Vzrůstající role záchovných operací v léčbě karcinomu ledviny

Vzrůstající role záchovných operací v léčbě karcinomu ledviny MUDr. Petr Nencka, FEBU Podpořeno z prostředků projektu Edukační a informační platforma onkologických center pro podporu a modernizaci vzdělávání a lékařských a příbuzných medicínských oborech. CZ.1.07/2.4.00/31.0020

Nádory ledvin Benigní cysty kortikální adenom onkocytom angiomyolipom leiomyom fibrom lipom lymfangiom metanefrický adenom multilokulární cystický nefrom reninom Maligní karcinom ledviny sarkomy nefroblastom

Karcinom ledviny 85-90% všech ledvinných malignit 2-3 % ze všech zhoubných nádorů třetí místo po karcinomu prostaty a uroteliálních karcinomech mortalitou patří mezi nejmalignější nádory urologické oblasti v posledních desetiletích narůstající tendence vyšší detekce incidentálně zjištěných nádorů novými zobrazovacími metodami využívanými k diagnostice jiného onemocnění až 20 % tumorů do velikosti 4 cm jsou histologicky benigní tumory

Incidence a mortalita celosvětově

Incidence a mortalita Evropa Ljungberg et al. 2011

Incidence a mortalita v ČR

Vývoj prevalence v ČR

Incidence v jednotlivých krajích

Etiologie Prokázané rizikové faktory sporadických karcinomů kouření cigaret obezita hypertenze Hereditární karcinomy VHL Birt-Hogg-Dubé sy Hereditární papilární RCC Hereditární leiomyomatóza Tuberózní skleróza

Klasifikace karcinomu ledviny základní typy světlobuněčný Ca 80-90% papilární Ca (subtypy 1 a 2) 10-15% chromofobní Ca 4-5%

Karcinom ledviny ostatní typy karcinom ze sběrných duktů (Bellini) sarkomatoidní karcinom multilokulární cystický karcinom neklasifikovatelný karcinom

TNM klasifikace

TNM klasifikace karcinomu ledviny 2009

Diagnostika Symptomy 50% incidentální záchyt Klasická triáda- bolest v bedru, hematurie, palpovatelná masa 6-10% Lokoregionální symptomatologie akutní varikokéla, dilatované kolaterální žíly, otoky DK Celková symptomatologie nechutenství, ztráta hmotnosti, malátnost, noční poty, anémie, kardiální selhávání Paraneoplastická symptomatologie- patologická produkce hormonů PTH, glukagon, hcg, prolaktin, insulin, renin, erytropoetin, - reverzibilní hepatická dysfunkce Stauferův syndrom

Zobrazovací metody USG CT NMR

Chirurgická léčba jediná kurativní modalita v léčbě

EAU Guidelines 1. EAU Guidelines r. 2000 (8 s.) - standardní operační léčba nefrektomie +adrenalektomie EAU Guidelines 2010 (44 s.) - NSS (nephron sparing surgery) u T1 otevřená resekce vs. laparoskopická resekce - laparoskopická radikální nefrektomie u T2 - nefrektomie u T3, T4 - adrenalektomie- ve většině případů není doporučována - lymfadenektomie pokud ze stagingových důvodů, pak pouze z oblasti hilu

Indikace NSS Absolutní anatomicky či funkčně solitární ledvina Relativní hypofunkční druhostranná ledvina, kdy lze očekávat zhoršení renálních funkcí do budoucna, hereditární formy renálního karcinomu Elektivní lokalizovaný jednostranný karcinom a zdravá kontralaterální ledvina

Komplikace NSS Lehce vyšší ale stále přijatelné procento komplikací ve srovnání s radikální nefrektomií NSS provedena z absolutní indikace vyšší procento komplikací vyšší riziko lokální recidivy

Prognóza NSS lepší prezervace renálních funkcí ve srovnání s nefrektomií zlepšení celkového přežívání rozměr chirurgických okrajů neovlivňuje riziko lokální recidivy onkologicky bezpečná procedura

Indikace laparoskopických přístupů Laparoskopická nefrektomie zlatý standard pro T2 tumory Neměla by být prováděna u T1 tumorů indikovaných k NSS Laparoskopická resekce ledviny technicky proveditelná metoda v rukou zkušených chirurgů

Evidence based medicine Zhodnocení onkologických výsledků chirurgické léčby lokalizovaného karcinomu ledviny (T1-2N0M0) zařazeny randomizované studie, prospektivní observační studie s kontrolami, retrospektivní strukturálně vyvážené studie případů a kontrol a komparativní studie s dobře definovanými registry/databázemi hodnoceny následující intervence: radikální nefrektomie, NSS, laparoskopická nefrektomie/nss, rukou asistovaná laparoskopická nefrektomie/nss, robotická nefrektomie/nss, lymfadenektomie, adrenalektomie, RFA, kryoablace, HIFU hlavní výstupy: overall survival, cancer-specific survival, recidivy a metastazování

Evidence based medicine zpracováno 4580 abstrakt, 389 článků zařazeno 6 randomizovaných a 28 nerandomizovaných studií metaanalýza neprovedena z důvodu heterogenity dat vysoké riziko bias a důkazy nízké kvality Závěry: nejlepším způsobem léčby lokalizovaných karcinomů ledviny jsou záchovné výkony (NSS) bez ohledu na zvolený chirurgický přístup Otevřená a laparoskopická resekce ledviny equivalent survival

Evidence based medicine cíl- kritické zhodnocení aktuálních literárních dat zdroj Medline, data 1/2004-5/2011 vyhledávané termíny- renální karcinom, nefrektomie, NSS, chirurgické procedury, minimálně invazivní, kryoablace, radiofrekvenční ablace, watchfull waiting, surveillance Závěry aktivní sledování u pacientů rizikových k operaci s TU pod 4cm - NSS u T1a/b - laparoskopická radikální nefrektomie u T1a/b a T2 nevhodných k provedení NSS

Typy resekčních výkonů

Otevřená resekce ledviny -postup 1. Přístup: transperitoneální x retroperitoneální 2. Poloha: na zádech x na boku 3. Incize: subkostální řez x lumbotomie

Otevřená resekce ledviny - postup 4. Preparace ledviny, identifikace tumoru (peroperační USG, biopsie) 5. Preparace hilu klampování (doba teplé ischemie do 20min) x bez klampování studená ischemie- led do retroperitonea 6. Resekce tumoru 7. Sutura (tkáňová lepidla, Surgicel, Gelfoam )

Laparoskopická resekce - postup 1. Přístup: transperitoneální x retroperitoneální 2. Poloha: na boku

Laparoskopická resekce - postup 3. Zřízení kapnoperitonea (kapnoretroperitonea), zavedení portů 4. Preparace ledviny, identifikace tumoru (peroperační USG) 5. Preparace hilu klampování (doba teplé ischemie do 20min) x bez klampování 6. Resekce tumoru 7. Sutura (tkáňová lepidla, Surgicel, Gelfoam, Hem-o-lock )

Laparoskopická resekce - postup Sutura s užitím Hem-o-lock klipů

Laparoskopická resekce - varianty Rukou asistovaný výkon Robot

Alternativy chirugických záchovných výkonů Radiofrekvenční ablace Kryoterapie nutnost biopsie před výkonem, vyšší riziko recidivy

Experimentální techniky Ablace mikrovlnami HIFU

Závěr Otevřená resekce je v současnosti standardem péče u lokalizovaného karcinomu ledviny. Laparoskopická resekce je technicky schůdná v rukou zkušených chirurgů. Otevřená resekce je doporučeným postupem u tumorů solitární ledviny. Oba typy výkonu jsou na našem pracovišti rutinně prováděny.