Očkování proti pneumokokovým invazivním onemocněním Jana Vlčková Ústav preventivního lékařství, LF UP Olomouc
Streptococcus pneumoniae Gram-pozitivní diplokok Polysacharidové pouzdro Jeho antigenní složení určuje sérotyp Esenciální faktor virulence Cílové očkování Více než 90 známých sérotypů Zastoupení sérotypů se liší regionálně Všechny sérotypy nejsou stejně patogenní Méně než 30 sérotypů tvoří 90% nejčastěji zachycených původců onemocnění Mezi sérotypy není zkřížená imunita Antibiotická rezistence celosvětový problém
Pneumokokové infekce Závažné pneumokokové infekce Pneumonie Náhlý začátek, zimnice, třesavka, horečka, zchvácenost, bolest na hrudníku při inspiriu, kašel. U starších pacientů absence horečky nebo hypotermie je nepříznivou prognostickou známkou. Produkce rezavého sputa Meningitida S. pneumoniae je nejčastější příčinou onemocnění u dětí do 6 měsíců. Náhlý začátek, cefalea, zvracení, horečka, poruchy vědomí. V anamnéze čerstvě prodělaný respirační infekt Sepse Průběh onemocnění velmi rychlý, multiorgánové selhání Hnisavá artritida Bolest v kloubu, kůže horká, zarudlá Mesoititida, otitida
Rizikové faktory invazivního pneumokokového onemocnění Věk < 2 roky (nezralý imunitní systém) > 65 let (imunosuprese) Životní styl Alkoholismus, kouření Asplenie, chronické onemocnění srdce, plic, jater, ledvin Imunosuprese DM Vrozená nebo získaná imunodeficience Hematoonkologická onemocnění Transplantace kostní dřeně Imunosupresivní terapie
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 343 Výskyt invazivních pneumokokových onemocnění v ČR (2010 2014) 385 335 424 47 53 61 69 337 2010 2011 2012 2013 2014 52 počet onemocnění úmrtí celkem Zdroj: NRL pro streptokokové nákazy, SZÚ Praha, 2015
Počty případů 180 160 140 120 Počet případů invazivního pneumokokového onemocnění v ČR v roce 2014 dle věkových skupin 112 154 100 80 60 40 20 0 26 18 7 12 4 4 0-11 měsíců 1-4 let 5-9 let 10-14 let 15-19 let 20-39 let 40-64 let 65+ Věkové skupiny Zdroj: NRL pro streptokokové nákazy, SZÚ Praha, 2015
Výskyt IPO v roce 2014 podle věkových skupin Věk Počet případů Počet očkovaných proti IPO Nemocnost/ 100 000 Počet úmrtí Smrtnost % 0-11 měsíců 7 1 6,5 2 28,6 1-4 let 18 10 3,9 0 0 5-9 let 12 5 2,2 0 0 10-14 let 4 0 0,9 0 0 15-19 let 4 0 0,8 1 25 20-39 let 26 2 0,8 3 11,5 40-64 let 112 0 3,1 16 14,3 65+ 154 2 8,4 30 19,5 Celkem 337 20 3,2 52 15,4 Zdroj: NRL pro streptokokové nákazy, SZÚ Praha, 2015
Věkově specifická nemocnost IPO, ČR, 2007-2014
Sérotypy působící IPO v ČR v roce 2014 Nejčastější sérotypy IPO 3 (57 případů) 22F (27 případů) 19A (25 případů) 7F (23 případů)
Invazivní pneumokokové onemocnění, sezónnost 2008 2014
Austrianův syndrom Austrianův syndrom je triáda meningitidy, pneumonie a endokarditidy, jejichž etiologickým činitelem je Streptococcus pneumoniae Jedná se o vzácnou formu invazivního pneumokokového onemocnění s vysokou smrtností (20-60 %) Nejčastějším místem vstupu infekce jsou plíce (82 %), dále se uplatňuje také středouší nebo zánět v horních dýchacích cestách Onemocnění může vzniknout i u dětí, ale nejčastějším pacientem je muž ve středním věku Nejčastější predispozicí k onemocnění je alkoholizmus, srdeční onemocnění, splenektomie, cirhóza, transplantace orgánů, HIV
Austrianův syndrom - kasuistika 68 letý pacient OA: nikdy nebyl vážněni nemocen NO doma nalezen v bezvědomí, na interním odd. nemocnice ve Vsetíně nalezena levostranná hemiparéza, pacient přeložen na KIL v Ostravě Laboratorní vyšetření: CRP 236 mg/l, procalcitonin 20 µg/l USG břicha: susp. septický embolus v oblast pravé nadledvinky CT: postischemické změny v oblasti bazálních ganglií Zdroj: Lenka Petroušová, Beata Ostárková Klinika infekčního lékařství Ústav patologie, Fakultní nemocnice Ostrava
Austrianův syndrom kasuistika U přijetí somnolence až sopor Průběh: přechodně zlepšen stav vědomí známky kardiálního selhávání kardiologické vyš.: plicní edém zaléčen, stabilizace stavu 15. den: znovu zmatenost, dušnost, UPV, septický šok, zmírá 20. den onemocnění Zdroj: Lenka Petroušová, Beata Ostárková Klinika infekčního lékařství Ústav patologie, Fakultní nemocnice Ostrava
Austrianův syndrom kasuistika ECHO transtorakální: negativní CT mozku 12. den: absces RTG plic 15. den: bronchopneumonie Mikrobiologické vyšetření: Hemokultury: opakovaně negativní (před hospitalizací intravenózně ATB) Likvor: 1. odběr: kultivace: Streptococcus pneumoniae 2. odběr: kultivace negativní, PCR pozitivní Moč: pneumokokový antigen pozitivní Sérotyp 10A Zdroj: Lenka Petroušová, Beata Ostárková Klinika infekčního lékařství Ústav patologie, Fakultní nemocnice Ostrava
Léčba 1. Ceftriaxon: 2x2g 12 dnů 1. Ampicilin: 4x3 g 2 dny 1. Herpesin 3x750mg 2 dny 2. Chloramfenikol: 4x3g 10 dnů + 3. Mycomax: 2x400mg 3 dny 3. Meronem: 3x1g 3 dny UPV Zdroj: Lenka Petroušová, Beata Ostárková Klinika infekčního lékařství Ústav patologie, Fakultní nemocnice Ostrava
Diagnóza při úmrtí Purulentní meningitida etiol. Streptococcus pneumoniae Abscesové ložiska mozku frontálně vlevo a okcipitálně vpravo Akutní bronchopneumonie Susp. septický embolus pravé nadledviny dle USG Stav po akutním kardiálním selhání s plicním edémem Zdroj: Lenka Petroušová, Beata Ostárková Klinika infekčního lékařství Ústav patologie, Fakultní nemocnice Ostrava
Očkování proti pneumokokovým nákazám Polysacharidová 23valentní očkovací látka Pneumo 23 Osoby starší 2 let Polysacharidová vakcína stimuluje již existující paměťové B lymfocyty, které jsou však do 2 let věku nefunkční a nad 50 let věku se jejich množství snižuje Konjugované očkovací látky Prevenar 13, Synflorix Děti od 2 měsíců do 17 let, dospělí 18 let Synflorix pro děti 5 let Konjugovaná vakcína vytváří B lymfocytární imunologickou paměť a booster efekt. Nevýhodou je užší spektrum pokrytých pneumokoků ve srovnání s polysacharidovou vakcínou
Očkování proti pneumokokovým nákazám Vakcína Věk Počet dávek Interval mezi základními dávkami Booster Polysacharidová 2 roky 1 --- 3-5 let Konjugovaná 2 6 měsíců 3+1 (2+1) 1-2 měsíce V 11. 15. měsíci života 7 11 měsíců 2+2 1-2 měsíce Ve 2.roce života 1 2 roky 1+1 --- Min. 2 měsíce 2 roky 1 ---?
Složení pneumokokových očkovacích látek www.vakciny.net
Očkování dětí 5 let od zavedení Od r. 2010 možnost očkování dětí proti pneumokokovým infekcím zdarma V roce 2010 byla proočkovanost cílové vakcinační věkové skupiny dětí do 11 měsíců historicky nejvyšší, 85 %, data VZP. V roce 2011 nebyl v této věkové skupině hlášen žádný případ IPO způsobeného sérotypem zahrnutým do vakcín PCV. V roce 2013 klesla ve stejné věkové skupině proočkovanost na 75 %, data VZP, přičemž z deseti hlášených IPO v této věkové skupině bylo šest způsobených sérotypy zahrnutými do PCV. Z celkového počtu 10 IPO u dětí 0-11 měsíců byl jen jeden případ očkován
Proočkovanost dětí do 1 roku (alespoň jedna dávka)
Očkování dospělých (studie CAPITA) 84 496 pacientů ve věku 65 let a starších Dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná účinnostní studie Sledovala účinnost vakcíny Prevenar 13 v prevenci CAP (komunitní pneumonie) a IPO (invazivních pneumokokových onemocnění) způsobených vakcinačními typy Streptococcus pneumoniae Studie probíhala v Nizozemí
Subjekty ve studii Prevenar 13 N=42 237 Placebo N=42 255 Věk, roky (Mean, SD) 72,8 ± 5,7 72.8 ± 5,6 Muži (%, n) 55,5 (23 447) 56,3 (23 801) Ženy (%, n) 44,5 (18 790) 43,7 (18 454) Základní onemocnění: Jakékoliv (%) 42,3 42,4 Astma (%) 4,8 5,0 Diabetes mellitus: Insulin (%) 3,3 3,2 Diabetes mellitus: Non-Insulin (%) 9,1 9,4 Onemocnění srdce (%) 25,3 25,4 Onemocnění jater (%) 0,5 0,5 Onemocnění plic (%) 10,1 10,3 Splenektomie (%) <0,1 <0,1 Kouření (%) 12,3 12,2 Bonten MJ, et al. N Engl J Med. 2015;372(12):1114-25.
Doporučené schéma očkování u dospělých Dospělí starší 50 let zvýšeně ohroženi IPO Do 60 let se upřednostňuje PPV23 S věkem klesá imunitní odpověď na očkování První se aplikuje konjugovaná OL (Prevenar 13), potom za 2-6 měsíců polysacharidová vakcína (Pneumo 23)
Komu nabídnout očkování? Riziko narůstá s věkem (zejména pak nad 60 let) Pacienti se sníženou imunitou asplenie imunodeficientní pacienti (hematolog. malignity, HIV aj.), imunosupresivní terapie (např. chemoterapie, kortikosteroidy) Pacienti s komorbiditami: diabetes mellitus chronické onemocnění ledvin či jater chronické onemocnění plic či srdce (např. astma, CHOPN, chronická bronchitida) Kuřáci Pacienti dlouhodobě hospitalizovaní Domovy pro seniory
Děkuji vám za pozornost