UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství Bc. Zuzana Blažková Sledování imitační schopnosti orofaciální motoriky u dětí do šestého měsíce života jako součást globálního motorického vzoru Diplomová práce Praha 2015

Autor práce: Bc. Zuzana Blažková Vedoucí práce: PhDr. Marcela Šafářová, Ph.D. Oponent práce: MUDr. Olga Dyrhonová Datum obhajoby: 2015

Bibliografický záznam BLAŽKOVÁ, Zuzana. Sledování imitační schopnosti orofaciální motoriky u dětí do šestého. Praha: Univerzita Karlova, 2. lékařská fakulta, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství, 2015. 108 s. Vedoucí diplomové práce PhDr. Marcela Šafářová, Ph.D. Abstrakt Cílem diplomové práce bylo sledovat imitační schopnost v orofaciální oblasti u dětí do tří dnů po narození a posoudit, zda tato schopnost souvisí s kvalitou psychomotorického vývoje dítěte, tedy s globálním motorickým vzorem. Jedná se o pilotní studii, jíž se zúčastnilo 17 dětí, kdy každé z nich muselo absolvovat celkem čtyři kontroly v průběhu šesti měsíců. Jednalo se o kontroly v prvních dnech po narození, ve čtvrtém až šestém týdnu života, ve třetím měsíci života a v šestém měsíci života, kdy při každé návštěvě byl vyšetřen psychomotorický vývoj dítěte a na první kontrole se navazovala komunikace s dítětem pomocí optického kontaktu a imitace. Jednotlivé pokusy a reakce dítěte se zaznamenávaly na kameru. Práce může sloužit jako podklad pro další výzkum v této oblasti věnující se imitační schopnosti zrcadlových neuronů v souvislosti s psychomotorickým vývojem. Klíčová slova Neonatální imitace, novorozenec, systém zrcadlových neuronů, optický kontakt, psychomotorický vývoj, raná percepce obličeje

Bibliografický záznam v anglickém jazyce BLAŽKOVÁ, Zuzana. Observation of the imitation capability of the orofacial motor skill as a part of a global motor model with children in the first six months of their life. Prague: Charles University, 2nd Faculty of Medicine, Department of Rehabilitation and Exercise Medicine, 2015, 108 p. Supervisor PhDr. Marcela Šafářová, Ph.D. Abstract The aim of the diploma thesis was to observe the capability of imitation in orofacial area of three days old infants and analyze if the capability relates to quality of psychomotor development, thus whether it relates with a global motor model. This paper is a pilot study comprising seventeen infants. Each of them was supposed to attend four visits during the first six months of their life. It included visits in the first few days, between the fourth and the sixth week, the third month and the sixth month of their life. The psychomotor development was examined and within the first visit there was established communication with the child by means of eye contact and imitation. Each child s attempt at imitation and response was recorded. This thesis can serve as a basis for further research dealing with this topic that includes the imitation skill of mirror neurons related to psychomotor development. Keywords Neonatal imitation, newborn, mirror neuron system, eye contact, psychomotor development, early face recognition

Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod vedením PhDr. Marcely Šafářové, Ph.D., uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. Dále prohlašuji, že stejná práce nebyla použita k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze 4. 5. 2015 Zuzana Blažková.

Poděkování Mé poděkování patří PhDr. Marcele Šafářové, Ph.D. za její cenné připomínky a čas věnovaný vedení diplomové práce. Dále děkuji Mgr. Blance Vlčkové za její konzultace a ochotnou pomoc na praktické části práce. Díky patří také Mgr. Přemyslu Bejdovi za pomoc při statistickém zpracování dat a výsledků diplomové práce. Za podporu a pomoc v rámci psaní diplomové práce děkuji především celé své rodině.

OBSAH SEZNAM ZKRATEK... 8 ÚVOD... 9 1 TEORETICKÉ POZNATKY... 10 1.1 PSYCHOMOTORICKÝ VÝVOJ DÍTĚTE OD NAROZENÍ DO ŠESTÉHO MĚSÍCE ŽIVOTA... 10 1.1.1 První čtyři dny života dítěte... 11 1.1.2 Čtvrtý až šestý týden života dítěte... 14 1.1.3 Třetí měsíc života dítěte... 16 1.1.4 Šestý měsíc života dítěte... 18 1.2 IMITACE... 20 1.2.1 Hypotézy imitace... 21 1.2.2 Raná imitace u novorozence... 24 1.2.3 Systém zrcadlových neuronů... 25 1.3 PERCEPCE A ROZPOZNÁVÁNÍ OBLIČEJE U NOVOROZENCE... 27 1.3.1 Percepce obličeje... 28 2 CÍLE A HYPOTÉZY... 31 3 METODIKA... 32 3.1 POPIS SOUBORU... 32 3.2 PODMÍNKY VYŠETŘENÍ... 33 3.3 HODNOCENÍ VYŠETŘOVANÝCH KOMPONENT... 33 3.3.1 Vyšetření vybraných primitivních reflexů... 35 3.3.2 Vyšetření polohových zkoušek... 39 3.3.3 Vyšetření spontánní hybnosti... 41 3.4 STATISTICKÉ ZPRACOVÁNÍ DAT... 41 4 VÝSLEDKY... 42 4.1 KAZUISTIKY... 42 4.1.1 Dítě č. 6 - M. V.... 43 4.1.2 Dítě č. 8 - Š. R.... 44 4.1.3 Dítě č. 10 - R. R.... 46 4.1.4 Dítě č. 11 - L. R.... 47 4.1.5 Dítě č. 17 - Š. K.... 49 4.2 HYPOTÉZA 1... 50 4.3 HYPOTÉZA 2... 52 DISKUSE... 55 ZÁVĚR... 64 REFERENČNÍ SEZNAM... 65 SEZNAM TABULEK... 75 SEZNAM OBRÁZKŮ... 76 SEZNAM PŘÍLOH... 77 PŘÍLOHY... 78

SEZNAM ZKRATEK AIM - Active Intermodal Matching/Mapping (aktivní intermodální mapování) ASL - Associative Sequence Learning (asociativní sekvenční učení) ATŠR - asymetrický tonický šíjový reflex DK - dolní končetina DKK - dolní končetiny EEG - elektroencefalogram fmri - funkční magnetická rezonance FN - Fakultní nemocnice FOL - fenomén očí loutky HK - horní končetina HKK - horní končetiny LF UK - Lékařská fakulta Univerzity Karlovy LNB - leh na břiše LNZ - leh na zádech MNS - mirror neuron system (systém zrcadlových neuronů) OK - optický kontakt OPR - optimální primitivní reflexy PD - průměrná délka P GT - průměrný gestační týden PHM - průměrná hmotnost PPHM - průměrná porodní hmotnost PVM - průměrný věk matky r. - reflex RAF - reflex akustikofaciální ROF - reflex optikofaciální STŠR - symetrický tonický šíjový reflex T - terapie Th/L - thorakolumbální trim. - trimenon ZN - zrcadlové neurony 8

ÚVOD Psychomotorický vývoj dítěte je považován za nedílnou součást života nezbytnou pro získávání základních pohybových zkušeností, naučení se nových dovedností a pro jejich aplikování do globálního motorického vzoru, a to především do konce ontogenetického vývoje. Tento vývoj končí samostatnou bipedální sociální lokomocí, kdy dítě dokáže vědomě ovládat své pohybové ústrojí. Jakékoliv odchylky či změny, které nastaly v průběhu tohoto období, doprovázejí jedince po celý život a dříve či později se téměř u každého specificky projeví. Proto je velmi důležitá včasná diagnostika a zároveň včasné zahájení terapie těchto odchylek a patologií. Imitace je schopnost napodobování obličejových výrazů, zvuků, pohybů těla apod. Během napodobování je třeba, aby si centrální nervový systém přisvojil úhel pohledu imitujícího, jako by dělal simulaci virtuální reality činnosti někoho jiného (Ramachandran, 2009). Před více než 100 000 lety udělali lidé rapidní skok ve vývoji a dá se předpokládat, že se tak stalo díky imitaci a s ní souvisejícím vznikem systému zrcadlových neuronů. Lidé se naučili používat nástroje, využívat oheň, jazyk. Tyto dovednosti se šířily velmi rychle (Ramachandran, 2009). Imitace má tedy velký vliv na kognitivní, sociální a emocionální vývoj. Nabízejí se tedy otázky, může raná schopnost imitace u novorozence souviset s jeho psychomotorickým vývojem? Dokáže novorozenec navázat optický kontakt a následně imitovat již pár dní po narození? Pokud ano, je možné to brát jako diagnostický prvek? Diagnostika psychomotorického vývoje dítěte je v současné době aktuální téma. V teoretické části této práce bude popsán psychomotorický vývoj dítěte od narození do šestého měsíce života a informace o neonatální imitaci. Na základě těchto poznatků se v praktické části bude hodnotit psychomotorický vývoj dítěte. Cílem diplomové práce je zaměřit se na nejranější období psychomotorického vývoje dítěte, tedy pár dní po porodu. U získaného sledovaného vzorku (předpokládaný počet byl určen 15-20 dětí) se bude zjišťovat schopnost navázat optický kontakt a poté schopnost napodobit tři obličejová gesta. Děti se budou sledovat po dobu šesti měsíců, během nichž bude muset každé dítě absolvovat čtyři kontroly, ve kterých bude testován jeho psychomotorický vývoj. Ideálně do třetího měsíce by měla být indikována terapie dítěte při zjištěných odchylkách. Díky pravidelným kontrolám by ve studii měly být všechny děti do šestého měsíce podchyceny a dle potřeby indikovány k terapii. 9

1 TEORETICKÉ POZNATKY 1.1 Psychomotorický vývoj dítěte od narození do šestého měsíce života V této kapitole je psychomotorický vývoj rozdělen do čtyř období - první dny po narození, čtvrtý až šestý týden, třetí měsíc a šestý měsíc života. Ve stejném období jsme prováděli vyšetření dětí pro tento výzkum. Lidská gravidita trvá přibližně čtyřicet týdnů. Za fyziologického donošence se považuje dítě narozené v termínu od 37. + 0 gestačního týdne do 41. + 6 gestačního týdne. Během této doby dochází k morfogenezi, růstu, diferenciaci a formaci funkce i struktury. Prechtl (Prechl in Prayer, 2011) uvádí, že spontánní hybnost se vyvíjí již prenatálně. To znamená, že startem vývoje pohybu je vývoj in utero. Studoval pohyby plodu v jeho přirozeném prostředí. Uvnitř těla má ideální teplotu a nepřetržitý přísun živin. První částečně izolované pohyby plodu začínají přibližně v 10. gestačním týdnu, patří k nim pohyby hlavy do stran. Pohyby jsou postupně více silové, ale stále plynulé, tzv. smooth. Postupem času dochází i k izolovaným pohybům horní končetiny (dále HK) a dolní končetiny (dále DK). Díky těmto pohybům se plod může dotýkat obličeje a zkoumat rukama své vlastní tělo i okolní prostředí. Chytá rukou pupeční šňůru, strká si palec do pusy (viz obrázek 1), když ho k ústům přibližuje, natáčí se k němu a jeho rty napodobují sání. Sání a polykání nastupuje už ve 14. gestačním týdnu. Všechny pohyby, které plod vykonává, mají svůj účel a plod je provádí vědomě. Jedná se o anticipaci pohybů, které se budou zdokonalovat a dále vyvíjet postnatálně (Hamberger, 2003; Prayer, 2011). V děloze má plod motorické dovednosti odpovídající například třetímu měsíci, kdy vidíme koordinaci ruka - ruka - ústa, spojování horních končetin v ose před tělem odpovídající druhému měsíci, nebo dokonce i motorickou schopnost strkat si palce nohou do úst, které vidíme u kojence od sedmého měsíce života. Znamená to tedy, že v intrauterinním prostředí dokáže plod mnohem více z motorických dovedností než novorozenec. Po narození je pro dítě hlavní prioritou přežít a adaptovat se na nové prostředí, jako je například působení gravitace. S postupem času zlepšuje a především zdokonaluje své motorické schopnosti od posturálně méně náročných až po ty složitější. (Hamberger, 2003; Vojta, 1993). 10

Obrázek 1. Plod v 18. gestačním týdnu; při dotyku palce rtů se spouští sací reflex (Nilsson, 1990) 1.1.1 První čtyři dny života dítěte Tyto dny představují období adaptace na nové prostředí, jako je působení gravitace, jiná okolní teplota nebo vystavení jiným světelným podmínkám. Pro novorozence jsou tyto mimoděložní podmínky nové, komplikované a velmi náročné, během následujících měsíců se bude muset adaptovat a zorientovat, aby mohl znovu nabýt aktivity a motorických schopností, které zvládalo již v matčině těle. Jedná se o zdokonalování posturální ontogeneze, která je pokračováním nitroděložního vývoje (Hamberger, 2003; Orth, 2006). Spontánní hybnost novorozence je především reflexní povahy, tím je myšleno, že tato hybnost je zatím nevědomá, tedy necílená. Prof. Vojta (Vojta, Peters, 2010) předpokládal, že pohybové vzory máme vrozené, tedy geneticky zakódované. Tato genetická výbava nám dává k dispozici hybné programy, které umožňují vzpřímení proti gravitaci, cílené pohyby, lokomoci. Ontogeneze probíhá již v intrauterinním období a pokračuje dále v období postnatálním. Vývoj probíhá kraniokaudálně, proximodistálně a ulnoradiálně. Dítě postupně projde čtyřmi stádii, kdy dochází ke střídání flekčního a extenčního stádia. Kvalita pohybu se vyvíjí od holokinetických kvantitativních pohybů až k jemné diferencované cílené motorice (Vojta, Schweizer, 2009). 11

Děti staré několik dní převážnou část dne prospí. Jejich procentuální stav bdělosti je přibližně 15 % ze dne (Bushnell, 2001). V bdělosti převažuje flekční držení končetin (prvních šest týdnů se řadí do I. flekčního stádia). Spontánní motorika není v tomto období vědomě cílená a musí být symetricky vybavitelná na obou polovinách těla. Pohyby těla jsou holokinetické, nekoordinované, stereotypní. Na dolních končetinách je přítomno primitivní kopání se střídáním dolních končetin do flexe a do extenze převážně proti sobě. Pánev je přitom ve ventrálním sklopení, dolní končetiny ve vnitřní rotaci a addukci. Postavení hlavy ovlivňuje postavení končetin a trupu, tím je ovlivněna celá postura, která je v tomto období fyziologicky asymetrická. Na straně čelistní dochází ke konvexnímu držení trupu. Výrazné je masivní držení pánve v anteverzi a osového orgánu v hyperlordóze. Rotace hlavy musí být rozsahově symetrická na obě strany. Dítě v tomto věku rotuje hlavou ve směru zájmu, ať už je to světlo, zvuk či obličej. Pokud je vjem jednostranný, vzniká tzv. fyziologická predilekce, kterou musí umět spontánně změnit. Svalový tonus je u novorozence fyziologicky vyšší. V období prvního měsíce života jsou dobře vybavitelné primitivní reflexy, kdy se hodnotí i jejich symetričnost. (Cíbochová, 2004; Vojta, 1993; Vojta, Schweizer, 2009). Vleže na zádech je novorozenec velmi nestabilní. Při nejistotě, neklidu, dráždění ať už exteroreceptorů, proprioreceptorů nebo interoreceptorů reaguje dítě masivní Moro reakcí. Nestabilita se projevuje také při rotaci hlavy, která může způsobit rotaci trupu až přetočení na bok. Pokud je dítě v klidu, jeho dlaně jsou otevřené; při křiku, strachu apod. sevře ruce v pěst (Cíbochová, 2004; Vojta, 1993; Vojta, Schweizer, 2009). Vleže na břiše dítě nemá opěrnou plochu, má pouze úložnou plochu (Vojta, Peters, 2010). Paže jsou drženy v primitivní flexi, ruce zavřeny v pěst, dítě by však mělo být schopno je otevřít. Pánev je držena v anteverzi, dolní končetiny ve flexi, tím vzniká v thorakolumbálním (dále Th/L) přechodu hyperlordóza. Stehna jsou méně než 90 v abdukci. Držení je zcela asymetrické, dítě se pohybuje globálním způsobem. Dítě vleže na zádech lehce zvedá hlavu nad podložku (Cíbochová, 2004; Vojta, 1993; Vojta, Schweizer, 2009). Prof. Vojta (1993) ve své knize zmiňuje, že toto zvednutí hlavy představuje však pouze nedokonalé otáčení, ale přesto lze se zmíněnými autory (Blanton, 1917; Prechtlt, 1953, Kolarova, 1954) souhlasit, i když spíše tento pohyb připomíná část primitivní lokomoce, např. plazení (V. Vojta, 1993, s. 215). 12

Obrázek 2. Poloha vleže na břiše - novorozenec (Vařeka, Dvořák, 1999) V novorozeneckém období dítě často strabuje a reaguje na světlo, za kterým se otáčí stejně jako za obličejem matky. Pohyb očí je pouze horizontální, vidí do vzdálenosti 20-30 cm, a to pouze větší předměty v úhlu 45-60 stupňů. Dokáže tedy krátce zafixovat velký předmět v zorné linii. Fixace je monokulární, kdy sleduje střídavě jedním a pak druhým okem. Novorozenecké oko ještě neumí akomodovat (Cíbochová, 2004; Vojta, 1993). Navzdory tomuto tvrzení je několik autorů, kteří tvrdí, že dítě již několik hodin po narození zvládá opticky fixovat, imitovat a rozpoznávat tvar obličeje, více viz kapitola 1.3 Percepce a rozpoznávání obličeje u novorozence. Již v roce 1954 Aršawskij a Krjučkova (In Lohse-Busch, Riedel, Graf-Baumann, 2001) dospěli k závěru, že novorozenec dokáže sledovat adekvátní zdroj světla a reagovat na něj. Dítě volně položené na záda v temném prostoru bylo stimulováno pomalu se pohybujícím světlem, přičemž se dokázalo plynule a koordinovaně otočit za zdrojem světla. Novorozenec zvládal sledovat hlavou i očima pohyb světla a jeho tělo plynule přecházelo z jedné asymetrické polohy těla do druhé v závislosti na poloze hlavy bez masových pohybů. Jedná se o pohyby (otočení ze zad na bok en bloc ) a koordinované řízení vrozené, nikoli naučené (Schick in Lohse-Busch, Riedel, Graf-Baumann, 2001; Vojta, Peters, 2007; Vojta, Peters, 2010). 13

Obrázek 3. Vrozené otáčení se novorozence za adekvátní světelnou stimulací (Schick in Lohse-Busch, Riedel, Graf-Baumann, 2001) 1.1.2 Čtvrtý až šestý týden života dítěte Většinu dne dítě stále prospí, ale časové úseky bdělosti se prodlužují. Orth (2009) uvádí, stejně jako většina literatury, že s přibývajícím věkem se dítě silněji orientuje očima, což podporuje vzpřimování na horních končetinách. Autoři se také shodují v názoru, že ve 4. týdnu dokáže 50 % dětí fixovat a sledovat očima velký světlý či lesklý předmět umístěný před očima ve vzdálenosti přibližně 30-50cm. Fixace je monokulární. Když už dítě dokáže sledovat předmět svého zájmu pohledem, reaguje na něj jak motorickou, tak i vegetativní odpovědí. Zrychlí se frekvence dechu, zvýší se slinění atd. Předmět zájmu se pokouší uchopit a přiblížit ho k ústům. Reakce je patrná na celém osovém orgánu, ať už na končetinách, očích, obličeji, ústech či jazyku. Od čtvrtého týdne života se také objevuje reakce na hlas matky, tichý klidný hlas zklidňuje hybnou aktivitu dítěte. Dítě se začíná cíleně usmívat a komunikuje tak s okolím (Orth, 2009; Véle, 1996). Ruce jsou v tomto období převážně sevřené v pěst. Palce rukou jsou flektovány v dlaních. Tonický úchopový reflex má vysokou intenzitu, a to jak na ruce, tak i na noze. Sevření reflexního úchopu se zvětšuje při pokusu o odstranění stimulu. S každým opakováním se doba reflexu snižuje. Díky zvýšené intenzitě v tomto období lze vyvolat tzv. Robinsonovu reakci - jestliže se vsune dítěti do dlaně prst z ulnární strany a dítě se zvedne do výšky, může být sevření tak masivní, že dítě zůstane viset (Haladová, Nechvátalová, 2003). 14

Vleže na břiše od čtvrtého týdne pomalu povoluje flekční držení těla, pánev i lokty postupně směřují k podložce. Přetrvává zatížení na straně záhlavní, dítě je stále bez opěrné plochy, kterou získává až na začátku druhého trimenonu (RL-CORPUS, 2012; Vojta, 1993). Na krátkou dobu dokáže zvednout hlavu nad podložku. Vleže na zádech je zatížení více na straně čelistní, držení je asymetrické, záhlavní rameno i pánev nepřiléhají k podložce (Cíbochová, 2004; RL-CORPUS, 2012). V šestém týdnu dokáže dítě vleže na břiše krátkodobě asymetricky zvednout hlavu nad podložku a tím zatížit distální část předloktí. Opěrná báze stále není, ale těžiště se postupně posouvá kaudálně od xyphoideu k symfýze, je tedy někde v oblasti pupku. Většina literatury uvádí, že v této době má už 75 % dětí schopnost oční fixace, někteří autoři však uvádějí, že tato vlastnost začíná již hned po narození (Vojta, 1993; Vojta, Schweizer, 2009). Vleže na zádech je typickým motorickým projevem tzv. asymetrické postavení šermíře. Jedná se o formu generalizovaných, tzv. masových pohybů, kdy se motorická komponenta optické orientace projeví celkovým pohybem v celém těle. Jestliže dítě aktivně rotuje hlavou k jedné straně, reaguje na to pohybově celé tělo. Na straně čelistní dochází k extenzi HK v loketním kloubu, zevní rotaci a abdukci do 90 v ramenním kloubu a ruka je držena volně bez sevření do pěsti. Na čelistní DK dochází také k extenzi v kolenním i kyčelním kloubu. Na straně záhlavní jde DK do flexe jak v kolenním, tak i v kyčelním kloubu, záhlavní HK je v zevní rotaci a addukci v kloubu ramenním a ve flexi v kloubu loketním. Záhlavní ruka je opět volně držena v semiflexi prstů (Vojta 1993; Vojta, Peters, 2007; Vojta, Schweizer, 2009). V tomto časovém úseku se často objevuje fyziologická posturální plagiocephalie z predilekčního držení hlavy na jednu stranu s následnou fixací asymetrického držení těla. Výbavnost primitivních reflexů je stále vysoká. V tabulce 1 je zobrazena fyziologická a patologická výbavnost primitivních reflexů především dle Vojty (Cíbochová, 2004; Vojta, 1993). Tato tabulka byla použita při vyhodnocování primitivní reflexologie ve výzkumném vzorku sledovaných dětí. 15

Tabulka 1. Primitivní reflexy - doba působení a patologický symptom PRIMITIVNÍ REFLEXY FYZIOLOGICKÁ DOBA PŮSOBENÍ PATOLOGICKÝ SYMPTOM Babkinův reflex 0-4 týdny po 6 týdnech Rooting reflex 0-3 měsíce po 6 měsících Sací reflex 0-3 měsíce po 6 měsících Fenomén očí loutky 0-4 týdny po 6 týdnech Chůzový automatismus 0-4 týdny po 3 měsících Suprapubický reflex 0-4 týdny po 3 měsících Zkřížený extenční reflex 0-6 týdnů po 3 měsících Patní reflex 0-4 týdny po 3 měsících Reflex kořene ruky vždy patologie vždy patologie Galantův reflex 0-4 měsíce - Ø v 1. trim. ve 2. trim. a později RAF od 10. dne do konce života ve 4 měsících negativní ROF po 3. měsíci do konce života v 6 měsících negativní Rossolimo vždy patologie vždy patologie až do vývoje opěrné a úchopové Úchopový reflex ruky funkce ruky - Ø v 1. trim. Úchopový reflex nohy až do vývoje opěrné funkce nohy - Ø v 1. trim. ATŠR, STŠR vždy patologie vždy patologie Moro reflex 0-4 měsíce po 6 měsících Legenda k tabulce 1 (Kolář, 2009; Vojta, 1993): RAF - reflex akustikofaciální, ROF - reflex optikofaciální, ATŠR - asymetrický tonický šíjový reflex, STŠR - symetrický tonický šíjový reflex, trim. - trimenon 1.1.3 Třetí měsíc života dítěte V tomto období již probíhá I. extenční stádium (7. týden až konec 3. měsíce). Během prvního trimenonu nemá dítě opěrnou plochu, jak bylo zmíněno výše, a poloha na zádech se považuje za nestabilní. Opěrná poloha se začíná tvořit teprve na přechodu mezi prvním a druhým trimenonem, tedy kolem třetího měsíce. Jedná se o významné a klíčové období pro dítě, kdy vzniká globální model opory loket - loket - symfýza vleže na břiše (respektive opora o oba mediální epikotyly a symfýzu), což je základní model pro vertikálu. Leh na břiše se stává pro dítě stabilní polohou, těžiště se posouvá kaudálně až k symfýze. Hlavu udrží nad opěrnou bází a prvně zvládá izolovaný pohyb hlavou a očima do 30 stupňů nezávisle na sobě. Rotuje hlavou symetricky volně na obě strany v závislosti na směru motivace. Pánev je v neutrální pozici a páteř je napřímena 16

a připravena k rotaci. Dlaně by měly být pootevřené až otevřené. Opora je o lokty, paže jsou lehce abdukovány a flektovány, lokty jsou v 90 flexi. Dolní končetiny má dítě volně v extenzi, vnější rotaci a abdukci (Cíbochová, 2004; Kolář, 2009; Orth, 2009; Vojta, 1993). Vleže na zádech je vytvořena úložná plocha mezi lopatkami a lumbosakrálním přechodem. Hlava je držena v ose na středu a dítě s ní spontánně otáčí na obě strany. Od osmého týdne si dítě hraje s vlastníma rukama, které si na středu před obličejem spojuje a vzniká tak koordinace ruka ruka. Palec ruky již není v dlani. Od třetího měsíce dochází ke koordinaci ruka - ruka - ústa, kdy si strká spojené ruce do úst. Na nohou ukazuje asociovaný úchop. Dolní končetiny jsou flektované nad podložku v devadesátistupňových flexích ve všech třech kloubech, pánev je v neutrální pozici (dorzální flexi) a páteř je napřímená. Vytváří se intraabdominální tlak a do funkce se zcela zapojuje i brániční dýchání (Cíbochová, 2004; Kolář, 2009; Vojta, 1993). Kolem osmého týdne života dochází ke koordinaci ruka - ruka, kdy vzniká souhra prstů obou rukou těsně před obličejem. Jedná se začátek vývoje tělesného schématu, kdy dítě zkoumá vlastní tělo. Tato koordinace ukazuje vzájemné propojení obou mozkových hemisfér. Od této doby by měla být běžně dítětem vykazována. Dítě ruce cítí, vidí a chutná. Postupem času vzniká koordinace oko - ruka - ústa, což je předpoklad pro pozdější cílenou funkci rukou (Orth, 2009; Vojta, 1993). Dlaně jsou většinu času otevřené s abdukcí prstů, pouze při emočním rozladění svírá dítě ruce v pěst. Otevřené dlaně jsou důležité pro začátek vývoje volního úchopu ruky. Dítě drží daný předmět pomocí ulnárního úchopu. Jedná se již o cílený generalizovaný pohyb (Cíbochová, 2004; Kolář, 2009; Vojta 1993). Tím se snižuje intenzita výbavnosti primitivního úchopového tonického reflexu ruky. Dle Vojty (1993) mizí reflexní úchop ruky až na konci druhého trimenonu, kdy se objevuje její opěrná funkce. Z primitivní reflexologie za normálních okolností mizí a již dále nejsou výbavné extenční reflexy (zkřížený extenční reflex, suprapubický reflex a patní reflex) a chůzový automatismus (viz tabulka 1). Z Moorova reflexu zbývá pouze abdukční fáze (Vojta, Peters, 2010; Vojta, Schweizer, 2009). Jedná se o období výrazného celkového útlumu novorozeneckých primitivních reflexů. Kromě úsměvu a očního kontaktu si začíná dítě broukat, houkat a tím komunikuje s okolím (Cíbochová, 2004; Vojta, Schweizer, 2009). Prof. Vojta (1993) uvádí, že při snaze jít vstříc matce celým tělem, končetinami i všemi pohyby 17

(V. Vojta, 1993, s. 228) se projevuje schopnost podmíněně reagovat. Dítě napíná paže a DKK, v obličeji se objevuje úzkostlivý výraz. Jedná se o vědomé motorické projevy pozitivně či negativně ovlivněné, mající formu generalizovaných pohybů. Tyto pohyby se nazývají fyziologickou dystonickou hybností. Je to důležitý diagnostický prvek v tomto období. Tato dystonie představuje vědomý motorický iradiovaný kontakt zdravého tříměsíčního kojence s okolím. Podobně i dítě mentálně normální, ale ohrožené ICP (infantilní cerebrální paréza) se projevuje ve 3. měsíci i později dystonií, avšak takový kojenec se liší při vyšetření posturální reaktivity od zcela normálního kojence reagujícího rovněž dystonií, neboť odpovídá ve většině polohových reakcí abnormálnímu vzorci. (V. Vojta, 1993, s. 26) Obrázek 4. Poloha vleže na břiše na začátku třetího měsíce, symetrická opora loket - loket - symfýza (Vařeka, Dvořák, 1999) 1.1.4 Šestý měsíc života dítěte Šestým měsícem života dítě ukončuje II. trimenon. V této době je lepší cílená a jemná motorika. Dokáže již uchopovat jednou rukou na stejné straně, kolem 4,5. měsíce se naučilo uchopovat předmět přes střed těla. Vleže na břiše (dále LNB) se dokáže postupně opřít o jeden loket a přenést na tuto končetinu váhu pletence ramenního. Postupně se do opěrné funkce zapojují kolena, která jsou v kontaktu s podložkou. Symetricky střídá opěrnou a fázickou funkci obou stran těla. Kolem 18

čtvrtého až pátého měsíce života dítěte se dále rozvíjí funkce orofaciální oblasti. Zlepšují se rozmělňující pohyby spodní čelisti a začínají se prořezávat první zuby. Ústa jsou v tomto věku nejdůležitější hmatový orgán, kdy dítě rukama a ústy uchopuje svůj svět a poznává ho. V šestém měsíci pohybuje dítě čelistí laterolaterálním směrem a začíná přijímat z části tuhou stravu. V tomto věku dokáže dítě jistě rozeznat známé osoby od těch cizích a začíná žvatlat jednotlivé slabiky jako ba, da apod. (Cíbochová, 2004; Orth, 2009; Vojta, Peters, 2007; RL-CORPUS, 2012). V šestém měsíci dochází k rozvoji kostálního dýchání. Vleže na břiše lze u dítěte zaznamenat vytvořenou oporu o dlaně, tzv. pohled z druhého patra. Jedná se o globální držení, těžiště je posunuto opět kaudálně, zatížena jsou stehna. Lokty jsou v semiflexi ( propružené lokty ), paže v lehké zevní rotaci s oporou o rozvinuté dlaně (dorzální flexe s radiální dukcí, abdukcí metakarpů, extenzí prstů a abdukcí palce), v kyčelních kloubech je volná 0 flexe. Hlava dítěte je výše nad podložkou a poskytuje tak větší orientaci, možnost většího přehledu a kontaktu s okolím. Dítě vynakládá úsilí o dosažení zvýšení kontaktu a o ideomotoriku. Projevem snahy může být například výrazné slinění. Důležitou roli zde hraje optická orientace. Jako další pohybový projev vleže na břiše je točení kolem vlastní osy - pivotování (Cíbochová, 2004; Kolář, 2009; Vojta, 1993; Vojta, Schweizer, 2009; RL-CORPUS, 2012). Smyslem tohoto vývojového stupně je zvýšení pozice k orientaci, ke kontaktu. Z této symetrické opory má dítě dvě možnosti, jak se z polohy dostat. Dítě předvede model plavání, extenzi trupu i končetin se zevní rotací v ramenních a kyčelních kloubech. Jedná se o masovou hybnost nejvýrazněji přítomnou v pátém měsíci. Tato hybnost je předváděna z polohy vleže na břiše, kdy je dítěti ze středu před jeho obličejem nabídnuta hračka. V tomto okamžiku se dítě nedokáže rozhodnout, kterou HK by hračku ze středu uchopilo, je tím rozhozené a předvede tudíž vzor plavání (pokud by se mu hračka podala laterálně, bez obtíží ji uchopí v příslušném kvadrantu). Druhou možností, kam se dostat z opory o rozvinuté dlaně, je pozice na všech čtyřech. Dítě z polohy couvá a dostane se až na kolena, tedy na všechny čtyři končetiny (okolo 7. měsíce). Jedná se o první seznámení se s oporou o kolena, ale jelikož se do pozice dostalo dítě homologně, nejedná se o začátek lezení, vektor pohybu je kaudálně. Dochází ke stabilizaci Th/L přechodu (Orth, 2009; Vojta, 1993; Vojta, Peters, 2010; Vojta, Schweizer, 2009). V tomto období má dítě už zcela rozvinutou dlaň a laterální úchop je zdokonalen na úchop radiální. Jedná se o cílené uchopení, kde se spoluúčastní zraková kontrola 19

a vlastní pohyb se stává součástí základního stupně diferenciace. Palec ruky je postupně zapojován do úchopu a dostává se do opozice. Úchop dokáže dítě vést přes střed těla (Orth, 2009; Vojta, 1993 Vojta, Peters 2007). Z lehu na zádech se dítě přetáčí do polohy na břicho, symetricky na obě strany, otočka je zcela dokončená až do opory o lokty vleže na břiše. Otočka je plně koordinovaná, tj. diferencovaná, kdy při kontaktu trochanteru a stehna spodní DK v průběhu otočky dojde k diferenciaci dolních končetin a dochází ke vzpřimovacím mechanismům ve frontální rovině. V této době je otočka ještě částečně nekontrolovaná, dítě ji tedy nedokáže zastavit a vždy končí vleže na břiše v opoře o lokty. Poprvé dochází k cílenému použití šikmých svalových řetězců. Zásadním předpokladem pro otočení se je motivace dostat se k hračce. Dozrává tím držení v torzi a těžiště je přesouváno laterálně (Kolář, 2009; Orth, 2009; Vojta, Peters, 2010). Kolem šestého měsíce dokáže dítě nadzdvihnout pánev a přitáhnout dolní končetiny k tělu, kdy rukama kontaktuje prsty dolních končetin a začíná si je strkat do úst (v sedmém měsíci). Je tak vytvořena koordinace ruka - noha - ústa. Vleže na zádech (dále LNZ) je s přitaženými DKK těžiště přesunuto kraniálně. Celá chodidla jsou ve vzájemném kontaktu (Orth, 2009; Kolář, 2009; Vojta, Schweizer, 2009). 1.2 Imitace Imitace neboli schopnost napodobování má silný vliv na kognitivní, emocionální a sociální vývoj. Imitováním akcí dokáže člověk ovládnout technologie, gesta, držení těla a sekvence pohybů, které definují vhodné sociálně-kulturní interakce. Ray a Heyes (2011) tvrdí, že imitace gest vede k tzv. emocionální nákaze, což je základ pro trvalé emocionální reakce na různé objekty a události. Bylo také dokázáno, že rozpoznání vizuální podobnosti způsobené imitací sebe a ostatních podporuje vzájemné porozumění (Meltzoff, 2005). Aby byl jedinec schopen imitace, musí jeho neurokognitivní systém vyřešit tzv. problém vzájemné shody (correspondence problem), to znamená použít vizuálně získané informace k vytvoření motorického výstupu, který vypadá stejně jako předvedený vzor (Hurley, Chater, 2005). Hlavní složkou kognitivního vývoje pro imitaci je vzájemná interakce novorozenců se světem. Dítě má jisté rané motorické schopnosti sloužící ke komunikaci (Ray, Heyes, 2011). Mezi ně patří především pláč, který je pro člověka typickým znakem a v této době jedinou možnou verbální komunikací (Landers, 1989); empatie, 20

což znamená, pláče-li jiné dítě v okolí, začne plakat také; imitování, jež je zpočátku bez uvědomění a nastane při zajištění polohy dítěte ve vzdálenosti 20-30 cm od obličeje. Dalším způsobem komunikace je úsměv, objevující se okolo čtyř až šesti týdnů (i u slepých dětí), dále brblání a žvatlání od šestého týdne života. Všechny tyto schopnosti instinktivně signalizují potřeby dítěte, jsou nekontrolovatelné a teprve až po šestém měsíci si dítě začíná tyto pocity plně uvědomovat. Vojta a Schweizer (2009) uvádějí, že raná schopnost imitace se ztrácí kolem čtvrtého týdne života, časem se však opět vrací a dítě ji už dokáže ovládat. 1.2.1 Hypotézy imitace Po třicet let byla imitace obecně vysvětlována vrozeným kognitivním mechanismem (Ray, Heyes, 2011), k čemuž se přiklání Meltzoffova hypotéza tzv. aktivního intermodálního mapování modelu imitace (active intermodal matching/mapping, dále AIM). Ten předpokládá, že novorozenec umí ihned po narození imitovat škálu pohybů těla (Meltzoff, 2002, 2005). Výsledkem je argument tzv. nedostatek podnětů. Protikladným argumentem je tzv. hojnost podnětů, je vysvětlený pomocí asociativního sekvenčního učení modelu imitace (associative sequence learning, dále ASL). Ten vysvětluje, že problém vzájemné shody je řešen senzomotorickým učením, ke kterému jsou nutné zkušenosti získané v sociálněkulturním prostředí během lidského vývoje. V dnešní době je nalezeno více důkazů podporujících argument hojnost podnětů, tedy ASL model imitace (Catmur, Walsh, Heyes, 2009; Ray, Heyes, 2011). V následujícím textu budou popsány obě dvě hypotézy s potvrzujícími, či popírajícími důkazy doposud získanými ve studiích. 1.2.1.1 Nedostatek podnětů - AIM model imitace Jedná se o dnes již zastaralý argument, že schopnost imitace závisí na vrozeném kognitivním mechanismu. Meltzoffův AIM model imitace vysvětluje tento mechanismus na základě novorozeneckého objevení ekvivalence mezi pozorovanými a provedenými úkony, které pak novorozenec sám předvede. Neonatální imitace dle AIM modelu svědčí o tom, že existuje společný kód lidských úkonů, ať už jde o pohyby těla provedené sebou, nebo pozorované na jiných. Aby AIM model imitace byl pravdivý, měla by mít neonatální imitace určité charakteristiky: range (rozsah), 21

specifitu, vývojovu kontinuitu, záměrnost a fylogenetickou distribuci, tzv. homo imitans (Meltzoff, 1997, 2005; Ray, Heyes, 2011). - Range - imitace škály nových a libovolných akcí, zkoumajících frekvenci schopnosti imitovat předvedené gesto (Meltzoff, 1997). Z osmnácti gest nebyla u více jak poloviny z nich prokázána žádná imitace (zavření očí, mávání, nafouknutí tváří, dotknutí brady atd.), jen tři gesta (potřesení hlavou, vyplazení jazyka a obličejové výrazy emocí) zaznamenala více pozitivních výsledků než negativních, u zbylých gest byly výsledky smíšené, převažovaly však ty negativní (otevření úst, otevření a zavření ruky, mrkání, natahování ukazováčku atd.) (Ray, Heyes, 2011). - Specifita - dle AIM modelu je příčinou imitace snaha dítěte o napodobení daného specifického pohybu, aniž by byla jeho reakce ovlivněna jinými faktory (prostředím, intenzitou apod.). Dnes je již dokázáno, že vystrkování jazyka může být způsobeno množstvím jiných podnětů, viz níže v textu. - Vývojová kontinuita - dle AIM modelu se používá stejný mechanismus jak v neonatálním období, tak v dospělosti. To znamená, že vývoj imitace by měl být kontinuální. To je vyvráceno tzv. fenoménem vymizení schopnosti imitace v období od třetího do šestého měsíce života (Maratos, 1992; Ray, Heyes, 2011). - Záměrnost - dle AIM je imitace zprostředkovaná vrozenou aktivní shodou s cílem, což by mělo způsobit, že opakováním a lepším vnímáním by se měla imitace zlepšovat a více podobat modelové situaci. Toto tvrzení nebylo pro nedostatek důkazů potvrzeno (Ray, Heyes, 2011). - Homo imitans - AIM model tvrdí, že imitace je přítomná pouze u lidí, nikoli u opic a dalších druhů zvířat (Meltzoff, 1977, 1983). V dnešní době již existuje mnoho jednoznačných důkazů o imitaci například u šimpanzů, makaků, dokonce i ptáků. Novorozenci makaka rhesus napodobovali v prvních třech dnech života vypláznutí jazyka a našpulení úst, které jim byly předváděny člověkem, ale v sedmém a čtrnáctém dnu se imitace již nepodařila zopakovat (Ferrari, Visalberghi, Paukner, Fogassi, Ruggiero, Suomi, 2006). Stejně tak posílili tvrzení zvířecí imitace ve své studii Simpson, Paukner, Suomi, Ferrari (2014a), kde zjišťovali rozdíl ve vizuální pozornosti u imitujících a neimitujících novorozenců makaka rhesus při vyplazování jazyka a špulení úst. Imitaci u novorozených šimpanzů dokazuje studie Myowa-Yamakoshi, Tomonaga, Tanaka, Matsuzawa (2004), viz obrázek 5. Imitace zvuků u zpěvných ptáků je popsána v Mooney (2014), kde jasně ukazují, že zrcadlové neurony se podílejí na tvorbě a učení písní. 22

Obrázek 5. Imitační reakce tří předváděných obličejových gest u mláděte šimpanze v náruči své matky (dva týdny staré) (Myowa-Yamakoshi et al., 2004) 1.2.1.2 Hojnost podnětů - ASL model imitace Tato hypotéza tvrdí, že interakce novorozenců se světem, především s ostatními lidmi, je hlavní složkou kognitivního vývoje pro imitaci. Dá se aplikovat jak na dospělého člověka, tak na novorozence. Tvrdí, že problém vzájemné shody se řeší kousek po kousku jednoduchým mechanismem - asociačním učením. Závisí především na sociálně-kulturním prostředí, které dítěti nabízí příležitosti pozorovat, zkoušet a provádět různé modely a získávat tím tzv. imitační zkušenosti. ASL model uvádí několik potencionálních zdrojů imitační zkušenosti - přímé sebepozorování, sebepozorování v zrcadle, synchronní akce, získané ekvivalentní zkušenosti a imitování druhou osobou (Catmur et al. 2009; Ray, Heyes, 2011). - Přímé sebepozorování - poskytnutí ideálních podmínek pro tvorbu asociačních akcí, jako jsou pohyby rukou a nohou. Děti, především kojenci, tráví hodně času pozorováním vlastních končetin. Ve dvou až třech měsících života tráví většinu bdělého času pozorováním vlastních rukou (Ray, Heyes, 2011; Vojta, Schweizer, 2009). - Sebepozorování v zrcadle - získávání zkušeností pro výrazy obličeje nebo pohyby celého těla. Jedna studie (Amsterdam in Ray, Heyes, 2011) uvádí, že 85% dětí od šesti měsíců do jednoho roka života považuje svůj odraz v zrcadle za kamaráda na hraní. - Synchronní akce - důležitá imitační zkušenost po uplynutí novorozeneckého období, tehdy je dítě pobízeno k zapojení se do skupinových aktivit, kdy dva a více jednotlivců reagují stejným způsobem na nějaký podnět (Ray, Heyes, 2011). - Získané ekvivalentní zkušenosti - zdroj nepřímých vertikálních asociací, jako jsou zrakové a zvukové vjemy, například tleskání, plácání rukama o stůl, mračení se, mlasknutí apod. (Ray, Heyes, 2011). 23

- Imitování druhou osobou - novorozenec je většinu svého času v interakci tváří v tvář s dospělým, a to především s matkou, která imituje dítě, a zároveň dítě imituje ji. Dochází tedy zcela běžně k imitaci. Pokud dítě úspěšně napodobí matku, je odměněno úsměvem, povzbuzením atd. ASL model má tři předpoklady pro vývoj imitace v raném věku (Ray, Heyes, 2011): Přesnost imitace a škála imitování by se měla v čase zvyšovat s tím, jak jedinec získává zkušenosti (pozorováním, zkoušením apod.). Od poloviny osmého měsíce je významný nárůst frekvence imitací. Imitace jednoduchých modelů by měla nastat dřív než imitace těch složitých. To znamená, že dítě dříve imituje viditelné akce než ty neviditelné. Variace vývoje imitace u jedince závisí na imitační zkušenosti, především na kvalitě sociálních interakcí. Pokusy ukázaly, že matky, které imitovaly děti nejvíce, měly děti nejvíce schopné imitace, tedy že imitování dětí je hlavní složkou pro jejich vlastní imitování. 1.2.2 Raná imitace u novorozence Nilsson a Hamberger (1990) ve své knize uvádějí tzv. napodobovací pud dítěte. Tvrdí, že schopnost novorozence napodobovat grimasy je patrná ihned po narození přibližně do tří měsíců věku dítěte, kdy se pokouší o imitaci otevírání, zavírání a špulení úst, vyplazování jazyka, mrkání apod. O napodobování zvuků se dítě začíná pokoušet až později, od třetího měsíce dále. Tvrdí, že napodobovací pud a dané chování dítěte je možné sledovat přibližně půl hodiny po porodu, kdy je dítě plné adrenalinu a dalších stresových hormonů, které způsobují, že dítě je extrémně bdělé a pozorné (Hamberger, Nilsson, 1990; Vojta, Schweizer, 2009). Nilsson a Hamberger (1990) popisují průběh imitace tak, že novorozenec reaguje na zvuk hlasu rodiče, za kterým se otočí, a soustředěně sleduje hlas i výraz tváře. Po chvíli dojde k odvrácení tváře dítěte a přerušení kontaktu. V tomto okamžiku se odehrává první pokus o imitaci, jako je zívnutí, zamračení či vypláznutí jazyka (viz obrázek 6 a 7). Dále se uvádí, že u novorozenců byly pozorovány pohyby celým tělem v rytmu hovoru dospělého k němu mluvícího. 24

Obrázek 6. Imitace vypláznutí jazyka pár hodin po porodu (Nilsson, Hamberger, 1990) Obrázek 7. Imitace otevření úst pár hodin po porodu (Nilsson, Hamberger, 1990) 1.2.3 Systém zrcadlových neuronů Systém zrcadlových neuronů (mirror neuron system, dále MNS) je síť specifických vizuálních motorických neuronů, které v roce 1992 pojmenoval Giacomo Rizzolatti a spol. jako zrcadlové neurony (dále ZN). Tyto neurony byly nalezeny jak u lidí, makaků, tak i u zpěvných ptáků (Catmur, 2013; Cook, Bird, Catmur, Press, Heyes, 2014; Ferrari, Rizzolatti, 2014; Molenberghs, Cunnington, Mattingely, 2009; Mooney, 2014). Jedná se o multimodální asociační neurony, které vzplanou, jakmile dojde k předvedení nějaké činnosti, a stejně tak vzplanou, dojde-li k pasivnímu pozorování identické činnosti předváděné někým jiným. To znamená, že neuron pozorovatele zrcadlí reakci jiného neuronu, jako by sám pozorovatel daný úkon prováděl. Předpokládá se, že MNS hraje důležitou roli ve schopnosti imitace (Catmur, 2013; Cook et. al. 2014; Keysers, 2010; Molenberghs et al., 2009; Ramachandran, 2009; Rizzolatti, Craighero, 2004). 25

Bylo zjištěno, že MNS je přítomen i v emočních centrech nervového systému a že tento mechanismus umožňuje člověku první přímé pochopení emocí druhých. Někteří autoři zpochybňovali existenci ZN u lidí (Lingau, Geslerich, Caramazza, 2009), ale díky množství nepřímých důkazů o jejich přítomnosti byly ZN u lidí prokázány. Pracovalo se s technikami, jako je fmri (funkční magnetická rezonance), EEG (elektroencefalogram), magnetoencefalogram atd. (Rizzolatti, Fogassi, 2014). U opic se ZN nacházejí v oblastech F5 premotorického kortexu a v inferiorním parietálním kortexu (Rizzolatti, Craighero, 2004). Doposud pouze jedna studie zaznamenala přímý důkaz o existenci ZN u lidí (Mukamel, Ekstrom, Kaplan, Iacoboni, Fried, 2010). Zaznamenali extracelulární neurální aktivitu u 21 pacientů, a to během předvádění a sledování emočních obličejových výrazů a úchopů ruky. Podle známých motorických vlastností suplementární motorické a premotorické korové oblasti mozku ukázaly výsledky signifikantně vysoký poměr odpovídajících neuronů při předvádění srovnatelný s neurony zapojenými při sledování (Mukamel et al., 2010). Ovšem nepřímých důkazů o MNS u lidí existuje větší množství. Data z fmri studií ukázala, že části centrálního nervového systému, jako je premotorická korová oblast a inferiorní parietální korová oblast, vykazují stejnou nadměrnou aktivitu jak během pozorování, tak během předvádění (Cook et al., 2014). K ozřejmění přítomnosti ZN byla použita také neinvazivní technika EEG. Studie odhalily, že během předvádění a sledování stejné akce se zaznamenává pásmo specifické frekvence během alfa vln (u dospělých je to 9 13 Hz, u dětí 5 9 Hz). Jedná se o supresi, která byla označena jako tzv. mu rytmus, který je spojen s aktivací oblasti ZN (gyrus frontalis inferior, ventrální premotorická korová oblast, posteriorní parietální lalok), což může být považováno za ukazatel aktivity ZN (Simpson, Murray, Paukner, Ferrari, 2014a). Nedokonale prozkoumanou oblastí zůstává původ ZN a závislost vývoje sociálně-kognitivních schopností na zrání motorického systému u dětí. Vedou se diskuse, zda MNS vznikl jako důsledek asociačního učení, nebo evolučním procesem, který vybavil populaci neurony s mechanismem nezbytným k dosažení určité funkce (Catmur, 2013; Heyes, 2014). Jedná se o teorie ASL a AIM, které jsou popsány výše. Jasný důkaz o ZN u novorozenců by mohl vyvrátit ontogenetické úvahy o vlastnostech ZN, tedy teorii ASL, kdy se schopnost imitace zlepšuje a vyvíjí pomocí asociativního učení. Ale žádná dosud získaná data neprokazují přítomnost ZN v dětství. Místo toho se vědci začali zabývat imitací obličejových gest u mláďat makaků rhesus (Ferrari et al., 26

2006; Rizzolatti, Fogassi, 2014; Simpson et al., 2014b). Imitace může být použita jako nepřímý ukazatel reakcí ZN, kdy je vyslán požadavek k mapování sledované akce a k jejímu motorickému předvedení (Catmur, 2013; Cook et al., 2014). Přes rozdílnost podmínek životního prostředí prožije každé dítě fázi pozorování vlastních rukou a stejně tak interakci tváří v tvář s matkou či jinou osobou. Tyto události ovlivňují mozkové mechanismy včetně MNS. Pokud prvky tohoto očekávaného prostředí chybí nebo jsou nějak výrazně narušeny, pak je možné, že bude ovlivněn nezralý nervový systém. Pravděpodobně nedostatečný vývoj nebo poškození MNS je jedním z možných příčin autismu a některých psychiatrických poruch (Ferrari, Rizzolatti, 2014). Nedávné práce odhalily, že individuální rozdíly v novorozenecké imitaci pozitivně korelují s pozdním sociálním, kognitivním a motorickým vývojem. Děti, které konzistentně imitovaly v prvním týdnu života v porovnání s dětmi, které neimitovaly, ukazují lepší schopnosti pro dosažení úchopu a lepší vizuální pozornost mezi 10. až 28. dnem života (Paukner, Simpson, Ferrari, Mrozek, Suomi, 2014). Poukazuje to na možnou vazbu mezi neonatální imitací, vědomými pohyby a sociální pozorností. Tyto objevy mohou být důkazem, že imitující děti mohou být zvýhodněny v jejich volní motorice a v sociálně-kognitivních schopnostech ve srovnání s jejich neimitujícími vrstevníky (Simpson et al., 2014a). 1.3 Percepce a rozpoznávání obličeje u novorozence Ihned po porodu je spuštěna interakce novorozence s novým vnějším okolím. Dítě se všemi smysly pokouší poznat matku, její hlas, vůni, chuť i podobu. Zrak se vyvíjí ze všech smyslů nejrychleji, hraje jednu z hlavních rolí při vytváření vazby mezi matkou a dítětem. Už od dvacátého čtvrtého gestačního týdne reaguje plod na světlo. Novorozenec ihned po porodu vidí rozmazaně a ideální vzdálenost na oční kontakt je výše zmíněných 20-30 cm. Ve dvou měsících již oči plynule sledují pohyb (Vojta, Schweizer, 2009). Není pochyb o tom, že novorozenec je schopen rozpoznat a rozlišit jednotlivé obličeje během překvapivě krátké doby po narození (Bushnell, 2001; Pascalis, Schonen, Morton, Deruelle, Fabre-Grenet, 1995). Dokonce po několika hodinách po porodu preferuje obličej či jeho schéma před jinými objekty (Blažek, 2009). Ve studiích dokázali, že matka je pro děti nejčastější dostupný zdroj potřeby a uspokojení jak před 27

narozením, tak i po něm. Její hlas je ihned rozpoznán a dítětem více upřednostňován před hlasem jiné ženy. Pravděpodobně je tato schopnost založena na prenatálním učení dítěte (Bushnell, 2001). Také Nagy, Pilling, Orvos a Molnar (2013) ve své studii píší o vnitřní predispozici novorozenců k rozpoznání lidské tváře a lidské mluvy. Uvádějí, že novorozenec má od narození predispozice na rychlé učení se charakteristiky obličeje, hlasu i pachu vlastní matky. Jedná se o klíčovou stimulaci pro vývoj organismu a k pozdějšímu hledání dalšího kontaktu či střetnutí s jinými osobami, možná právě prostřednictvím rané imitace. Tyto poznatky dokazuje již dřívější literatura (Landers, 1989). Uvádí, že dítě je schopné aktivně reagovat na podněty z vnějšího prostředí pomocí vizuální senzorické dovednosti. Ihned po narození i přes neostré vidění je schopné zacílit, rozpoznat a sledovat lidskou tvář či tvar lidské tváře. To znamená., že během prvních hodin života dokáže dítě očima a hlavou (nejedná se o izolovaný pohyb, tělo reaguje v závislosti na pohyb hlavy) pozorovat obraz lidské tváře s ohledem na jeho limitované zorné pole. Tato vizuální kapacita rapidně vzrůstá a zlepšuje se v průběhu prvních dvou měsíců, kdy se prodlužují periody stavu bdělosti a tím i interakce s matkou a okolím. O schopnosti očního kontaktu a fixace novorozence pár hodin po porodu bylo zmíněno již výše v textu při popsání pokusu Aršawkijeho a Krjučkové (1954) v kapitole 1.1.1 První čtyři dny života dítěte. 1.3.1 Percepce obličeje Jak bylo zmíněno výše, silné pouto mezi matkou a dítětem se vytváří již během intrauterinního vývoje. Utváření této vazby stoupá vzhledem k nezralosti novorozence. Jedná se o vrozené reakce, kterými dítě působí na matku a zároveň s ní komunikuje. Vedle hlasových projevů, jako je pláč a pobrukování, komunikuje dítě především úsměvem. Nejdůležitějším podnětem pro úsměv je obličej. Dříve se předpokládalo, že klíčovým spouštěcím podnětem prvotní komunikace pro novorozence je tzv. tříbodové schéma (viz obrázek 8), díky němuž je dítě schopné identifikovat obličeje (Blažek, 2009). 28

Obrázek 8. Klasické tříbodové schéma obličeje (Blažek, 2009) V novějších studiích se ukazuje, že tzv. tříbodové schéma je pravděpodobně fází odvozenou od jednoduššího schématu. Předpokládá se, že je zabezpečen intenzivní rozvoj kognitivních funkcí s možnou plasticitou v závislosti na rozpoznání toho, co je a co není obličej. Aby zájem dítěte k objektu preference byl co nejvyšší, musí se mu prezentovat celé schéma obličeje. Při testování se ukázalo, že novorozenec méně preferuje pouhé zobrazení očí a úplně nejméně, pokud oči chybí zcela a dítěti jsou ukazována pouze ústa. Což svědčí o významu očí a očního kontaktu. Zájem dítěte se zvýší, pokud se tvář pohybuje nebo se pohybují její části. Novorozenci preferují obličeje s otevřenýma očima a přímý oční kontakt (Blažek, 2009). Dítě se učí rozpoznávat svoji matku nejen pohledem, ale také pomocí pachu a hlasových projevů. Především spojitost obličeje a hlasu vytváří daný podnět, na který dítě reaguje úsměvem a později i hlasovým projevem. Od třetího měsíce dokáže dítě rozlišovat rasové příslušnosti a v šesti měsících už spolehlivě rozpozná známou tvář od té neznámé. Celkově období kolem třetího až šestého měsíce života je zásadní pro zlepšování schopnosti rozlišovat a rozpoznávat jedince podle obličeje. Umožňuje dítěti dobře se orientovat a komunikovat s okolím. Dalo by se říci, že od rozpoznání obličeje matky se odvíjí kategorizace ostatních osob podle obličeje - žena vs. muž, podobný vs. odlišný, známý vs. neznámý (Blažek, 2009; Bushnell, 2001). Simion a Butterworth (1998) také testovali preferenci novorozence na obličejové prvky ihned po narození. Předvedly se jim dva stimuly tvarem, velikostí a rysy připomínající lidskou tvář. Jeden představoval klasické tříbodové schéma a druhý měl schéma převrácené (viz obrázek 9). Po zachycení zájmu a očního kontaktu novorozence mu byly předvedeny oba stimuly. Ukázalo se, že děti déle fixovaly stimul, který měl klasické tříbodové schéma, tedy oči a ústa na správném místě. 29

Obrázek 9. Klasické tříbodové schéma a převrácené tříbodové schéma (Simion, Butterworth, 1998) 30