Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Domov se zvláštním režimem



Podobné dokumenty
ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA PRO SENIORY KORÝTKO

Žádost o umístění do DOMOVA NA DUBÍČKU, příspěvková organizace, Hrobice 136, Slušovice , tel , nadubicku@tiscali.

Žádost odlehčovací služba

Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění)

Smlouva o poskytování služeb sociální péče ve zdravotnickém zařízení ústavní péče (číslo smlouvy: <<cislo>>)

JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM O SOCIÁLNÍ SLUŽBU

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY č.../2013

Popis realizace poskytování sociálních služeb

Žádost o umístění v Odlehčovací službě a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče

Pravidla poskytování pečovatelské služby (PS) (pro zájemce a uživatele PS)

Žádost o přijetí. do Domova důchodců Rokytnice nad Jizerou DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM. Datum výplaty: Zažádáno :

SMLOUVA. Smlouva o poskytování služeb sociální péče

Pravidla pro přidělování bytů v Domech s pečovatelskou službou v Počátkách

Příloha č. 1 - Popis realizace sociální služby

příspěvková organizace IČO: Telefon: , 3 (linka 112) zahradkova@dszm.cz

Princip bydlení v bytech zvláštního určení pro seniory a osoby se zdravotním postižením

FAKULTNÍ NEMOCNICE KRÁLOVSKÉ VINOHRADY. Šrobárova 1150/50, Praha 10, IČ:

Věková struktura cílové skupiny od jednoho roku věku s podmínkou splnění cílové skupiny

CHRÁNĚNÉ BYDLENÍ MAJÁK

Program pro poskytování dotací z rozpočtu města Moravská Třebová Číslo předpisu: 6/2015 Výtisk č.: 01

Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i. bydliště: v textu této smlouvy dále jen Osoba zastoupený(á) :

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče

P e č o v a t e l s k á s l u ž b a Města Úpice Palackého 1077, Úpice IČ: tel.: mobil: dps@upice.

Domov s odbornou ošetřovatelskou péčí a pomocí ve stáří s.r.o., Trnávka 55. Domácí řád

SMLOUVA O PLNĚNÍ ZÁVAZKU VEŘEJNÉ SLUŽBY OBECNÉHO HOSPODÁŘSKÉHO ZÁJMU

Vnitřní pravidla stanovená poskytovatelem pro poskytování služby denní stacionáře

Domov pro seniory. (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) Pohled do historie Soukromého penzionu pro důchodce v Nechanicích

Oznámení o vyhlášení výběrového řízení na služební místo vrchní referent/rada oddělení hygieny práce II Ostrava

SMLOUVA O POSKYTNUTÍ DOTACE ZA POSKYTOVÁNÍ SLUŽEB OBECNÉHO HOSPODÁŘSKÉHO ZÁJMU Č. /2012

Popis realizace poskytování sociální služby

VNITŘNÍ SMĚRNICE číslo

Popis realizace sociální služby

Dotační program vyhlášený obcí Dobříkov. Podpora, rozvoj a prezentace sportu, sportovních a spolkových aktivit v roce Základní ustanovení

Výpočet dotace na jednotlivé druhy sociálních služeb

Výroční zpráva za rok 2007 Centrum sociálních a zdravotních služeb Poděbrady o.p.s.

ŽÁDOST O UZAVŘENÍ NOVÉ SMLOUVY O NÁJMU BYTU

Denní stacionář. Veřejné informace o službě

Standardy kvality. Číslo registrace Není těžké milovat člověka zdravého a krásného, avšak jen velká láska se dovede sklonit k postiženým.

Informace o naší organizaci

Popis realizace- 41 Tísňová péče ŽIVOT 90.doc

Opatření č. 14/2007. Čl. 1 Úvodní ustanovení

VNITŘNÍ ŘÁD ŠKOLNÍ DRUŽINY

Popis a realizace poskytování sociálních služeb Sociální rehabilitace

PRAVIDLA PRO PŘIDĚLOVÁNÍ BYTŮ V MAJETKU MĚSTA ODOLENA VODA

Veřejný závazek Domov pro seniory LUXOR Poděbrady

Domov pro seniory sv. Pavla, Kozlerova 791/II. Rokycany

Úklidové služby v objektu polikliniky

Zásady přidělování obecních bytů (včetně bytových náhrad) Městské části Praha 5

DOTEK z.s. Se sídlem Štefánikova 36, Český Těšín, Zastoupený paní Bc. Nives Bosákovou, ředitelkou pověřenou k podpisu Dohody

Platnost od:

Zelená Lípa Hostivice, poskytovatel sociálních služeb Pelzova 1701, Hostivice. VNITŘNÍ ŘÁD. Čl. 1

Domov Slunovrat, Ostrava- Přívoz, příspěvková organizace

PŘÍRUČKA K PŘEDKLÁDÁNÍ PRŮBĚŽNÝCH ZPRÁV, ZPRÁV O ČERPÁNÍ ROZPOČTU A ZÁVĚREČNÝCH ZPRÁV PROJEKTŮ PODPOŘENÝCH Z PROGRAMU BETA

Město Mariánské Lázně

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY V CENTRU DENNÍCH SLUŽEB DENNÍ POBYT

POPIS REALIZACE POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOV PRO SENIORY

PREVENCE KRIMINALITY 2009

2015/OKP/0692 SMLOUVA O POSKYTNUTÍ DOTACE MČ Praha 10. mezi těmito subjekty

1. Základní informace organizace

LETNÍ TÁBOR jehož název nesmí být vysloven

Městský ústav sociálních služeb města Plzně, příspěvková organizace Klatovská 90, Plzeň PROVOZNÍ ŘÁD OBSAH

č. A/0../10 Smlouva o poskytnutí sociální služby v Azylovém domě Samaritán

PROGRAM PODPORY SOCIÁLNÍCH SLUŽEB V PLZEŇSKÉM KRAJI 2016

Charita Zlín. Burešov 4886, Zlín IČO: telefon:

Příloha č.1 vysvětlení domácího řádu. Domácí řád Domova pro osoby se zdravotním postižením Smečno

Poskytování informací podle zákona č. 106/1999 Sb. o svobodném přístupu k informacím, ve znění pozdějších předpisů (pro rok 2013)

KRAJSKÝ ÚŘAD PLZEŇSKÉHO KRAJE ODBOR SOCIÁLNÍCH VĚCÍ Škroupova 18, Plzeň

OSTATNÍ 20. Název materiálu: Záměr výstavby domova se zvláštním režimem u Domova důchodců Pohoda

Zpracovatel: QQT, s.r.o., Nositel projektu: Karlovarský kraj. Publikace vznikla jako výstup z realizace veřejné zakázky v rámci projektu V

Analýza zdrojů systému sociálních služeb na Horšovskotýnsku a Holýšovsku

STANDARD 3. JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM (ŽADATELEM) O SOCIÁLNÍ SLUŽBU

SMLOUVA O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MĚSTA NÁCHODA

Možnosti následné zdravotní a sociální péče

Ústavní sociální služby pro osoby s postižením v Moravskoslezském kraji

INFORMAČNÍ BROŽURA. Místo a čas poskytování služby:

ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA NA PRÁZDNINOVÝ VÝMĚNNÝ POBYT V KLOKOČOVĚ V ČR

Žádost o poskytnutí dotace v rámci Dotačního programu pro sociální a zdravotní oblast MČ Praha 11 pro rok 2015

OBSAH 1. SOCIÁLNÍ SLUŽBY A JEJICH POSKYTOVATELÉ TYPY SLUŽEB, POČTY POSKYTOVATELŮ A ZAŘÍZENÍ PODROBNÝ POPIS POSKYTOVATELŮ...

POPIS REALIZACE POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Grantové řízení Nadace OKD pro rok 2010 v nadačním programu Pro Evropu

VEŘEJNÁ NABÍDKA POZEMKŮ URČENÝCH K PRODEJI PODLE 7 ZÁKONA

Popis realizace sociální služby Keramická dílna Eliáš. Poslání. Hlavními cíli naší dílny jsou

MĚSTSKÁ CHARITA PLZEŇ Domov pro seniory sv. Jiří Mohylová tř Plzeň

Zpracovatel: QQT, s.r.o., Nositel projektu: Karlovarský kraj. Publikace vznikla jako výstup z realizace veřejné zakázky v rámci projektu V

499/2004 Sb. ZÁKON ČÁST PRVNÍ ARCHIVNICTVÍ A SPISOVÁ SLUŽBA

Stručný manuál pro práci s aplikací Dotace OSS MMP

záměr a podmínky výběrového řízení č. 309/2015 formou elektronické aukce na pronájem stavby - budovy bez čp/če s využitím jako garáž,

ZADÁVACÍ DOKUMENTACE

5. výzvu k podání žádostí. o nadační příspěvek

ŠKOLNÍ ŘÁD MATEŘSKÉ ŠKOLY VÍCEMĚŘICE

Podmínky udělování, udržování, rozšiřování, omezování a odnímání certifikace

Pracovnělékařské služby a posuzování zdravotní způsobilosti osoby ucházející se o zaměstnání ( výpis ze zákona 373/2011 Sb. ) Pracovnělékařské služby

Oznámení o vyhlášení výběrového řízení na služební místo představeného

DRUH POSKYTOVANÉ SLUŽBY: raná péče NÁZEV A MÍSTO ZAŘÍZENÍ POSKYTOVANÉ SLUŽBY: Jiloro raná péče Měsíční 3, Šternberk

MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ RADY MĚSTA PÍSKU DNE

Návod na zřízení datové schránky právnické osoby nezapsané v obchodním rejstříku

RÁMCOVÁ SMLOUVA Dodávka renovovaných tonerů

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Transkript:

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Domov se zvláštním režimem Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den, měsíc, rok místo rodné číslo 3. Trvalé bydliště: PSČ. 4. Telefon, mobil:. 5. Adresa a tel. kontakt místa, kde se nyní zdržuje (pokud je odlišná od trvalého bydliště):... 6. Státní příslušnost: Národnost:. 7. Rodinný stav: svobodný(á) ženatý vdaná rozvedený(á) ovdovělý(á) 8. Důchod měsíčně Kč: (nepovinný údaj) Splatnost... 9. Příspěvek na péči: ano přiznaný stupeň. ne zažádáno dne:... 0. Zájemce bydlí: ve svém vlastním domě vlastním bytě u příbuzných s rodinou osaměle jiný typ ubytování (uveďte jaký):.. V péči u praktického lékaře jméno: Adresa, telefon:.. 2. Zavedena terénní sociální služba (např. pečovatelská služba, osobní asistence): ANO NE Pokud ano - jaké úkony: 3. Osoby blízké žijící se zájemcem o službu ve společné domácnosti (syn, dcera, vnuk apod.): Příjmení, jméno Příbuzenský poměr Adresa Telefon, email

4. Osoby blízké žijící mimo společnou domácnost (syn, dcera, snacha, vnuk apod.): Příjmení, jméno Příbuzenský poměr Adresa Telefon, email 5. Údaje o opatrovníkovi, (jste-li omezen/a ke způsobilosti k právním úkonům, přiložte kopii rozhodnutí k těmto údajům zájemce o pobytovou sociální službu, dále přiložte kopii, pokud existuje předběžné prohlášení, nebo nápomoc při rozhodování): Příjmení jméno: Adresa: Telefon: Rozhodnutím soudu v: Ze dne: Č.j. 6. Návrh k omezení způsobilosti zájemce k právním úkonům v řízení: ANO NE 7. Zvláštní příjemce: Důchodu Příspěvku na péči Příjmení, jméno: Adresa: Telefon, email: Rozhodnutím soudu v: Ze dne: Č.j. 8. Koho chcete informovat o změně Vašeho zdravotního stavu, hospitalizaci:

9. Čím odůvodňujete nutnost svého umístění v našem Domově (zaškrtněte možnosti): cítím se ohrožen(a) sociálním vyloučením z důvodu věku cítím se ohrožen(a) sociálním vyloučením z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu nemám zajištěnou péči v dosavadním bydlišti podmínky mého bydlení jsou nevhodné z důvodu. žiji v nepříznivém sociálním prostředí (nevyhovující rodinné a mezilidské vztahy, osamělost, nemožnost sociálního začleňování, ohrožení sociálním vyloučením) hrozí mně krizová sociální situace z důvodu... jiné důvody, okolnosti hodné zvláštního zřetele uveďte jaké. 20. Na umístnění: spěchám (umístění do 3 měsíců od podání žádosti) nespěchám (umístění spíše do budoucna) 2. V případě přijetí do Domova mám (prozatím předběžný a nezávazný) zájem odebírat tyto úkony (zaškrtněte): poskytnutí ubytování, úklid, praní a žehlení prádla a ošacení poskytnutí stravy: zajištění celodenní stravy pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu (pomoc při běžných úkonech osobní hygieny, holení, pedikúra, manikúra, pomoc s celkovou hygienou těla, pomoc při péči o vlasy, pomoc při použití WC) pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu (pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek, pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík, pomoc při vstávání z lůžka, uléhání, změna poloh, pomoc při podávání jídla a pití, pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru) zprostředkovávání kontaktu se společenským prostředím (podpora a pomoc při využívání běžně dostupných služeb a informačních zdrojů, pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování osob) sociálně terapeutické činnosti (psychoterapie a socioterapie, jejichž poskytování vede k rozvoji nebo udržení osobních a sociálních schopností a dovedností podporujících sociální začleňování osob) aktivizační činnosti (volnočasové a zájmové aktivity, pomoc při obnovení kontaktu s přirozeným sociálním prostředím, nácvik a upevňování motorických, psychických a sociálních schopností a dovedností) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí (pomoc při komunikaci vedoucí k uplatňování práv a oprávněných zájmů) 22. Typ ubytování: mám zájem o jednolůžkový pokoj mám zájem o dvojlůžkový pokoj mám zájem o apartmán pro partnery 23. Další očekávání, požadavky a osobní cíle ze strany zájemce o službu, které by bylo možné realizovat prostřednictvím naší sociální služby proč do našeho Domova chcete jít, jaké zlepšení Vašeho života v našem Domově chcete dosáhnout a co pro to společně můžeme udělat? 24. Prohlášení zájemce o sociální službu (zákonného zástupce): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Souhlasím s tím, aby poskytovatel zpracovával moje osobní data a údaje obsažené v dokumentech předkládaných před přijetím do zařízení poskytovatele a získané v souvislosti s přijímacím řízením, a to za účelem řádného poskytování sociálních služeb po mém přijetí do zařízení. Beru na vědomí, že do své dokumentace, uložené u sociálních pracovníků, mohu kdykoli nahlédnout. V dne... čitelný vlastnoruční podpis zájemce nebo jeho zákonného zástupce

K Údajům zájemce je nutné doložit:. Vyjádření lékaře o zdravotním stavu Osoby K Údajům zájemce doporučujeme pro stanovení úhrady doložit:. Pokud Vám po odečtení ceny za ubytování a stravu z Vašeho důchodu nezbyde více než 5%, doporučujeme Vám předložit poslední platný důchodový výměr 2. Rozhodnutí o přiznaném příspěvku na péči Informace o dalším postupu: - Po doručení Vaší vyplněné žádosti posoudíme, zda je ze zdravotního hlediska možné vyhovět Vaší žádosti, zda neexistuje skutečnost, pro kterou by Vaše žádost nemohla být zařazena do evidence pořadníků. - Telefonicky Vás budeme informovat o kladném výsledku posouzení, budete zařazeni do pořadníku. Kdyby žádost nemohla být zařazena do pořadníku, budeme Vás o tom urychleně informovat. - Při velké časové prodlevě mezi podáním žádosti a umístěním žadatele může dojít ke změně zdravotního stavu, jež by mohla bránit umístění. Proto budeme při výzvě požadovat aktualizaci současného zdravotního stavu, - Pokud v žádosti označíte, že do Domova nespěcháte, je Vaši povinností, žádost jednou za rok aktualizovat zavolat do Domova sociálnímu pracovníkovi. UPOZORNĚNÍ - Žádáme zájemce a jejich rodinné příslušníky, aby uvážili, zda bude zájemce o pobytovou službu ze zdravotních důchodů schopen projednání a podpisu smlouvy a poskytnutí této služby a dodatků s ní souvisejících. V opačném případě by bylo vhodné, aby některá z osob blízkých měla vyřízenou plnou moc. Při těžším zdravotním stavu zvažte možnost ustanovení opatrovníka pro omezení způsobilosti k právním úkonům, prostřednictvím soudu. Děkujeme. - Žádost je potřeba vyplnit kompletně. Neúplně vyplněná žádost nemůže být zařazena do evidence. V případě potřeby nás kontaktujte na telefonním čísle: 725 466 547, 724 009 603, 725 470 636 Poznámky o kontaktu mezi Domovem pro seniory Vysoké Mýto domov se zvláštním režimem a zájemcem o službu:

Posouzení a hodnocení kritérií k přijetí: Bodové hodnocení: Kritéria Počet bodů Občan Pardubického kraje 2 Poskytnutí ubytování, úklid, praní a žehlení prádla a ošacení Pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu (pomoc při běžných úkonech osobní hygieny, holení, pedikúra, manikúra, pomoc s celkovou hygienou těla, pomoc při péči o vlasy, pomoc při použití WC) Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu (pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek, pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík, pomoc při vstávání z lůžka, uléhání, změna poloh, pomoc při podávání jídla a pití, pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru) Zprostředkovávání kontaktu se společenským prostředím (podpora a pomoc při využívání běžně dostupných služeb a informačních zdrojů, pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování osob) Sociálně terapeutické činnosti (psychoterapie a socioterapie, jejichž poskytování vede k rozvoji nebo udržení osobních a sociálních schopností a dovedností podporujících sociální začleňování osob) Aktivizační činnosti (volnočasové a zájmové aktivity, pomoc při obnovení kontaktu s přirozeným sociálním prostředím, nácvik a upevňování motorických, psychických a sociálních schopností a dovedností) Pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí (pomoc při komunikaci vedoucí k uplatňování práv a oprávněných zájmů) Bez Příspěvku na péči 0 Příspěvek na péči stupeň I. 5 Příspěvek na péči stupeň II. 0 Příspěvek na péči stupeň III. 5 Příspěvek na péči stupeň IV. 20 Částečná krizová sociální situace 5 Akutní krizová sociální situace 20 Částečná soběstačnost 5 Absolutní nesoběstačnost 0 Počet bodů celkem Ve Vysokém Mýtě, Dne:. Hodnotil:..

Vyjádření lékaře o zdravotním stavu Osoby JMÉNO, PŘÍJMENÍ, TITUL ZÁJEMCE: ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA: ZÁKLADNÍ DIAGNOSA: (česky) ZNAČKA HLAVNÍ CHOROBY PODLE MEZINÁRODNÍHO SEZNAMU A) HLAVNÍ CHOROBY: B) OSTATNÍ CHOROBY: PŘÍLOHY: V PŘÍPADĚ ONEMOCNĚNÍ HRUDNÍCH ORGÁNŮ VYJÁDŘENÍ ODBORNÉHO LÉKAŘE PRO NEMOCI PLICNÍ (RENTGEN PLIC) PODLE POTŘEBY VÝSLEDKY NEUROLOGICKÉHO, PSYCHIATRICKÉHO, ORTOPEDICKÉHO VYŠETŘENÍ POKUD JE OSOBA LÉČENA NEBO SLEDOVÁNA PRO INFEKČNÍ ONEMOCNĚNÍ (MRSA, ŽLOUTENKA), JE POTŘEBA DODAT VÝSLEDKY VYŠETŘENÍ NA BACILONOSOČSTVÍ DUŠEVNÍ STAV: ORIENTACE ČASEM: ANO/NE, MÍSTEM ANO/NE, OSOBOU ANO/NE PORUCHY CHOVÁNÍ: ANO/NE PROJEV PORUCHY CHOVÁNÍ:... AGRESIVITA: ANO/NE PROJEV AGRESIVITY:... AKTIVITA V NOCI: ANO/NE PROJEVY AKTIVITY:... ---------------------------------- ---------------------------------- DATUM A MÍSTO PODPIS A RAZÍTKO LÉKAŘE, KTERÝ VYPLNIL ŽÁDOST VYJÁDŘENÍ SMLUVNÍHO LÉKAŘE DOMOVA PRO SENIORY O VHODNOSTI UZAVŘENÍ SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ---------------------------------- ---------------------------------- DATUM A MÍSTO PODPIS A RAZÍTKO LÉKAŘE, KTERÝ VYPLNIL ŽÁDOST