zásob v organizmu, u anémie chronických chorob jsou však zásoby železa vysoké, dochází ale k poruše jeho mobilizace pro erytropoezu. 2
Diferenciální diagnostika těchto dvou anémií je uvedena v tabulce. K rychlé orientaci zhodnocení zásob železa slouží především zhodnocení FeS, ferritinu a solubilních transferinových receptorů (stfr): FeS nízké, ferritin nízký, stfr zvýšené sideropenie FeS nízké, ferritin zvýšený, stfr snížené není sideropenie FeS nízké, ferritin zvýšený, stfr zvýšený sideropenie je pravděpodobná při hladině ferritinu < 100 μg/l, a je-li TfR-F index zvýšený. Vhodné je zhodnotit i CRP. Je-li zvýšené, může být hladina ferritinu ovlivněna akutní zánětlivou reakcí a má tedy menší výpovědní hodnotu. NEJČASTĚJI POUŽÍVANÉ BIOCHEMICKÉ UKAZATELE KE ZHODNOCENÍ ZÁSOB ŽELEZA sérové železo (FeS): jeho snížení je nespecifickým ukazatelem, neboť snížené může být jak při sideropenii, tak anémii chronických chorob. Izolované vyšetření sérového železa má malý význam. ferritin: je nejdůležitější ukazatel zásob železa, u sideropenie je typicky snížený. Patří mezi reaktanty akutní fáze, proto je zvýšený u onemocnění se zánětlivou reakcí. Hodnoty nad 100 ng/ml již ale prakticky vylučují sideropenii. transferin: transportní bílkovina pro železo. Při sideropenii bývá zvýšený, při zánětlivé reakci naopak klesá. saturace transferinu: hodnota vypočtená z hladiny železa a celkové vazebné kapacity. Snížená bývá jak u sideropenie tak anémie chronických chorob. celková vazebná kapacita pro železo (CVK): zvýšení je velmi specifické pro sideropenii, má ale malou senzitivitu. solubilní transferinové receptory (stfr): jejich zvýšení je ukazatelem poptávky tkání po železe. Jsou přímo úměrné expresi transferinových receptorů na membránách prekurzorů červené řady a k jejich zvýšení dochází při zvýšené potřebě železa a při proliferaci červené řady. Nejsou ovlivněny zánětlivou reakcí. TfR/log ferritin (TfR-F index): představuje kombinaci výsledků vyšetření stfr a ferritinu. Index přispívá k diagnóze sideropenie především u nemocných, u kterých současně probíhá zánětlivá reakce, a u pacientů, u kterých je nutné odlišit zvýšení koncentrace stfr navozené sideropenií (TfR-F index je zvýšený) od zvýšení stfr způsobeného hyperproliferací erytropezy z jiného původu, např. hemolýzou, inefektivní erytropoezou apod. (TfR-F index je nízký). Tabulka: Difereciální diagnostika sideropenie a anémie chronických chorob Vyšetření FeS Ferritin Transferin Saturace transferinu CVK stfr TfR-F index Sideropenie Anémie chronických chorob MUDr. Martin Brejcha, Ph.D. primář Oddělení klinické hematologie, Nový Jičín 3
NOVINKY V LABORATOŘI KLINICKÉ HEMATOLOGIE, LABORATOŘE AGEL A.S. V NOVÉM JIČÍNĚ Laboratoř klinické hematologie se může pochlubit novou moderní hematologickou linkou řady SYSMEX XN- 3000. V rámci Laboratoří AGEL a.s. došlo také ke kompletní výměně stávajících hematologických analyzátorů ve všech satelitních laboratořích (Bílovec, Kopřivnice, Havířov, Studénka) za nové moderní analyzátory řady SYSMEX XN, které jsou pomocí speciálního softwaru Extended-IPU navzájem propojeny s centrální laboratoří v Novém Jičíně. Softwarový modul Extended-IPU je standardní aplikace pro správu a schvalování pracovního procesu systémů společnosti Sysmex pro hematologická vyšetření. Extended-IPU má pod kontrolou správu objednávek z LIS a technickou validaci výsledků. Automatizace a optimalizace pracovních operací ve spojení s registrací každé zkumavky a kontrolou pozic zásobníků vzorků zajišťuje snadnou sledovatelnost každé zkumavky. Takto řízený systém produkuje i méně falešně pozitivních výsledků, protože proces technické validace je pod kontrolou vlastních hematologických pravidel Sysmexu vycházejících z odborných zdrojů a pravidel nadefinovaných samotným zákazníkem, které vycházejí z podmínek provozu daného zařízení. Další funkcí softwaru je online sledování primárních dat ve všech satelitních laboratořích, jejich zpracování, archivace a v neposlední řadě i neustálá servisní podpora. Součástí konfigurace XN-3000 jsou dva analytické moduly řady XN a velmi kvalitní plně integrovaný analyzátor na přípravu a barvení periferních nátěrů SP-10, součástí linky je i digitální a skenovací mikroskop DI-60. Sysmex DI-60 je automatizovaný systém, který umožňuje detekci a analýzu buněk z pořízených digitálních snímků. Je jediným digitálním analyzátorem na trhu, který umožňuje plné zapojení do automatického systému laboratoře. Nevyžaduje manuální zásahy při zpracování během snímkovacího cyklu. Přístroj se skládá z automatického mikroskopu, vysoce kvalitního digitálního fotoaparátu a IT systému, který analyzuje a předběžně klasifikuje buňky z obarvených krevních nátěrů. Systém automaticky vyhledává buňky na snímku a každou nalezenou buňku vyfotografuje, analyzuje a pomocí pokročilého algoritmu provede pre-klasifikaci. Počet analyzovaných leukocytů je nastavitelný uživatelem. Možnost digitálního přenosu a vizuální informace o dané patologické buňce, která je pořízena pomocí DI-60, posouvá hematologii jiným směrem. Tyto informace mohou posloužit jednak k edukačním účelům a zároveň mohou umožnit aktuální konzultaci mikroskopického nálezu v digitální podobě na dálku, tzv. telehematologie. Nové hematologické analyzátory umožňují díky moderním technologickým způsobům analýzy vyšetření dalších nadstavbových klinických parametrů. Hladina IPF (Frakce nezralých trombocytů) vzrůstá s rostoucí tvorbou krevních destiček v kostní dřeni. Její měření tedy představuje vyhodnocení produkce trombocytů v kostní dřeni na základě vzorku periferní krve. Parametr IPF má v laboratorní diagnostice a léčbě trombocytopenie značný klinický přínos. Měření obsahu hemoglobinu v retikulocytech (RET-He) je parametr určený pro diagnostiku a monitorování anémie z nedostatku železa. Umožňuje rychleji a s předstihem odhalit deficit železa a změny stavu železa v erytropoéze. Dále je možné z rozložení velikosti erytrocytů (RBC) dle histogramů rozlišit populaci mikrocytárních a makrocytárních erytrocytů procentech. Zastoupení hypochromních a hyperchromních RBC jsou parametry analyzované v kanálu retikulocytů (RET). Odvozují se z obsahu hemoglobinu ve všech zralých erytrocytech. Množství IG (Nezralé granulocyty) v periferní krvi poukazuje na prvotní reakci na infekci nebo zánět. Možnost tyto buňky rychle a spolehlivě odhalit v periferní krvi je základem pro další možnosti diagnózy a monitoringu příslušných poruch zejména na rozlišení bakteriálních a virových infekcí v prvotních fázích infekce rozpoznání bakteriálních infekcí novorozenců a časnou identifikaci bakteriálních infekcí a sepse u dospělých. Toto je velmi důležité zejména v případě pacientů na jednotkách intenzivní péče. Další z nadstavbových parametrů je Granularita neutrofilů (NEUT-SSC*). Jedná se o výzkumný parametr získaný z měření v kanálu WDF pro diferenciální rozpočet leukocytů. Hypogranularita je příznakem dysplazie neutrofilů, k níž obvykle dochází při myelodysplastických syndromech (MDS). Automatizovaná detekce hypogranulárních neutrofilů má významnou diagnostickou hodnotu, pokud jde o rozlišení mezi MDS a reaktivními a nezhoubnými idiopatickými a dědičnými příčinami neutrofilie. Doufáme, že tato nová, moderní technologie přinese pozitivní ohlas hlavně u lékařů a pomůže při léčbě a diagnostice nejen hematologických onemocnění. Mgr. Michaela Kneiflová a kolektiv Laboratoře klinické hematologie 4
VYBRANÁ MOLEKULÁRNĚ-BIOLOGICKÁ VYŠETŘENÍ BCR/ABL Podle přítomnosti fúzního genu BCR/ABL (tzv. philadelphský chromozom Ph) se dělí skupina myeloproliferativních neoplázií (MPN) na Ph-pozitivní neoplázie, kam patří chronická myeloidní leukémie (CML), a na Ph-negativní onemocnění, do které patří polycytémie vera, primární myelofibróza, esenciální trombocytémie a další. Přítomnost fúzního genu BCR/ABL byla prokázána asi u 95 % pacientů s diagnózou CML, ale také u 5 % dětských a 25 % dospělých nemocných s akutní lymfatickou leukémií, kde má podstatný prognostický význam. Fúzní gen BCR/ABL byl rovněž nalezen u malého procenta nemocných akutní myeloidní leukémií a výjimečně byl popsán u lymfomů, mnohočetného myelomu a myelodysplastických syndromů. JAK2 (V617F, exon 12) Somatická mutace c.1849g>t (p.v617f) v genu JAK2 byla detekována u velké části Ph-negativních pacientů s MPN. Mutace se vyskytuje v různě velké frakci granulocytů periferní krve u většiny pacientů s polycytémií vera (PV, 65-97 %), u pacientů s diagnózou esenciální trombocytémie (ET) či primární myelofibrózou (PMF, 40-50 %). Detekce mutace c.1849g>t je využívána jako diagnostický prostředek k potvrzení diagnózy PV, ET, PMF, případně k odlišení PV od sekundární erytrocytózy a trombocytémie. U pacientů s čistou erytrocytózou je v případě negativního výsledku při detekci mutace c.1849g>t doporučeno pokračovat s vyšetřením mutací v exonu 12 genu JAK2. CALR (exon 9) Somatické mutace v exonu 9 genu CALR se nachází u JAK2-negativních pacientů s diagnózou ET (70 %) a PMF (60-80 %). U pacientů s polycytémií vera přítomnost CALR mutace popsána nebyla. Detekce mutací v exonu 9 genu CALR je pomocným diagnostickým a prognostickým markerem. MPL (exon 10) Somatické mutace v exonu 10 genu MPL (především W515L, W515K, S505) se vyskytují u JAK2-negativních pacientů s diagnózou PMF (5-10 %) a ET (1-5 %). Detekce mutací v exonu 10 genu MPL je pomocným diagnostickým a prognostickým markerem c-kit (D816V) Systémová mastocytóza je vzácné myeloproliferativní onemocnění, které vzniká patologickou kumulací mastocytů v různých orgánech, velmi často v kůži nebo kostní dřeni. Identifikace aktivační mutace c.2447a>t (p.d816v) v genu c-kit v postižené tkáni ovlivňuje výběr terapie. IgVH Mutační status variabilní části těžkého řetězce imunoglobulinového genu IgVH (přímá nukleotidová sekvenační analýza Ig segmentů) je významné prognostické kritérium pro rozdělení B-CLL pacientů do dvou skupin. U jedné skupiny pacientů lze očekávat indolentní formu onemocnění, u druhé skupiny lze naopak očekávat agresivní průběh nemoci s výrazně kratší dobou přežití. Ig gen se, na rozdíl od ostatních genů, nedědí jako stabilní jednotka. V průběhu B-buněčné diferenciace je u každého jedince Ig gen skládaný rekombinačním mechanizmem vždy z jednoho ze 123 variabilních (V), 27 rozlišovacích (D) a 6 spojovacích (J) subgenů, umístěných na chromozomu 14. Část seskupení tvoří funkční gen, který dále podléhá somatickým mutacím. Tp53 Tumor supresorový protein p53 je klíčovým regulátorem buněčného cyklu a apoptózy. Pozměněná funkce proteinu p53, způsobená delecí chromozomu 17p a/nebo mutací v genu TP53, je spojována se špatnou prognózou u pacientů s chronickou lymfocytární leukémií (CLL). Abnormality se v genu TP53 vyskytují u 10-15 % neléčených CLL pacientů, avšak u pacientů bez léčebné odpovědi na podání fludarabinu se tato frekvence zvyšuje až na 40 %. CLL pacienti s mutací v genu TP53 jsou většinou rezistentní na běžně používanou chemoterapeutickou léčbu, průběh onemocnění bývá agresivní. Mutace se mohou objevit až v průběhu onemocnění a často jsou selektovány podanou léčbou. Analýza mutací v genu TP53 je pomocným prognostickým markerem a podle doporučení pro diagnostiku a léčbu CLL by měla být provedena vždy před zahájením 1. linie léčby a také před každou novou linií léčby. 5
FV Leiden (R506Q) Přítomnost Leidenské mutace v genu pro koagulační faktor V zvyšuje riziko vzniku žilní trombózy. Prothrombin (G20210A) Přítomnost mutace G20210A v genu kódující prothrombin je rizikovým faktorem pro spontánní aborty, zvláště v prvním trimestru gravidity, a pro vznik žilní trombózy. Přehled zápisů trombofilních mutací Ĥċśetření Triviální zápis Systematický zápis mutace (HGVS nomenklatura) mutace Nukleotidový zápis (cdna) Proteinový zápis FV Leiden R506Q c.1691g>a p.arg506gln Prothrombin (FII) G20120A c.20120g>a - VYBRANÁ HEMATOLOGICKÁ VYŠETŘENÍ Krevní obraz, diferenciál Krevní obraz, krevní obraz s diferenciálem, mikroskopické hodnocení difer. rozpočtu leukocytů Diferenciální rozpočet nátěru periferní krve nebo kostní dřeně mikroskop Barvení na železo (Perlsova reakce) Sedimentace erytrocytů Koagulace Agregace trombocytů po stimulaci kolagenem Agregace trombocytů po stimulaci ristocetinem Agregace trombocytů po stimulaci ADP Agregace trombocytů po stimulaci kys. arachidonovou Samovolná agregace trombocytů Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aptt) Protrombinový test (Quick) Trombinový čas anti Xa - LMWH Heparinem indukovaná trombocytopenie D-dimery Fibrin/fibrinogen degradační produkty (FDP) Antitrombin Protein C Volný Protein S APC rezistence ProC Global Plazminogen KOAGULACE Faktor I (Fibrinogen) Faktor II (Protrombin) Faktor V (Proakcelerin) Faktor VII (Prokonvertin) Faktor VIII (Antihemofilický faktor A) Faktor IX (Christmas faktor) Faktor X (Stuart-Prower faktor) Faktor XI (Rosenthalův faktor) Faktor XII (Hagemanův faktor) Faktor von Willebrand - antigen Faktor von Willebrandova funkční aktivita Průkaz specifického inhibitoru PFA 100 (Platelet Function Analyzer) aptt LA (diagnostika lupus antikoagulans) aptt Actin (diagnostika lupus antikoagulans) drvvt - diagnostika lupus antikoagulans - LA drvvt - diagnostika lupus antikoagulans - LA Směsné testy (diagnostika lupus antikoagulans) Hexagonální test (diagnostika lupus antikoagulans) Hemoclot trombin inhibitors (PRADAXA) Rivaroxaban (XARELTO) 6
IMUNOHEMATOLOGICKÁ VYŠETŘENÍ Krevní skupina Krevní podskupina RhD + Kell fenotyp Screening protilátek Screening chladových protilátek Přímý antiglobulinový test (přímý Coombs) Nepřímý antiglobulinový test (nepřímý Coombs) Upřesnění senzibilizace erytrocytů Vyšetření kompatibility transfuzního přípravku obsahujícího erytrocyty VYBRANÁ BIOCHEMICKÁ VYŠETŘENÍ Albumin Bence Jones - U Beta2-mikroglobulin Bilirubin-celkový Bilirubin-konjugovaný Celková bílkovina Celková vazebná kapacita železa (CVK Fe) Elektroforéza proteinů Ferritin Haptoglobin Hemoglobin ve stolici Imunoglobuliny, volné řetězce Kyselina listová Laktátdehydrogenáza Okultní krvácení S-transferinový receptor Transferin ymidinkináza Vitamin B6 - pyridoxin Vitamin B12 Železo sérové (FeS) CALL CENTRUM LABORATOŘÍ AGEL V rámci zkvalitňování námi poskytovaných laboratorních služeb jsme pro naše klienty zřídili CALL CENTRUM. Toto pracoviště poskytuje spolupracujícím lékařům informace o výsledcích provedených vyšetření a přijímá požadavky na dovyšetření. Pro zajištění maximální ochrany osobních údajů obdrží lékaři a sestry od naší laboratoře informační kartičku s PIN kódem, sloužícím k autorizaci osoby, která bude požadovat informace o výsledcích. Rovněž je na CALL CENTRU možno provést objednávku odběrového materiálu a získat informace o paletě prováděných vyšetření. Telefonní linky: 800 700 701 (výsledky vyšetření) 800 255 355 (dotazy a připomínky) E-mail: callcentrum@lag.agel.cz 1234 7
KONFERENCE A SEMINÁŘE Duben: 26. 4. 2016: Cesty k hemodialýze ledviny a jejich onemocnění (seminář) - EDUCA, Nový Jičín Květen: 11. - 12. 5. 2016: celostátní konference ČSGLS (určená středoškolským a vysokoškolským pracovníkům ve zdravotnictví) - EDUCA, Nový Jičín Mikrobiologická diagnostika mozkomíšního moku (seminář) - Ostrava - Vítkovice Červen: 21. 6. 2016: Neurologie etiologie muskulárních, neuromuskulárních a neurodegenerativních onemocnění. Farmakologie, farmakogenetika, farmakogenomika (seminář) - EDUCA, Nový Jičín Září: 15. 9. 2016: Laboratoře AGEL v roce 2016 (konference) - Beskydské divadlo, Nový Jičín Termíny vzdělávacích akcí jsou orientační. Podrobnosti ke všem seminářům a konferencím získáte na tel. č. 724 977 890 u paní Bc. Marty Hýnarová AGEL LABORATOŘE Laboratoře AGEL a.s. Revoluční 2214/35 741 01 Nový Jičín Tel.: +420 556 416 164 sekretariat@lag.agel.cz www.laboratore.agel.cz Redakční rada: Ing. Arpád Boday RNDr. Lenka Kulíšková RNDr. Jana Pospíšilová Ph.D. Mgr. Spiros Tavandzis