PLAZMOCYTÁRNÍ PODODERMATITIDA U KOÈKY

PLAZMOCYTÁRNÍ PODODERMATITIDA U KOÈKY PLASMA CELL PODODERMATITIS IN A CAT A. PODRATZKÁ 1, F. JELÍNEK 2 1 Veterinární klinika Donovalská, Praha 2 Veterinární histopatologická laboratoø, Praha SOUHRN U 10 let staré domácí koèky, vykastrované samice, se objevil na metakarpálních a metatarzálních polštáøcích výrazný zánìt s otokem a krvácivými vøedy. Cytologické vyšetøení vzorkù z tenkojehlové aspirace prokázalo shluky plazmocytù a ojedinìlé lymfocyty, neutrofily a fibroblasty. Sérologicky nebyly zjištìny protilátky proti FIV, FeLV a FIP. Histologické vyšetøení ukázalo silnou infiltraci edematózního koria plazmocyty a lymfocyty. Pøítomny byly i Mottovy buòky a v malém množství také granulocyty vèetnì eozinofilù a diferencované mastocyty. Na základì klinického a histologického vyšetøení jsme diagnostikovali plazmocytární pododermatitidu. Terapie metylprednisolonem v imunosupresní dávce v kombinaci s doxycyklinem vedla k vyléèení pacientky. Kromì pododermatitidy byla u pacientky diagnostikována odontolitiáza s gingivitidou a chronická insuficience funkce ledvin. Klíèová slova: pododermatitida, plazmocytární, koèka, klinické pøíznaky, terapie, histologie SUMMARY Marked inflammation with oedema and bleeding ulcerations appeared in the metacarpal and metatarsal pads of 10 years old, spayed female, of domestic cat. Cytological examination of fine needle aspiration showed clusters of plasma cells and some lymphocytes, neutrophils, and fibroblasts. Serological examination did not reveal antibodies to FIV, FeLV, and FIP. Dense infiltration of the oedematous connective tissue by plasma cells and lymphocytes was found in histological slides. Mott cells, granulocytes, including eosinophils, and differentiated mast cells were also present. On the basis of clinical and histological examinations, plasma cell pododermatitis was diagnosed. Administration of methylprednisolone in immunosuppressive doses combined with doxycilin led to cure the patient. In addition to pododermatitis also odontolithiasis, gingivitis and chronic renal insufficiency were diagnosed. Key words: pododermatitis, plasma cell, cat, clinical symptoms, therapy, histology 16

Úvod Plazmocytární pododermatitida koèek je vzácné onemocnìní, které se klinicky manifestuje otokem jednoho nebo více polštáøkù na prstech. Zduøení je rovnomìrné, takže tvar polštáøkù zùstává zachován. Na povrchu bývají svìtlé, šupinaté, vzájemnì pøekøížené proužky (striae). Centrální, vìtší metakarpální a metatarzální, polštáøky jsou postiženy nejèastìji (Gross et al., 2005). Ve vìtšinì pøípadù jsou zduøelé polštáøky výraznì bolestivé, ale u nìkterých koèek není bolestivost patrná. Postižené polštáøky jsou mìkké a postupem èasu dochází k jejich ulceraci a krvácení, a to i pøi jemném dotyku. Pozdìji se vìtšinou vyvine sekundární infekce. Pøi chronickém prùbìhu mohou mít polštáøky tvar vypuštìného balonu (Guarguére a Prélaud, 1999; Gross et al., 2005). V nìkterých pøípadech se onemocnìní manifestuje celkovými symptomy, jako je pyrexie, apatie, inapetence, anemie, eventuálnì lymfadenopatie. Souèasnì mùže být pøítomna i plazmocytární stomatitida. Scott et al. (2001) uvádìjí také pøítomnost imunitnì zprostøedkované glomerulonefritidy nebo amyloidózy ledvin. Pøibližnì 50 % pacientù je FIV pozitivních (Guarguére a Prélaud, 1999). Etiologie plazmocytární pododermatitidy není známa, ale výrazná infiltrace koria a podkožního vaziva zmìnìných polštáøkù plazmocyty, hypergamaglobulinemie a reakce na imunosupresivní terapii svìdèí pro imunitnì zprostøedkovaný proces (Gross et al., 2005). V nìkterých pøípadech dochází k rekurenci lézí pøi teplém poèasí, což mùže svìdèit i pro alergický charakter onemocnìní. Vlastní pozorování Klinické vyšetøení a terapie Pacientkou byla pøibližnì 10 let stará koèka, kastrovaná samice, 3,8 kg, žijící mimo byt. Mìsíc pøed návštìvou naší kliniky si majitelé všimli zmìnìné tlapky, kterou ošetøili blíže nespecifikovanou mastí a zalepili náplastí. Pozdìji zaznamenali zvýšené pití a hubnutí zvíøete. Pøi pøíjmu na naši kliniku jsme diagnostikovali silnou odontolitiázu a gingivitidu. Na metakarpálních a metatarzálních polštáøcích (tori metacarpales et metatarsales) byl výrazný zánìt, charakterizovaný otokem na pravostranných konèetinách a krvácivými vøedy na levostranných konèetinách (obr. 1, 2). Cytologické vyšetøení vzorkù z tenkojehlové aspirace prokázalo shluky plazmocytù a ojedinìlé lymfocyty, neutrofily a fibroblasty. Na základì klinických symptomù a cytologického vyšetøení jsme stanovili susp. diagnózu plazmocytární pododermatitidy a odebrali krev k hematologickému a biochemickému vyšetøení. Pacientce jsme naordinovali Doxycyklin AL 100 v dávce 10 mg na kilogram (rozdìleno do dvou denních dávek) a Doxyhexal TABS 100 mg ¼ tablety bid. Hematologickým vyšetøením byla zjištìna výrazná leukocytóza, charakterizovaná markantním zvýšením poètu lymfocytù. Zvýšené byly i poèty neutrofilù, monocytù a eozinofilù. Poèet krevních destièek byl naopak snížený. Detailní výsledky hematologického vyšetøení uvádí tabulka 1. Biochemické vyšetøení krevního séra ukázalo zvýšenou hladinu moèoviny a kreatininu a zvýšenou hladinu 17

Obr. 1: Výrazná kulovitá formace vyrùstající z metakarpálního polštáøku hrudní konèetiny. / Large spherical formation growing out of the metacarpal pad of thoracic limb. Obr. 2: Polokulovitá formace na metakarpálním toru. Na pravé konèetinì má polštáøek vzhled vypuštìného balonu, což se považuje za známku chronického prùbìhu plazmocytární pododermatitidy. / Hemisferical formation on the metacarpal pad. On the right limb the pad looks as partially empty baloon that is considered as symptom of chronicity of the plasma cell pododermatitis. 18

Tab. 1: Výsledky hematologického vyšetøení Parametr Jednotky Namìøená hodnota Ref. rozmezí Poznámka WBC 10 9 /l 40,21 5,5 19,5 LYM 10 9 /l 19,21 1,5 7 MON 10 9 /l 2,76 0 1,5 NEU 10 9 /l 17,07 2,5 14 EOS 10 9 /l 1,15 0,1 1 BAS 10 9 /l 0,03 0,0 0,5 LY% % 47,8 20 55 MO% % 6,9 1 3 NEU% % 42,4 35 80 EO% % 2,9 1 8 BA% % 0,1 0,0 0,3 RBC 10 12 /l 5,96 5 10 HGB g/l 82 80 150 HCT % 25,35 24 45 MCV fl 43 39 55 MCH pg 13,8 12,5 17,5 MCHC g/l 325 300 360 RDWc % 18,1 PLT 10 9 /l 155 300 800 PCT % 0,17 MPV fl 11,1 12 17 PDWc % 42,1 19

Tab. 2: Výsledky biochemického vyšetøení krevního séra Parametr Jednotky Namìøená hodnota Ref. rozmezí Poznámka moèovina mmol/l 30,02 5,0 11,3 kreatinin mol/l 262 50 170 vápník mmol/l 2,50 2,3 3,0 ALT kat/l 0,52 0,1 1 glukóza mmol/l 7,13 3,1 7,0 ALP kat/l 0,02 0,1 4 celková bílkovina g/l 87,0 57 95 albumin g/l 25,7 23 35 globulinù (pomìr albuminù ke globulinùm byl 0,4). Vzhledem k malému množství séra nebylo možno provést elektroforézu. Detailní výsledky biochemického vyšetøení uvádí tabulka 2. Sérologické vyšetøení neprokázalo protilátky proti FIV, FeLV a FIP. Po obdržení výsledkù laboratorního vyšetøení jsme, vzhledem k silné lymfocytóze, nasadili metylprednisolon v imunosupresní dávce 4 mg/kg (ve specialitì Medrol 16 mg tbl. aplikovaný 0,5 tbl. bid). Vzhledem k možným nežádoucím úèinkùm na gastrointestinální trakt jsme doxycyklin snížili na 5 mg/kg (Doxyhexal 100 mg tbl. ¼ tbl. sid) a pro ochranu sliznic GIT jsme pøidali famotidin 0,5 mg/kg (Famosan 10 mg tbl. ¼ tbl. bid). Na základì zjištìné azotemie jsme doporuèili ledvinovou dietu RC VD renal. Majitelé ošetøovali polštáøky roztokem povidon-jodidu ve specialitì Alfadin. Koèka farmakoterapii dobøe snášela a došlo i k mírnému splasknutí otokù polštáøkù na prstech. Za týden po zapoèetí revidované terapie jsme v celkové anestezii excidovali prolabovanou tkáò na polštáøcích. K premedikaci anestezie jsme použili butorfanol (Butomidor 10 mg/ml. inj. roztok 0,06 i.m.), za 10 minut byl aplikován medetomidin (Narcostart 1 mg/ml inj. roztok 0,2 ml i.m.) a ketamin (Narkamon 50 mg/ml inj. roztok 0,3 ml i.m.). Po standardní pøípravì operaèního pole byly resekovány zmìnìné polštáøky a okraje rány byly sešité vstøebatelným materiálem PGA Resorba 2 metric. Exstirpovanou tkáò polštáøkù jsme zaslali k histologickému vyšetøení. Odstranili jsme také zubní kámen a extrahovali zkažené zuby. Na spodinì jazyka jsme nalezli cystu, kterou jsme punktovali (obr. 3). Obsah tvoøila serózní tekutina, v níž jsme cytologickým vyšetøením identifikovali erytrocyty (++++), lymfocyty (+++), degenerované neutrofily (+++) a monocyty (+++), z nichž èást mìla pìnovitou cytoplazmu 20

Obr. 3: Cystická formace na ventrální ploše jazyka. / Cystic formation on the ventral surface of tongue. a èást mìla v cytoplazmì eozinofilní granula. Pøítomny byly i ojedinìlé plazmocyty a eozinofily. Provedli jsme také rentgenologické vyšetøení dutiny hrudní a bøišní, které však neprokázalo žádné patologické zmìny. V terapii jsme dále pokraèovali metylprednisolonem v dávce 2 mg/kg (ve specialitì Medrol 16 mg tbl. 0,5 tbl. sid), doxycylinem 5 mg/kg (Doxyhexal 100 mg tbl. ¼ tbl. sid) a famotidinem 0,5 mg/kg (Famosan 10 mg tbl. ¼ tbl. bid). Majitelce jsme doporuèili pokraèovat v krmení koèky dietou RC VD renal. Tato farmakoterapie byla naordinována na deset dní. Kontrolní vyšetøení zdravotního stavu pacientky, provedené za osm mìsícù po stanovení diagnózy, ukázalo, že koèka je v dobrém výživném stavu a má kvalitní srst. Dutina bøišní byla prohmatná a bez rezistence. Polštáøky na tlapkách mìly normální velikost a vzhled a nebyly bolestivé. Vyšetøením ústní dutiny jsme opìt zjistili zubní kámen +++, gingivitidu a periodontitidu. S výjimkou sníženého poètu trombocytù hematologické vyšetøení neprokázalo odchylky od fyziologických hodnot. Biochemické vyšetøení krevního séra prokázalo zvýšené hodnoty moèoviny (20,96 mmol/l ref. rozmezí 5,0 11,3) a kreatininu (289 μm/l ref. rozmezí 50 170). Namìøená hodnota fosforu byla v normì a pomìr albumin/globulin byl 0,56. Uvedené hodnoty odpovídají 2. 3. stadiu chronického renálního onemocnìní. Majitelùm bylo doporuèeno pokraèovat v renální dietì a ošetøení chrupu v celkové anestezii. 21

Obr. 4: Edematózní vazivové stroma infiltrované poèetnými plazmocyty (modré šipky). Pøítomny jsou i Mottovy buòky (èervené šipky) a buòky charakteru histiocytù (zelené šipky). Barvení hematoxylinem a eosinem. / Infiltration of oedematous stroma by plasma cells (blue arrow). Motto cells (red arrows) and histiocyte cells (green arrows) are also present. Staining with hematoxylin and eosine. Obr. 5: V infiltrátu jsou pøítomny ojedinìlé diferencované mastocyty (èervené šipky). Barvení toluidinovou modøí. / Some differentiated mast cells are present in the infiltrate. Staining with toluidine blue. 22

Histopatologické vyšetøení Vzorky zaslané k histopatologickému vyšetøení jsme fixovali v 10% neutrálním pufrovaném formalínu, zpracovali bìžnou parafínovou technikou a histologické øezy 5 μm silné barvili hematoxylinem a eosinem a také toluidinovou modøí na prùkaz metachromatických granul v mastocytech. Histiocyty jsme identifikovali imunoperoxidázovou metodou pøi použití primární protilátky CD18, klon CA1,4E9 (Dr. Moore, UC, Davis) øedìné 1 : 10. Histologický øez jsme dobarvili hematoxylinem. Na povrchu excidované tkánì byla rozsáhlá ulcerace se smíšenou zánìtlivou infiltrací a výraznou hyperplazií epidermis pøi okrajích. V edematózním koriu pøevládala infiltrace plazmocyty a lymfocyty a pøítomny byly i buòky histiocytárního vzhledu. V èásti plazmocytù byla Russelova tìlíska (Mottovy buòky). V malém množství byly pøítomny granulocyty vèetnì eozinofilù a diferencované mastocyty. Infiltrace koria nebyla rovnomìrná. Byly patrné oblasti a pruhy celulizované více, mezi nimiž byly pruhy vaziva celulizované ménì. Krevní a lymfatické cévy byly dilatované a místy byla patrna perivaskulární akumulace lymfocytù a plazmocytù. Histiocyty byly v infiltrátu zcela ojedinìlé. Histologický nález potvrdil klinickou diagnózu plazmocytární pododermatitidy (obr. 4, 5). Diskuse Plazmocytární pododermatitida koèek je vizuálnì charakteristické onemocnìní, které lze ve vìtšinì pøípadù diagnostikovat bez problémù. Vzácnì se mohou na polštáøcích vyskytnout eozinofilní granulomy, které vypadají podobnì, ale jsou provázeny alopecií, erytémem a zánìtem v interdigitálních prostorech (Gross et al., 2005). Je také nutno vylouèit tumory a granulomy indukované cizími tìlísky. Klinickou diagnózu podporuje cytologické vyšetøení a prùkaz hypergamaglobulinemie, nejlépe pomocí elektroforézy. Histopatologický nález je nezbytný pro potvrzení diagnózy (Gross et al., 2005). V našem pøípadì lze léze na polštáøcích prstù považovat za typické a prùkaz hypergamaglobulinemie za nález podporující diagnózu. Úspìšná imunosupresivní terapie naší pacientky je v souladu s literárními informacemi o imunitnì zprostøedkovaném patologickém procesu. Hubnutí, žíznivost a biochemicky prokázanou azotemii považujeme za známky alterace funkce ledvin. Histologicky jsme ledviny nevyšetøili, a proto nemùžeme s jistotou øíci, zda u naší pacientky byla imunitnì zprostøedkovaná glomerulonefritida, amyloidóza ledvin související se základním onemocnìním, chronické renální onemocnìní (chronic kidney disease CKD), které je multifaktoriálním patofyziologickým procesem rezultujícím ve ztrátu nefronù (Khan et al., 2015), pøípadnì patologický proces jiného charakteru. Vzhledem k tomu, že alterace funkce ledvin bìhem sledovaného období neprogredovala, hodnoty moèoviny a kreatininu byly dokonce o nìco nižší než pøi prvním vyšetøení, považujeme za nejpravdìpodobnìjší diagnózu CKD. Cytologické vyšetøení punktátu cysty na spodinì jazyka neprokázalo její souvislost s plazmocytární pododermatitidou, ale ani ji zcela nevylouèilo. Histologický nález v excizních biopsiích z polštáøkù byl v naprosté shodì s popisy 23

v literatuøe. Nenašli jsme v nich známky fibrózy koria a podkožního vaziva, které charakterizují chronický prùbìh onemocnìní. Za zajímavou považujeme informaci Grossové et al. (2005) o až 50% podílu neutrofilù v zánìtlivém infiltrátu, a to bez souvislosti s ulcerací. Prof. MVDr. František Jelínek, CSc., Dipl. ECVP Veterinární histopatologická laboratoø Sojovická 16 197 00 Praha 9 e-mail: jelinekve@seznam.cz Literatura Gross TL, Ihrke PJ, Walter EJ, Affolter VK. Nodular and Difuse Diseases of the Dermis with Prominent Eosinophils, Neutrophils, or Plasma Cells. In: Skin Diseases of the Dog and Cat. Clinical and Histopathologic Diagnosis. Second Edition. Blackwell Publishing, 2005:363 364. Guarguére É, Prélaud P. A Practical Guide to Feline Dermatology. Merial, 7.7, 1999. Khan TM, Khan KNM. Acute Kidney Injury and Chronic Kidney Disease. Veterinary Pathology 52:441 444, 2015. Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Miller and Kirk s Small Animal Dermatology. 6th Edition, W. B. Saunders, Philadelphia 2001:1129 1132. 24