Očkování proti virové hepatitidě B u pacientů s renální insuficiencí Rožnovský L., Orságová I., Petroušová L. Kloudová A, Lochman I., Mrázek J. Klinika infekčního lékařství FN Ostrava Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě Hradec Králové, 5. 10. 2012
Současnost: vakcíny jen s HBsAg Osoby bez imunodeficitu (děti, mladší dospělí) výborná krátkodobá i dlouhodobá účinnost neprovádí se revakcinace po vymizení anti-hbs Pacienti s imunodeficitem (nemoci ledvin, jater) výrazně nižší účinnost nutnost revakcinace po vymizení anti-hbs vývoj nových vakcín (další antigeny, adjuvancia)
Pohled do historie Dialyzační léčba v druhé polovině 20. století v ČR více dostupná od 80. let často akutní a chronická hepatitida B Plasmové a rekombinantní vakcíny proti VHB dostupnost od počátku 80. let v ČR mimořádné očkování od 1988 (dialýza, pre-dialýza)
Soubor pacientů v Ostravě Pacienti s chronickým selháním ledvin od 1988 vakcinace zahájena u 1271 pacientů 4 dialyzační střediska a jejich ambulance Infekce s pozitivitou HBsAg celkem 28 pacientů (2 %) všichni s dialyzační léčbou
HBsAg pozitivita u 28 pacientů (Ostrava, kalendářní období) 8 6 4 2 0 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010
HBsAg pozitivita u 28 pacientů (Ostrava, vztah k zahájení dialýzy) 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 >7 roky po zahájení dialýzy
Hlavní faktory pro vymizení HBsAg+ Vakcinace (optimálně před dialýzou) Omezení rizika přenosu viru hepatitidy B oddělená dialýza pro HBsAg+ jednorázové pomůcky, erytropoetin Dostupnost protivirové léčby lamivudin, ale až od konce 90. let
Hodnocení účinnosti vakcinace Vymizení infekcí s pozitivitou HBsAg splněno v 90. letech Ochranná hladina anti-hbs po vakcinaci revakcinace bez protilátek anti-hbs revakcinace po vymizení protilátek anti-hbs pravidelné vyšetřování co 6-12 měsíců finančně náročné
Snaha zlepšit účinnost vakcinace Plasmové, rekombinantní vakcíny (HBsAg) schéma 0, 1 a 6 měsíců na 0, 1, 2 a 6 měsíců dávka z 10-20 μg HBsAg na 40 μg HBsAg Shodné vakcíny s externími adjuvancii interleukin-2, interferony levamisol, thymosin
Snaha zlepšit účinnost vakcinace Rekombinantní vakcíny s více antigeny HBsAg, pre-s1, pre-s2 Rekombinantní vakcíny s adjuvancii AS04 - Fendrix v Evropské unii od 2005 AS02 oligonukleotidy
Vakcinace u pacientů v Ostravě Zahájena u 1271 pacientů se selháním ledvin většina 40 g HBsAg (20 g pre-dialýza do 2000) interval 0, 1, 6 měsíců pre-dialýza interval 0, 1, 2 měsíce při dialýze revakcinace bez ochranné hladiny anti-hbs Vyšetření anti-hbs po vakcinaci u 786 pacientů ochranné hladiny ( 10 IU/l) u 389 pacientů (49 %) vysoké hladiny ( 100 IU) u 204 pacientů (26 %)
Pacienti s protektivní hladinou anti-hbs (%) Pacienti se onemocněním ledvin protektivní anti-hbs po 3. dávce vakcíny 100 90 80 70 60 50 40 nízké 10-99 IU/l vysoké 100 IU/l 30 20 10 0 ženy muži dialýza pre-dialýza
Pacienti s ochrannou hladinou anti-hbs (%) Pacienti se onemocněním ledvin protektivní anti-hbs po 3. dávce vakcíny 100 90 80 70 60 50 40 nízké 10-99 IU/l vysoké 100 IU/l 30 20 10 0 4-19 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >79 Věkový interval
protektivní anti-hbs (%) Pacienti s onemocněním ledvin revakcinace 100 80 60 40 20 0 po 3 po 4 po 5 po 6 po 7 vyšetření po dávce vakcíny
protektivní anti-hbs (%) Pacienti se onemocněním ledvin revakcinace (pre-dialýza, dialýza) 100 80 60 40 pre-dialýza dialýza 20 0 po 3 po 4 po 5 po 6 po 7 vyšetření po dávce vakcíny
protektivní anti-hbs (%) Nepřímé srovnání vakcín 100 80 60 40 20 0 náš soubor po 4 dávkách Fendrix 4 dávky Surquin M. et al. Human Vaccines 2011 ASO2 3 dávky
Pacienti s ochrannou hladinou anti-hbs (%) Vymizení protilátek anti-hbs u 389 pacientů v Ostravě 100 75 50 anti-hbs 100 anti-hbs 10-99 25 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Roky od zahájení vakcinace
protektivní anti-hbs (%) Nepřímé srovnání vakcín 100 AS02 po 3. dávce Fendrix po 4. dávce náš soubor po 3. dávce 80 60 40 20 0 1 rok 2 roky 3 roky Surquin M. et al. Human Vaccines 2011
Souhrn vakcinace proti VHB Rekombinantní vakcíny (Engerix-B) přerušily cirkulaci viru na dialýzách neuspokojivé, vakcinace při kreatininu 200 μmol/l Fendrix užíván v ČR od 2012 výborná vakcína, od 15 let věku není schválen po transplantaci ledvin Prostor pro další nové adjuvantní vakcíny
Děkuji za pozornost