Několik poznámek k diagnostice a léčbě diferencovaných karcinomů štítné žlázy (DTC) Otakar Kraft, Martin Havel Klinika nukleární medicíny FN Ostrava

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Několik poznámek k diagnostice a léčbě diferencovaných karcinomů štítné žlázy (DTC) Otakar Kraft, Martin Havel Klinika nukleární medicíny FN Ostrava"

Lucie Holubová
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Několik poznámek k diagnostice a léčbě diferencovaných karcinomů štítné žlázy (DTC) Otakar Kraft, Martin Havel Klinika nukleární medicíny FN Ostrava 51. Dny nukleární medicíny Seč

2 Úvod Cíle práce Metodika Výsledky Závěry

3 Diagnostika a léčba DTC je obohacována o nové poznatky a postupy ve snaze zlepšit kvalitu života a přežívání pacientů s DTC

4 Úvod Cíle práce Metodika Výsledky Závěry

5 Cílem naší práce je seznámení posluchačů s některými aktuálními otázkami diagnostiky a léčby DTC.

6 Úvod Cíle práce Metodika Výsledky Závěry

7 Vycházíme z vlastních a především zahraničních zkušeností

8 Úvod Cíle práce Metodika Výsledky a závěry

9 V posledních třech dekádách vzrůstající incidence DTC podmíněná zlepšenou dg a záchytem časných stadií i skutečným vzestupem výskytu bez významně vyšší mortality. Pellegrini et al J Cancer Epidemiology 2013

stadií i skutečným vzestupem výskytu bez významně

10 Týká se všech papilárních DTC a časných stadií a to po celém světě kromě Afriky, kde ovlivněno nedostatečnou diagnostikou. Vzrůst jak u žen tak mužů hl. v kategorii a nad 65 let, u žen i Pellegrini et al J Cancer Epidemiology 2013

11 U nás vzestup nově dg DTC v prvních 4 letech po nehodě včernobylu (z 2 % ročně na 4,6 %). Další vzestup incidence od r nezávislý na době, meziroční nárůst cca 2,6 %, není v přímé souvislosti sčernobylskou havárií. Klener, SÚJB

12 Stoupající význam genetické diagnostiky DTC

13 Klinické vyšetření, FNAB Monitorování u DTC Laboratorní vyšetření - Tg, anti-tg, TSH, ft4, ict, CEA Genetické vyšetření PTC: RET/PTC, BRAF, FTC: RAS, PAX8/PPARγ Zobrazovací metody - USG, PTC, FTC: 131 I WBS, SPECT/CT- 131 I a 99m Tc-MIBI; MTC: 131 I/ 123 I MIBG, 111 In Octreoscan, 99m Tc Tektrotyd 18 F- FDG PET/CT (negat. 131 I WBS, vysoký Tg) Zhou YL et al. Preoperative BRAF mutation is predictive of occult contralateral carcinoma in patients with unilateral papillary thyroid microcarcinoma. Asian Pac J Cancer Prev 2012;13(4):

In Octreoscan, 99m Tc Tektrotyd 18 F- FDG PET/CT (negat. 131 I WBS, vysoký Tg) Zhou YL et al.

14 Příprava před léčbou RI Stimulace TSH (>30 miu/l) Endogenní vysazení hormonální substituce LT4 Nežádoucí účinky myxedém, zhoršení kvality života Exogenní rhtsh Výhody lepší kvalita života zkrácení efektivního poločasu - nižší celotělová expozice pacienta a personálu kratší hospitalizace Nevýhody cena (cca Kč), nutné vymezení indikací

Výhody lepší kvalita života zkrácení efektivního poločasu - nižší celotělová expozice

15 Thyrogen dle současných indikací je využití pro diagnostiku a před thyreoeliminací, nikoliv před terapií radiojodem. Žádoucí až nezbytné na základě klinických studií rozšířit indikaci i na přípravu před terapií metastáz RI.

16 Podle současných guidelines není terapie radiojodem indikována u nízkorizikových pacientů s časnými stadii DTC. Z našich zkušeností jsou však někteří nemocní s mikrokarcinomy s přítomností metastáz, u nichž považujeme za nutné provést léčbu RI. Papilární mikrokarcinom tvoří specifickou podskupinou papil. karcinomů, tvoří 30 % papil. ca.

Z našich zkušeností jsou však někteří nemocní s mikrokarcinomy s přítomností

17 Muž: hyperthyreosa s EO, stp TTE papil. mikrokarcinom 6 mm, stp thyreoeliminaci RI, stp. th RI pro akum.uzlin. krční MTS vlevo, Tg v myxesému178,1 ug/l!!, antitg <0,9 U/ml. Stp blokové disekci krčních uzlin vlevo z 25 LU 4 LU pozitivní. Další th RI

18 180 MBq 131 I Žena: hyperfunkční polynodosní struma, dopor. operační řešení. histol. folikulární mikrokarcinom 3 mm (pt1a), bez lymfoangioinvaze. Zajišťovací léčbu RI odmítla, s odstupem 2 let vzhledem v přetrvávající vyšší hladině Tg objednaná k tyreoeliminaci 131 I. Poslední hladina Tg 146,92ug/l, při TSH 0,02mU/l. Provedeno celotělové vyšetření s nálezem zřejmě recidivy tumoru eliminace neprovedena, indikována k reoperaci.

Zajišťovací léčbu RI odmítla, s odstupem 2 let vzhledem v přetrvávající vyšší hladině Tg objednaná k

20 Tyreoeliminace RI není indikována unifokální ložisko < 1 cm (T1a) bez rizikových faktorů multifokální ložiska T1a(m) - v součtu do 1 cm bez rizikových faktorů Léčíme pacienty, nikoliv statistiky Indikace th RI u nízko rizikových pacientů by mohly být revidovány, protože významná část těchto nemocných má uzlin.meta (WBS, SPECT/CT) Gallicchio R et al Should patients with remnants from thyroid microcarcinoma really not be treated with iodine-131 ablation. Endocrine (2):

mohly být revidovány, protože významná část těchto nemocných má uzlin.

21 Ve Velké Británii probíhá klinická studie ION - Is ablative radioiodine Necessary for low risk differentiated thyroid cancer patients? Smyslem je stanovit, zda 5leté přežívání bez rekurence je/není horší u skupiny pacientů bez ablace RI než u těch, kteří RI ablaci podstoupili. Zahájeno , předpoklad ukončení

22 Zajímavý prognostický význam dosažení úspěšné kompletní remise u vysoce rizikových skupin pac. s DTC. Úspěch 1 th RI oproti 2 a více - delší cumulative recurrence free survival rate u vysoce rizik.skupiny. U vícečetných th RI k dosažení disease free state je možno očekávat vyšší rekurenci a DTC specific mortality rate a podle toho třeba upravit sledování zvláště u vysoce rizikových nemocných Thies ED et al.: The number of 131 I therapy courses needed to achieve complete remission is an indicator of prognosis in patients with differentiated thyroid carcinoma. EJNMMI 2014.

23 Prokázána srovnatelná efektivita nižších aktivit RI s aktivitami vyššími při thyreoeliminaci

24 Tyreoeliminace aktivita RI Standardní fixní aktivity - porovnání nízké aktivity 1,1 GBq s 3,7 GBq u 1191 nemocných s DTC Francouzská klinická studie ESTIMABL u 753 pac. Britská klinická studie HiLo u 438 pac. Závěr: Stejná efektivita eliminace s 1,1 GBq a 3,7 GBq bez ohledu na to, zda th po endogenní nebo exogenní stimulaci TSH. Po Thyrogenu méně vedl. účinků.

25 ALE

26 VERBURG J Clin Endocrinol Metab 2014 Nízkorizikoví a vysoce rizikoví M0 pacienti starší než 44 let s DTC měli specific survival a recurrence free survival významně nižší u těch, kteří obdrželi na tyreoablaci méně než 2001 MBq oproti těm s vyšší aktivitou (p=0,002). Soubor 1602 a po vyřazení nakonec 1298 pacientů mezi roky 1980 a Rozdíly v rekurenci a přežívání nepozorovány u vysoce rizikových M1 pacientů bez ohledu na věk. Verburg FA et al. Long term survival in DTC is worse after low-activity initial post-surgical I-131 therapy in both high and low risk patients. J Clin Endocrinol Metab.2014 Sep 26:jc

27 Význam léčby inhibitory kinázy (TKI) u DTC RAI refrakterních. Refrakternost na radiojód: DTC rezistentní na RAI definován jako léze bez vychytávání jodu na RAI snímku nebo kumulativní dávka RAI 22,2 GBq nebo progrese po RAI léčbě během 16 měsíců od zařazení nebo po dvou léčbách pomocí RAI s odstupem 16 měsíců.

28 Hodnocené 5leté přežívání RAI + FDG - 95 % RAI + FDG + 45 % RAI - FDG + 45 % Nejlepší prognóza skupina pac. s počátečním 131 I uptakem a remisí, horší s inciál. 131 I uptakem a persistentním onemocněním a ještě horší bez iniciálního RI uptaku JCEM 2006 Robbins et al.

29 Klinická studie s TKI VERIFY D4203C00011 Multicentrická studie fáze III - účinnost vandetanibu u pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím DTC odolných nebo nevhodných pro léčbu RJ Vandetanib schválen k používání Další inhibitory tyrosinkinázy: Sorafenib, Lenvatinib, Sunitib

30 417 pacientů, prům. věk 63 let, 52 % žen, progrese (RECIST) posl. 14 měs. 400 mg Sorafenib 2xd progression free survival 10,8 měs., placebo 5,8 měs., část.odpověď 12,2 %, placebo 0,5 % disease control rate nad 6 měs. 54,1 %, placebo 33,8 % Brose et al. Lancet 2014: Sorafenib in radioactive iodine-refractory, locally advanced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomised, doubleblind, phase 3 trial Sorafenib schválen k použití v roce 2014 (preparát Nexavar) pro th DTC RAI refrakterních s verifikovanou histologií papilárních, folikulárních ca a ca z Hürtleho buněk.

31 392 pac., prům.věk 62,5 let, 47,5 % žen, 54 % PTC, 33 % FTC, 13 % PDTC, 92 % plicní meta - progrese (RECIST) posledních 13 měs. Lenvatinib 24 mg /den: Lenvatinib 18,3 měs. PFS, placebo 3,6 měs. progrese Lenvatinib 41%, placebo 86% A phase 3, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of lenvatinib (E7080) in patients with 131 I-refractory differentiated thyroid cancer (SELECT) Martin Schlumberger et al ASCO Annual Meeting

32 Vedlejší účinky TKI Kardiovaskulární prodloužení QT intervalu, hypertenze Průjem, hubnutí, kožní toxicita, lékové interakce, sekund. malignity Doposud neprokázán vliv TKI na celkovou dobu přežití

33 Kazuistika využití CyberKnife k ozáření solitárních metastáz DTC

34 Ozáření Cyberknife neakumulujícího meta v plicích, vysoká hladina Tg, pozitivní PET/CT 57letý pacient s pěti tumory: DTC, seminom varlete, ca prostaty, ca moč. měchýře, ca předkožky

Podobné dokumenty

Stanovení absorbované dávky při léčbě nízkorizikových pacientů s karcinomem štítné žlázy

Stanovení absorbované dávky při léčbě nízkorizikových pacientů s karcinomem štítné žlázy Solný Pavel*, Kráčmerová Tereza*, Jonášová Lenka*, Vlček Petr* *KNME 2. LF UK a FN Motol Praha KDAIZ FJFI ČVUT 6.