PSYCHOLOGICKÉ ASPEKTY DVI (ASPEKTY IDENTIFIKACE OBĚTÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ)

PSYCHOLOGICKÉ ASPEKTY DVI (ASPEKTY IDENTIFIKACE OBĚTÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ) PhDr. Štěpán VYMĚTAL psychologické pracoviště, oddělení bezpečnostních hrozeb a krizového řízení, odbor bezpečnostní politiky MV ČR člen psychosociální pracovní skupiny WADEM stepan.vymetal@mvcr.cz Klíčová slova: akutní stresová reakce (ASR), DVI týmy (Disaster Victim Identification), identifikace obětí katastrof, incidenty s velkým počtem zemřelých (MFI/Mass Fatality Incidents), krizová komunikace, posttraumatická stresová porucha (PTSP), pozůstalí, pracovní zátěž, psychologie krizí, katastrof a traumatu, psychologie mimořádných událostí, psychosociální péče, psychosociální krizový management, soudní lékařství. Úvodem Psychologie mimořádných událostí je relativně mladou aplikační oblastí psychologie, která má jako svůj předmět zájmu člověka, skupiny a populace v situaci krizí, katastrof a hromadných neštěstí. Synonymem pojmu může být psychologie krizí, katastrof a traumatu (z angl. Crisis, Disaster and Trauma Psychology). Tato disciplína se ve světě systematicky rozvíjí v posledních deseti letech, v České republice pak od rozsáhlých povodní v r. 2002. V posledních pěti letech se na problematiku psychologie mimořádných událostí a krizového řízení specializuje psychologické pracoviště Ministerstva vnitra ČR a tato tématika významně proniká také do činností psychologických služeb Policie ČR, Hasičského záchranného sboru ČR a některých zdravotnických záchranných služeb. V r. 2010 vznikla z podnětu Stálého výboru pro psychologii krizí, katastrof a traumatu Evropské federace psychologických asociací pod Českomoravskou psychologickou společností pracovní skupina s analogickým názvem. Psychologie mimořádných událostí čerpá z poznatků zejména sociální, klinické a interkulturní psychologie a z psychologie organizace a řízení. Do značné míry dochází v poslední době k průniku s postupy krizového řízení. Jedná se přitom vždy o řešení interdisciplinárních otázek, kdy je nezbytné integrovat poznatky a terminologii řady dalších oborů (medicína katastrof a hromadných neštěstí, fyziologie, hygiena, sociologie, politologie, ekonomie, právo, etika, lingvistika, mediální studia, informační a komunikační technologie apod.). Dynamický rozvoj této oblasti psychologie vychází z potřeb praxe, kdy je třeba redukovat závažné psycho-sociální důsledky, které mohou i vyvolávat nové formy sociálního, ekonomického a politického chování jednotlivců a skupin. Neméně důležitý je však i etický rozměr tohoto typu pomoci. V posledních letech převládá v odborných kruzích trend odklonu od psychiatrizace jedinců zasažených mimořádnými událostmi a od pátrání po jejich posttraumatických symptomech. Mezi aktuální psychologická témata v této oblasti patří např.: faktory odolnosti u jedince a komunity, budování odolnosti a krizové připravenosti, adaptace na mimořádnou událost, podpora zvládacích mechanismů, problematika zotavení, zapojení komunity do přípravy a řešení následků mimořádných událostí, specifická podpora u zasahujících složek apod. Mezi hlavní témata psychologie mimořádných událostí patří otázky práce s občany přímo i nepřímo zasaženými mimořádnou událostí, otázky podpory krizového managementu při komunikaci uvnitř organizací i při práci s veřejností a v neposlední řadě také podpora profesionálů a specifických činností, které vykonávají v průběhu záchranných a likvidačních prací. Vzhledem k tomu, že u jednotlivých složek Integrovaného záchranného systému se doba pracovního nasazení i povaha zátěže a typ činností značně odlišují, je třeba připravovat intervenční a podpůrné programy šité na míru nejen policistům, hasičům a zdravotnickým záchranářům, ale i specializovaným týmům, které se u mimořádné události podílejí na specifickém typu činností. Mezi pracovníky, na jejichž speciální psychologickou podporu se dlouho zapomínalo (m.j. i na základě falešného stereotypu, že jsou ostřílení, cyničtí a odolnější než

zbytek populace) patří odborníci, kteří se podílí na identifikaci osob u neštěstí s větším počtem obětí na životech. S ohledem k rozvoji a systémového ošetření problematiky, resp. vznikem DVI týmů, je třeba zaměřit úsilí na podporu těchto profesionálů. Cílem je zachování psychosociální životní pohody DVI pracovníků i po opakovaných náročných úkolech, prevence jejich profesního vyhoření i minimalizace sekundární traumatizace pozůstalých. Prostředkem je pak dodávání vhodných informací ve fázi přípravy DVI týmů, podpora samotného řešení akce a vhodné vyhodnocení, zakončení a uzavření náročného úkolu. Proces identifikace obětí katastrof a hromadných neštěstí klade vysoké nároky na mezioborovou spolupráci expertů mnoha profesí. Při práci s pozůstalými a svědky je nezbytné zachovávat obecně etické principy i zásady optimální krizové komunikace s lidmi zasaženými neštěstím. Důležité je nezpůsobovat další sekundární traumatizaci zasažených osob a zároveň dbát na své vlastní psychosociální potřeby spojené s mimořádnou pracovní zátěží. Proto je třeba obecně porozumět běžným reakcím lidské psychiky v extrémním stresu, hlavním psychosociálním potřebám lidí v zátěžových situacích i specifickým potřebám pozůstalých i ostatních zainteresovaných profesionálů. Stejně jako ostatní zasahující, zasluhují i pracovníci DVI týmů adekvátní psychosociální podporu při plnění a po ukončení náročného úkolu. Je sice pravděpodobné, že jsou tito pracovníci psychicky odolnější vůči extrémně zátěžovým podnětům, než běžná populace, ale jsou jim zároveň vystaveni ve zvýšené míře. V případě incidentů s velkým počtem zemřelých (MFI) navíc vstupuje do hry nejen počet úmrtí, charakter poškození těl, vlastní zdravotní rizika na straně pracovníků či celková atmosféra místa neštěstí, ale také velká časová a organizační zátěž, tlak zájmu sdělovacích prostředků a další zátěžové faktory. Pro udržení si pracovního výkonu a životní spokojenosti zasahujících je možnost využití specifické psychologické podpory velmi důležitá. Pro subjektivní pocit zvladatelnosti úkolu a vnitřní stabilitu pracovníka je důležité, zda vnímá situaci jako předvídatelnou, s možností kontrolovat její vývoj a s nízkým rizikem vlastního ohrožení. Předvídatelnost situace, její kontrolovatelnost a redukce pocitů ohrožení napomáhají snižovat rizika rozvoje akutního stresového reagování i pozdějších posttraumatických stresových potíží u pracovníků. Úkoly soudního lékařství při MFI v ČR V situacích MFI je nezbytná úzká spolupráce soudního lékařství s vyšetřovacím týmem. O povolání soudního lékaře v ČR rozhoduje velitel zásahu Integrovaného záchranného systému (IZS). U velkého počtu zemřelých (nad 10 osob) je soudní lékař volán vždy a bezprostředně na místo události. Odpovědnou osobou je vedoucí ústavu územního soudního lékařství (v případě hromadné letecké nehody pak soudní lékař Vojenského ústavu soudního lékařství ÚVN Praha). Organizaci činností na místě události a později při pitvách řídí spolu se soudními lékaři Post Mortem tým DVI. V rámci DVI týmu působí další soudní lékaři. Těla zemřelých se nejdříve nechávají na místě jejich nálezu, pokud nebrání v činnostech složkám IZS. Identifikace obětí se neprovádí na místě události, ale až po pitvě a souvisejících úkonech. Na místě jsou všechna těla a části biologického původu označeny. Soudní lékaři v součinnosti s Policií ČR (PČR) na místě události provádějí orientační prohlídku místa, nebezpečných faktorů, úrazových změn těl, biologických tkání a asistují u vyproštění těl. Těla, jejich části a tkáně jsou opatřeny čísly a uloženy do transportních vaků, které jsou shodně označeny. K záznamům o prohlídkách slouží specifické formuláře či protokol o ohledání místa činu. Foto a videodokumentaci prohlídky zajišťuje PČR. Dále je určeno dočasné úložiště těl a jejich částí v místě události. Osoby, které zemřou na shromaždišti raněných, jsou rovněž přemístěny do prostoru dočasného úložiště. Lékaři dále přidělují číslo na list o prohlídce mrtvého, který vyplnili pracovníci ZZS. Dále je organizován transport zemřelých do soudně lékařského zařízení za účelem pitvy. Při úmrtí v sanitním voze nebo po příjmu do zdravotnického zařízení je zemřelý převážen do daného ústavu soudního lékařství. Všechna těla jsou ukládána a chlazena na jednom místě, mimo

běžný provoz soudně lékařského zařízení (někdy i v improvizovaných prostorách jako je ledová plocha zimního stadionu, krematorium, polní stany, nafukovací haly apod.). Na místě uložení těla zůstávají do ustanovení totožnosti a předání pozůstalým k pohřbu. Soudní lékař, který provádí prohlídku na místě, rovněž pomáhá koordinovat postupný převoz těl z místa události do místa uložení před pitvou. Těla jsou řádně evidována a označována. V rámci pitvy je provedena zevní prohlídka těla nebo jeho části a odběr vzorků. Při pitvě je veden pitevní protokol a vyplňovány další formuláře. Jde často o týmovou práci (1-2 soudní lékaři, stomatolog, sanitář, fotograf, technik). Před pitvou provádí PČR daktyloskopii, fotodokumentaci apod. Soudní lékařství spolupracuje s kriminalisty, Interpolem, forenzními stomatology, rentgenology, antropology, molekulárními biology a dalšími. Osobní údaje zemřelého jsou doplněny po konečném ustanovení totožnosti zemřelého. Při ustanovení totožnosti spolupracuje soudní lékař s PČR a státním zastupitelstvím. Totožnost je obvykle ustanovena na základě shody jednoho ze tří hlavních znaků (DNA profilu, otisků prstů, stomatologického záznamu), nebo na základě více znaků podpůrných (Ante Mortem zdravotnické dokumentace a Post Mortem údajů z pitvy, příp. i poznáním osoby či osobních věcí). K předání těl pohřební službě dochází až po konečném ustanovení totožnosti. Vznik DVI týmu ČR V mnoha zemích se zvyšuje potřeba vycvičených specializovaných týmů pro identifikaci obětí hromadných neštěstí, což souvisí s hromadnou povahou mimořádných událostí v posledních letech. První evropské DVI týmy vznikaly už v 70. a 80. letech (Německo, Belgie, Nizozemí), dále v 90. letech (Španělsko, Finsko, Francie). Moderní podobu DVI týmů a jejich rozvoj v dalších zemích datujeme po r. 2001 (např. Švýcarsko, Velká Británie, Slovinsko, Turecko, Itálie). DVI týmy se rozvíjí také v dalších zemích (USA, Kanada, Austrálie, Nový Zéland, JAR, Hong Kong a.j.). Spouštěčem tohoto rozvoje, včetně mezinárodní spolupráce, byly následky útoku na WTC v r. 2001 a tsunami v JV Asii v r. 2004. Stálou podporu vzniku DVI týmů zajišťuje Interpol. Jednotlivé země mají specifickou strukturu, postupy a organizaci DVI týmů na základě jejich zkušeností, mnohá praxe je však přenositelná. Jednotícím prvkem jsou doporučení Interpolu. Mezi členy DVI týmů ve světě patří např. soudní lékaři, včetně stomatologů, koroneři, patologové, forenzní antropologové, daktyloskopové, vyšetřovatelé, psychologové, skupiny pro podporu pozůstalých, fotografové, zapisovatelé, administrativní pracovníci, počítačoví odborníci, pracovníci bezpečnosti, pracovníci pro spolupráci s tiskem, duchovní, pracovníci pohřebních služeb a psychosociálních neziskových organizací. Návrh koncepce DVI týmu pro ČR připravili v období 2006-2008 experti Kriminalistického ústavu Praha (KÚP) ve spolupráci s odborníky Vojenského ústavu soudního lékařství a Ústavu soudního lékařství a toxikologie 1.LF UK a VFN v Praze a to v rámci projektu Ministerstva vnitra ČR č. 263-5. Řešitelský tým spolupracuje také s Ústavem pro odborně technické zjišťování příčin leteckých nehod a Úřadem služby kriminální policie a vyšetřování PP ČR (ÚSKPV). České zkušenosti doposud souvisely se zřízením ad hoc DVI týmů. Nově by měl být stálý DVI tým ustanoven v rezortu MV ČR, v gesci PČR. Hlavní rysy DVI týmu ČR: Metodickým a organizačním jádrem je PČR (KÚP a ÚSKPV). DVI tým bude respektovat metodiku Interpolu, spolupracovat se složkami IZS, státním zastupitelstvím, Českou společností soudního lékařství a soudní toxikologie ČLS JEP a jinými státními organizacemi. DVI tým bude začleněn do Ústředního poplachového plánu IZS (z důvodů koordinace se složkami IZS) a má působit při událostech v ČR i zahraničí (tam, kde bude předpoklad zasažení českých občanů). Při procesu identifikace osob se uplatní kriminalisticko-taktické postupy (PČR) a kriminalisticko-znalecké postupy (KÚP, OKTE, civilní soudní lékařství). Konečný výrok o ustanovení totožnosti je v gesci místního státního zastupitelství. Pod vedoucího DVI týmu spadají jednotlivé skupiny: 1) Post Mortem (PM) skupiny působící na místě neštěstí (policejní orgán, soudní lékař, fotograf, technik s GPS, zapisovatel a řidič), 2) PM skupiny na pitevně (2 soudní lékaři, antropolog, fotograf, genetik, zapisovatel, daktyloskop, pitevní asistent), 3) Ante Mortem (AM) skupiny (policejní orgán,

fotograf, kriminalistický technik, řidič) a 4) Totožnost Ustanovující (TU) skupiny (státní zástupce, policejní orgán, soudní lékař, genetik, daktyloskop, laboratoř, vedoucí AM a PM skupiny). Hlavními metodami TU skupiny jsou forenzní stomatologie, daktyloskopie a DNA analýza. Doplňkovými metodami je analýza obrazu či antropologické zkoumání. DVI tým má svého vedoucího, pod nějž spadají vedoucí všech skupin. Úkolem PM skupiny je prohlídka těl či jejich částí a pitva se zaměřením na identifikaci a zdokumentování. Závěr pitvy tvoří diagnóza příčiny smrti, základního onemocnění, úrazových změn a přehled identifikačních markant. Úkolem AM skupiny je pracovat s osobami blízkými a shromáždit identifikační údaje markanty (ze zdravotnické dokumentace osoby; sdělení blízkých vzhled, operace, tetování, piercing; rodinné archivy fotografie, videa; osobní věci doklady, karty, předměty denní potřeby; archivy policie, soudů aj.). Úkolem TU skupiny je porovnání AM a PM nálezů. Využití psychologa je vhodné zejména u AM skupin, ale také v rámci přípravy členů DVI týmu a při zakončení a uzavření náročné akce. Psychologickou podporu DVI týmu ČR zajistí psychologické pracoviště odboru bezpečnostní politiky MV ČR. Byla vypracována 1) metodika práce činnosti českého DVI týmu, 2) metodika práce soudního lékařství a 3) metodika vedení a zpracování dokumentace v tištěné a elektronické podobě (včetně značení těl, jejich částí a předmětů, fotografické a topografické dokumentace a stomatologické RTG dokumentace). Byly rovněž navrženy hlavní legislativní úkoly k ošetření problematiky, úkoly finančního řešení materiálně technického zabezpečení a pracovníků DVI a základní tréninkový program. Jsou organizovány specializované mezinárodní odborné konference s DVI tématikou. Hlavní zátěžové faktory pracovníků DVI Při práci po události s velkým počtem zemřelých je na pracovníky DVI kladena zátěž vzhledem k povaze dané události, charakteru činností i zvýšeným nárokům na organizaci, improvizaci a flexibilitu. Mezi zátěžové faktory pracovníků DVI při řešení následků MFI patří např.: nároky na mezioborovou a mezinárodní spolupráci expertů mnoha profesí a organizací (komunikační problémy, odlišnost cílů, křížení odpovědností, uzavřenost profesních skupin), nároky na organizaci a koordinaci (komunikační postupy a prostředky, materiálové vybavení, problém zastupitelnosti, sehrávání se u ad hoc DVI týmů), administrativní zátěž, časová zátěž (intenzita práce daná neodkladností velkého množství identifikačních úkonů, dlouhodobá celková mise), práce v terénu (s omezeným zázemím, pod vlivem nepříznivých klimatických podmínek, apod.), charakter incidentu (neobvyklé způsoby úmrtí, velké množství obětí, dětské oběti, apod.), nároky na zajištění vlastní bezpečnosti (dostupnost odpovídajících osobních ochranných pomůcek a vybavení, důvěra v tyto pomůcky, CBRN nebezpečí, práce v postižené oblasti), práce s pozůstalými a svědky (zátěž vlivem emocionálních stavů a specifických potřeb zasažených osob kulturní odlišnosti funerálních potřeb, piety, potřeba osobního kontaktu pozůstalých se zemřelým, aj.), sdělovací prostředky, zájmové skupiny, politici (zvýšený zájem a práce pod dohledem těchto skupin), zátěž z kolísání a změn vlastního výkonu (únava, zhoršení pozornosti a paměťových funkcí, pozásahový stres, další příznaky akutního stresového reagování).

Etické aspekty MFI a možnosti podpory Psychosociální podpora zasahujících profesionálů i pozůstalých (při sběru Ante Mortem dat i při dalších úkonech) je prevencí sekundární traumatizace neštěstím zasažených občanů. Citlivý přístup a včasná podpora napomáhá v procesu vyrovnávání se se ztrátou. Tato podpora má svůj etický rozměr i své ekonomické opodstatnění (redukce zdravotních následků, včetně syndromu vyhoření, posttraumatických poruch, nemocí souvisejících s povoláním, apod.). V případě nárůstu potřeb by se na psychologické podpoře DVI personálu a psychosociální pomoci v urgentní fázi neštěstí (směrem k občanům i profesionálům) mohli v ČR podílet psychologové a interventi posttraumatické péče PČR, HZS a AČR. První dvě složky mají mnohaleté zkušenosti se systémovým poskytováním posttraumatické intervenční péče pro vlastní profesionály. Hasičští psychologové mají ve své základní pracovní náplni také podporu občanů při mimořádných událostech, policejní psychologové jsou v poslední době připravováni na specifickou práci s obětí trestných činů a mimořádných událostí (Systém pomoci obětem) a v podpoře policejních činností. Praxe prokázala, že všechny uvedené složky jsou schopny fungovat při mimořádných událostech i v součinnosti. Dále je užitečné zapojovat vybrané zástupce církví, neziskových a jiných organizací, které se specializují na psychosociální krizovou pomoc při neštěstích. Ti mohou zasažené občany přebírat do dlouhodobé psychosociální péče. Pro pomoc obětem leteckých nehod v urgentní fázi např. u ČSA funguje tým krizové asistence i tým pro podporu leteckého personálu, které jsou konstituovány na bázi dobrovolníků z řad pracovníků společnosti. Zajištění psychologické podpory příslušníkům bezpečnostních sborů ČR je odpovědností zaměstnavatele, která je dána etikou profese i zákonným ustanovením a odráží uznání náročnosti práce příslušníků. Specifika zátěže při MFI Hlavním úkolem DVI pracovníků je identifikace obětí a určení příčin úmrtí. Samotný proces identifikace velkého množství zemřelých může vyvolat příznaky akutní stresové reakce, zejména když jde o neobvyklý způsob a okolnosti úmrtí. DVI týmy města New York musely např. po útoku na Světové obchodní centrum uskladnit a pracovat s více než 20.000 fragmenty lidských těl. Také pro forenzní pracovníky, kteří jsou rozsáhlé mimořádné události vystaveni nepřímo, existuje riziko sekundární (zprostředkované) traumatizace. Také oni mohou projevovat podobné potíže jako ti pracovníci, kteří jsou události přímo vystaveni (jde např. o vtíravé představy a myšlenky, vyhýbavé chování, ochromení emocemi či zvýšené nabuzení). Stejně tak mohou mít následné somatické obtíže, ve zvýšené míře požívat alkohol či léky, apod. Mnozí koroneři nebo další DVI pracovníci nemusí mít blízký kontakt s pozůstalými rodinami, pokud je tento úkol delegován na odborníky na duševní zdraví nebo krizové interventy se speciálním výcvikem. Někteří členové DVI týmů jsou však v kontaktu s pozůstalými a rodinami při sběru ante mortem dat. Pracují s lidmi, kteří jsou akutně zasaženi neštěstím (mohou být ve velké úzkosti, v popření, hlubokém smutku a dalších emocích). Jedná se o emočně velice zatěžující práci i prostředí. Interakce s lidmi přímo zasaženými neštěstím kladou vysoké nároky na povahu komunikace. Navíc, pokud mají sami pracovníci významné trauma či ztrátu v osobní historii, může komunikace s pozůstalými silně oživovat jejich vlastní negativní vzpomínky. K zátěži může přispívat také dlouhodobost procesu identifikace. Např. podle Brondolové et al. (2008) po útoku na WTC trvala identifikace 2749 obětí více než 4 roky. Vyrovnávání se se zátěží může být blokováno také opakovanou zkušeností při dalších mimořádných událostech. DVI pracovníci, kteří byli nasazeni po útoku na WTC v září 2001, pracovali dále na kauze nehody letu 587 z listopadu 2001 (265 obětí) a souběžně se účastnili řady cvičení a simulací, které byly organizovány v reakci na 11. září. V situacích událostí s velkým počtem obětí čelí pracovníci také zvýšeným nárokům na organizaci, koordinaci a logistiku činností (týká se i technických a administrativních pracovníků). Tito pracovníci se také mohou starat o zajištění potřeb pro rodiny obětí a být

s nimi v kontaktu. Obecně vzato zvýšené pracovní zatížení limituje zvládací kapacity a vnitřní zdroje pracovníků Akutní a posttraumatická zátěž pracovníků Od forenzních pracovníků se očekává, že zůstanou při své práci vždy klidní, chladní a soustředění. Při vysoké zátěži mohou i oni, stejně jako ostatní zasahující, vnímat pocity vlastního ohrožení, bezmoci, hnusu, ztrátu kontroly nad svými mentálními procesy, fyziologické nabuzení, vnitřní paniku, apod. Stejná událost může u pracovníků vyvolat různé reakce na základě toho, jakým dalším rizikovým faktorům byli vystaveni. Stresovat nás může nejen samotná událost, ale i naše vlastní psychická a fyziologická reakce na ni. Podle výzkumů zvyšují mimořádné události s větším počtem obětí (MFI) množství případů posttraumatické stresové poruchy (PTSP) u zasahujících záchranářů. Podle Brondolové et al. (2008), uvádí Marmar et al. (2005), že výskyt PTSP u policistů v New Yorku byl před útoky na WTC 3,5% a 18 měsíců po útocích vzrostl na 8%. Částečné posttraumatické potíže přitom vzrostly u policistů z 3,5% na 15%. Také záchranáři a osoby zajišťující likvidační práce u incidentu WTC byli významně událostí zasaženi, ze vzorku 1138 osob uvádělo příznaky PTSP 13%. Jiné studie se zabývaly výskytem akutní stresové reakce (ASR). Fullerton et al., zjistili, že u pracovníků nasazených u leteckých nehod vykazovalo příznaky akutní stresové reakce 25%. Ke vzniku ASR přispívají akutní stresory, které se vyskytují na místě bezprostředně po události a zahrnují přímé nebo i zprostředkované vystavení se zátěžovým vlivům a emocím. Pokud je při MFI u pracovníků stresová zátěž prolongovaná, nebo pokud nejsou posilovány jejich přirozené zvládací mechanismy, mohou příznaky ASR přecházet do rozvoje PTSP. S analogickým působením extrémního stresu můžeme počítat u všech profesních skupin, které se na likvidaci následků hromadných neštěstí podílejí. Někdy prý dochází k nesprávné interpretaci některých příznaků reakcí pracovníků na extrémní stres (např. symptomů vyhýbavého chování a nabuzenosti). Vyhýbavé chování, které se projevuje emoční oploštělostí či stažením se do sebe, bývá někdy druhými špatně interpretováno jako stoicismus nebo klid. Nabuzenost, která se projevuje podrážděností, může být nesprávně interpretována jako následek momentálního stresu jedince nebo jako jeho osobnostní charakteristika. Tyto projevy mohou navíc výrazně nabourávat mezilidské vztahy v týmu, snižovat efektivitu práce a indikovat u jedince rozvoj PTSP nebo deprese. V dlouhodobém horizontu bývá PTSP spojována s vyšším rizikem kardiovaskulárních, gastrointestinálních, dermatologických, muskuloskeletálních a autoimunitních chorob (revmatoidní artritida, lupénka, hypotyreóza). Dále bývá PTSP dávána do souvislosti se sebevražednými úvahami a pokusy. Zdravotní screening potíží spojených se stresem může přispívat k redukci nákladů na zdravotní péči. Rizikové faktory rozvoje posttraumatických potíží jsou jak na straně jedince, tak i instituce. Na straně jedince jsou to např. předchozí vlastní trauma, deprese, pracovní vyhoření, problémy v mezilidských vztazích. Na straně instituce pak sekundární stresory - zvýšená zátěž při práci při MFI, zhoršené sociální klima v organizaci a problémy v její vnitřní politice. Mezi faktory podporující odolnost jedince patří určitá osobnostní struktura (pružný copingový/zvládací repertoár, orientace na pozitivní emoce, pragmatický coping), socioekonomické vlivy (vyšší sociální status, dobrý příjem, stálé zaměstnání), sociální podpora z okolí (funkční rodina, přátelé, kolegové), kulturní vlivy (kultura zaměřená na komunitní podporu, podpora rituálů), faktory organizace (otevřená komunikace a rychlý přenos informací, zajištění základních potřeb pracovníků, technické vybavení pro zásah, systém podpory pracovníků, oficiální poděkování a uznání, kolegiální podpora, buddy systém ) a povaha MFI (nižší počet obětí, méně hrozivý charakter události, kratší doba pracovního nasazení ). Vnímání události Události, které jsou nepředvídatelné, nekontrolovatelné či ohrožující bývají častěji vnímány jako více stresující. Pokud naše vnímání dopadů události přesahuje naši

individuální kapacitu zvládání, může dojít k rozvoji nemoci. Faktory, které zvyšují náš pocit vlastního ohrožení, popisuje teorie vnímání rizika. Patří sem např. katastrofa způsobená člověkem, neznámé nebezpečí (např. nová infekce), nepozorovatelnost jevů (např. radiace), nekontrolovatelný vývoj, nedostatek v informacích, globální dopady, zasažení dětí. Ve zkratce jde o to, že naše vnímání rizika je ovlivněno tím, jak vnímáme vlastní ohrožení a jaká je úroveň našeho znepokojení. Pokud událost vnímáme jako silně ohrožující, může to narušit naše zvládací strategie a zvýšit naši zranitelnost. Paměť a zpracování informace Brondolová et al. (2008) doporučují při plánování intervencí u členů DVI týmu zohledňovat informace o fungování mozku při nadlimitním stresu. Pokud si vědomě snažíme něco zapamatovat, zapojujeme vyšší mozkové struktury (frontální lalok). V ohrožující situaci zapojujeme naopak nižší struktury mozku. Prvotní informace o ohrožující události je přenášena přímo do oblasti mozku, která odpovídá za reakce typu útok nebo útěk. Nepředvídatelné, nekontrolovatelné a ohrožující události zostřují naše smysly a jsou ukládány jako senzoricky vnímané vzpomínky (spíše jako obrazy než jako verbálně kódované informace). Tyto obrazové vzpomínky (snímky) jsou robustní a rychle vybavitelné i po delší době. Jde o kognitivně nezpracované vzpomínky (které jsou uloženy jako obrazy a pocity), které mají tendenci vracet se jako vtíravé představy nebo flashbacky. Např. první pohled na místo události může být do paměti uložen v podobě senzorické nebo emoční, která umožňuje rychlou vzpomínku a nesouvisí s verbálním procesem. Cílem častého typu léčby ASR a PTSP je pomoci klientům verbálně zpracovat jejich vzpomínky na událost a integrovat je do nového chápání světa, toto zpracování bývá cílem také v případě preventivních intervencí u zasahujících po skončení akce. Mozek a stres Pokud jedinec vyhodnotí událost jako ohrožující, spouští se kaskáda neurofyziologických procesů. Když je tato událost vnímána, aktivuje se sympatický nervový systém, uvolňuje se adrenalin a spouští se klasická reakce útok-útěk. Aktivace sympatiku zahrnuje fyziologické reakce jako je zrychlení dechu, srdeční činnosti, zvýšení krevního tlaku, stažení očních zorniček a zvýšení toku krve do svalů. Zároveň dochází ke snížení aktivace parasympatického nervového systému. Pokud se zvýšení aktivace sympatiku stane trvalým, stupňují se úlekové reakce a poruchy spánku. Jádro amygdaly v mozku startuje proces, který spouští uvolňování stresového hormonu kortizolu. Pokud se kortizol soustavně uvolňuje po delší dobu, buňky v hipokampu (centrum pro paměť a další procesy) jsou poškozeny. To je problematické, protože hipokampus je zahrnut do regulace stresové reakce. Stresové hormony, které jsou vyplavovány, když jedinec vyhodnotí událost jako stresující, zároveň poškozují ty části mozku, které jsou důležité pro vypnutí stresové reakce. Také další mozkové struktury (včetně prefrontálního kortexu), které se účastní stresového útlumu, mohou být vystavením se stresu zasaženy. Stresové působení tak může vyvolat poškození oblastí, které jsou důležité pro regulaci fyziologické stresové reakce. Poškození těchto oblastí může navíc narušit proces zpracování informací, zejména použití kognitivních copingových strategií. Můžeme zvažovat otázky okolo PTSP jako funkci pozitivní zpětnovazebné smyčky. Kontakt s událostí vyvolává fyziologickou aktivaci. Kognitivní změny, které jsou funkcí vytrvalé fyziologické aktivace, snižují u jedince schopnosti zpracovávat emoční informace, které by mohly napomoci redukovat jeho přetrvávající nabuzení (zvýšenou bdělost). Faktory prostředí mohou udržovat tyto vysoké úrovně nabuzení. Mezi zatěžující faktory prostředí patří náročné vnější podmínky (dlouhodobé pracovní zatížení náročnou prací, nedostatek spánku a kvalitní výživy, přetrvávající kontakt s nebezpečím, sledování mediálního obrazu, pohyb v blízkosti zasažené oblasti), slabá sociální podpora a nízký socioekonomický status.

Předvídatelnost Trvání a charakter procesu identifikace jsou někdy obtížně předvídatelné. U mimořádných událostí není možné ovlivnit předvídatelnost události samotné, lze však zlepšit vnímání toho, jaké budou reakce organizace u jednotlivých typů událostí nebo vlastní reagování na straně pracovníka. Na straně pracovníka jde o to pomoci mu organizovat myšlenky a emoce, které u sebe může očekávat v průběhu nebo po skončení události. Pro pracovníky je také důležité vědět, jaké chování může očekávat od zasažených osob. Na straně organizace jde o vyjasnění a transparentnost krizových plánů a postupů a možností podpory pracovníků. Pokud dokážeme předvídat, jaká bude povaha události a stresorů, naše vlastní reagování a chování zasažených osob, časování události a její směr, můžeme lépe volit zdroje a strategie zvládání. Vzdělávání forenzních pracovníků by mělo zahrnovat informace ohledně povahy zásahu, zdravotních a dalších souvislostí u jednotlivých typů událostí (bombové útoky, antraxové útoky, nehoda letadla apod.). Tyto informace pak tvoří kontext, který je pracovníky využitelný v reálné praxi identifikačního procesu. Důležité je tyto obecnější informace kombinovat s dalšími konkrétními daty, které mají vliv na délku identifikace obětí a tedy na délku zátěže pracovníků. Mezi taková data patří např. počet úmrtí, stav ostatků, stupeň likvidace následků, dostupnost seznamů osob, apod. Dobrá příprava je klíčová. Technický dril i simulační cvičení hromadných nehod a neštěstí pomáhají ve vnímání pracovníků redukovat pocit nepředvídatelnosti události a vlastního ohrožení. Pracovníci si při nich osvojují znalosti a dovednosti práce s vybavením nezbytným pro identifikaci, učí se používat ochranné osobní pomůcky, zachovávat bezpečné postupy, optimalizovat koordinaci a komunikaci s dalšími skupinami a organizacemi, identifikovat slabá místa v oblasti připravenosti a identifikovat vlastní potřebné dovednosti a nezbytné zdroje. Do přípravy forenzního personálu, včetně simulací, je třeba zařazovat také psychologicky relevantní informace (psychoedukace, psychoinformace). Jedná se o oblast zátěže a zátěžových reakcí na straně pracovníků, aby se tito učili předvídat vlastní krátkodobé a dlouhodobé reagování na stres, dovedli využívat oficiálních i neformálních a soukromých možností podpory v průběhu plnění úkolu a po jeho skončení. Důležitou částí je také optimalizace postupů při práci s pozůstalými při sběru ante mortem dat, vhled do jejich prožívání, apod. Důležité mohou být také informace o ochranných a rizikových faktorech rozvoje posttraumatických potíží (osobní historie, předchozí psychické problémy, charakter vystavení se traumatu, úroveň připravenosti, atp.), informace o politice a možnostech podpory pracovníků ze strany zaměstnavatele v situacích mimořádné zátěže, informace o odpovědnosti zaměstnavatele za tuto podporu, zaručení diskrétnosti poskytovaných psychologických služeb. Informace by měly motivovat aktivní vyhledání podpory ze strany pracovníka a normalizovat využívání psychosociálních služeb v organizaci. Kontrolovatelnost Nelze mít dopředu pod kontrolou rozsah a typ události, nebo typ potřebné reakce. Zlepšovat však lze kontrolu nad vlastními psychickými a tělesnými reakcemi. Např. smutek, bezmoc, úzkost, vztek patří mezi běžné reakce pracovníků, kteří jsou v kontaktu s rodinami trpícími ztrátou. Důležité je znát ty aspekty situace, které jsou v dosahu naší kontroly. Patří sem úroveň našeho vlastního fyziologického nabuzení a naše relaxační schopnosti. Redukce nabuzení při události může být prevencí dlouhodobých psychologických a fyziologických poškození organismu. Samotné vědomí dostupnosti programů pro post krizovou intervenci pro pracovníky (např. Critical Incident Stress Debriefing/CISD, psychologická první pomoc/pfa, programy peer support) může zlepšovat pocit kontroly nad vlastní reakcí po události. Klíčové je také vyjasnění úkolů organizace a jejích specifických odpovědností při MFI. Personál provádějící identifikace může být konfrontován s lidmi v kritické životní situaci, kteří mají mnoho naléhavých potřeb (ztráta domovů, ztráta blízkých osob, strach z nemoci, apod.). Je důležité přesně vyjasnit poslání organizace a to, co se očekává od jednotlivých pracovníků. Je vhodné také pracovníkům připomenout, že o úkoly spojené

s řešením následků hromadného neštěstí se dělí řada různých organizací a že pro potřebné osoby existují různé zdroje podpory. Organizace zapojené do řešení následků událostí s větším počtem obětí by měly, v rámci přípravy krizových plánů a při cvičeních identifikovat také potenciální sekundární stresory. Tyto stresory mohou zahrnovat velký časový tlak (daný potřebou rychlé identifikace zemřelých), zvýšené nároky na administrativu a řízení (vzhledem k zapojení nových pracovníků a vybavení) a přijetí mimořádných pravidel a postupů. Je vhodné znát dopředu možné finanční zdroje a postup a pravomoci pro jejich využití. Organizace mají odpovědnost v monitoringu a zajištění fyzického zdraví pracovníků. Je požadováno, aby rozpoznaly rizika spojená s vystavením se toxinům v laboratoři nebo patogenům spojeným s rozkladem těl. Zavedení postupů pro včasnou detekci psychologických příznaků nadlimitní zátěže může být důležitým doplňkem péče o zdraví zaměstnanců. Redukce pocitu ohrožení V kritické situaci, může strach z chyby u pracovníků zvyšovat jejich pocit profesionálního ohrožení (jejich odborných kompetencí). Pokud počítáme s tím, že pocity ostudy, viny či zklamání souvisí s reakcí na zátěž, může to naši celkovou zátěž snižovat. Je užitečné uznat, že příznaky, které jsou vyvolány extrémní zátěží, jsou naprosto normálními reakcemi pracovníků při práci u neštěstí s velkým počtem obětí. Pracovníci mohou mít obavy, že přiznání příznaků akutní reakce na stres nebo hledání pomoci povede k jejich pracovní stigmatizaci (omezení jejich dalšího profesního růstu, ohrožení osobnostní způsobilosti). Předchozí vyjasnění politiky organizace a postupů v oblasti péče o lidské zdroje, která souvisí s pracovní zátěží, snižuje obavy v tomto směru. Pokud pracovníci vnímají management jako historicky necitlivý k otázkám jejich zdravotních a bezpečnostních zájmů (včetně emočních dopadů pracovní zátěže), budou vnímat nové mimořádné události jako více ohrožující. Vyjadřované postoje vedení organizace, které vychází vstříc potřebám pracovníků vyvolaným mimořádnou pracovní zátěží, jsou klíčové pro důvěru zaměstnanců v této oblasti. Pracovníci působící při MFI jsou v menším kontaktu s vedením při rozhodování a nesou větší osobní odpovědnost, než u běžných činností. Rozhodování pracovníků při MFI jsou činěna za vysoce zátěžových okolností (rozhodnutí se týkají identifikačních procesů, potřebnosti zdrojů, smluvních postupů, dodržování předpisů, apod.). Tyto postupy jsou často přehodnocovány po skončení akce, vyhodnocování by mělo probíhat ve vztahu k pracovníkům ohleduplně. Pokud je ochota pracovníků a jejich vůle pomáhat po akci bagatelizována, blokuje to jejich přirozené zdroje vyrovnávání se s událostí. Sekundární stresory související s MFI navíc působí i na ty pracovníky, kteří se na pracích přímo nepodíleli. V průběhu řešení následků konkrétní události probíhají souběžně i standardní úkoly organizace. Někteří pracovníci pak přebírají úkoly těch, kteří působí u mimořádné události, a jejich pracovní zátěž se zvyšuje. Poskytování uznání a poděkování od zaměstnavatele všem pracovníkům za dobře odvedenou práci, ocenění za vynaložené úsilí, uznání vysokého napětí a zátěže z práce na místě hromadného neštěstí, jsou pro zpracování a redukci zátěže velmi důležité. Každá organizace je ohrožena veřejnou kritikou řešení následků MFI. Tlak veřejnosti, zájmových skupin a sdělovacích prostředků zvyšuje zátěž managementu i řadových pracovníků. Budování vztahů s médii (dlouhodobé i krátkodobé strategie) je užitečné pro informování a vzdělávání veřejnosti a zvládání veřejné kritiky. Prevence a intervence Základním principem preventivní intervence je v rámci odborné přípravy dodávat pracovníkům vodítka a informace z praktických zkušeností při identifikaci většího množství obětí (nejlepší praxe u různých typů událostí). Součástí mají být nejen technické a organizační informace, ale také informace o vlastních reakcích jedince a jejich normalitě aby tyto byly více předvídatelné, více pod kontrolou jednotlivce a méně ohrožující. Preventivní intervence mohou měnit očekávání pracovníků a přispívat k tomu, aby vnímání,

emoce a myšlenky jedince o události byly uchopeny a integrovány do jeho stávajících představ o události daného typu. V důsledku těchto informací může docházet k rozpoznání vlastních copingových (zvládacích) strategií a podpoře psychického a fyzického zotavení po události. V průběhu řešení následků MFI je důležité dbát na psychosociální potřeby pracovníků (informace o vývoji události, základní fyziologické potřeby, spojení s rodinou, odpočinek, střídání směn, poradenství pro řízení stresu, supervize, ochrana před přihlížejícími a médii, apod.). Po skončení náročné akce pomáhají organizovaná pozásahová ukončovací setkání (společné shrnutí akce a postupů, informace ve vztahu k zátěži, informace o možnostech pomoci a svépomoci, sběr doporučení ke zlepšení, shrnutí dobré praxe, zajištění diskrétního odborného poradenství pro pracovníka, atd.). Minimálním doporučením, které by měl management respektovat, je oficiálně podřízeným vyjádřit uznání a poděkování za mimořádné pracovní nasazení. V rezortu MV jsou pro preventivní informování, podporu v průběhu zásahu a řízení ukončovacích setkání k dispozici psychologové a další interventi HZS a PČR, kteří jsou k tomu speciálně připravováni. Závěr Příznaky ASR a PTSP jsou normálními reakcemi na závažnou mimořádnou událost včetně událostí s větším počtem zemřelých. Příznaky nadlimitního stresu se rozvíjí, pokud pracovníci vnímají událost a své vlastní reakce jako nepředvídatelné, nekontrolovatelné a ohrožující. Při nedostatku informací v kritické situaci funguje jedinec tak, že je permanentně připraven na nejhorší scénář, což je pro něj energeticky a emočně velmi náročné. Pracovníci, kteří se podílejí na záchranných a likvidačních pracích u mimořádných událostí bývají vystaveni působení nadlimitního stresu. Tato zátěž se nevyhýbá ani specializovaným týmům, kam patří i týmy provádějící identifikace zemřelých. Článek se zabývá specifickou pracovní zátěží DVI týmů a prevencí rozvoje akutních i pozdějších pozásahových potíží spojených s nasazením pracovníků při mimořádných událostí s větším počtem zemřelých. Mezi preventivní opatření patří podpora předvídatelnosti události, možnosti kontrolovat její vývoj a redukce pocitů vlastního ohrožení. Prakticky se jedná zejména o dodávání vhodných informací a o zajišťování optimálních pracovních podmínek. Opatření k redukci rizika rozvoje potíží spojených s mimořádnou zátěží mohou být přijata na úrovni organizace i jednotlivce. Rizika je potřeba předvídat a řídit. V kontextu českých bezpečnostních sborů PČR a HZS ČR jsou k dispozici psychologové a interventi se specifickým výcvikem, kteří jsou v posledních letech systematicky připravováni také pro podporu zasažených občanů i profesionálů, provádějících specifické činnosti u mimořádných událostí většího rozsahu. Přípravu začlenění psychologické podpory do činnosti DVI týmu ČR má na starosti psychologické pracoviště odboru bezpečnostní politiky Ministerstva vnitra. Článek je upraven z autorovy kapitoly Psychologie Mimořádných událostí: aspekty identifikace obětí hromadných neštěstí, která vyjde v publikaci Čech, J. a kol.: Policajná psychológia pre bezpečnostné štúdiá. Použitá literatura: 1. BENDL, P., PILIN A. DVI týmy v Evropě. Kriminalistický sborník, 2007, č. 2. 2. BENDL, P., PILIN, A., SOKOL, M., ZIKMUND, P. Metodika činnosti identifikačního DVI týmu České republiky. Kriminalistický ústav Praha, 2009. 3. BENDL, P., PILIN, A., SOKOL, M., ZIKMUND, P. Vytvoření struktury týmu pro identifikaci obětí hromadného neštěstí (DVI) v České republice jako nástroje řešení kriminalistických a soudně-lékařských problémů při identifikaci osob a věcí

v případech hromadných nehod. Projekt MV ČR č. 263-5. Kriminalistický ústav Praha, 2009. Identifikační kód projektu: VD20062008B07 4. BRONDOLO, E., et al. Mechanism and strategies for preventing post-traumatic stress disorder in forensic workers responding to mass fatality incidents. Journal of Forensic and Legal Medicine, 2008, 15. 5. CHMELÍK, J. a kol. Letecké nehody. Tiskárna MV, 2007. ISBN 80-7312-033-4. 6. SOKOL, M., PILIN, A., BENDL, P. Postupy a činnosti soudního lékařství při mimořádné události s výskytem velkého počtu zemřelých. Metodická příručka soudního lékařství. 2008. 7. ŠTĚTINA, J. a kol. Medicína katastrof a hromadných neštěstí. 1.vyd. Praha: Grada, 2000. ISBN 80-7169-688-9. 8. VYMĚTAL, Š. Krizová komunikace a komunikace rizika. 1 vyd., Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-2510-9 9. VYMĚTAL, Š. a kol.: Možnosti psychologické podpory v Policii ČR, Praha: Themis, 2010. ISBN 978-80-7312-065-8. 10. DVI týmy Identifikují oběti neštěstí. Hlásí se policie, č. 2/2008. 11. www.mvcr.cz/psychologie