Příloha č. 2 usnesení č. 0402/12/R/ 1 z 5 Žadatel: IČ: Adresa sídla: Korespondenční adresa: Číslo účtu, kód a název banky: Forma právnické osoby: Výčet osob s podílem v právnické osobě (žadateli): Výčet osob, v nichž má právnická osoba (žadatel) přímý podíl, a výše tohoto podílu: Zřizovatel: Kontaktní osoba: Funkce: Adresa: Statutární zástupce žadatele: Funkce: Adresa: Statutární orgán prohlašuje a potvrzuje, že: - žadatel ke dni podání žádosti nemá závazky po lhůtě splatnosti ve vztahu ke státnímu rozpočtu, ke státnímu fondu, zdravotním pojišťovnám, orgánům sociálního zabezpečení nebo rozpočtu územního samosprávního celku, - žádost schválil a doporučil k předložení do dotačního programu a potvrzuje pravdivost uváděných údajů - v případě změn v předložené žádosti je povinen informovat o těchto skutečnostech městskou část Praha 11 nejpozději do 30 kalendářních dnů od vzniku změny. Razítko, jméno a podpis statutárního orgánu (zástupce žadatele): Razítko: V Praze dne: Podpis:
Příloha č. 2 usnesení č. 0402/12/R/ 2 z 5 Přílohy k žádosti: (uveďte seznam přiložených příloh, povinnou přílohou je doklad o právní subjektivitě, u registrované sociální služby doklad o registraci) 1. Informace o poskytovaných službách Název projektu: Označte odpovídající okruh: 1. program SOC a) registrovaná sociální služba b) návazná, doplňující služba c) podpora fyzických osob 2. program PREVENCE primární prevence rizikového chování dětí a mládeže 3. program ZDRAV a) rekondiční pobyty b) domácí ošetřovatelská péče, hospic Adresa/místa realizace: (popište budovy, kde je služba realizována (kdo je vlastníkem budovy, měsíční nájemné) Druh poskytované sociální služby dle zákona 108/2006 Sb. (u 1. programu): Okruh osob, pro které je služba určena: Uveďte spoluúčast klienta na poskytované službě: (v případě, že se jedná o sociální službu za úhradu podle zákona o sociálních službách) Kapacita poskytované služby Jednotka Skutečnost 2014 Plán Uživatel z toho z MČ Praze 11 Počet hodin přímé práce na MČ Praha 11 Pozn.: Uživatel: Počet hodin: uveďte celkový počet uživatelů, kterým je služba poskytována za rok (osoba, které byla služba poskytována opakovaně, se započítává 1x); zvlášť uveďte počet uživatelů s bydlištěm v městské části Praze 11 uveďte celkový počet hodin poskytované služby za rok a zvlášť počet hodin přímé práce s klienty z MČ Praha 11 Časový rozsah poskytované služby (napište např. od 1.1.2007) Od:
Příloha č. 2 usnesení č. 0402/12/R/ 3 z 5 Rozpis časového rozsahu (doba, po kterou je služba poskytována klientům např. celý rok, měsíc, týden, apod. a denní doba, kdy je služba k dispozici např. odpoledne, přes noc, nepřetržitě apod.- soulad s registrací poskytované služby) Popis projektu účel, na který chce žadatel dotaci použít, obsah, cíl a předpokládaný přínos projektu, odůvodnění žádosti 2. Personální zajištění služby Jméno a příjmení zaměstnance/nebo funkce (sjednaná práce) Počet osob Typ prac. poměru (PP, DPP, DPČ) Úvazek Hrubá mzda nebo odměna v Kč celkem za rok 2014 požadavek o dotaci v Kč poznámka 3. Finanční rozvaha k zajištění provozu služby Rozpočet služby podle jednotlivých zdrojů financování Skutečnost 2014 Rozpočet (součet sl. 2a +2b) 2a Schválené zdroje pro rok 2b Zdroje, které budeme ještě pro rok požadovat/ nárokovat Dotace MČ Praha 11 Ostatní MČ Příspěvek zřizovatele HMP Úhrady od uživatelů/klientů Dotace MPSV Ostatní resorty státní správy Nadace, sbírky, sponzorské dary Ostatní
Příloha č. 2 usnesení č. 0402/12/R/ 4 z 5 Rozpočet poskytované služby na rok podle nákladových položek: Program SOC a) b) ZDRAV b) Nákladová položka Plánované náklady Požadavek na dotaci slovní komentář 1. Provozní náklady celkem (součet řádků 1.1 +1.2+1.3) 1.1. Materiálové náklady celkem Potraviny Kancelářské potřeby Vybavení (DDHIM do 40 tis. Kč) Pohonné hmoty 1.2. Nemateriálové náklady 1.2.1 energie elektřina Plyn Vodné a stočné 1.2.2 Opravy a udržování Opravy a udržování budov Opravy a udržování aut 1.2.3 Cestovné zaměstnanců 1.2.4 Ostatní služby Telefony Z toho Poštovné Ostatní spoje Nájemné Stravovací služby Právní a ekonomické služby Školení a kurzy Pořízení (DNIM do 60 tis.kč) Jiné provozní a finanční 1.3. náklady Odpisy Daně a poplatky Osobní náklady celkem 2. (součet řádků 2.1.+2.2.+2.3.) 2.1. Mzdové náklady Hrubé mzdy OON na DPČ OON na DPP Ostatní mzdové náklady 2.2. Z toho Odvody na sociální a zdravotní pojištění Pojistné ke mzdám Pojistné k DPČ Ostatní pojistné 2.3. Ostatní sociální náklady Celkové náklady na realizaci služby (součet řádků 1.+2.)
Příloha č. 2 usnesení č. 0402/12/R/ 5 z 5 Rozpočet poskytované služby na rok podle nákladových položek: Program SOC c), Program PREVENCE, program ZDRAV a) tj. podpora fyzických osob, prevence rizikového chování, rekondiční pobyty Náklady - popis Plánované náklady žádost o dotaci PROVOZNÍ MATERIÁLOVÉ NÁKLADY do popisu uveďte jaké PROVOZNÍ NEMATERIÁLOVÉ NÁKLADY - SLUŽBY doprava ubytování rehabilitace preventivní program, beseda služby osobní asistence jiné OSOBNÍ NÁKLADY do popisu uveďte pro koho DPP DPĆ Příjmy Plánované příjmy MČ Praha 11 Ostatní MČ HMP Ostatní resorty státní správy: (MPSV, MŠMT, MZ) Úhrady žáků, účastníků Dary, nadace, sbírky, sponzoři Škola Členské příspěvky Příspěvek na péči