3.3 KARCINOM SLINIVKY BŘIŠNÍ Epidemiologie Zhoubné nádory pankreatu se vyskytují převážně ve vyšším věku po 60. roce života, převážně u mužů. Zhoubné nádory pankreatu Incidence a mortalita v České republice (200) ZN slinivky břišní MUŽI ŽENY CELKEM abs. na 00 000 abs. na 00 000 abs. na 00 000 C25 incidence 074 20,8 960 7,9 2034 9,35 mortalita 97 8,8 90 7,0 88 8,2 Etiologie, rizikové faktory Hlavním rizikovým faktorem pro vznik karcinomu pankreatu je kouření, dalším faktorem je alkohol a konsumpce černé kávy. Vliv má též složení stravy zvýšené množství tuku a masa v dietě je uváděno v souvislosti se zvýšeným risikem, naopak dostatek ovoce a zeleniny znamená nižší risiko vzniku tohoto karcinomu. Všeobecné informace Karcinom pankreatu je chorobou zřídka vyléčitelnou. Největší šance na vyléčení existuje tehdy, kdy je nádor lokalizován pouze v pankreatu. Toto stadium choroby je však zachyceno u méně než 20% případů a i u kompletně resekovaných nádorů 5-leté přežití je asi u 5% pacientů. U nádorů menších než 2cm bez metastáz do lymfatických uzlin a bez prorůstání přes pouzdro pankreatu činí 5-leté přežití asi 20%. Bereme-li v úvahu pacienty se všemi stadii choroby, pak 5-leté přežití je asi %, přičemž většina pacientů umírá již během jednoho roku. Symptomy choroby mohou záviset na lokalizaci nádoru pankreatu a rozsahu postižení. Paliativní chirurgická nebo radiologická dekomprese žlučových cest, gastroenteroanastomoza a ovlivnění bolesti mohou zlepšit kvalitu života i když neovlivní délku přežití. Histologie duktální karcinom (90% všech případů) karcinom z acinárních buněk papilární karcinom adenosquamosní karcinom nediferencovaný karcinom mucinosní karcinom karcinom z velkých buněk smíšený typ karcinom z malých buněk cystadenokarcinom neklasifikovaný karcinom pancreatoblastom papilárně-cystický karcinom (s nižším maligním potenciálem, může být léčen pouze chirurgicky bez doplňující léčby)
Stagingová vyšetření Obligatorní vyšetření CT USG endoskopická ultrasonografie angiografie a MRI RTG srdce a plic nádorové markery : Ca 9-9 význam jak pro diagnostiku, tak pro sledování průběhu onemocnění Fakultativní vyšetření explorativní laparotomie ERCP laparoskopie PET, PET/CT TNM KLINICKÁ KLASIFIKACE A ROZDĚLENÍ DO KLINICKÝCH STADIÍ: Od..20 se u nás používá TNM klasifikace zhoubných novotvarů 7. vydání, česká verze 20 - v elektronické podobě dostupné na: http://www.uzis.cz/system/files/tnm-7.pdf
Rozdělení do stadií (TNM klasifikace, 7.vydání) Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium IA T N0 M0 Stadium IB T2 N0 M0 Stadium IIA T3 N0 M0 Stadium IIB T, T2, T3 N M0 Stadium III T4 jakékoliv N M0 Stadium IV jakékoliv T jakékoliv N M Terapie Resekabilní karcinom pankreaturadikální resekce pankreatu - operační výkon dle lokalizace operační výkony : Whippleova operace (hemipankreatoduodenektomie) s resekcí nebo bez resekce vena mesenterica superior Totální pankreatectomie u nádorů zasahujících do těla pankreatu Distální pankreatectomie (resekce levé poloviny pankreatu Po radikální operaci je doporučena adjuvantní chemoterapie. První volbou je gemcitabin, alternativou je režim 5-fluorouracil (5-FU) + leukovorin. Podle recentní metaanalýzy adjuvantní chemoradioterapie nezlepšovala dobu do relapsu ani celkové přežití ve srovníní se samotným operačním zákrokem a její místo v adjuvantní léčbě není v současnosti jasné. Lokálně pokročilý karcinom pankreatu (neresekovatelný) Chemoterapie nebo biochemoterapie režimy shodnými, jaké jsou uváděny u metastatické nemoci. Přidání paliativní chemoradioterapie není lepší než pokračování v chemoterapii samotné. Pro pacienty, u nichž potenciálně přichází do úvahy konverze k resekabilitě, lze použít chemoterapii nebo biochemoterapii režimy jako pro metastatické onemocnění, případně zvážit chemoterapii následovanou chemoradioterapii (46 Gy + 5-FU nebo gemcitabin).
Metastatický karcinom pankreatu Paliativní systémová léčba je doporučena u pacientů s výkonnostním stavem 0-2. FOLFOXIRI je terapie první volby u pacientů ve velmi dobrém celkovém stavu (PS 0-) a bez limitujících komorbidit. V klinické studii režim FOLFOXIRI zdvojnásobil přežití pacientů oproti gemcitabinu v monoterapii. Gemcitabin v monoterapii se doporučuje u pacientů v horším celkovém stavu a/nebo s limitujícími komborbiditami (což je většina pacientů v tomto stadiu onemocnění), nebo pro léčbu druhé linie po ne-gemcitabinovém režimu. Gemcitabin + erlotinib* (Tarceva) signifikantně prodloužil přežití ve srovnání s gemcitabinem samotným. Dle klinické studie III. Fáze PA.3 byl medíán přežití u pacientů s metastatickým onemocněním přibližně o měsíc delší v rameni gemcitabin +erlotinib oproti léčbě se samotným gemcitabinem. Retrospektivní analýza ukázala, že pacienti, u kterých se objevila kožní vyrážka měli statisticky významně delší dobu celkového přežití než nemocní bez projevů vyrážky. U nemocných u kterých se během prvních 4-8 týdnů léčby vyrážka neobjeví, je nutno znovu zvážit pokračování léčby připravkem erlotinib. Gemcitabin + nab-paclitaxel*- Abraxane (paclitaxel vázaný na albumin) - kombinace signifikantně prodloužila přežití oproti gemcitabinu samotnému. Dle klinické studie MPACT byl medián přežití 8,5 měsíce v rameni gemcitabin+nab-paclitaxel oproti medánu 6,7 měsíce v rameni s gemcitabinem samotným. Gemcitabin + cisplatina je možností pro pacienty s pravděpodobným hereditárním karcinomem pankreatu 5-FU + leukovorin přichází v úvahu v první linii u pacientů v horším celkovém stavu a/nebo s limitujícími komorbiditami, pokud není možná léčba gemcitabinem, event. jako další linie po režimech bez 5-FU. *O úhradě přípravku ze zdravotního pojištění v této indikaci nebylo k. 3. 204 rozhodnuto.
Příklady schémat léčebných dávka (mg/m 2 ) způsob podání den podání opakování cyklu adjuvantní chemoterapie gemcitabin 000 i.v. 30 min.., 8.,5. za 4 týdny, 6 leukovorin 5-FU 25 425 i.v. bolus i.v. bolus. 5.. 5. à 4 týdny, 6 à 4 týdny, 6 paliativní chemoterapie FOLFOXIRI oxaliplatina irinotekan leukovorin 5-FU 5-FU 85 mg/m 2 80 mg/m 2 400 mg/m 2 400 mg/m 2 2400 mg/m 2 i.v.infuze i.v.infuze i.v.infuze i.v. bolus 46 h kont. inf. à 2 týdny gemcitabin 000 30 min infuze., 8., 5. à 4 týdny do progrese gemcitabin + erlotinib 000 00 30 min infuze per os., 8., 5. denně à 4 týdny do progrese gemcitabin + nab-paclitaxel 000 25 30 min infuze 30 min infuze., 8., 5..,8.,5. à 4 týdny do progrese
Paliativní operační výkony: Zákroky snižující bolest (blokáda ganglion coeliacum, thorakoskopická splanchnicectomie) Paliativní chirurgický bypass žlučových cest, perkutánní transhepatický stent žlučových cest nebo endoskopický stent žlučových cest. Při obstrukci duodena též gastroenteroanastomóza. Sledování: Po resekčním výkonu : první rok každé 2 měsíce, dále každé 3 měsíce : klinické vyšetření, PS, KO,dif, biochemie, TU markery, rtg plic po 6 měs., USG event. CT břicha první rok po 3 měs., dále po 6 měs. Po paliativní léčbě u inkurabilního onemocnění kontroly dle potřeby. Literatura :. ÚZIS ČR 2008: Novotvary 200 ČR. 2. Oettle H, Post S, Neuhaus P, et al.: Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA 297 (3): 267-77, 2007. 3. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al.: A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 350 (2): 200-0, 2004. 4. Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, et al.: Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 5 (6): 2403-3, 997. 5. Karasek, P., Skacel, T., Kocakova, I.,Bednarik, O., Petruzelka, L., Melichar, B.,Bustova, I., Spurny, V., Trason, T. Gemcitabine monotherapy in patients with locally advanced or metastatic pancreatic cancer: a prospective observational study. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 2003, vol.4, no.4, p.58-586 6. Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al.: Erlotinib plus gemcitabine compared to gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer. A phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group [NCIC-CTG]. [Abstract] J Clin Oncol 23 (Suppl 6): A-, s, 2005. 7. Conroy T., Desseigne F., Ychou M., et al. Randomized phase III trial comparing FOLFIRINOX versus gemcitabine as first-line treatment for metastatic pancreatic adenocarcinoma: final analysis results of the PRODIGE 4/ACCORD trial. J Clin Oncol 28:5s, 200 (suppl; abstr 400). 8. Von Hoff D, Ervin T, Arena F, et al.: Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med 369(8): 69-703, 203. 9.