VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Porodní asistentka Problematika pánevní statiky bakalářská práce Autor: Nela Héniková Vedoucí práce: Mgr. Vlasta Dvořáková Jihlava 2012
ANOTACE Tato bakalářská práce se zabývá tématem Problematika pánevní statiky. Práce může sloužit jako zdroj informací i ženám laikům různých věkových skupin. Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. V první teoretické části je popisována anatomie a fyziologie pánevního svalstva. V práci je pánevní svalstvo pojato ve spojení s těhotenstvím, porodem a stavem po porodu. Jsou zde popsány možnosti poranění svalů během porodu. Dále jsou rozebrány možné patofyziologie. Druhá praktická část vychází z vlastního výzkumného šetření. Jsou zde uvedeny obecné informace týkající se dotazníkového šetření. Dále je pracováno se dvěma skupinami žen. S ženami, které mají potíže v oblasti pánevního dna a s ženami, které potíže nemají. Výsledky šetření jsou zpracovány do grafů. ANNOTATION This Bachelor Thesis is based on the issue of pelvic statics. This project can be used as a source of information in laymen terms for women of different age groups. This work is divided into both theoretical and practical. In the first part of the theoretical segment anatomy and physiology of the pelvic muscles is described. In this bachelor thesis the pelvic muscles are conceived in conjunction with pregnancy, childbirth and postpartum state. In this part we have described the possibility of muscle injury during childbirth and also discussed possible pathophysiology. The second practical part is based on its own research survey. It contains general information concerning questionnaire research. The research has been divided into two groups. The first group with women who have problems in the area of the pelvic floor and second group with women who don't have problems. The results are processed into graphs.
KLÍČOVÁ SLOVA Anatomie pánevního svalstva, pánevní dno, hráz, masáž hráze, porodní cesty, druhá doba porodní, porodní poranění, ruptura, episiotomie, rehabilitace, inkontinence, descensus, prolapsus, dyspareunie, těhotenství, šestinedělí. KEY WORDS Anatomy of the pelvic muscles, pelvic floor, dam, dam massage, birth canal, the second stage of labor, birth trauma, rupture, episiotomy, rehabilitation, incontinence, descensus, prolapsus, dyspareunia, pregnancy and the postpartum period.
Poděkování Začátkem této práce bych chtěla poděkovat především mojí vedoucí bakalářské práce Mgr. Vlastě Dvořákové za odborné vedení, poskytnuté rady a doporučení a za čas, který mi věnovala. Dále bych chtěla poděkovat všem respondentkám a zdravotním sestřičkám na ambulancích, díky kterým jsem získala materiál ke zpracování praktické části. A v neposlední řadě děkuji svojí rodině a blízkým, kteří mě podporovali a pomáhali mi.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne Podpis
OBSAH 1 ÚVOD... 9 1.1 CÍLE PRÁCE... 10 1.2 HYPOTÉZY PRÁCE... 10 2 TEORETICKÁ ČÁST... 11 2.1 ANATOMIE SVALSTVA PÁNEVNÍHO DNA... 11 2.1.1 Diaphragma pelvis... 11 2.1.1.1 Musculus levator ani... 11 2.1.1.2 Musculus coccygeus... 12 2.1.1.3 Funkce a inervace diaphragma pelvis... 12 2.1.2 Musculi perinei... 13 2.1.2.1 Diaphragma urogenitale... 13 2.1.2.2 Svaly připojené k zevním pohlavním orgánům... 14 2.2 PROČ JE PÁNEVNÍ DNO TAK DŮLEŽITÉ NEBOLI OBECNĚ O PÁNEVNÍM DNU 15 2.3 SVALSTVO PÁNEVNÍHO DNA V TĚHOTENSTVÍ... 17 2.3.1 Předporodní masáž hráze... 19 2.3.1.1 Proč provádět masáž... 19 2.3.1.2 Jak masáž provádět... 19 2.3.2 EPI-NO... 20 2.4 PÁNEVNÍ DNO ZA PORODU... 22 2.4.1 Druhá doba porodní... 22 2.4.2 Technika vedení závěrečné fáze II. doby porodní... 23 2.4.3 Porodní poranění... 24 2.4.3.1 Ruptury... 25 2.4.3.2 Rozšíření měkkých porodních cest Episiotomie... 25 2.4.4 Poloha rodičky za porodu... 27 2.5 PÁNEVNÍ DNO PO PORODU... 28 2.5.1 Rehabilitace... 28 2.5.2 Rehabilitace v šestinedělí... 28 2.6 PATOFYZIOLOGIE PÁNEVNÍHO DNA... 30 2.6.1 Inkontinence... 30 2.6.2 Descensus uteri, prolapsus uteri... 31 2.6.3 Sexuální poruchy... 32 3 PRAKTICKÁ ČÁST... 33 3.1 METODIKA VÝZKUMNÉ PRÁCE... 33 3.1.1 Cíle a hypotézy... 33 3.2 CHARAKTERISTIKA VZORKU RESPONDENTŮ... 34 3.3 CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO PROSTŘEDÍ... 34 3.4 PRŮBĚH A POPIS VÝZKUMU... 34 3.5 VLASTNÍ VÝSLEDKY VÝZKUMU A JEJICH ANALÝZA... 35 3.5.1 Otázka č. 1: Jaký je Váš věk?... 35 3.5.2 Otázka č. 2: Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání.... 36
3.5.3 Otázka č. 3: Kolikrát jste rodila?... 37 3.5.4 Otázka č. 4: Probíhal Váš porod/y spíše?... 38 3.5.5 Otázka č. 5: V kterém roce byl Váš poslední porod?... 39 3.5.6 Otázka č. 6: Je Vám známý pojem pánevní dno?... 40 3.5.7 Otázka č. 7: Máte nějaké povědomí o posilování pánevního svalstva a jeho funkci v organismu?... 41 3.5.8 Otázka č. 8: Kde jste tyto informace získala?... 42 3.5.9 Otázka č. 9: Věnovala jste po porodu nějakou pozornost, svůj čas, abyste aktivně podpořila stav pánevního svalstva?... 43 3.5.10 Otázka č. 10: Měla jste možnost cvičení, rehabilitace během doby hospitalizace na porodnickém oddělení po porodu?... 44 3.5.11 Otázka č. 11: Využila jste této možnosti cvičení?... 45 3.5.12 Otázka č. 12: Pokračovala jste dále aktivně ve cvičení i mimo nemocnici?... 46 3.5.13 Otázka č. 13: Kde jste cvičila?... 47 3.5.14 Otázka č. 14: Zpozorovala jste s nějakým časovým odstupem po porodu nějaké fyzické změny v oblasti pánevního dna?... 48 3.5.15 Otázka č. 15: Kdy se objevily první potíže?... 49 3.5.16 Otázka č. 16: Jak dlouho jste čekala od objevení prvních obtíží, než jste vyhledala odbornou pomoc?... 49 3.5.17 Otázka č. 17: Jaké důvody Vám bránily navštívit lékaře po zjištění prvních potíží?... 50 4 DISKUZE... 51 4.1 REKAPITULACE VÝSLEDKŮ PRAKTICKÉ ČÁSTI... 51 4.2 HYPOTÉZY, JEJICH POTVRZENÍ NEBO VYVRÁCENÍ... 52 4.2.1 Hypotéza 1... 52 4.2.2 Hypotéza 2... 54 4.2.3 Hypotéza 3... 55 4.3 UKONČENÍ DISKUZE... 55 5 ZÁVĚR... 57 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 59 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK... 61 SEZNAM TABULEK... 62 SEZNAM GRAFŮ... 63 SEZNAM PŘÍLOH... 64
1 ÚVOD Svaly pánevního dna jsou důležitou součástí každého ženského těla, ale jen málokterá z nás si uvědomuje jejich existenci, důležitost a ještě méně jejich funkci. Svaly pánevního dna jsou oporou pro dělohu, močový měchýř a konečník, a proto mohou u žen oslabené pánevní svaly vést k řadě velmi nepříjemných obtíží jako je močová inkontinence, prolapsy dělohy nebo potíže v sexuální oblasti. Řekla bych, že toto téma je v poslední době často diskutovaným a slýchaným tématem oproti dřívějším dobám, kdy bylo spíše tabu. I přes současný lepší stav informovanosti není toto téma pro ženy přirozeným a spousta žen se v jeho spojitosti potýká se studem. O tomto tématu sice občas někde něco zaslechnou, ale jakmile se konkrétní problém týká jich samotných, přichází na řadu stud. Proto si myslím, že by se mělo toto téma dostat do podvědomí žen hlouběji a přesvědčivěji. A to nejen ženám středního a pokročilého věku, ale i mladým ženám a hlavně maminkám po porodu, protože dnes je tato skupina žen v porodnicích v ohledu edukace značně opomíjena. Porod je proces, který znamená velkou zátěž na svalstvo pánevního dna a svaly si ve spojitosti s porodem nesou do budoucna tzv. porodní trauma a proto je potřeba se na tuto zátěž řádně připravit již před porodem. Proto je pánevní dno také vhodným tématem pro mladé dívky či ženy, které se teprve chystají otěhotnět a chtěly by samy přispět ke zdárnému průběhu porodu. Ve své práci bych chtěla popsat fyziologii a anatomii svalů pánevního dna. Dále bych chtěla upřesnit účel pánevního dna v běžném životě a běžných denních aktivitách. Ale především bych chtěla toto téma pojmout ve spojitosti s těhotenstvím, porodem, přípravou na porod a důsledky po porodu. V práci je popisováno, jak probíhá samotný porod, co se při něm děje s pánevním svalstvem a jak by se ženy rodičky na tento proces mohly co nejlépe připravit. Jsou zde také rozebrány okolnosti a možnosti poškození pánevního svalstva během porodu. Dále je popsáno, jaké typy patofyziologie mohou nastat a jaké jsou jejich příčiny. Část práce, která je součástí příloh bych chtěla věnovat samotnému cvičení ať už v těhotenství, přímo po porodu nebo i u žen u kterých se již potíže objevily a jsou pokročilejší věkové skupiny. V přílohách je práce doplněna o názorné ukázky pomocí vlastně zhotovených fotografií. Myslím si, že moje práce by 9
mohla ve svém celkovém pojetí a své formulaci účelně posloužit jako návod a zdroj informací i ženám laikům různých věkových skupin. Chtěla bych poukázat na to, že uvědomění si těchto svalů a jejich uvedení do aktivní funkce nemusí být pro ženy až tak náročné. A s aktivním pánevním dnem mohou mít ženy plnohodnotnější život. 1.1 Cíle práce Zjistit míru informovanosti žen o funkci a významu pánevní statiky. Zmapovat, zda ženy věnovaly po porodu pozornost rehabilitaci pánevního svalstva. Vytvořit edukační materiál podporující funkčnost pánevního dna. 1.2 Hypotézy práce Domnívám se, že většina žen si je alespoň přibližně vědoma významu a funkce pánevní statiky, ovšem aktivně se o správné fungování převážně nepřičiňují. Předpokládám, že převážná většina žen nevěnuje cvičení po porodu o své vlastní iniciativě výraznou pozornost. Předpokládám, že většina žen v dotazníku vyplní, že s nimi po porodu na oddělení nebylo cvičení prováděno a ani nedostaly příslušné informace a pokyny ke cvičení. 10
2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Anatomie svalstva pánevního dna Pánevní dno je nosná struktura příčně pruhovaných svalů a vazivových pruhů, která tvoří východ malé pánve. Pánevní dno je podpůrným systémem pánevních orgánů a u žen umožňuje průchod plodu při porodu. Svaly pánevního východu jsou rozděleny dle vývoje a dle polohy. Kraniálně v pánevním východu jsou uloženy svaly, které vznikly ze svalů ocasní páteře a jsou to diaphragma pelvis (dno pánevní). Další skupinou svalů, která je umístěna povrchněji a je vázána na vyústění konečníku a na zevní pohlavní orgány jsou mm. perinei (svaly hráze). Pánevní dno se skládá ze dvou částí: diaphragma pelvis a diaphragma urogenitale (Roztočil et al., 2008). 2.1.1 Diaphragma pelvis Diaphragma pelvis (dno pánevní) je svalový a vazivový útvar tvaru ploché nálevky, odstupující od stěn malé pánve a sbíhající ke štěrbině, kterou v zadní části prochází konečník (canalis analis). V přední části štěrbiny prostupuje pochva a před ní je umístěna močová trubice (hiatus urogenitalis). Mezi těmito dvěma otvory se nachází zahuštěný vazivový uzel (centrum perineale). U žen na něj kraniálně navazuje septum rectovaginale, do kterého se upínají některé perineální svaly. Hlavními podklady pro stavbu pánevního dna jsou dva párové svaly m. levator ani a m. coccygeus. Za diaphragma pelvis se nachází kostrč, na níž se vředu a vzadu nacházejí podélné svalové snopce svaly kostrční. (viz. příloha P I) 2.1.1.1 Musculus levator ani Musculus levator ani je silný plochý sval, který začíná na bočních stěnách malé pánve a tvoří nálevkovitou diaphragmu pelvis, dorzálně jej doplňuje m.coccygeus. Skládá se ze dvou částí a to přední pubické části pars pubica, nazývané m. pubococcygeus a boční ilické části pars iliaca, nazývané m. iliococcygeus. Zdola od hráze se k oddílům levatoru přikládajícím se k rektu připojuje m. sphincter ani externus s kruhovitě probíhajícími snopci (Roztočil et al., 2011, Čech et al., 1999). 11
Pars pubica Pars pubica začíná asi 1 cm za symfýzou na os pubis. Svalové snopce z pravého a levého svalu, společně lemují, obkružují a zezadu uzavírají štěrbinovitý hiatus urogenitalis (kterým prochází močová trubice a u žen za ní vagína), za nímž se vzájemně proplétají a tím vytvářejí podpůrný systém pro polohu pánevních orgánů, především dělohy. Nejmediálnější snopce m. pubococcygeus vedoucí při hiatus urogenitalis kolem prostaty a vaginy se nazývají u mužů m. levator prostatae a u žen m. pubiovaginalis. Další část snopců pokračuje dozadu a obkružuje dorsálně uložené rektum (m. puborectalis). Snopce se upínají na lig. anococcygeum, které se napíná od zadní strany rekta ke kostrči (Roztočil, et al., 2011, Čihák, 2001). Pars iliaca Pars iliaca tvoří boční část diaphragmy pelvis. Začátkem svalu je arcus tendineus musculi levatoris ani, což je zesílený vazivový pruh ve fascii m. obturatorius internus, jdoucí od os pubis dozadu ke spina ischiadica. Svalové snopce jsou opět upínány na lig. annococygeum a na okraj kostrče. 2.1.1.2 Musculus coccygeus Musculus coccygeus je doplněním diaphragma urogenitale. Probíhá od spina ischiadica k laterálnímu okraji kosti křížové a kostrče. Tvoří svalové snopce přiložené k vnitřní ploše lig. sacrospinale, které je vazivovou součástí diafragma pelvis. 2.1.1.3 Funkce a inervace diaphragma pelvis Diaphragma pelvis funguje jako pružná spodina pánve. Funguje jako podpůrný děložní aparát díky pars pubica, která zezadu obkružuje a podchycuje vaginu a vytváří v ní hranu, kterou je držena a podepřena děloha ve správné poloze. Snopce, které obemykají vagínu, zajišťují zdvihání zadní stěny poševní, jsou to m. compressor vaginae a m. pubovaginalis. M. puborectalis slouží svým tahem jako hlavní uzavírací sval konečníku. Funkci zvedače konečníku má pars iliaca. Inervace svalů pánevního dna je zajištěna pomocí přímých cévek přicházejících z plexus sacralis (S3 A S4) (Roztočil, et al., 2008, Čihák, 2001). 12
2.1.2 Musculi perinei Musculi perinei nebo-li svaly hráze překrývají spodní stranou hiatus urogenitalis a jsou uloženy pod diaphragma pelvis. Svaly hráze můžeme rozdělit na dvě skupiny. Na svaly, které jsou podkladem diaphragma urogenitale a na svaly připojené k zevním pohlavním orgánům a m. sphincter ani externus. Svaly této skupiny jsou inervovány z míšních kořenů S3 a S4, z n. pudendus. (viz. příloha P II) 2.1.2.1 Diaphragma urogenitale Diaphragma urogenitale je vazivově svalová ploténka, která vytváří trojúhelníkovitý tvar, kterým se rozepíná mezi ramena kostí stydkých a sedacích, mezi spodním okrajem spony stydké a spojnicí tubera ischiadica. Její podklad tvoří svaly a vazy a to m. transversus perinei profundus, m. sphincter urethrae, m. transversus perinei superficialis, lig. transversum perinei). Musculus transversus perinei profundus Je sval tvořený příčně pruhovaným a z části hladkým svalstvem, který je hlavním podkladem diaphragma urogenitale. Jeho snopce směřují mediálně a ve střední rovině končí v centrum perineale (vrstva zesíleného vaziva mezi vaginou a rektem). Odstupují od ramus inferior ossis pubis a od ramus superior ossis pubis až po tuber ischiadicum. Do m. transversus perinei profundus se zanořuje gl. vestibularis major a zesiluje oblast hiatus urogenitalis a je oporou pro pánevní orgány. Musculus sphincter urethrae Tento sval se odděluje z kraniální strany m. transversus perinei profundus a jeho snopce obkružují membranózní část močové trubice a pokračují do poševní svaloviny. Musculus transversus perinei superficialis Tato skupina vláken je definována jako slabý, nekonstantní podkožní sval. Vede od tuber ischiadicum a upíná se do centrum perineale. U žen bývá tento sval dosti redukován. 13
Ligamentum transversum perinei Je přední okraj m. transversus perinei profundus, který je vazivově změněn. Dopředu dosahuje k lig. arcuatum pubis. Uprostřed mezi nimi se nachází příčně orientovaná štěrbina, kterou prostupuje v. dorsalis penis (clitoridis) prof. do dutiny pánevní. 2.1.2.2 Svaly připojené k zevním pohlavním orgánům Musculus ischiocavernosus Jedná se o párový sval. Začíná od dolního okraje kosti sedací a stydké a od crura clitoridis. Směřuje dopředu a napojuje se na dorsum clitoridis a zde se upíná do fascia clitoridis. Svými kontrakcemi napomáhá erekci (stlačuje vv. dorsales clitoridis a zmenšuje odtok krve z kavernózních těles). Musculus bulbospongiosus Taktéž se jedná o párový sval. Jeho vzhled se mění podle rozdílnosti pohlaví u mužů a u žen. U žen se nachází v rozdělení na dvě samostatné jednotky začínající na centrum perineale a směřující podél vchodu poševního k poštěváčku. Svaly překrývají bulbus vestibuli a gl. vestibularis major. Působí jako svěrač poševního vchodu (m. constrictor cunni). Tlakem působícím na bulbus vestibuli a žíly clitoris podporuje jejich správné překrvení a tlakem působícím na gl. vestibularis major napomáhá jejímu vyprazdňování při souloži. Ke svalům zevních pohlavních orgánů se řadí i zevní svěrač konečníku m. sphincter ani externus (Roztočil et al., 2008, Roztočil et al., 2011). 14
2.2 Proč je pánevní dno tak důležité neboli obecně o pánevním dnu Pánevní dno vytváří přirozený zdroj energie uprostřed těla. Jedním z hlavních důvodů, proč je pánev považována za zdroj životní energie je to, že se zde nacházejí pohlavní orgány a z nich vychází lidská sexualita. Tím, že se toto svalstvo nachází ve středu těla, zprostředkovává nejen spojení mezi dolními končetinami a trupem, ale také se velmi důležitě účastní na držení a napřímení našeho těla a na harmonické koordinaci pohybů těla (Lang-Reeves, 2008). Přirozená schopnost pohybu se z lidského života víc a víc vytrácí, což je zapříčiněno dnešním sedavým způsobem života a pohybové centrum se ocitá v ochablém režimu. Pánevní dno je buď příliš otevřené nebo stažené v křeči. Ještě několik generací zpátky byli lidé mnohem více v pohybu. Nachodili pěšky mnoho kilometrů, zřídka kdy seděli na židlích a často fyzicky pracovali. Lidské tělo je určeno v zásadě k trvalému pohybu a chceme-li si ho v dnešním moderním světě udržet zdravé a svěží až do vysokého věku, musíme se o to zapříčinit. Provozování různých sportů je sice chvályhodné, ale nemusí být pro lidské tělo vždy tak úplně prospěšné. Chceme-li, aby cvičení pro nás bylo co nejefektivnější, je důležité se vyvarovat chyb ve cvičení, provádět cviky správně a zatěžovat ty správné svaly. Tělo v ochablém režimu má sklony k používání nevhodných svalů. Spousta sportů je jednostranných, sice vytvářejí svaly, ale nepodporují přirozený pohyb. Svalstvo pánevního dna se účastní i takových sportovních aktivit, u kterých by to ženy neočekávaly. Ale ať už se jedná o cvičení jógy, Pilates, jízdy na lyžích nebo hry volejbalu, všechny sporty a pohybová cvičení při aktivním zapojení pánevního dna zajistí mnohem lepší výsledky a také větší výdrž. Avšak díky tomu, že velmi často zůstává neaktivováno, tak pro mnoho žen přináší spíše problémy místo radosti (Lang-Reeves, 2008, Höflerová, 2004). Během plodného období v životě ženy je správná funkce a pevnost pánevního dna do určité míry zajišťována díky hladině estrogenu. Ve vyšším věku po přechodu pro ženy tato hormonální ochrana končí a ženy by měly být aktivnější, aby si zajistily a udržely správnou pevnost pánevních svalů. V tomto ohledu jsou na tom muži mnohem lépe, mužský pánevní vchod je užší, vrstva svalů tlustší a pevnější a tedy i statika je lepší (Lang-Reeves, 2008). 15
Pánevní dno tvoří v podstatě tři svalové vrstvy, které byly rozebírány již v první kapitole v rámci anatomie pánevního svalstva. Co se týká nejspodnější vrstvy, která je uzavíracím svalstvem močového měchýře a řitního otvoru, můžeme v některých literaturách, časopisových či internetových článcích najít návody na trénink opakovaného zadržování proudu moči. Je všeobecně známé, že svalstvo se zesiluje napínáním a protože se toto skryté svalstvo používá na toaletě, je nejjednodušší objevovat ho pomocí zadržovacích cviků při močení. Ovšem toto cvičení vůbec není vhodným návodem a naopak si při něm ženy mohou uškodit. Pro močový měchýř není takové chování, kdy jej během uvolňování tekutiny někdo přerušuje, vůbec předvídatelné a přirozené. Provádí-li se takové cvičení příliš často, žena si tím více uškodí než potrénuje. Navíc tímto cvičením se zapojí pouze první vrstva, která to potřebuje jen zřídka, k jejímu poškození dochází jen při hlubokém natržení hráze. Zde může být příčina potíží, když se u žen po období přechodu objevují potíže s udržením větrů, potom je řešením cílené posílení uzavíracího svalstva (Lang-Reeves, 2008, Höflerová, 2004). Existuje celá řada pohybových návyků a špatného držení těla, které pánevní dno zatěžují jako je: lordóza bederní páteře, která táhne pánevní dno z funkčního postavení a způsobuje zvýšený nitrobřišní tlak na břišní orgány, příliš kulatá záda způsobená nahrbeným sezením, častým nesprávným ohýbáním a prací ve skloněné pozici, tvrdá chůze ve spojitosti s vysokými podpatky, neustálý břišní tlak zapříčiňující a zhoršující sestup pánevních orgánů, který je způsobován neustálým zadržováním a stahováním břišních svalů při vykonávání těžších prací. Co je to nitrobřišní tlak? Je to tlak působící směrem dolů, který je velkou zátěží na oslabené pánevní dno. Je vyvoláván otřesy, které způsobuje skákání, tvrdé našlapování, neustálý pohyb nahoru a dolů např. skoky na trampolíně, kašlání a kýchání. Zbytečným tlačením při zátěži si ho často člověk vyvolává sám (Lang-Reeves, 2008). 16
2.3 Svalstvo pánevního dna v těhotenství Těhotenství vyvolává v ženském těle řadu změn. Mezi ty patří i změny na pohybovém ústrojí. Přírůstek hmotnosti vyvolává změny statiky v oblasti pánevního pletence: větší lordózu bederní páteře, kompenzovanou vyšší kyfózou hrudní páteře. Prosáknutím spony stydké, kloubních vazů a pouzder dochází k určitému uvolnění celého pánevního pletence, což způsobuje tzv. kolébavou chůzi těhotných (Macků a Čech, 2002). Pro těhotné ženy je vhodné v těhotenství provádět systémy cviků, které zlepší jejich celkovou kondici, podpoří látkovou výměnu, neurovegetativní systém, krevní oběh, zabrání jednostrannému zatěžování svalů a kloubů a připraví je k porodu nácvikem správného dýchání a relaxace. Z hlediska cvičení to znamená, ovlivnit nepříznivé změny neurovegetativního systému, posílit břišní a prsní svaly, posílit svaly pánevního dna a naučit je uvolnění, vytvořit správné držení těla, zabránit vzniku plochých nohou, zabránit vzniku křečových žil, udržet nebo i zvýšit vitální kapacitu plic a podpořit střevní peristaltiku. Při cvičení by ženy měly brát v zřetel jak svoji dosavadní fyzickou kondici, tak pokročilost těhotenství, ve třetím trimestru si nedovolit tolik jako v prvním. Ovšem my se budeme v této práci z celé řady cviků pro těhotné věnovat podrobněji pouze těm, které souvisejí s pánevním svalstvem (Volejníková, 2005). V současné době je nabídka cvičení pro nastávající maminky na trhu dost pestrá. Existuje řada mateřských center, do kterých ženy mohou v průběhu těhotenství docházet a společně cvičit za pomocí cvičebních pomůcek např. míčů. Jsou také pořádány hodiny plavání pro těhotné. Tato mateřská centra pořádají také kurzy předporodní přípravy, dokonce i přípravu otců k porodu. Cvičení však mohou těhotné ženy provádět i samy v domácím prostředí, v mateřských centrech pod dohledem školených porodních asistentek anebo v rámci prenatálních poraden v prostředí nemocnice, tedy pokud daná nemocnice tyto služby nabízí. Během těhotenství je svalstvo pánevního dna jednou z nejvíce zatěžovaných částí těla. V průběhu těhotenství dochází k uvolňování a měknutí veškerého svalstva, mezi něž patří i svaly pánevního dna. Avšak největší zátěží pro tyto svaly je samotný průběh porodu, kdy prochází hlavička děťátka porodními cestami. V důsledku takové zátěže dochází po porodu k ochabnutí pánevní svaloviny, což může mít za následek nechtěný únik moči, pokles dělohy, bolesti v pánevní oblasti a jiné zdravotní obtíže. Tyto potíže 17
se mohou objevit již během těhotenství, ale nejčastěji k nim dochází až po porodu nebo v průběhu života ve vyšším věku ženy. Problémy jsou prokázány především u žen, které rodily přirozeně (vaginálně) více dětí a jejichž děti měly větší porodní váhu a délku. Studie také prokazují, že u žen, které přípravu na porod nepodcenily a posilovaly svalstvo pánevního dna již během těhotenství, mají svalstvo mnohem pevnější a jmenované potíže se u nich objevují méně často. Cviky na posilování pánevního dna jsou v literaturách často prezentovány jako Kegelovy cviky. Americký gynekolog Arnold Kegel, byl ten kdo v padesátých letech 20. století přišel s druhy cviků, které napomáhají rehabilitaci drobných fyzických odchylek po porodu. Principem těchto cviků je vědomě ovládat pánevní svalstvo, což není vůbec jednoduché. Uvědomit si zapojení těchto svalů je obtížné především proto, že svaly pánevního dna nejsou vidět a pro správnost cvičení jednotlivých svalů by neměly být zapojovány ostatní svalové skupiny (Sikorová, 2009). Ještě před tím než ženy začnou se samotným cvičením, je vhodné, aby si vyzkoušely pomocí prstů ovládat vtahování pánevního svalstva (viz. příloha P VII). Pro praktikování nácviku je vhodné si vybrat klidné prostředí, kde ženu nebude nikdo rušit a bude mít dostatek soukromí. V případě, že žena ovládá úmyslné vtahování svalstva pánevního dna, aniž by zapojovala i ostatní svaly, může přistoupit ke cvikům s krátkodobým zatahováním tohoto svalstva. Na zvládnutí správné techniky je potřeba určitý čas, který je u každé ženy individuální, ale může trvat i několik týdnů, proto by se měly cviky zpočátku vždy provádět vleže za kontroly pomocí prstů. Až si je žena jistá, že se tyto cviky správně naučila ovládat, může odstranit dopomoc prstů a zatahování svalstva praktikovat i v jiných polohách vestoje, vsedě, vkleče. Již během těhotenství je také důležité naučit se pánevní svalstvo dostatečně uvolňovat. Během první doby porodní musí zůstat svaly pánevního dna při kontrakci uvolněné. Když toto rodička ovládá, porodní cesty se otevírají rychleji (Sikorová, 2009, Volejníková, 2005). V příloze P VII jsou uvedeny konkrétní cviky doprovázené názornými ukázkami na obrázcích. 18
2.3.1 Předporodní masáž hráze 2.3.1.1 Proč provádět masáž V pozdním těhotenství může být masáž hráze prospěšná jako příprava k porodu. Masáž napomáhá uvolnění poševní tkáně, svalů obklopujících pochvu a kůži hráze, aby byla pružná a při porodu se rozvinula. Snižuje se tak pravděpodobnost nutnosti nástřihu nebo závažných trhlin, ke kterým by mohlo během porodu dojít. Úkolem masáže je v první řadě trénovat uvolnění hráze a napomoct její elasticitě, které bude žena u porodu potřebovat a v druhé řadě přibližně přiblížit nastávající rodičce pocity, které bude zažívat při porodu na porodním sále. Masáž hráze zatím nebyla předmětem podrobných vědeckých výzkumů, ale z několika provedených výzkumů vyplývá, že žádoucí účely splňuje. Začít s prováděním masáže je doporučováno přibližně 4 6 týdnů před termínem porodu. Postavení žen k masáži je různé, pro některé je tato masáž nepřijatelná a odmítají ji, u některých je vítaná a dokonce se pro ně může stát i sexuální stimulací. Masáž může být prováděna jak samotnou rodičkou, tak jejím partnerem. Mnohdy se ženy domnívají, že masáž je 100% chrání před episiotomií, ovšem není tomu tak. Ačkoliv masáž může udělat hodně, někdy i u ženy, která masáž poctivě prováděla, může dojít k episiotomii nebo ruptuře. Když jsou porodní cesty velmi pevné nebo když se rodí miminko s váhou přes 4 kg, bývá obtížné poranění předejít. Masáž je účinná pouze tehdy, je-li správně prováděna. Ke správnosti provedení patří bohužel i bolest, kterou žena cítí a bude cítit i během porodu, může se na ni tedy alespoň částečně připravit. Masáž může být nejen tréninkem na porod, ale také intimní zkušeností páru, která může obohatit jejich soužití. Existují i okolnosti, za kterých je lepší masáž hráze vynechat a to v případě herpes, výtoku nebo jiného vagilního problému. Masáž by mohla infekci rozšířit a situaci zhoršit. 2.3.1.2 Jak masáž provádět Důležitou podmínkou pro masáž hráze, je mít čisté ruce. V případě hrubé kůže konečků prstů je možné používat jednorázové rukavice. Výchozí pozice je pohodlný polosed s pokrčenýma nohama mírně od sebe. Je dobré mít navlhčené prsty olejem, ovšem ne dětským olejíčkem, který by mohl tkáň vysušovat. Vhodný je zeleninový nebo slunečnicový olej, ale jsou k dostání i olejíčky speciálně připravené na masáž hráze. Pro začátek je dobré vmasírovat dostatečné množství oleje do hráze klouzavými pohyby 19
a snižovat přitom vchod poševní. Dále průběh masáže spočívá v postupném zavádění nejprve ukazováčku a potom přidáním prostředníčku. Prsty vnikají do pochvy až ke druhému kloubu. Jsou prováděny pohyby na hrázi od jedné strany ke druhé a dole na dně vždy stlačována poševní stěna směrem dopředu a dolů. Prsty jsou postupně mírně roztahovány a hráz dává jasně najevo, kam pohyb dovolí. Vždy je možné se dostat o kousek dál. Toto masírování by mělo být prováděno asi 3 minuty. Masáž je potom zakončena přibližně minutovým mnutím kůže na hrázi mezi palcem a ukazovákem, kdy palec je vně a ukazovák uvnitř pochvy. Zpočátku se zdá kůže velmi pevná, ale častým masírováním se stává jemnou a pružnou. Celkově by masáž neměla přesáhnout 4 5 minut. Masáž je vhodné trénovat dvakrát denně (www.babyonline.cz, 2011). 2.3.2 EPI-NO V případě Epina se jedná o jednoduchý genitální přístrojek, který má tvar balónku a slouží k předporodní přípravě a regeneraci. Stejně jako předporodní masáže má i používání Epina ušetřit rodičky bolestivému poranění hráze natržením nebo episiotomií, jejím šitím a následnými možnými obtížemi spojenými s hojením. Následkem poranění hráze mohou být problémy při sezení, chození, vyměšování, záněty, jizvy, bolesti při pohlavním styku. Pozdější následky potom můžou být inkontinence nebo výhřez dělohy. Cvičení s balonkem může mít i výrazný vliv na délku druhé doby porodní, která se může díky důsledné přípravě zkrátit. Balonek imituje hlavičku dítěte při průchodu porodními cestami a připravuje porodní cesty na lehčí průchod dítěte. Je doporučováno začít s používáním Epina zhruba 3 týdny před porodem a denně cvičit. Cvičení s Epinem spočívá ve třech fázích předporodní přípravy. Nejprve jsou to lehké pohyby balonku zavedeného ze dvou třetin do pochvy nahoru a dolů k získání pocitu roztažitelnosti oblasti hráze. Další fází je napínací cvičení, kdy je balonek ponecháván až deset minut v pochvě. Nafouknutí balonku by nemělo přesahovat hranici bolesti, ale každým dnem se může zvyšovat. A třetí fází je simulační cvičení k nácviku vypuzovací fáze porodu, kdy se žena snaží na konci napínací fáze uvolněním svalstva nechat balonek vyklouznout a tím si přiblížit pocit při vypuzování hlavičky dítěte. Cvičení s Epinem neohrožuje v žádném ohledu bezpečí dítěte v děloze ženy. Epino je možné používat i ke cvičení pánevního dna po porodu, kdy pomůže k oslabení pánevního svalstva (www.lehkyporod.cz, 2011). (viz. příloha P III) 20
Přestože tento způsob předporodní přípravy vypadá velmi účelně, u nás není příliš známý a užívaný. Já sama jsem se v průběhu své praxe zatím nesetkala s ženou, o které bych věděla, že Epino v těhotenství používala. 21
2.4 Pánevní dno za porodu Vlivem na pánevní dno se nejvýznamněji podílí až druhá doba porodní, která představuje nejdramatičtější a nejlabilnější část porodu. Jsou zde v interakci porodní síly, kontrakce, břišní lis, porodní objekt plod a porodní cesty měkké a tvrdé. Tvrdé kostěné porodní cesty tvoří malá pánev, která má čtyři příčné roviny: pánevní vchod, šíři, úžinu a východ. Měkké porodní cesty jsou vazivové a svalové struktury. Tvoří je dolní děložní segment, děložní hrdlo, pochva, svalstvo pánevního dna a hráz, které se v průběhu porodu prostupujícím plodem postupně rozpínají a umožňují průchod plodu (Macků a Čech, 2002, Roztočil et al., 1996). (viz. příloha P IV) 2.4.1 Druhá doba porodní Ve vypuzovací době začínající zánikem porodnické branky rozlišujeme u nejběžnější polohy záhlavím několik fází, které je nutné respektovat při provádění vaginálních porodů. 1. Sestup hlavičky na hráz kefalokatabasis: po odtoku plodové vody se vlivem kontrakcí napřimuje páteř plodu a hlavička sestupuje kaudálně. Hlavička v pánevním vchodu, která měla šev šípový v šikmém nebo příčném průměru, začíná rotovat, šev šípový se dostává do přímého průměru a hlavička naráží na musculus levator ani, který působí proti kontrakci. Zplošťuje se rektum a vyprazdňují se zbytky stolice. Před sestupem hlavičky na hráz je patrné stlačení tkání proti zadní stěně spony, močový měchýř je uložen kraniálně a vlastní pánevní dno je nezměněno. 2. Rozpínání hráze perineotensio: po sestupu hlavičky dochází k rozpínání hráze a je to část, kdy dochází k její největší změně. Roztahuje a napíná se štěrbina mezi diaphragma urogenitale a kůží. Záhlaví se začíná objevovat ve východu. Kostrč je stupňujícím se tlakem hlavičky ohýbána dozadu, ligamentum se natahuje a mezi kostrčí a řití se vyklenuje perineum. Rektum je vytahováno a otevírán prstenec řitního svěrače a trvale se ukazuje rektální sliznice. Postupně se vytváří tzv. porodnická hráz, kdy se vyklenuje i přední perineum a otevírá se vchod poševní štěrbiny. Kromě musculus levator ani se roztahují i musculus transversus perinei superficialis a profundus, nakonec i musculus bulbospongiosus. Hráz se zvětší cca 22
na 15 20cm. Tlačení v druhé době porodní je možné uskutečňovat v mnoha různých modifikacích. 3. Prostup hlavičky přes hráz, prořezávání perineotomia: hlavička v této fázi prochází svalovinou a kůži pánevního dna. Nastává prořezávání hlavičky a v tuto chvíli zasahují porodníkovy ruce. Existují velmi živé diskuze o způsobu vedení závěrečné fáze druhé doby porodní. V tuto dobu je pánevní dno maximálně namáháno, dochází k největšímu tření mezi porodními cestami a hlavičkou, což znamená největší rozpětí pánevního dna (Doležal et al., 2007). 2.4.2 Technika vedení závěrečné fáze II. doby porodní Snaha o zabránění porodního poranění je již odvěká. Za okolností, kdy je každé porodní poranění považováno za možný počátek infekce, se udržuje v porodnictví snaha hráz chránit a zabránit zevním poraněním. Levá ruka udržuje hlavičku ve flexi a pravá ruka rozložená na hrázi s rouškou zdržuje hlavičku v rychlém prostupu napjatou hrází. Porodník tlačí na rodící se hlavičku proti vypuzovacím silám a nechává ji prořezat milimetr po milimetru a centimetr po centimetru. Výsledkem je porod sine, což znamená bez poranění. Dnes se toto kritérium porodu bez poranění snaží dodržet pouze některé porodní asistentky. To, co je označováno porodem sine znamená, že nedošlo k poranění kůže a poševní sliznice, ovšem není vyloučeno poranění hlubších tkání a struktur. Při každém porodu je trvale porušen hymen, mizí snopce od m. constrictor vulvae. Je možné, že dojde k odtržení puborektální části levatoru i při zachování kůže. Je-li, tlačeno na hlavičku proti hrázi stupňuje se anemizace a k poranění hráze dojde rychleji. Někdy je při tomto postupu užíváno tlaku pravé ruky může dojít k předčasné deflexi hlavičky. V knize profesora Doležala je uváděno, že: Toto je postup, který se dodnes užívá na školách pro porodní asistentky a vyplývá, že tento postup považuje za zastaralý a ne plně vhodný (Doležal et al., 2007). Je známou a ověřenou zkušeností, že se porodní akt podílí na pozdějším vzniku stresové inkontinence, na poklesu, eventuálně výhřezu rodidel. Současná urogynekologie a její metody odhalily poranění struktur, které klasická anatomie neznala. Prodloužení druhé doby porodní nad dvě hodiny s sebou nese riziko trvalého poškození měkkých porodních cest a eventuální vznik nekrotických píštělí, což je empiricky prokázáno. U samovolných porodů se pravidelně objevují rozpory mezi deformacemi hlavičky 23
a měkkými porodními cestami. Teoreticky by se dalo těmto věčným úskalím předejít provedením sectio cesarea, ovšem je prokázáno, že po dvou až třech císařských řezech je výskyt inkontinence stejný jako po samovolném porodu. Vliv rozsáhlých porodních poranění, především těch špatně ošetřených má prokazatelně negativní vliv jak na uložení rodidel, tak na stresovou inkontinenci. Aby byly výzkumy dostatečně prokazatelné, chybí celoživotní sledování rodiček ošetřovaných při porodu jednotným způsobem: typ poranění, typ episiotomie, její rozsah, způsob a technika ošetření. Dalšími důležitými faktory jsou parita ženy, velikost rodičky v souvislosti s velikostí dítěte, délka porodu a v neposlední řadě i praxe lékaře, technika provedení konečné fáze druhé doby porodní a způsob rekonstrukce hráze po poranění. Je tedy v dobrém zájmu matky zabránit poranění měkkých částí. Zde je několik všeobecných pravidel: bránit hlavičce v překotné progresi, kdy by neměly měkké tkáně čas se adaptovat, dbát o to, aby hlavička procházela svým nejmenším subokcipitobregmatickým obvodem, cca 32cm, rodit plod ve směru pánevní osy, která u horizontálně ležící ženy směřuje dopředu a nahoru směrem na břicho. Ač je v zájmu matky, aby se předešlo porodním poraněním, musí být brán důrazný zřetel na dítě a plod by neměl být během porodu vnímán jako fyzikální těleso trhající hráz, ale jako živá bytost, která se má taktéž porodit bez poranění, bez známek hypoxie a ohrožení infekcí. Zájmy rodičky a plodu by neměly být v rozporu (Doležal et al., 2007). 2.4.3 Porodní poranění Jak již bylo řečeno, během porodu může dojít k určitým poraněním, ať už vnitřních nebo vnějších rodidel. Poranění jsou různého druhu a mohou se vyskytovat v průběhu celého porodního kanálu, a to nejen na vnitřních a vnějších rodidlech, ale i na přilehlých orgánech jako je močový měchýř, konečník a pánevní pletenec. Poranění, která zůstanou neošetřená nebo ošetřená nesprávně mohou způsobovat příčinu velkých krevních ztrát a pozdější anatomické a funkční poruchy. Drobná poranění jako odřeniny a trhlinky nevyžadují žádné ošetření. Naopak důsledná pozornost by měla být věnována 24
větším trhlinám děložního čípku, poševní sliznice a svaloviny a měly by být vyloučeny skryté poranění nebo hematomy. 2.4.3.1 Ruptury Nejčastějšími poraněními při porodu jsou trhliny hráze (rupturae perinei), které mohou mít různý rozsah a lokalizaci. Mohou sahat do přilehlé části pochvy, svalstva pánevního dna i konečníku. Jejich příčinami ze strany matky může být vyšší věk, vysoká hráz nebo jizvy. Ze strany plodu to jsou potom velikost plodu a deflekční polohy. A v poslední řadě má na vznik ruptur vliv i průběh porodu a to především překotný porod nebo nedostatečné chránění hráze. Klasifikace ruptur: (viz. příloha P V) Trhlina I. stupně je postižena pouze kůže hráze a pochvy, svalstvo je neporušeno. Trhlina II. stupně je postižena kůže hráze, podkoží a svalstvo perinea, sliznice a podslizniční vazivo pochvy ve větším rozsahu. Trhlina III. stupně je rozsáhlá trhlina, kdy je poškozen i zevní svěrač konečníku. Dle rozsahu se dělí na inkompletní trhlinu, kdy je roztržený pouze svěrač a kompletní trhlinu, kdy je společně se svěračem roztržena i stěna střevní. Po vzniku ruptur by mělo následovat nezbytné chirurgické ošetření obzvláště při poranění svalstva, což zamezí deformaci hráze a pánevního svalstva, které by mohly vést k děložnímu descensu a prolapsu. Ošetření se provádí v lokální anestezii 1% mezokainem a nezbytná je i důsledná hygiena během šestinedělí (Roztočil et al., 2008). 2.4.3.2 Rozšíření měkkých porodních cest Episiotomie Z počtu různých modifikací operací k rozšíření měkkých porodních cest (hrdla, hráze, pochvy) si zanechala svoje opodstatnění právě episiotomie. Episiotomie neboli nástřih hráze se provádí buď profylakticky před instrumentální extrakcí plodu (kleště, vakuumextraktor) nebo při prořezávání hlavičky při hrozící ruptuře hráze, která se projevuje napjatou, lesklou, anemickou kůží. Výhody episiotomie jsou urychlení II. doby porodní, zamezení traumatizace hlavičky plodu, prevence ruptur hráze a pochvy, lepší funkční stav po šestinedělí a prevence skrytých ruptur pánevního dna a v jejich důsledku prevence sestupu rodidel a močové inkontinence. V současné době se snaží 25
provádění episiotomií omezit pouze na nezbytně nutné indikace. Profylaktická episiotomie se provádí za lokální anestezie perinea, kdežto episiotomie prováděná při kontrakci na napnuté anemické hrázi se provádí bez anestezie (Roztočil et al., 2008). Episiotomie dělíme: Episiotomie mediální Incize nůžkami se vede v centrum tendineum perinei ve střední čáře do vzdálenosti asi 3 4cm od dolního okraje vagíny směrem k řitnímu otvoru. Je nutné chránit hráz, aby nedošlo k natržení řitního svěrače a střevní stěny, tedy ruptuře III. stupně. U lékařů je tato episiotomie oblíbená z důvodu snadného ošetření, minimální krevní ztráty a hojení bez potíží. Dle některých lékařů má i méně pozdějších dyspareunických potíží. Existují i práce, které dokazují, že způsob porodu nehraje při pociťování bolesti při sexu žádnou roli. Episiotomie laterální Nástřih veden 2 3cm od středního poševního okraje šikmo, většinou na pravou stranu, směrem k hrbolu kosti sedací v délce asi 3cm. Při laterálním nástřihu je zajištěna ochrana před rupturami III. stupně. Výhodou této episiotomie je i hojení v šestinedělí, kdy očistky vytékají mimo ránu proti mediálním a mediolaterálním episiotomiím, kdy odcházejí přímo přes ránu. Ovšem v dnešní době se tento typ již moc nepoužívá, vzhledem k obtížnějšímu ošetření a častým deformacím poševního vchodu. Episiotomie mediolaterální Nástřih veden od střední čáry poševní šikmo směrem k sedacímu hrbolu v délce asi tak 3cm, aby při další ruptuře nástřihu nebyl zasažen sfinkter. Sutura se provádí v lokální analgezii. Schuchardův řez Je perineální pokračování laterální episiotomie, aby nedošlo ke kompletnímu přetětí puborektálního svalu. Jeho použití je velmi zřídka a u nás se nepoužívá. Epiproctotomie Je zcela výjimečně používaný mediální nástřih hráze s protětím análního svěrače a stěny rekta, který se u nás neprovádí. Jeho použití je určeno pro některé případy dystokie ramének. Episiotomie i přes své výrazné snížení výskytu stále zůstává nejčastější porodnickou operací (Doležal et al., 2007, Roztočil et al., 1996). 26
2.4.4 Poloha rodičky za porodu Běžnou polohou v našich zařízeních je horizontální porodní poloha na zádech, kterou zavedl Mauriceau. Proti poloze na zádech jsou vedeny námitky, že není přirozená, protože u ní není využíváno zemské gravitace jako porodní síly a plod musí být vypuzován horizontálním směrem a zčásti vzhůru, což prodlužuje vypuzovací dobu, pro rodičku je bolestivější a více vyčerpávající. U fyziologického porodu je výhodné i zvolení některé z vertikálních poloh vestoje, vkleče, vsedě na porodní židličce nebo v podřepu a to většinou s něčí oporou. Při volbě vertikální polohy je důležité brát v potaz nejen to, že příznivě ovlivní dobu vypuzovací doby, ale i fakt, že nesmí být ohrožena bezpečnost plodu. Určitým kompromisem mezi těmito polohami je závěrečné vedení porodu v polosedě nebo na boku s podepřenýma nohama Schautovými podpěrami. Tato poloha částečně uplatňuje zemskou gravitaci, ale i dovoluje dobrý přístup asistujícího k hrázi, poloha vyhovuje kontrole prořezávající části i hygienickým požadavkům. Ovšem hlavním objektem porodu by měla vždy zůstávat sama rodička a volit instinktivně takovou polohu, která je pro ni nejpohodlnější a nejméně bolestivá. Za zmínku jistě také stojí i alternativní metody spojené použitím vody. Do této skupiny patří jak relaxace ve sprše, ve vaně i vlastní porod do vody. Pobyt ve vodě má příznivý účinek na svalový a cévní systém, snižuje odpor dolního děložního segmentu a porodního kanálu, zvyšuje práh bolestivosti a snižuje psychické napětí rodičky. V současnosti jsou rozšířená porodnická lůžka s elektronickým ovládáním a libovolným nastavením polohy, která lze užít u samovolných porodů i u vaginálních operací. Zatím nejsou dokumentovány žádné studie, které by dokazovaly přímý vliv polohy rodičky na porodní poranění (Doležal et al., 2007, Roztočil et al., 1996). 27
2.5 Pánevní dno po porodu 2.5.1 Rehabilitace Rehabilitace je považována za jednu z částí komplexní ošetřovatelské péče všech lékařských oborů. Tvoří předpoklady pro brzké společenské uplatnění a pracovní zapojení nemocného. Zahrnuje i morální a psychickou pomoc (Volejníková, 2005). Na rehabilitaci v gynekologii a porodnictví mají značný vliv především porodní asistentky. Součástí náplně jejich práce je vést tělocvik pro těhotné, šestinedělky a ženy po gynekologických operacích. Právě porodní asistentka je tím, kdo může působit na ženy ve smyslu poučení a instruktáže ke cvičení. Často zůstává porodní asistentka jedinou, kdo pacientku poučí o základním cvičení, protože ne všechna zdravotnická zařízení a gynekologicko-porodnická oddělení mají k dispozici rehabilitačního pracovníka. Je tedy velmi důležité, aby porodní asistentky byly dostatečně informovány o významu a provádění cvičení v porodnictví a gynekologii (Volejníková, 2005). 2.5.2 Rehabilitace v šestinedělí Šestinedělí je období, kdy se porodní cesty vrací do stavu před otěhotněním a tělo se začíná regenerovat. Je to doba velkých fyzických i psychických změn a je velmi náročná. I když není pro matku jednoduché přizpůsobit svůj režim rytmu miminka. Ale přesto je důležité najít každý den čas na odpočinek, a pokud to zdravotní stav dovoluje také na cvičení. Cvičení však nemělo být tak intenzivní, aby vedlo až k nepříjemné únavě a nesmí vyvolávat bolest. Vhodné je začít pozvolna a postupně přidávat na množství a intenzitě cviků na základě toho jaký je momentální stav rodičky a jak se žena cítí (Beránková, 2002). Cíl cvičení v šestinedělí je jednoznačný a to působit na organismus ženy tak, aby se pokud možno vrátil co nejdříve do stavu, v jakém byl před otěhotněním. Cvičení má význam léčebný, preventivní, ale i estetický. Účelem cvičení je působit na řadu faktorů, na krevní oběh a tím zabránit vzniku tromboflebitidy a zlepšení prokrvení periferie těla, na svalové skupiny, které v těhotenství byly zatěžovány a to především svaly bederní páteře, břišní svaly, prsní svaly, svaly dolních končetin a v neposlední řadě svaly pánevního dna. Účelem cvičení je také podpora správného zavinování a uložení dělohy, povzbuzení laktace a samozřejmě rychlý návrat do dobré psychické a fyzické kondice. 28
Cvičení raných šestinedělek probíhá na lůžku. Existují soubory cviků a pokynů, dle kterých ženy mohou cvičit již od raného šestinedělí, aktivizace se provádí 12 až 24 hodin po porodu. Tyto cviky se liší od cviků, které je možné provádět od druhého týdne po porodu a které jsou již zaměřeny na posilování svalů. Pokud žena kojí a nebyla v dobré fyzické kondici již před těhotenstvím, měla by s intenzivnějším sportováním vyčkat až do pozdější doby, kdy bude dítě odstaveno (Beránková, 2002, Volejníková, 2005). V současné době je situace na trhu taková, že cvičení žen je podporováno, jak v těhotenství, tak v období po porodu. Stejně tak jako jsou v mateřských centrech hodiny cvičení pro těhotné ženy, existují hodiny cvičení pro ženy po porodu. V mnoha takových centrech je možnost docházet na cvičení i s dětmi, jejichž hlídání je většinou po dobu cvičení zajištěno. V některých centrech jsou cvičení pojata velmi kreativně a do cvičení žen je zahrnuta spolupráce s dítětem nebo dokonce s kočárkem. Návštěva mateřských center je pro ženy po porodu velmi přínosná. Nejen, že si zde mohou zacvičit, ale také zde potkávají jiné čerstvé maminky a mohou si s nimi vyměnit svoje zkušenosti, nápady, rady a zážitky. V mateřských centrech ženy získávají cenné rady i ohledně kojení, péče o dítě, cvičení s miminkem, masáží s miminkem apod. V rámci této práce se ještě cvikům, které by ženy měly praktikovat po porodu a jejich názorným příkladům věnujeme v příloze P VII. 29
2.6 Patofyziologie pánevního dna 2.6.1 Inkontinence V České republice v současné době trpí inkontinencí neboli nechtěným únikem moči přibližně 650 000 osob, z čehož je 510 000 žen a výskyt se stále zvyšuje. Problémem se slabým močovým měchýřem trpí přibližně každá čtvrtá žena nad 45 let, ale i překvapující množství mnohem mladších žen. Inkontinence je častějším onemocněním než třeba cukrovka, což je informace o které se moc neví. Celý tento problém částečně spočívá v nedostatku včasné prevence ve zdravotnictví. Další velký podíl se odvíjí od tabuizovanosti tohoto problému a studu ze strany žen, které se s těmito problémy potýkají. U lehkých a středně závažných obtíží je možné úplné vyléčení nebo alespoň výrazné zlepšení stavu za pomoci pravidelného a správně prováděného cvičení. Při závažnějších a vystupňovaných obtížích se už někdy operativnímu výkonu vyhnout nedá, ale i přesto je i pro tyto ženy cvičení účelné a užitečné, protože jim podpoří léčební procesy a zajistí trvalejší úspěch zákroku. Cvičení často pomůže i v případech, kdy nebyla objevena žádná příčinná souvislost, jako je například u opakovaných zánětů močového měchýře (Lang-Reeves, 2008). Únik moči dělíme do dvou základních skupin. První a podstatně početnější skupinou jsou stavy, při kterých moč uniká dolními močovými cestami. Druhou mnohem vzácněji se vyskytující skupinou jsou případy, kdy po operacích v malé pánvi nebo na vnitřních pohlavních orgánech ženy (děloha, vaječníky) uniká moč jinou než přirozenou cestou. Vznikají píštěle, což jsou komunikace mezi močovým měchýřem a pochvou (Krofta a Feyereisl, 2010). Dále se budeme zmiňovat pouze o první skupině úniku moči přes močovou trubici. I zde existuje mnoho podskupin, ale my se zmíníme pouze o těch v běžné praxi nejpočetnějších a to inkontinencí stresovou a urgentní. Stresová inkontinence je popisována jako nechtěný únik moči močovou trubicí, kdy tlak v měchýři překonává tlak v močové trubici. Její označení stresová nesouvisí s psychickým stresem, ale fyzickou námahou. K úniku moči dochází při nějaké námaze kýchnutí, zakašlání, běhu, poskočení či zvedání břemene. 30