* * ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ HYPOTEČNÍHO ÚVĚRU žádosti Počet žadatelů Jméno Příjmení (VYPLŇTE HŮLKOVÝM PÍSMEM) Účel Účel Částka úvěru určená na daný účel Částka úvěru určená na daný účel nákup bezúčelová půjčka výstavba / rekonstrukce zpětné proplacení nákladů refinancování konsolidační úvěr refinancování 24 Úvěrování poplatků souvisejících s úvěrem Doba splatnosti (v měsících) Požadovaná suma úvěru (bez poplatků) Typ splátky Hodnota nemovitosti(í) k zajištění Termín splátky Způsob čerpání variabilní Životní pojištění: stejné splátky klesající splátky postupné čerpání jednorázové čerpání Typ úrokové sazby PARAMETRY ÚVĚRU fixní - 1 rok fixní - 2 roky Pokud ANO vyberte: fixní - 4 roky fixní - 3 roky fixní - 5 let a) z vlastních zdrojů - z mkonta b) navýšení úvěru o částku pojistného Celkový počet osob vyživovaných všemi žadateli (bez žadatelů) Celková částka úvěru (včetně poplatků) Počet dětí do 6 let Požadovaná úroková sazba (p.a.) Počet dětí mezi 6 a 15 lety Výše vlastních zdrojů Počet dětí mezi 15 a 26 lety PŘEDMĚT ÚVĚROVÁNÍ rodinný dům jednotka1) stavební pozemek chata / chalupa právo stavby Je / bude předmět úvěru i zajištěním? PŘEDMĚT ZAJIŠTĚNÍ* (V případě, že odhad byl připraven smluvním odhadcem elektronicky, není třeba danou sekci vypisovat.) movitost č. 1 rodinný dům jednotka1) movitost č. 2 rodinný dům jednotka1) ZÁVAZKY Typ závazku 1 kontokorent 2 kreditní karta 3 hypoteční úvěr stavební pozemek chata / chalupa právo stavby stavební pozemek chata / chalupa právo stavby 4 úvěr ze stavebního spoření 7 neúčelový spotřebitelský úvěr 5 leasing na automobil 6 účelový spotřebitelský úvěr 8 úvěr na studium 9 jiný splátkový úvěr 10 exekuce 11 revolvingový úvěr 13 výživné 12 úvěr na podnikání Typ závazku Původní výše poskytnuného úvěru / poskytnutý limit Výše poslední uhrazené splátky Doba na níž byl poskytnut úvěr Zbývající částka ke splacení Doba zbývající ke splacení Bude tento závazek refinancován / konsolidován 1) zahrnuje bytovou i nebytovou jednotku 1/7
Základní údaje Základní údaje Titul Titul Jméno Jméno Příjmení Příjmení Rodné číslo Rodné číslo Datum narození Datum narození Státní občanství Státní občanství Rodné příjmení matky Rodné příjmení matky Typ dokladu totožnosti Typ dokladu totožnosti občanský průkaz cestovní pas občanský průkaz doklad totožnosti EU cestovní pas dokladu totožnosti dokladu totožnosti Platnost dokladu do Platnost dokladu do Vydáno kým (orgán nebo stát) Vydáno kým (orgán nebo stát) Rodinný stav doklad totožnosti EU Rodinný stav svobodný / svobodná ženatý / vdaná ženatý / vdaná se zvláštním režimem SJM Vzdělání MBA VŠ + postgraduál VŠ rozvedený / rozvedená vdovec / vdova partner / partnerka svobodný / svobodná ženatý / vdaná ženatý / vdaná se zvláštním režimem SJM Vzdělání bakalářské vyučený základní / neukončené VOŠ Středoškolské s maturitou vzdělání Status bydlení vlastní byt vlastní dům MBA VŠ + postgraduál VŠ rozvedený / rozvedená vdovec / vdova partner / partnerka vyučený bakalářské základní / neukončené VOŠ vzdělání Středoškolské s maturitou Status bydlení družstevní byt obecní byt pronajatý dům pronajatý byt vlastní byt vlastní dům bydlení u rodiny družstevní byt obecní byt Na současné adrese od Na současné adrese od Počet závislých osob (bez žadatele) Počet závislých osob (bez žadatele) Mobilní telefon Mobilní telefon Další kontaktní telefon Další kontaktní telefon Email Email TRVALÝ POBYT2 TRVALÝ POBYT2 Je korespondenční adresa stejná jako trvalý pobyt? pronajatý dům pronajatý byt Je korespondenční adresa stejná jako trvalý pobyt? KORESPONDENČNÍ ADRESA KORESPONDENČNÍ ADRESA Prohlášení pro účely FATCA Prohlášení pro účely FATCA Prohlašuji, že: Prohlašuji, že: bydlení u rodiny jsem pouze český daňový rezident jsem český daňový rezident a také daňový rezident Spojených států amerických (prosím uveďte TIN1:) jsem pouze český daňový rezident jsem český daňový rezident a také daňový rezident Spojených států amerických (prosím uveďte TIN1:) jsem český daňový rezident a také daňový rezident v zemi, ale ne ve Spojených státech americkýchiii jsem český daňový rezident a také daňový rezident v zemi, ale ne ve Spojených státech americkýchiii 1) Tax Identification Number in USA Daňové identifikační číslo v USA. Pro fyzické osoby se jedná o číslo sociálního pojištění ( Social security number ). V případě, že fyzická osoba nemá SSN, vyplní TIN přidělený americkým finančním úřadem (IRS). V případě, že nemá fyzická osoba ani TIN, musí zažádat o daňové identifikační číslo IRS. iii) Vyberte pouze jednu z možností. 2) U cizinců vyplňte adresu pobytu v ČR. 2/7
HLAVNÍ PŘÍJEM HLAVNÍ PŘÍJEM pracovní poměr na dobu neurčitou pracovní poměr na dobu neurčitou pracovní poměr na dobu určitou pracovní poměr na dobu určitou dohoda o pracovní činnosti dohoda o pracovní činnosti podnikání OSVČ podnikání OSVČ svobodné povolání svobodné povolání invalidní důchod invalidní důchod starobní důchod starobní důchod sociální dávky sociální dávky rodičovský příspěvek, mateřská rodičovský příspěvek, mateřská příjem z pronájmu nemovitosti příjem z pronájmu nemovitosti příjem z podílu na zisku (s.r.o.,a.s.) příjem z podílu na zisku (s.r.o.,a.s.) příjem ze zaměstnání v zahraničí příjem ze zaměstnání v zahraničí jiný druh příjmu jiný druh příjmu bez příjmu bez příjmu (jiný) (jiný) Právní forma zaměstnavatele OSVČ Právní forma zaměstnavatele OSVČ společnost s ručením omezeným státní správa / státní společnost společnost s ručením omezeným státní správa / státní společnost akciová společnost akciová společnost Vykonávané povolání 1. žadatel administrativní pracovníci, uředníci lékaři, lékárníci pracovníci v oblasti služeb učitelé, lektoři zemědělci, zahradníci, lesníci analytici obchodníci právníci, advokáti, soudci umělci, novináři účetní, finanční poradce, ekonom Povolání () Vykonávané povolání 2. žadatel politici odborníci řemeslníci vedoucí pracovníci jiní dělníci policisté, hasiči, vojáci řidiči vrcholový management administrativní pracovníci, uředníci lékaři, lékárníci pracovníci v oblasti služeb učitelé, lektoři zemědělci, zahradníci, lesníci analytici obchodníci právníci, advokáti, soudci umělci, novináři účetní, finanční poradce, ekonom politici odborníci řemeslníci vedoucí pracovníci jiní dělníci policisté, hasiči, vojáci řidiči vrcholový management Povolání () 3/7
Hospodářský sektor zaměstnavatele: Hospodářský sektor zaměstnavatele: nezisková organizace obchod a prodej Počet zaměstnanců 1-10 11-50 201-500 51-200 501 a více nezisková organizace obchod a prodej Počet zaměstnanců 1-10 11-50 VEDLEJŠÍ PŘÍJEM VEDLEJŠÍ PŘÍJEM 201-500 51-200 501 a více pohostinství pojišťovnictví právo a legislativa překladatelství a tlumočnictví reality služby státní správa stavebnictví, strojírenství vzdělávání, věda telekomunikace lehký a zpracovatelský průmysl vodohospod., lesnictví, životní prostředí zdravotnictví zemědělství a potravinářství žurnalistika, masmédia automobilový průmysl bankovnictví, finance bezpečnost a ochrana bezpečnostní složka státu cestovní ruch, hotelnictví audit, účetnictví, consulting doprava a logistika elektrotechnika a energetika farmacie težký a těžební průmysl chemický průmysl IT kultura marketing, reklama, PR pohostinství pojišťovnictví právo a legislativa překladatelství a tlumočnictví reality služby státní správa stavebnictví, strojírenství vzdělávání, věda telekomunikace lehký a zpracovatelský průmysl vodohospod., lesnictví, životní prostředí zdravotnictví zemědělství a potravinářství žurnalistika, masmédia automobilový průmysl bankovnictví, finance bezpečnost a ochrana bezpečnostní složka státu cestovní ruch, hotelnictví audit, účetnictví, consulting doprava a logistika elektrotechnika a energetika farmacie težký a těžební průmysl chemický průmysl IT kultura marketing, reklama, PR Vykonávané povolání Vykonávané povolání V případě OSVČ vyplňte V případě OSVČ vyplňte Celkový obrat za poslední účetní období Celkový obrat za poslední účetní období Počet zaměstnanců (počet) Počet zaměstnanců (počet) Typ účetnictví Typ účetnictví daňová evidence podvojné účetnictví výdaje stanovené paušálem daňová evidence podvojné účetnictví výdaje stanovené paušálem 4/7
ZAŘAZENÍ DO POJISTNÉHO PROGRAMU Beru / Bereme na vědomí, že Banka sjednala dne 21. 12. 2008 Rámcovou pojistnou smlouvou č. 400.005 s MetLife pojišťovnou a.s., se sídlem Praha 1, V Celnici 1028/10, 117 21, : 45794944 (dále jako Pojistitel a Rámcová pojistná smlouva ), ve prospěch svých Zákazníků pojistný program životního a úrazového pojištění pod obecně užívaným názvem Pojištění schopnosti splácet Standard a em této Žádosti a Smlouvy o poskytnutí hypotečního úvěru žádám / žádáme o své zařazení do uvedeného pojistného programu. Souhlasím / Souhlasíme proto s tím, aby Pojistitel veškerá pojistná plnění z Rámcové pojistné smlouvy, vztahující se k pojistné události, jež se mi / nám přihodila, do výše pohledávky Banky z titulu hypotečního úvěru poskytnutého na základě Smlouvy o hypotečním úvěru, poukazoval na účet Banky. Uděluji / Udělujeme zároveň souhlas Pojistiteli, aby Banku informoval o vzniku nároku na pojistné plnění z Rámcové pojistné smlouvy. Rovněž souhlasím / souhlasíme, aby Pojistitel poskytl Bance v případě pojistné události i následující údaje: vznik a příčinu pojistné události a případné zamítnutí nároku na pojistné plnění a jeho důvod. Ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů souhlasím / souhlasíme s tím, aby MetLife pojišťovna a.s. jako správce osobních údajů, jakož i Banka jako zpracovatel osobních údajů, zpracovávaly mé / naše osobní údaje jako pojištěného / pojištěných, včetně citlivých osobních údajů, vztahující se k mému / našemu pojištění dle Rámcové pojistné smlouvy pro účely plnění povinností z této Rámcové pojistné smlouvy, tj. zejména ke kontrole výpočtu výše pojistného dle této Rámcové pojistné smlouvy a pro účely šetření, posouzení nebo likvidace a vyrovnání pojistné události a veškerých souvisejících nároků a tento souhlas uděluji / udělujeme na dobu nezbytně nutnou k zajištění vzájemných práv a povinností vyplývajících ze Smlouvy o hypotečním úvěru, nejméně však na dobu 11 let od vzniku nároku na pojistné plnění, došlo-li ke vzniku příslušné pojistné události. Můj / náš souhlas se vztahuje na osobní údaje uvedené ve Smlouvě o hypotečním úvěru a na ty, které budou mnou / námi nebo Bankou sděleny společnosti MetLife pojišťovně a.s., resp. společnostem tvořícím s ní koncern anebo jejím zpracovatelům, na základě Rámcové pojistné smlouvy a v souvislosti s ní, zejména jméno a příjmení, datum narození, bydliště, číslo telefonu, celková výše poskytnutého úvěru a dobu, na kterou se poskytuje, datum splacení úvěru dle splátkového kalendáře, úrokovou sazbu poskytnutého úvěru/roční úrokovou sazbu nákladů, pojistné krytí a pojistnou částku, a citlivé osobní údaje týkající se zejména jeho zdravotního stavu. Ve smyslu ustanovení 50 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě dávám / dáváme souhlas k tomu, aby MetLife pojišťovna a.s., za účelem šetření pojistné události, požadovala údaje o mém / našem zdravotním stavu, zjišťovala můj / náš zdravotní stav nebo příčiny smrti. Jsem / Jsme si vědomi svého práva přístupu k osobním údajům poskytnutým Bance a MetLife pojišťovně a.s., jakož i práva na opravu takových osobních údajů a dále svého práva požadovat při splnění zákonem stanovených podmínek od Banky a MetLife pojišťovny a.s., vysvětlení a odstranění případného závadného stavu, a to zejména blokováním, provedením opravy, doplněním nebo likvidací osobních údajů. Současně prohlašuji / prohlašujeme, že veškeré osobní údaje poskytuji / poskytujeme dobrovolně. Potvrzuji / Potvrzujeme, že jsem / jsme obdrželi informace týkající se mého / našeho pojištění dle Rámcové pojistné smlouvy a seznámil jsem se / seznámili jsme se s pojistnými podmínkami VPPŽP-CL, ZPPŽP-CL-T a ZPPŽP-CL-TPD a obsahem Exktraktu rámcové pojistné smlouvy. Dále beru / bereme na vědomí, že jsem oprávněn / jsme oprávněni během účinnosti Smlouvy o hypotečním úvěru kdykoliv od Banky vyžadovat informace nebo poskytnutí kopie Rámcové pojistné smlouvy za účelem zjištění dalších podmínek pojištění. Beru / Bereme na vědomí, že podmínkou zařazení do pojistného programu a setrvání v tomto programu je vinkulace pojistného plnění z výše uvedené Rámcové pojistné smlouvy ve prospěch Banky a udělení souhlasu s určením Banky obmyšlenou osobou. Beru / Bereme na vědomí, že nedílnou součástí této žádosti je vyplněný formulář Ověření zdravotní způsobilosti pro zařazení do pojistného programu samostatně pro každého žadatele. 5/7 Souhlasím / Souhlasíme s tím, aby Banka byla určena do výše své pohledávky z titulu poskytnutého hypotečního úvěru obmyšlenou osobou, pro pojistné plnění z pojistné události smrti následkem úrazu nebo nemoci. Souhlasím / Souhlasíme s tím, aby pojistné plnění z výše uvedené Rámcové pojistné smlouvy bylo použito jako zajištění hypotečního úvěru, který mi / nám dle smlouvy o hypotečním úvěru Banka poskytla. Současně vinkuluji / vinkulujeme pojistné plnění z výše uvedené Rámcové pojistné smlouvy ve prospěch Banky pro pojistné plnění z pojistné události úplné trvalé invalidity následkem úrazu nebo nemoci. Souhlasím / Souhlasíme se zařazením do pojistného programu Pojištění schopnosti splácet
Souhlas se zpracováním osobních údajů klientů mbank Jsem si vědom(a) skutečnosti, že mbank1) je jako banka ze zákona povinna, resp. oprávněna, zpracovávat některé mé osobní údaje bez mého souhlasu v souvislosti s poskytováním bankovních produktů a služeb, a to pro účely: 1) dodržování právních povinností mbank, 2) plnění smlouvy uzavřené mezi klientem a mbank a 3) ochrana práv a právem chráněných zájmů mbank. Rozsah, způsob, doba a ostatní podmínky uvedených zpracování osobních údajů jsou uvedeny v Informaci o nakládání s osobními údaji klientů mbank (dále jen Informace ). Byl(a) jsem poučen(a), že udělení mého souhlasu je dobrovolné. udělím-li jej, je mbank oprávněna odmítnout poskytnout mi některé své produkty či služby, pokud shledá, že takový souhlas je k poskytnutí produktu či služby potřebný. Byl(a) jsem poučen(a), že souhlas se zpracováním osobních údajů pro reklamní a marketingové účely mohu kdykoliv odvolat. Prohlašuji, že před em tohoto souhlasu jsem se řádně seznámil(a) s obsahem Informace, a to ve znění aktuálním ke dni udělení tohoto souhlasu. Byl(a) jsem rovněž informován(a), že aktuální znění Informace mohu kdykoli získat na internetových stránkách mbank: www.mbank.cz a na obchodních místech mbank. 1) mbank S.A., organizační složka podniku, podnikající v České republice jako banka s označením mbank Prohlášení o daňovém rezidenství Prohlašuji, že jsem daňovým rezidentem i v zemi, než Česká republika. Žadatel č. 1: Druhou zemí, kde jsem daňovým rezidentem, jsou Spojené státy americké. Žadatel č. 1: Žadatel č. 1 prosím uveďte TIN*: Další daňové rezidenství: Dič, nebo ekvivalent: Prohlášení o daňovém rezidenství Prohlašuji, že jsem daňovým rezidentem i v zemi, než Česká republika. Žadatel č. 2: Druhou zemí, kde jsem daňovým rezidentem, jsou Spojené státy americké. Žadatel č. 2: Žadatel č. 2 prosím uveďte TIN*: Další daňové rezidenství: Dič, nebo ekvivalent: * Tax Identification Number in USA Daňové identifikační číslo v USA. Pro fyzické osoby se jedná o číslo sociálního pojištění ( Social security number ). V případě, že fyzická osoba nemá SSN, vyplní TIN přidělený americkým finančním úřadem (IRS). V případě, že nemá fyzická osoba ani TIN, musí zažádat o daňové identifikační číslo IRS. Zobrazí se, když je žadatel daňovým rezidentem (i) v USA. 6/7 V souvislosti s uzavíráním bankovních obchodů mezi mnou a mbank a v souladu s příslušnými ustanoveními právních předpisů dále tímto výslovně souhlasím s tím, aby mbank shromažďovala, zpracovávala a uchovávala některé údaje vztahující se k mé osobě, včetně rodného čísla a případně též některých údajů o zdravotním stavu, a rovněž aby monitorovala a případně též zaznamenávala veškerou komunikaci mezi mnou a mbank, a to včetně nahrávání telefonických hovorů. Dále jsem si vědom(a) a zároveň souhlasím s tím, aby mbank v souvislosti s poskytováním bankovních produktů a služeb zpracovávala mé osobní údaje pro účely: 1) reklamy a marketingu, 2) vzájemného informování věřitelských subjektů a sdružení o záležitostech vypovídajících o bonitě, důvěryhodnosti a platební morálce klientů a žadatelů o nabízené služby a 3) zkvalitnění péče o klienty.
Podpisem této žádosti každý z žadatelů potvrzuje, že je svéprávný a je plně způsobilý právně jednat. v dne v dne Jméno hypotečního poradce Email Kontakt Obchodní místo V dne Podpis mbank.cz mbank S.A., se sídlem ul. Senatorska 18, 00-950 Warszawa, Polsko, zapsaná v Celostátním soudním rejstříku (KRS) Rejstříku podnikatelů vedeném u Obvodního soudu hl. m. Varšavy, XII. hospodářské oddělení, pod číslem KRS0000025237, REGON: 001254524, vykonávající bankovní činnost na území České republiky prostřednictvím pobočky banky mbank S.A., organizační složka, se sídlem Sokolovská 668/136d, 186 00 Praha 8, : 27943445, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 58319 7/7