2010 Urologie Referátový výběr 2010 SVAZEK 32 ČÍSLO 2 NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA Urologie 2/2010 (32) 0 ISSN 1801-8246
Referátový výběr z urologie 2010 SVAZEK 32 ČÍSLO 2 ISSN 1801-8246 Registrační číslo MK ČR 1418 Odborný redaktor: Doc. MUDr. Jaroslav Novák, CSc. Do čísla 2/2010 (32) přispěli Medicinae universae doctores: Urologie 2/2010 (32) 1
Obsah Seznam excerpovaných časopisů... 2 Andrologie... 3 Dětská urologie... 7 Farmakologie... 16 Inkontinence, urogynekologie, urodynamika... 18 Laparoskopie... 19 Operační metody... 22 Styčné obory... 28 Traumatologie... 33 Urolitiáza... 35 Uroonkologie... 36 Seznam excerpovaných časopisů British Journal of Urology Brit.J.Urol.Int. Journal of Urology J.Urol. Urologie 2/2010 (32) 2
Andrologie FERRIS, J.A., PITTS, M.K., RICHTERS, J. a ost.: Všeobecné národní rozšíření bolesti v urogenitálním traktu a příznaků podobných prostatitidě u Australanů při hodnocení indexem příznaků chronické prostatitidy Národního institutu zdraví. /National prevalence of urogenital pain and prostatitis-like symptoms in Australian men using the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index./ Brit.J.Int., 105, 2010, č. 3, s. 373-379. Pro chronickou prostatitidu (CP) je typická bolest v oblasti pánve, aniž by bylo možno prokázat infekci. Bolest se může objevit současně s příznaky ze strany močení nebo bez nich nebo s problémy při ejakulaci. Účelem práce je sumarizovat poznatky o obecném rozšíření příznaků podobných prostatitidě u vzorku populace australských mužů při hodnocení indexem příznaků chronické prostatitidy Národního ústavu zdraví (NIH-CPSI). Osoby a metodika: Soubor Australanů (n = 1346; s průměrným stářím 44,4 ± 15,2 let, rozpětí 16-64) se podílel na této práci, která je částí národní australské reprezentační studie: Australská dlouhodobá studie o zdraví a souvislostech. Všichni tito muži vyplnili rozsáhlý dotazník, jehož součástí byly údaje s NIH-CPSI. Použitý index zjišťuje 6 typů bolesti urogenitálního traktu, např. stávající problémy při močení a vlivy na kvalitu života. Za osoby postižené příznaky podobné prostatitidě se považovali muži, kteří uvedli bolest v perineu nebo při ejakulaci nebo diskomfort a jejich skóre bolesti NIH-CPSI bylo 4. Výsledky: Ze souboru 1373 mužů z populace uvedlo 105 (7,6 %) některou z forem bolesti v urogenitálním traktu. Průměrné skóre NIH-CPSI u mužů, kteří uvedli více než 1 typ bolesti, bylo 6,2 (rozpětí 5,6-6,8). Asi 20 % mužů (284) se považovalo za postižené problémy při močení. Průměrné skóre příznaků při močení bylo u všech mužů 0,9 (0,9-1,0). Průměrné celkové skóre NIH- CPSI bylo u mužů uvádějících bolest 13,3 (12,0-14,7) a u všech mužů (tj. celého souboru) bylo 2,6 (2,3-2,8). Odhadované obecné rozšíření příznaků podobných prostatitidě bylo přibl. 2 %. Závěr: Při hodnocení NIH-CPSI je odhadované obecné rozšíření bolesti urogenitálního traktu u Australanů 8 %; podle odhadu se u 3 % mužů objeví bolest na více než jednom místě. Odhadované obecné rozšíření příznaků podobných prostatitidě je u Australanů 2 %. Téměř třetina těch, u nichž se objeví bolest v urogenitálním traktu nebo příznaky podobné prostatitidě, by byla velmi nerada, kdyby to mělo trvat až do konce života. LEE, D.J., CHEETHAM, P., BADANI, K.K.: Postup při rehabilitaci penisu po radikální prostatektomii s asistencí robota: hodnocení snášenlivosti léčení inhibitorem fosfodiesterázy typu 5 a vliv na včasnou potenci. /Penile rehabilitation protokol after robot-assisted radical prostatectomy: assessment of compliance with phosphodiesterase type 4 inhibitor therapy and effect on early potency./ Brit.J.Urol.Int., 105, 2010, č. 3, s. 382-388. Urologie 2/2010 (32) 3
Problematika práce: Účinným způsobem léčení lokalizovaného karcinomu prostaty (CaP) je radikální prostatektomie (RP); může ale značně ovlivnit kvalitu života pacientů. Soubor odborníků pro směrnice AUA zjistil, že se erektilní dysfunkce (ED) po operaci měnila od 9 do 86 %. Účelem práce je zhodnotit ukazatele mužů léčených inhibitorem fosfodiesterázy typu 5 (PDE5I) po prostatektomii se šetřením nervů s asistencí robota (RAP) a publikovat krátkodobé výsledky, protože PDE5I může ovlivnit erektilní funkci (EF) po RAP a ochota pacienta podrobit se tomuto postupu může případně ovlivnit výsledek léčení. Pacienti a metodika: Autoři sledovali prospektivně soubor mužů (n = 77, s průměrným stářím 58 let), u nichž byla provedena RAP se šetřením nervů a byli zařazeni do postupu k rehabilitaci penisu po operaci. Dostávali buď sildenafilcitrát nebo tadelafil 3x týdně. Minimální doba jejich sledování byla 8 týdnů. Za potenci se považoval stav s erekcí dostačující pro penetraci a úplnou soulož. Léčení se považovalo za snášené, když jej muži akceptovali 2 měsíce. Výsledky: Průměrné stáří souboru bylo 57,8 let a průměrná doba sledování 8 měsíců (rozpětí 2-16,4 měsíce). Léčení přerušilo celkem 32 % mužů za < 2 měsíce po RAP a byli považováni za ty, kteří jej nesnášejí a dalších 39 % přerušilo léčení za 6 měsíců, když primárním důvodem byla vysoká nákladnost léčení (65 %). Nezávislými prediktory obnovy potence byly dlouhodobě snášené léčení a ED před operací po přihlédnutí k věku a šetření nervů. Závěry: Vysoká nákladnost medikamentózního léčení je značnou překážkou dodržování léčení. Neschopnost snášet léčení PDE5I byla na pracovišti terciární sféry mnohem vyšší než se uvádí v pokuse v klinických podmínkách. Při delší době sledování je třeba dále zjistit ukazatele, které zlepší celkovou obnovu sexuální funkce po RAP. AZADZOI, K.M., GOLABEK, T., RADISAVLJEVIC, Z.M. a ost.: Oxidativní stres a neurodegenerace při ischemii penisu. /Oxidative stress and neurodegeneration in penile ischemia./ Brit.J.Urol.Int., 105, 2010, č. 3, s. 404-410. Problematika práce: Při neuropatii erektilní tkáně je degenerace nervu častá a nesmírně ovlivňuje místní regulaci erektilní funkce penisu. Uváděla se ztráta nervových vláken u erektilní dysfunkce (ED) ve vztahu k diabetu, stárnutí a poranění pánve. Účelem práce je hledat markery oxidativního stresu a vyšetřit integritu struktury nervu u chronické ischemie penisu v modelu u králíků s arteriogenní erektilní dysfunkcí (ED), protože stále není znám význam ischemie při neuropatii penisu a oxidativní mechanizmus neurodegenerace při ED. Materiál a metodika: Byl vyvinut model ED vlivem aterosklerózy pomocí částečné balonkové deendotelizace ilických tepen. Po 10 týdnech se srovnával krevní průtok v corpora cavernosa a erektilní funkce u skupiny s arteriogenní ED s kontrolami podobného stáří. V erektilních tkáních se hodnotily markery oxidativního stresu a hustota nervového vlákna enzymatickou imunoesejí a imunohistochemickým barvením. Kvantitativní reakcí s řetězcem polymerázy se zjišťovaly geny oxidativního stresu. Transmisní elektronovou mikroskopií se vyšetřovala ultrastruktura tkáně. Urologie 2/2010 (32) 4
Výsledky: Ve skupině s ED byla patrna významná ischemie erektilní tkáně, ED, zvýšené hodnoty oxidačních produktů a značná imunoreaktivita nitrotyrosinu. V ischemické erektilní tkáni se zjistila regulace směrem vzhůru genů citlivých na oxidativní stres, v nichž byl zakódován ukazatel 1 alfa (HIF-1 alfa), který je možno navodit hypoxií, dismutáza superoxidu (SOD), reduktáza aldozy (AR) a nervový růstový faktor (NGF). Tyto změny souvisely s kolapsem axonálních a Schwannových buněk, neurodegenerací, poškozením struktury mitochondrií, zvětšením sklípků, ztrátou endotelu a sporadickou vakuolizací. Závěry: Zdá se, že neuropatie je následek cévního inzultu u arteriogenní ED. Poškození nervů u ischemie penisu zahrnuje nervově-cévní fenomén zprostředkovaný volnými oxidačními radikály. Poškození struktury mitochondrií a vyšší výskyt genu HIF-1 alfa mohou být první signály oxidačního stresu a neurodegenerace u ED. Regulace směrem vzhůru SOD, AR a NGF mohou být koordinovanou obrannou reakcí na oxidační radikály, kterým, jak se zdá, nejsou schopny zabránit v poškození nervů při ischemii penisu. Tato studie zavádí koncepci oxidační neurodegenerace v patofyziologii arteriogenní ED. Způsoby léčení k ochraně nervů penisu před náporem volných radikálů může zvýšit účinnost chirurgických a farmakologických intervencí u arteriogenní ED. ERICKSON, B.A., GRANIERI, M.A., MEEKS, J.J. a ost.: Prospektivní hodnocení erektilní dysfunkce po plastice přední uretry: důsledky a obnova funkce. /Prospekctive analysis of erectile dysfunktion after anterior urethroplasty: Incidence and recovery of function./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 657-661. Problematika a zaměření práce: Stále se zvětšuje počet poznatků, které podporují častější použití plastiky uretry u striktury uretry. Opakované endoskopické léčení je ve většině případů neúčinné, a tak se stává cenově výhodná konečná úprava s rekonstrukcí uretry oblíbenějším způsobem léčení tohoto opakujícího se problému. Jednou z komplikací plastiky uretry, která dělá značné starosti, je erektilní dysfunkce (ED) po operaci. Erektilní funkce (EF) se často obnoví, ale pravděpodobnost, že dojde k obnově a její rozsah je třeba plně ověřit. Materiál a metodika: V době od října 2006 do května 2008 byli pro tuto prospektivní studii získáni muži po plastice přední uretry, aby se zhodnotil vliv plastiky uretry na EF. Před operací a pak při všech dalších návštěvách po operaci vyplnili pacienti formulář IIEF (International Index of Erectile Function mezinárodní ukazatel EF) a byla srovnávána EF před operací a po ní. Výsledky: Ve studii byl hodnocen soubor pacientů (n = 52), u nichž byla provedena plastika přední uretry. Lokalizace úpravy byly bulbární (n = 35) a penilní (n = 37). Z pacientů, u nichž byla provedena plastika bulbární uretry, byla u 20 provedena excize a primární anastomoza, a u 15 úprava zvětšenou anastomozou. Všechny penilní úpravy byly ventrální vrchní (onlay) úprava (n = 11) nebo úprava vnitřní (inlay) ve 2 stadiích (n = 5). Zjistila se ED po operaci u 20 mužů (38 %), z toho došlo u 18 k úplné obnově při průměrné době po operaci 190 dní (rozpětí 92-398). U pacientů s normální EF před operací bylo pravděpodobnější, že plastika bulbární uretry bude Urologie 2/2010 (32) 5
příčinou ED (76 % proti 38 %, p = 0,05). Při úpravách primární anastomozy s excizí bulbární uretry byly poněkud vyšší počty ED než u úprav se zvětšenou anastomozou (50 % proti 26 %, p = 0,16). Závěry: Přibližně u 40 % pacientů byla důsledkem plastiky přední uretry ED, i když se u většiny zjistila obnova za 6 měsíců. Zdá se, že plastika bulbární uretry postihuje EF rozsáhleji než plastika penilní uretry, což by se mohlo vysvětlit tím, že je bulbární uretra daleko blíže nervům, které se podílejí na erekci. SMIT, M., WISSENBURG, O.G., ROMIJN, J.C. a ost.: Větší fragmentace DNA spermatu u pacientů se zrušenou vasektomií nemá význam pro prognózu počtu těhotenství. /Increased sperm DNA fragmentation in patients with vasectomy reversal has no prognostic value for pregnancy rate./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 662-665. Problematika a účel práce: V Holandsku se u mužů provádí vasektomie často jako výkon antikoncepce. V současnosti má 21 % Holanďanů v anamnéze vasektomii. Až 6 % toho lituje a hledá profesionální pomoc k obnově plodnosti. Ke zrušení vasektomie se považují za standardní techniky mikrochirurgická vasovasostomie (VV) a vasoepididimostomie (VE). (Vasectomy reversal., Fertil.Steril., 2008, 90, S78). Autoři hodnotili fragmentaci DNA spermatu u pacientů se zrušenou vasektomií a její význam pro prognózu, aby se zjistily počty spontánního těhotenství a při technice asistované reprodukce. Materiál a metodika: Autoři hodnotili prospektivně fragmentaci DNA u souboru 70 pacientů se zrušenou vasektomií ve vzorcích semene po operaci pomocí eseje struktury chromatinu spermatu. Při průměrné době sledování 4,3 ± 0,5 let byly zaznamenávány počty těhotenství. Výsledky: U pacientů se zrušenou vasektomií byla fragmentace DNA významně vyšší se srovnání se stavem u kontrol s ověřenou plodností (30,2 ± 20,1 % proti 15,3 ± 5,4 %, p < 0,001). Zjistily se významné negativní korelace mezi ukazatelem fragmentace DNA a celkovým počtem spermií, progresivní pohyblivostí, celkovým počtem progresivních spermií, normální morfologií a vitalitou spermií (- 0,325 < r < - 0,805). Interval obstrukce nekoreluje s fragmentací DNA. Četnost spontánního těhotenství byla 46 %. Při srovnání skupiny s normálním těhotenstvím se skupinou bez těhotenství se zjistil významně vyšší záznam (log) celkové progresivní pohyblivosti spermií (p = 0,021) a trend ke stáří ženy (p = 0,064). Nezjistil se vztah mezi fragmentací DNA a počtem těhotenství. Závěr: Při srovnání s plodnými kontrolami je možno zjistit ve vzorcích semene mužů po zrušení vasektomie vyšší fragmentaci DNA, ale tato fragmentace nesouvisí u těchto pacientů s počty spontánního těhotenství nebo při technice asistované reprodukce. Urologie 2/2010 (32) 6
Dětská urologie von GONTARD, A., HERON, J., JOINSON, C.: Ukazatele ve vztahu k málo častému a velmi častému močení u dětí s denní inkontinencí moči. /Factors associated with low and high voiding frequency in children with diurnal urinary incontinence./ Brit.J.Urol.Int., 105, 2010, s. 396-401. Problematika práce: U dětí ve věku > 5 let je pro denní zvlhčování nebo denní inkontinenci moči (UI) typický jakýkoliv nechtěný odchod moči během dne na sociálně nevhodném místě. Denní UI se objevuje asi u 10 % dětí ve věku < 7 let, u 2-9 % 7-10letých a u 2-6 % 10-15letých. U denní UI jsou různá průvodní onemocnění, např. UTI, VUR, obstipace, znečišťování se, abnormální způsoby pití a problémy s chováním. Většina případů se ale považuje za funkční typ UI. Účelem práce je zkoumat ve studii dětí z populace vztah mezi častým močením a denním zvlhčováním nebo denní UI u dětí ve věku 6,5 let, aby se ověřila hypotéza, že u dětí s častým nebo málo častým močením existují vyšší sociální a psychologická rizika. Osoby a metodika: Z téměř 14 % dětí v dlouhodobé studii o rodičích a dětech v Avonu byl sledován soubor 8 475 dětí. Jejich rodiče vyplnili poštou odeslaný dotazník s dotazem na denní UI, častost močení a přidružené somatické příznaky a ve vztahu k chování dětí. Výsledky: Denní UI se zjistila celkem u 10,4 % dětí. U dětí s denní UI bylo významně více příznaků gastrointestinálních, z oblasti močení a psychologické než u kontrol. U dětí s denní UI se u 35,7 % zjistilo < 5 epizod močení/den, u 61,5 % 5-9 epozod močení/den a u 2,8 % 10 epizod/den. Velmi časté močení bylo častější u chlapců, dětí s častou denní UI a při kombinaci denní a noční UI a také u dětí s nočním pomočováním, nucením k močení, hyperaktivitou a problémy v chování. Dětem s málo častým močením bylo nutno připomínat, aby použily častěji WC. Nezjistila se souvislost frekvence močení s inkontinencí pro stolici, s obstipací, bolestmi žaludku, s vybíravostí v jídle a s UTI. Závěr: Časté močení je důležitý příznak u dětí s denní UI. U dětí s velmi častým močením mohou být také značné problémy somatické a v chování. WITTAM, B.M., TOMASCH, J.R., MAKARI, J. a ost.: Febrilní infekce močového traktu po ureteroneocystostomii: současné vyšetření na jednom pracovišti. /Febrile urinary tract infection after ureteroneocystostomy: A contemporary assessment at a single institution./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 688-693. Problematika a účel práce: Optimální způsob léčení vesikoureterálního refluxu (VUR) se stále vyvíjí. Řadě dětí se doporučovalo medikamentózní léčení s profylaxí ATB a klinické pokusy zkoumaly možnost dohledu bez ATB u některých populací dětí (Keren, R. a ost., Pediatrics suppl., 5, 2008, S240 a 1 další citace). Febrilní infekce močového traktu (futi) představuje u pacientů s VUR významnou nemocnost, zvlášť po otevřeném chirurgickém nebo endoskopickém léčení. Uváděný výskyt futi po ureteroneocystomii se pohybuje v rozmezí od 10 do 24 %. Urologie 2/2010 (32) 7
Autoři zkoumali výskyt futi po ureteroneocystostomii v současných souborech na jednom pracovišti. Materiál a metodika: Autoři provedli retrospektivní kontrolu záznamů u souboru po sobě jdoucích pacientů (n = 395), u nichž byla provedena ureteroneocystostomie pro primární VUR na pracovišti autorů (klinika dětské urologie nemocnice v Nashville, Tennessee) v době od r. 2002 do 2007. Autoři přitom ověřovali údaje demografické, týkající se diagnózy a operace včetně futi po operaci. Ke zhodnocení prediktorů futi po ureteroneocystostomii použili autoři Coxova modelu proporcionálních rizik. Výsledky: Ureteroneocystostomie byla provedena u 395 pacientů (673 uretrů) s průměrným stářím 58 měsíců (rozpětí 5-211 měsíců). Nejčastější stupeň refluxu byl III (41 %). Výskyt futi po operaci byl 4,6 % při průměrné době sledování 15 měsíců (1-63 měs.). Dysfunkční eliminační syndrom (DES) po operaci byl významný prediktor futi (HR 3,8, 95 % CI 1,2-12, p = 0,02) a zjistil se u 58 z 340 dětí, které se naučily používat WC (celkem 15 %). Pro predikci futi po operaci neměly význam údaje o stáří při diagnóze, počáteční prezentaci, stáří při operaci, indikaci k operaci, stupni VUR, lateralitě a chirurgické technice a DES před operací. Závěr: Výskyt futi po ureteroneocystostomii může být nižší, než se dříve předpokládalo. DES po operaci je významný prediktor febrilní infekce močového traktu po operaci. Práce uvádí výsledky ve 4 tabulkách a 14 literárních citací (z toho je 11 prací z let 2001-2009; problematikou futi se zabývá 1 citovaná práce). Práci hodnotí 3 komentáře vydavatele. Autory 1. jsou A.J. Kirsch a J.M. Eimore, urologická klinika LF univerzity, Atlanta, Georgia. Domnívají se, že některé slabiny v metodologii a uspořádání práce jí neumožňují splnit všechny vytčené úkoly. Uvádí k tomu některé poznámky a údaje z literatury. Za nevýhodu považují, že byla provedena retrospektivní kontrola záznamů a že za 2 roky po výkonu bylo zkontrolováno a vyšetřeno pouze 20 % pacientů. Údaje této práce by se měly jen opatrně srovnávat přímo s jinými studiemi, které mají jiné populace pacientů a jiné zaměření. Uvádějí k tomu několik poznámek z vlastní zkušenosti. Snahy urologů ve výzkumu by se měly zaměřit na zjištění a stratifikaci z rizikových ukazatelů UTI, z nichž jedním je VUR. Autor 2. komentáře je W.T. Snodgrass, dětská urologie univerzity Dallas, Texas. Domnívá se, že nevýhodou této práce a některých v ní citovaných je to, že se spoléhají pouze na přehled urologických záznamů při zjišťování UTI po léčení. Rodiče často nechají vyšetřit děti s febriliemi u lékařů primární péče, aniž by o tom urologa informovali, jak byli instruováni. Proto se tato pozorování musí hodnotit s určitou skepsí. Domnívá se, že je možno zlepšit validitu našich pozorování sběrem prospektivních údajů a snahou omezit některé potenciálně zavádějící proměnné při retrospektivních přehledech. Autor 3. komentáře je C.A. Peters, dětská urologie univerzity Charlottesville, Virginia. Urologie 2/2010 (32) 8
Po několika poznámkách k frekvenci UTI v této i jiných pracech v ní citovaných vidí také jasná omezení této práce v její metodologii a hlavně retrospektivní povaze. Budoucí studie by se měly zaměřit na obsáhlejší hodnocení charakteristik pacientů, aby se umožnila stratifikace podle těchto ukazatelů. Domnívá se, že se budou i nadále získávat vysoce variabilní výsledky, protože se vyšetřují velmi rozdílné populace. Přesnější hodnocení na základě těchto heterogenních údajů se mu zdá být téměř nemožné. OLSEN, L.H., GROTHE, I., RAWASHDEH, Y.F.: Způsoby průtoku moči v prvním roce života. /Urinary flow pattern in first year of life./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 694-698. Problematika a účel práce: Když se začal měřit průtok moči UZ průtokovými sondami, bylo možno zhodnotit struktury křivky průtoku moči u chlapců v dětském věku předtím, než se naučí používat WC. Autoři zjišťovali normální vývoj průtoku moči a funkce dolní části močového traktu u zdravých dětí mužského pohlaví. Materiál a metodika: Ultrazvukové průtokové sondy vyrobené na objednávku napojené na průtokoměr byly upevněny na penis 20 dětí, které byly vyšetřeny v období bezprostředně po porodu. Průměrné stáří dětí bylo 10,7 měsíců (rozpětí 9,2-19,8 měsíců). Údaje o průtoky byly shromážděny na osobním počítači a zjišťovaly se křivky průtoku se zaměřením na jejich konfiguraci, maximální průtok a objem vymočené moči. Výsledky byly statisticky zhodnoceny a byly srovnávány s výsledky z novorozeneckého období. Srovnání ukazatelů průtoku moči bylo hodnoceno hodnocením variance. Koeficienty nahodilosti a Wilcoxonův test byly pak použity ke srovnání nominálních a párových údajů. Za statisticky významnou se považovala hodnota p < 0,05. Výsledky: Hodnotitelné údaje byly získány u 19 dětí a z nich byly k dispozici také údaje z původního novorozeneckého vyšetření u 15. U 32 % pacientů byla křivka struktury průtoku dobře tvarována, u 46 % byla přerušena, staccato tvaru u 15 %, věžovitá u 3 % a s hrotitou klenbou u 3 %. U 46 % všech měřených průtoků byly nekoordinované struktury, významné zvýšení ve srovnání s novorozeneckým obdobím, v němž bylo pouze 34 % všech průtoků považováno za nekoordinované (p < 0,01). Zatímco se vymočený objem významně zvyšoval s věkem, zůstával maximální průtok více či méně stabilní. Závěr: Na rozdíl od běžné zkušenosti, projevuje se stále u dětí nekoordinovaný průtok moči a také ve větším rozsahu než v novorozeneckém období. Proto se nejpravděpodobněji objeví předpokládaná normalizace průtoku moči po prvním roce života. Práce uvádí výsledky ve 2 tabulkách, 1 diagram a 18 literárních citací (z toho je 9 prací z let 2001-2009). Autor komentáře vydavatele je J. Wan, urologická klinika univerzity Ann Arbor, Michigan. Urologie 2/2010 (32) 9
Konstatuje, že ověřování a kontrola přijatých závěrů je důležitá, ale méně atraktivní část vědecké práce. Uvádí příklady pozorování umožněné progresí experimentální techniky (při měření světla a dalších). Výsledky práce ukazují, že vývoj kontroly močení není přímý a může se vyvíjet déle během několika prvních let života, než se až doposud předpokládalo. Objevují se i další otázky. Uvádí několik údajů. Autoři práce potvrzují určitá omezení práce. Neprováděla se např. měření na oko (sham). Je třeba vyšetření zopakovat a dále zhodnotit v novém cyklu vyšetření. HOEBEKE, P., BOWER, W., COMBS, A. a ost.: Diagnostické hodnocení dětí s denní inkontinencí. /Diagnostic Evaluation of children with daytime incontinence./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 699-703. Problematika a zaměření práce: Inkontinence pro moč během dne je u dětí častá. Na rozdíl od populace dospělých, kde se považuje inkontinence vždy za patologickou. Je třeba posuzovat inkontinenci u dětí v kontextu s vývojem pacienta a s časnou urologickou anamnézou. Součást vyšetření dětí s příznaky z dolní části močového traktu a inkontinencí během dne zvlášť by měla být podrobná a strukturovaná anamnéza a záznam o častosti močení, jeho objemu, zvlhčování (diář o močení) a důkladné fyzikální vyšetření. Tato práce je jedním ze standardizovaných dokumentů Mezinárodní společnosti kontinence dětí (Internationa children s continence society) a diskutuje o problematice, jak je třeba diagnostikovat u dětí všech věkových kategorií anatomické, iatrogenní a funkční urodynamické příčiny inkontinence během dne, jak je možno vyloučit dysfunkci neurogenního měchýře nebo infekci močového traktu jako příčinu zvlhčování a jak se provádí další diagnostické vyšetření dětí s poruchami, jako je hyperaktivní měchýř, odklad močení a dysfunkční močení. Popisuje se význam záznamu diagnózy (včetně prenatální a perinatální problémy a rodinná anamnéza), fyzikálního vyšetření, diagnostických diářů měchýře, neinvazivního urodynamického vyšetření a radiologického zobrazení; cílem tohoto dokumentu ale není se zabývat léčením. Materiál a metodika: Tento dokument byl navržen a sestaven písemně mezinárodním panelem autorů s velkou zkušeností při vyšetření dětí s inkontinencí. Výsledky: Z literatury byly získány nejlepší údaje a byly shrnuty ve standardizovaném dokumentu. Závěr: Diskutuje se o vyšetření dětí s příznaky během dne. Neinvazivní postup u těchto dětí nám umožňuje vybrat pacienty, u nichž je třeba použít invazivnějšího vyšetření. CANNON, G.M., jr., ARAHNA, A.A., HRAHAM, D.A. a ost.: Zlepšení stupně vezikoureterálního refluxu při sériovém zobrazovacím vyšetření předpovídá jeho odeznění. /Improvement in vesicouretheral reflux grade on serial imaging predicts resolution./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 709-713. Urologie 2/2010 (32) 10
Problematika a účel práce: Je-li u dětí diagnostikován vezikoureterální reflux (VUR), projde většina z nich obdobím profylaxe antibiotiky s následným sériovým zobrazovacím vyšetřením. I když zlepšení stupně refluxu časem předpovídá jeho eventuální předpokládané odeznění, není dosud znám význam změny tohoto stupně časem. Autoři zjišťovali, zda předpovídá zlepšení refluxu při sériovém zobrazovacím vyšetření jeho odeznění. Materiál a metodika: Autoři provedli retrospektivně kontrolu velkého souboru dětí (n = 1761; z toho bylo 86 % dívek, s průměrným stářím 2,4 ± 2,5 let), u nichž byl diagnostikován VUR; z nich trvalo u 965 sledování minimálně 2 roky (2-5 let po diagnóze). Zobrazovací vyšetření u nich bylo provedeno každý rok. Autoři zjišťovali počáteční stupeň refluxu při sériovém zobrazovacím vyšetření a pak jeho stupeň až po dobu 5 let. U každého dítěte se zjišťovalo, zda reflux odezněl, případně odezněl, nebo nikdy neodezněl. Skupiny dětí byly dále stratifikovány podle klinických charakteristik. Výsledky: Při multivariátním hodnocení se zjistilo, že nezávislými prediktory odeznění refluxu byly všechny tyto stavy: mužské pohlaví (HR 1,33, p = 0,05), věk < 1 rok při diagnóze (HR 1,35, p = 0,004), nižší stupeň při prvním vyšetření (stupeň I HR 2,2, stupeň II HR 1,96, stupeň III HR 1,33; p < 0,001) a jednostranný reflux (HR 1,39, p = 0,001). Multivariátní hodnocení také prokázalo, že nezávislými prediktory odeznění refluxu při zobrazovacím vyšetření bylo jeho zlepšení za 1 rok po diagnóze (HR 3,14, p < 0,0001) a zlepšení proti předchozímu roku v kterémkoli období během sledování (HR 1,8, p = 0,009). Závěr: V souhlase s předchozími nálezy se zjistilo, že pro předpověď odeznění refluxu mají význam všechny tyto stavy: mužské pohlaví, nižší stupeň refluxu při prvním vyšetření stáří < 1 rok při prvním vyšetření a jednostranný reflux. Hodnocení autorů také prokázalo, že význam pro předpověď odeznění refluxu mělo zlepšení jeho stupně při zobrazení za 1 rok po diagnóze a že nezávislým prediktorem odeznění bylo zlepšení stupně refluxu proti stavu v předchozím roce kdykoliv během sledování. Tato informace může být výhodná při klinické konzultaci a rozhodování o léčení. ORMAECHEA, M., RUIZ, E., DENES, E. a ost.: Nová látka zvětšující objem tkáně (polyakrylát polyalkohol) k léčení vezikouretrálního refluxu: předběžné výsledky u dětí. /New tissue bulking agent polyacrylate polyalcohol for treating vesicoureteral reflux: Preliminary results in children./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 714-718. Problematika a účel práce: Vezikouretrální reflux (VUR) odezní často spontánně s počty téměř 100 % u stupně I a II a 20-60 % u stupně III-IV. Při suburetrální injekci biokompatibilní látky se vytvoří útvar, který mění tvar a anatomii spojení ureteru s měchýřem. Autoři již dříve použili injekci nově vyvinuté, neabsorbovatelné biokompatibilní látky zvětšující objem tkáně jako prevenci refluxu (Ormachea, M. a ost., Arch.Esp.Urol., 61, 2008, s. 263). Urologie 2/2010 (32) 11
Autoři publikují předběžné výsledky endoskopického léčení VUR u dětí pomocí kopolymeru polyakrylát polyalkoholu. Materiál a metodika: Autoři provedli prospektivní multicentrický přehled dětských pacientů léčených suburetrální injekcí nové neabsorbovatelné látky. Do studie byli zapojeni pacienti s dobou sledování 1 roku. Výsledky: Injekce kopolymeru polyakrylát polyalkoholu byla aplikována souboru pacientů (n = 83) v době od r. 2005 do 2006 na pracovišti autorů (2 nemocnice v Buenos Aires, Argentina, nemocnice v Sao Paulo, v Curitibe, Porto Alegre a Rio de Janeiro, Brazílie). Z této skupiny bylo možno sledovat nejméně 1 rok 18 chlapců a 43 dívek (průměrná doba sledování 20 měsíců, rozpětí 16-24); jejich průměrné stáří bylo 58 měsíců (rozpětí 9 měsíců až 18 let). Reflux byl oboustranný u 27 pacientů (44,3 %), jednostranný u 34 (55,7 %). Počet injekcí ošetřených ureterů byl 88. Reflux stupně V byl u 3 uretrů (3,4 %), IV u 12 (13,6 %) III u 41 (46 %) a II u 32 (36,4 %). Průměrný injikovaný objem na jednotku byl 0,76 ± 0,43 ml. Ke komplikacím po injekci patřila dysurie, u 6 pacientů (9,8 %), horečka u 3 (4,9 %) a bolest v bederní oblasti u 4 (6,6 %). Reflux byl eliminován u 78 jednotek ledviny (88,6 %), snížil se na stupeň I u 6 (6,8 %) a přetrvával u 4 (4,5 %). U 1 pacienta se objevila obstrukce ureteru a byla léčena operací. Celková úspěšnost byla 83,6 %. Závěr: Kopolymeru polyakrylát polyalkoholu je možno použít k léčení VUR se srovnatelnou účinností jako u jiných látek, které se běžně používají k léčení VUR s nízkým počtem komplikací. Práce uvádí výsledky ve 2 tabulkách a 24 literárních citací (z toho je 17 prací z let 2001-2009). Práci hodnotí 2 komentáře vydavatele. Autor 1. je A.J. Kirsch, urologická klinika LF univerzity Atlanta, Georgia. Konstatuje, že výsledky autorů jsou slibné a jsou podobné jako u jiných látek. Kteréhokoli čtenáře mohou tyto výsledky povzbudit, ale může se také divit, že je tento produkt dražší. Tohoto problému se autoři nedotkli a nekomentovali jej. Na rozdíl od většiny publikovaných souborů s jinými použitými látkami dosáhli autoři za rok úspěšnost 84 %. Je pozoruhodné, že u VUR vysokého stupně byla úspěšnost 67 % při průměrně injikovaném objemu 0,8 ml a technika injekce se časem různila. Považuje tento soubor za podobný jejich zkušenosti s Dx A. Uvádí některé svoje výsledky. Domnívá se, že se bude moci v budoucnosti seznámit s větším počtem publikací těchto autorů. Komentář cituje 2 práce z let 2007/2009. Autor 2. komentáře je J.C. Routh, urologická klinika dětské nemocnice Boston, Massachusetts. Považuje úspěšnost 84 % za podivuhodnou. Je ale nutno se na tyto výsledky u relativně malého počtu pacientů dívat jako na předběžné. Vzhledem k uspořádání práce nelze tuto úspěšnost srovnávat s jinými injikovanými látkami. Důležitost fyzikálních vlastností PPC (polyakrylát polyalkohol kopolymer), tj. nedostatečná biodegradabilita je zatím nejasná. Stejně tak není jasné, zda se liší počet obstrukce v 1,6 % od uváděných v jiných souborech (0,3-0,7 %) s jinými látkami významně. Uvádí další poznámku o obstrukci ureteru s příznaky vyžadujícími chirurgickou intervenci u tak malého souboru, což se mu nezdá být běžné. Při dalším použití PPC by měli být Urologie 2/2010 (32) 12
pacienti varováni o riziku obstrukce, i když není velké, ale může se zvýšit. Nicméně se mu zdají údaje práce zajímavé a měly by se objevit další pokusy srovnávající PPC a další způsoby léčení VUR. De VOCHT, T.F., CHRZAN, R., DIK, P. a ost.: Dlouhodobé výsledky injekce látky zvyšující objem tkáně pro trvající inkontinenci v případech dysfunkce neurogenního měchýře. /Long-term results of bulking agent injection for persistent incontinence in cases of neurogenic bladder dysfunction./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 719-723. Problematika a účel práce: U dětí se spinou bifidou je častá inkontinence moči způsobená nedostatečností svěrače uretry; postihuje 68 % dětí školního věku s tímto stavem. U pacientů s únikem moči při nízkém tlaku je třeba provést operaci hrdla měchýře k zachování suchosti. Autoři hodnotili účinnost injekce do hrdla měchýře jako náhradní léčení pro přetrvávající inkontinenci s nízkým tlakem po neuspokojivých výkonech s kličkou z povázky u pacientů s neurogenní dysfunkcí dolního močového traktu (NLUTD). Materiál a metodika: V době od r. 1992 do 2005 byly provedeny výkony s kličkou z povázky u souboru pacientů s NLUTD (n = 89). Průměrné stáří pacientů při výkonu s kličkou bylo 8,5 let. Pro neuspokojivé výsledky výkonu byla u 27 pacientů aplikována endoskopicky injekce s látkou zvětšující objem tkáně. Po výkonu s kličkou bylo provedeno u všech pacientů sledovaných ve studii urodynamické vyšetření, které zjistilo přetrvávající únik moči uretrou při nízkém tlaku. Autoři hodnotili retrospektivně použitý endoskopický postup při aplikaci injekce do hrdla měchýře, metodu katetrizace po operaci a počet aplikovaných injekcí. Účinnost injekce do hrdla měchýře hodnotil pacient a urolog. Výsledky: Po průměrné době sledování 8 let (rozpětí 2,5-14) byli kontinentní pouze 2 pacienti (7 %), když dostali jedinou injekci látky zvyšující objem tkáně. Druhá injekce byla aplikována celkem 12 pacientům (44 %) a třetí injekce 8 (30 %), ale po těchto dalších injekcích se nedocílilo kontinence. Z těchto pacientů byla případně provedena u 16 (59 %) operace hrdla měchýře, 2 (7 %) zachovávali suchost a 8 (30 %) akceptovalo obtíže. U 2 pacientů byla provedena plastika ileem a u 1 aplikována injekce BTX-A (Botox) pro sníženou kapacitu měchýře a špatnou způsobilost měchýře. Počet úspěšnosti neovlivnil ani endoskopický postup ani metoda katetrizace po operaci. Závěr: U pacientů s dysfunkcí dolního močového traktu má injekce do hrdla měchýře po neúspěšných výkonech s primární kličkou jen omezený význam. Opakovanou injekcí do hrdla měchýře se nezískají další výhody. Van BATAVIA, J.P., COMBS, A.J., HOROWITZ, M. a ost.: Primární dysfunkce hrdla měchýře u dětí a dospívajících III: výsledky dlouhodobého léčení alfa-blokátorem. /Primary bladder neck dysfunction in children and adolescents III: Results of long-term alfa-blocker therapy./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 724-730. Urologie 2/2010 (32) 13
Problematika a účel práce: Mnoho lékařů diagnostikuje u dětí rychle dysfunkční močení nebo hyperaktivní měchýř. Primární dysfunkce hrdla měchýře (PBND) se ale diagnostikuje málo často, přestože se uvádí její vysoký výskyt jako příčina příznaků z dolní části močového traktu (LUTS) u mladých dospělých. U dětí a dospívajících, u nichž bylo provedeno urodynamické vyšetření pro trvající LUTS; je možno prokázat PBND asi v 6-15 %. (Combs, A.J. a ost., J.Urol., suppl., 2009, 181, 313, abstrakt 879). U dětí je PBND nikoli neurogenní porucha močení, která se často přehlédne. Diagnóza se stanovuje klasicky videourodynamickým vyšetřením, ale je možno také použít neinvazivních vyšetření průtoku moči s EMG vyšetřením pánevního dna. Autoři publikují svoje dlouhodobé výsledky s použitím léčení alfa-blokátorem u pacientů s PBND. Materiál a metodika: Autoři provedli kontrolu neurologicky normálních dětí (n = 51; 39 chlapců, 12 dívek, s průměrným stářím 11,6 let, rozpětí 3,5-17,8), které splňovaly kritéria pro PBND a byly léčeny nejméně 1 rok alfa-blokátorem. Všichni pacienti měli příznaky s abnormálními ukazateli průtoku a při EMG časové zpoždění 6 sekund při počátečním EMG vyšetření průtoku moči. U všech pacientů byla provedena EMG vyšetření průtoku moči před léčením a při něm. Byly srovnávány průměrné a maximální hodnoty průtoku moči, doby zpoždění (lag times) EMG a reziduální objemy po vymočení. Výsledky: Po průměrné době sledování 46,2 měsíců (rozpětí 12-124 měs.) se zlepšily průměrné a maximální počty průtoku moči ze 7,0 na 12,4 ml/s. a z 12,4 na 20,3 ml/s., zatímco se průměrná doba zpoždění při EMG snížila z 30,8 na 5,8 vteřin (p vždy < 0,01). Subjektivní zlepšení příznaků uvedlo 85 % pacientů. Léčení alfa-blokátorem přerušilo celkem 15 pacientů (29 %) z různých důvodů, ale nikoli pro vedlejší účinky léčení. Opakovaná off-treatment EMG vyšetření průtoku moči prokázala, že se měřené ukazatele vrátily k hodnotám před léčením (vždy p < 0,05). Z těchto 15 pacientů jich 8 případně pokračovalo (obnovilo léčení alfa-blokátorem a pouze 3 zůstali bez příznaků bez alfa-blokátoru. Závěr: Léčení alfa-blokátorem je stále výhodné pro děti s PBND i po 3 letech po léčení. Jen málo pacientů se může obejít bez léčení alfa-blokátorem, aniž se vrátili ke stavu před léčením; to ukazuje, že je u většiny pacientů tento stav pravděpodobně chronický. Autor komentáře vydavatele je P.F. Austin, dětská urologie LF univerzity St. Louis, Missouri. Konstatuje, že se objevují příznaky z dolního močového traktu u heterogenních skupin pacientů, kteří přicházejí s heterogenními příznaky. Reakce na léčení jsou značně rozdílné. Jsou proto k dispozici různé způsoby léčení dysfunkce dolního močového traktu (uvádí možnosti). Optimální je zjistit a rozdělit pacienty tak, aby u nich byla reakce na léčení co nejlepší. Doporučuje autorům, aby vyhledali a vyšetřili skupinu pacientů s LUTS a PBND. U nich je možno získat poznatky, které podporují důvod k použití alfa-blokátoru. Komentuje také použití EMG vyšetření, které poskytuje další podklady pro způsob léčení. Urologie 2/2010 (32) 14
POON, S.A., GJERTSON, C.K., MERCADO, M.A. a ost.: Asymetrie varlete a varikokély dospívajících léčené s vyčkáváním. /Testicular asymetry and adolescent varicoceles managed expactantly./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 731-734. Problematika a účel práce: Při vyšetření varikokély dospívajících je možno se často dostat do rozpaků, kdy operovat a kdy pozorovat. U dospělých mohou pomoci ukazatele semene zjistit, u koho by se měla provést varikokélektomie. Ale podle stáří a kulturního prostředí je často nepraktické či neproveditelné požadovat vyšetření semene dospívajících. Kromě toho nebyly ještě zjištěny normální ukazatele semene, zvlášť před vývojem Tannerova stupně V. Při varikokéle dospívajících bývá často i asymetrie varlete. Podle stupně této asymetrie doporučují někteří lékaři operaci. Avšak za předpokladu, že může být asynchronní růst přechodný, obhajují jiní období pozorování. Autoři zkontrolovali svoje výsledky u těch pacientů, kteří byli původně léčeni s vyčkáváním. Materiál a metodika: Autoři provedli retrospektivně kontrolu své databáze varikokély dětí. Hodnotili výsledky pacientů, kteří přišli na vyšetření varikokély a byli kontrolováni sériovými měřeními objemu varlete skrotálním UZ nebo kruhovou orchidometrií, a u nichž byl interval mezi měřeními nejméně 6 měsíců. Pro srovnání skupin podle počáteční a konečné asymetrie bylo použito Fisherova exaktního testu. Výsledky: Autoři zjistili soubor pacientů, kteří byli sledování s vyčkáváním (n = 181, průměrné stáří 13,8 let, rozpětí 12,6-15,8). Sériová měření objemu se prováděla s průměrným intervalem 12 měsíců (rozpětí 8-21 měs.) mezi prvními a posledními návštěvami. Průměrné procento asymetrie souboru se časem nezměnilo. Z pacientů s počáteční asymetrií 20 % byla při kontrole u 35 asymetrie 20 % a z těch se 20% asymetrií na počátku zůstávalo 53 % v témže rozpětí (p = 0,07). Závěr: Asymetrie může být přechodný jev; pacienti s počáteční asymetrií mohou skončit s významnou asymetrií a mnohým s významnou asymetrií se může její růst vyrovnat. Pokud ale mají pacienti nejvyšší retrográdní průtok 38 ml/s či vyšší při vyšetření Dopplerovským ultrazvukem a také asymetrii 20 %, není pravděpodobné, že by se růst spontánně zastavil. Urologie 2/2010 (32) 15
Farmakologie STONE, N.N., MARSHALL, D.T., STONE, J.J. a ost.: Zlepšuje neoadjuvantní hormonální léčení funkci močení, je-li aplikováno mužům s velkými prostatami léčeným brachyterapií prostaty? /Does neoadjuvant hormonal therapy improve urinary function when given to men with large prostates ubdergoing prostate brachytherapy?/ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 634-640. Problematika a účel práce: Brachyterapie prostaty je vynikající způsob léčení mnoha pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty (CaP). Je to účinné konečné léčení pacientů s nízkorizikovým CaP a některých se středně velkým rizikem. V kombinaci se zevní radioterapií je účinná u pacientů s vyšším rizikem. Velká prostata se považuje za relativní kontraindikaci, protože může být implantace technicky obtížnější s vyšším rizikem nevhodného dávkování. Autoři hodnotili vliv neoadjuvantního hormonálního léčení (NHT) na funkci močení u mužů s objemem prostaty (PV) 50 ml léčených brachyterapií. Materiál a metodika: Bylo léčeno celkem 395 mužů (s průměrným stářím 66,5 let, rozpětí 46-85) se žlázou prostaty 50 ml 3měsíčním NHT (n = 204), nebo samotnou implantací (n = 191). Funkce močení se zjišťovala podle I-PSS (International Prostate Symptom Score), dále výskyt retence moči a následná transuretrální resekce prostaty (TURP). Výsledky: Průměrná doba sledování pacientů byla 6 let (rozpětí 2-14 let). Průměrný PV u pacientů s NHT byl 72,9 ml a po 3 měsících se snížil na 54,3 ml (p < 0,001). Průměrný PV pacientů bez HT byl 60,6 ml (p < 0,001). U 16 ze 191 mužů (8,4 %) bez HT se objevila retence moči ve srovnání s 25/204 s HT (p = 0,207). Retence moči trvala v průměru 42 dní (rozpětí 2-243). Nezjistily se významné vztahy retence moči s velikostí prostaty, s dávkou na prostatu nebo uretru nebo s I-PSS před implantací. Z pacientů bez HT se objevila retence u 3/12 (25 %) při hodnotě I-PSS před implantací 15 a u 13/168 (7,7 %) se skóre < 15 (OR 4,0 95% CI 1-16, p = 0,04). Naproti tomu nebyl rozdíl v počtu retence u pacientů s HT s výchozí hodnotou skóre 15 ve srovnání s < 15 (2/25 nebo 8 % proti 11/102 nebo 10,8 %, p = 0,614). TURP byla provedena u 11/191 mužů (5,8 %) bez HT ve srovnání s 12/204 (5,9 % s HT (p = 0,958). Mezi oběma skupinami nebyl rozdíl v biochemickém selhání. Závěry: Neoadjuvantní hormonální léčení je nejvýhodnější u pacientů léčených brachyterapií s velkými prostatami a s hodnotami I-PSS 15. Práce uvádí výsledky ve 3 tabulkách, 2 diagramy a 26 literárních citací (z toho je 20 prací z let 2001-2009; problematikou brachyterapie se zabývá 24 citovaných prací a hormonálním léčením 2 práce). Práci hodnotí 2 komentáře vydavatele. Autor 1. je M. Pinkawa, radiační onkologie univerzity Cáchy, Německo. Domnívá se, že autoři hodnotili zajímavou problematiku u velkého počtu pacientů a s dlouhou dobou sledování. V klinické praxi se stále užívá NHT ke zmenšení PV, i když předchozí studie prokázaly zničující vliv NHT na četnost retence moči a kvalitu života. Onkologické výsledky nelze změnit, jak to potvrzují běžné výsledky. U malé skupiny pacientů s I-PSS > 15 se zjistila výhoda NHT pouze v počtech retence moči a v relativních, ale nikoli absolutních změnách I-PSS po léčení. Domnívá se, že je nutno nabídnout pacientům i alternativní způsob léčení. Zevní radioterapie má Urologie 2/2010 (32) 16
příznivější výsledky vzhledem k toxicitě urogenitálního systému a kvalitě života. Komentář uvádí 3 literární citace. Autor 2. komentáře je S.G. Williams, radiační onkologie, Melbourne, Victoria, Austrálie. Domnívá se, že je třeba brát v úvahu problémy při výběru. Jak je možno očekávat, nesouvisejí dozimetrické indexy s retencí moči. Uvádí příklady dávkování a nedomnívá se, že by dávka způsobila retenci moči. Zabývá se některými problémy ve vztahu k I-PSS. V závěru se domnívá, že princip NHT u velké prostaty před implantací je stále nejasný. Urologie 2/2010 (32) 17
Inkontinence, urogynekologie, urodynamika LOUHGLIN, K.R., PRASAD, M.M.: Inkontinence moči po prostatektomii: souběh 3 ukazatelů. /Postprostatectomy urinary incontinence: A confluence of 3 factors./ J.Urol., 183, 2010, č. 3, s. 871-877. Problematika a účel práce: Existují značné rozdíly v udávaném výskytu inkontinence moči po radikální prostatektomii (RP). Jedni autoři uváděli počty 6-69 %, zatímco jiné pak počty 3-74 % (obě práce uvedeny). Je obtížné zjistit podobnou rozdílnost výsledků v jakémkoli dalším odvětví urologické chirurgie. Jak je možno vysvětlit tento velký rozdíl výsledků? Je výhodné považovat četnost inkontinence moči po prostatektomii za souběh 3 ukazatelů, zahrnutých do funkčních definic, výběru pacientů a odchylek chirurgické techniky. Každý z těchto ukazatelů je důležitý pro vznik, zjištění a výskyt inkontinence po operaci. Autoři provedli kontrolu dostupných publikovaných údajů po průzkumu databáze MEDLINE, aby mohli zhodnotit etiologii a prevenci této chirurgické komplikace. Výsledky: Zjistily se velmi značné rozdíly v uváděných počtech inkontinence pro moč po radikální prostatektomii z různých důvodů v souvislosti s definicemi, výběrem pacientů a s technickými ukazateli v průběhu operace. Závěr: Močová inkontinence po operaci ovlivňuje podstatně spokojenost pacienta po radikální prostatektomii. Je nutno věnovat pozornost ukazatelům, jako např. výběru pacientů, rozdílnostem v chirurgické technice a daleko jednotněji získání rozsáhlé shody o definicích a nástrojích k měření inkontinence po operaci, aby se zlepšily chirurgické výsledky. Kromě toho je nutno provést také další výzkum ke zlepšení diagnózy a léčení močové inkontinence po operaci karcinomu prostaty. V rozsáhlých kapitolách se probírají problémy: - anatomie zevního močového svěrače; - výběr pacientů o němž se v literatuře vede rozsáhlá diskuse. Uvádějí se údaje z několika citovaných prací, které dávají do vztahu močovou inkontinenci s různými ukazateli (stáří, váha pacienta, velikost prostaty); - technické ukazatele (ztráty krve během operace, kontraktura hrdla měchýře po operaci ta může mít různé příčiny, které se uvádějí (striktury anastomozy, nadměrné zjizvení) to může oslabit funkci svěrače. Uvádí se řada podrobností z citovaných prací; - laparoskopická radikální prostatektomie a s asistencí robota. Urologie 2/2010 (32) 18
Laparoskopie ABOUASSALY, R., ALIBHAI, S.M.H., TOMLINSON, G: a ost.: Důsledky laparoskopické operace při částečné nefrektomii pro karcinom ledviny, o nichž se neuvažovalo. /Unintended consequences of laparoscopic surgery on partial nephrectomy for kidney cancer./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 467-472. Problematika a účel práce: V posledních 30 letech se v Severní Americe objevoval stále častěji karcinom z ledvinných buněk (RCC). I když se to týkalo včasného stadia a metastazujícího onemocnění, bylo největší zvýšení u lokalizovaného RCC. K největšímu zvýšení výskytu RCC došlo v pozdějších letech života. Ukázalo se, že se snížil počet útvarů ledviny objevených při samotné pitvě, pravděpodobně proto, že se zvýšila jejich detekce před smrtí. Podle posledních poznatků může být při částečné nefrektomii (PN) lepší přežívání ve srovnání s radikální nefrektomií RN, ale PN může být nedostatečně využívána. Autoři zjišťovali, zda zavedení laparoskopické RN (LRN) přispělo časem k malému využití PN. Materiál a metodika: Pomocí registru rakoviny v Ontariu (registr nádorů v populaci) zjistili autoři všechny pacienty léčené chirurgicky pro RCC v době od r. 1995 do r. 2004 v Ontariu, v Kanadě. Byl použit model logistické regrese ke zjištění relativních počtů pacientů s otevřenou a laparoskopickou (RN, LRN) a vztahu PN k věku a pohlaví pacienta a k roku operace. Uzpůsobeným segmentovaným regresním modelem se zkoumal časový trend PN. Výsledky: Ze souboru 7830 chirurgicky léčených pacientů (s průměrným stářím 60 ± 13 let) byla u 7042 (89,9 %) provedena RN ve srovnání se 788 (10,1 %) s PN. Segmentovaná regrese prokázala během doby jasnou změnu ve využívání PN (p = 0,001) a tak se odds PN zvýšilo o 18 % ročně před lednem 2003 (OR 1,18, 95% CI 1,14-1,23) a následně se pak snížilo o 12 % ročně (OR 0,88, 95% CI 0,75-1,02). V použitém regresním modelu se zjistila nezávislá souvislost PN s věkem a rokem operace, ale nikoli s pohlavím. Závěr: Stále se málo využívá PN při léčení RCC, zvláště u stárnoucích pacientů. Zavedení LRN se shodovalo se zmenšeným využíváním PN pro RCC. I když se o tom uvažovalo /hypoteticky) již dříve, jde, pokud je autorům známo, o první studii, která ukazuje, že zavedení laparoskopie do operace ledviny ovlivnilo negativně využívání PN. Práce uvádí 1 tabulku, 2 diagramy, 1 dodatek a 30 literárních citací (z toho je 23 prací z let 2001-2009; problematikou LRN se zabývají 3 citované práce a PN 4 práce). Autorem komentáře vydavatele je S.A. Boorjian, Filadelfie, Pennsylvanie. Konstatuje, že v souhlase s dřívějšími údaji se snížilo využívání PN, tak jak se začalo více využívat LRN. Tento trend se objevil i přesto, že se časem zvětšilo procento pacientů s nádory < 4 cm. Autoři si jsou vědomi omezení studie. Údaje o velikosti nádoru byly k dispozici pouze u 62 % pacientů. Nebyly k dispozici ani další ukazatele, které ovlivňují rozhodnutí o chirurgickém postupu, Urologie 2/2010 (32) 19