Cor et Vasa. Available online at www.sciencedirect.com. journal homepage: www.elsevier.com/locate/crvasa

or et Vs Aville online t www.sciencedirect.com journl homepge: www.elsevier.com/locte/crvs Doporučení pro Guidelines Souhrn Doporučených postupů Evropské krdiologické společnosti pro dignostiku léču onemocnění perikrdu z roku 2015. Připrven Českou krdiologickou společností (Summry of 2015 ES Guidelines for the dignosis nd mngement of pericrdil diseses. Prepred y the zech Society of rdiology) Aleš Linhrt, Petr Toušek ČESKÁ KARDOLOGKÁ SPOLEČNOST THE ZEH SOETY OF ARDOLOGY. interní klinik krdiologie ngiologie, 1. lékřská fkult Univerzity Krlovy Všeoecná fkultní nemocnice, Prh, Česká repulik. interní-krdiologická klinik, 3. lékřská fkult Univerzity Krlovy Fkultní nemocnice Královské Vinohrdy, Prh, Česká repulik Autoři originálního textu ES v plném znění [1]: Yehud Adler Philippe hrron jménem utorů prcovní skupiny Europen Society of rdiology (ES) Tsk Force for the Dignosis nd Mngement of Pericrdil Diseses NFORMAE O ČLÁNKU Dostupný online: 24. 2. 2016 Klíčová slov: Dignóz Doporučení Etiologie Konstriktivní perikrditid Myoperikrditid Perikrd Perikrdiální výpotek Perikrdiocentéz Perikrditid Prognóz Tmponád Terpie 2016 Europen Society of rdiology. All rights reserved. Pulished y Elsevier sp. z o.o. on ehlf of the zech Society of rdiology. For permissions: plese e-mil: guidelines@escrdio.org Adres: Prof. MUDr. Aleš Linhrt, Ph.D.,. interní klinik krdiologie ngiologie, 1. lékřská fkult Univerzity Krlovy Všeoecná fkultní nemocnice, U Nemocnice 2, 128 08 Prh 2, e-mil: linh@lf1.cuni.cz DO: 10.1016/j.crvs.2016.01.012 Tento článek prosím citujte tkto: A. Linhrt, P. Toušek, Summry of 2015 ES Guidelines for the dignosis nd mngement of pericrdil diseses. Prepred y the zech Society of rdiology, or et Vs 58 (2016) e106 e126, jk vyšel v online verzi or et Vs n http://www.sciencedirect.com/science/rticle/pii/s001086501600014x

82 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču onemocnění perikrdu, 2015 Osh Premule.................................... 82 1 Novinky v olsti onemocnění perikrdu?......... 82 2 Epidemiologie, etiologie klsifikce onemocnění perikrdu........................ 83 2.1 Epidemiologie.......................... 83 2.2 Etiologie............................... 83 3 Onemocnění perikrdu (syndromy).............. 84 3.1 Akutní perikrditid..................... 84 3.2 Nepřetržitá chronická perikrditid....... 85 3.3 Rekurentní (recidivující) perikrditid....... 86 3.4 Perikrditid spojená s postižením myokrdu (myoperikrditid)............. 87 3.5 Perikrdiální výpotek.................... 88 3.6 Srdeční tmponád...................... 90 3.7 Konstriktivní perikrditid................ 90 4 Multimodální zorzování krdiovskulárního systému dignostické vyšetření................ 94 4.1 Multimodální zorzování................ 94 4.2 Doporučení pro celkové dignostické vyšetření................... 94 5 Specifické etiologie perikrdiálních syndromů..... 95 5.1 Virová perikrditid..................... 95 5.2 Tuerkulózní perikrditid................ 96 5.3 Hnisvá perikrditid.................... 96 5.4 Perikrditid u renálního selhání........... 98 5.5 Postižení perikrdu u systémových utoimunitních zánětlivých onemocnění......... 98 5.6 Posttrumtické perikrditidy............. 98 5.7 Postižení perikrdu při nádorovém onemocnění............................ 99 5.8 Dlší formy onemocnění perikrdu......... 99 6 Otázky věku pohlví u onemocnění perikrdu... 100 6.1 Děti.................................. 100 6.2 Těhotenství, lktce otázky reprodukčního věku.................... 100 Premule Tyto doporučené postupy shrnují hodnotí všechny dostupné důkzy n konkrétní tém v doě psní tohoto dokumentu s cílem pomoci zdrvotnickým prcovníkům při výěru optimálního způsou léčy jednotlivých pcientů s dným onemocněním, přičemž se ere v úvhu výsledný stv pcient i poměr rizik přínosu konkrétních dignostických léčených postupů. Jsou použity ěžné zásdy k odstupňování úrovně vědeckých důkzů třídy doporučení (tulky 1 2). 1 Novinky v olsti onemocnění perikrdu? yly nvrženy nové dignostické postupy pro třídění (triáž) pcientů s perikrditidou s perikrdiálním výpotkem. Zákldním přístupem k modernímu komplexnímu dignostickému vyšetření se stly multimodální zorzovcí metody. N význmu nyly otázky věku pohlví, včetně specifických doporučení pro těhotné pcientky. Po prvních multicentrických rndomizovných klinických studiích došlo k význmnému pokroku v léčě. Kolchicin yl potvrzen jko lék první linie, který je tře u pcientů s první epizodou perikrditidy neo její recidivou přidávt ke klsickým ntiflogistikům. ylo nvrženo specifické dávkování ez první nsycovcí dávky i dávkování uprvené podle tělesné hmotnosti. K dispozici jsou nové možnosti léčy refrkterní recidivující perikrditidy včetně lterntivních imunosupresiv (npř. zthioprin), nitrožilně podávných imunogloulinů (VG) ntgonistů interleukinu-1 (L-1) (npř. nkinr). Zorzovcí metody pro detekci zánětu perikrdu (npř. výpočetní tomogrfie neo mgnetická rezonnce srdce [MR]) dokáží identifikovt formy počáteční reverziilní konstriktivní perikrditidy; následně se lze pokusit o frmkoterpii zánětu potenciálně tk omezit nutnost chirurgického výkonu. Tulk 1 Tř í dy doporuč ení Tř í dy doporuč ení Tříd Tříd Tříd Tříd Tříd Definice Dů kzy /neo oecný souhls, ž e dná lé č neo procedur je prospě š ná, už iteč ná, ú č inná. Rozporuplné dů kzy /neo rozchá zejí cí se ná zory n už iteč nost/ ú č innost dné lé č y neo procedury. Vá h dů kzů /ná zorů je ve prospě ch už iteč nosti/ú č innosti. Už iteč nost/ú č innost je mé ně dolož en dů kzy/ná zory. Dů kzy neo oecná shod, ž e dná lé č neo procedur není už iteč ná /ú č inná v ně který ch př í pdech mů ž e ý t i š kodlivá. Ná vrh, jk použ í vt Doporuč uje se/je indiková no. Mě lo y ý t zvá ž eno. Mů ž e ý t zvá ž eno. Nedoporuč uje se.

A. Linhrt, P. Toušek 83 Tulk 2 Ú rovně dů kzů Ú roveň dů kzů A Dt pochá zejí z více rndomizovný ch klinický ch studií neo metnlý z. Ú roveň dů kzů Ú roveň dů kzů Dt pochá zejí z jedné rndomizovné klinické studie neo velký ch nerndomizovný ch studií. Shod ná zorů odorní ků /neo mlé studie, retrospektivní studie, registry. 2 Epidemiologie, etiologie klsifikce onemocnění perikrdu 2.1 Epidemiologie Perikrditid je nejčstějším onemocněním perikrdu, s nímž se lze v klinické prxi setkt. ncidence kutní perikrditidy se uvádí ve výši 27,7 přípdu n 100 000 oyvtel z rok. Perikrditid je zodpovědná z 0,1 % všech hospitlizcí 5 % příjmů pro olest n hrudi n oddělení neodkldné péče. 2.2 Etiologie Jednoduchá etiologická klsifikce onemocnění perikrdu musí vzít v úvhu infekční neinfekční příčiny (tulk 3). Etiologie závisí n epidemiologických podmínkách, populci nemocných klinickém prostředí. Ve vyspělých zemích jsou nejčstějšími etiologickými gens perikrditidy viry, ztímco celosvětově v rozvojových zemích je nejčstější příčinou onemocnění perikrdu tuerkulóz (T). Tulk 3 Etiologie onemocnění perikrdu. Perikrd mohou postihnout všechny ktegorie onemocnění, včetně infekčních, utoimunitních, nádorových, itrogenních, pornění metolických poruch. A. nfekční příčiny: Virové (čsté): Enteroviry (oxsckie viry, echoviry), herpesviry (EV, MV, HHV-6), denoviry, prvovirus 19 (možné překrývání s etiologickými virovými gens myokrditidy). kteriální: Mycocterium tuerculosis (čsté, jiná kteriální vzácně), oxiell urnetii, orreli urgdorferi, vzácně: Pneumococcus spp., Meningococcus spp., Gonococcus spp., Streptococcus spp., Stphylococcus spp., Hemophilus spp., hlmydi spp., Mycoplsm spp., Legionell spp., Leptospir spp., Listeri spp., Providenci sturtii. Mykotické (velmi vzácné): Histoplsm spp. (prvděpodonější výskyt u imunokompetentních pcientů), Aspergillus spp., lstomyces spp., ndid spp. (prvděpodonější výskyt u imunokompromitovných hostitelů). Przitární (velmi vzácné): Echinococcus spp., Toxoplsm spp.. Neinfekční příčiny: Autoimunitní (čsté): Systémová utoimunitní zánětlivá onemocnění (systémový lupus erythemtodes, Sjögrenův syndrom, revmtoidní rtritid, sklerodermie), systémové vskulitidy (tzn. eozinofilní grnulomtóz s polyngiitidou neo lergická grnulomtóz, strší termín hurgův-strussův syndrom, Hortonov nemoc, Tkysuov rteritid, ehçetův syndrom), srkoidóz, fmiliární středomořská horečk, zánětlivá onemocnění střev, Stillov nemoc. Tulk 3 Etiologie onemocnění perikrdu. Perikrd mohou postihnout všechny ktegorie onemocnění, včetně infekčních, utoimunitních, nádorových, itrogenních, pornění metolických poruch. (dokončení) Nádorové: Primární nádory (vzácné, hlvně perikrdiální mezoteliom). Sekundární metsttické nádory (čsté, hlvně krcinom plic prsu, lymfom). Metolické: Urémie, myxedém, norexi nervos, jiné vzácné. Posttrumtické itrogenní: Čsný nástup (vzácné): Přímé pornění (penetrující pornění hrudníku, perforce jícnu). Nepřímé pornění (nepenetrující pornění hrudníku, rdiční trum). Pozdní nástup: syndromy poškození perikrdu (čsté) jko post-infrktový syndrom, syndrom po perikrdiotomii, posttrumtický, včetně forem po itrogenním pornění (npř. perkutánní koronární intervence, zvádění vodičů krdiostimulátoru rdiofrekvenční lce). V souvislosti s užíváním léků (vzácné): Lupus-like syndrom (procinmid, hydrlzin, methyldop, isonizid, phenytoin); protinádorové léky (čsto spojené s krdiomyoptií, mohou vyvolt perikrdioptii): doxoruicin, dunoruicin, cytosin rinosid, 5-fluorourcil, cyclophosphmid, penicilin jko hypersenzitivní perikrditid s eozinofilií; miodron, methysergid, meslzin, clozpin, minoxidil, dntrolen, prctolol, fenylutzon, thizidy, streptomycin, thiourcily, streptokináz, p-minoslicylová kyselin, sulfonmid, ciclosporin, romocriptin, několik vkcín, GM-SF, nti-tnf látky. Jiné (čsté): Amyloidóz, disekce orty, plicní rteriální hypertenze chronické srdeční selhání. Jiné (málo čsté): Vrozená částečná úplná sence perikrdu. MV cytomeglovirus; EV (Epstein-rr virus) virus Epstein- rrové; GM-SF (grnulocyte-mcrophge colony stimulting fctor) fktory stimulující kolonie grnulocytů mkrofágů; HHV (humn herpesvirus) lidský herpesvirus; spp. species; TNF tumor nekrotizující fktor. Tulk 4 Definice dignostická kritéri perikrditidy Perikrditid Definice dignostická kritéri Akutní Nepřetržité Recidivující hronické Syndrom zánětu perikrdu lze dignostikovt podle nejméně dvou ze čtyř následujících kritérií: (1) perikrdiální olesti (2) perikrdiální třecí šelest (3) nové rozsáhlé elevce úseku ST neo deprese úseku PR n EKG (4) perikrdiální výpotek (nový neo zhoršující se) Dlší podpůrné nálezy: - zvýšení mrkerů zánětu, tzn. -rektivního proteinu, sedimentce erytrocytů počtu leukocytů; - průkz zánětu perikrdu zorzovcí metodou (T, MR). Perikrditid přetrvávjící ez remise po dou > 4 6 týdnů, všk < 3 měsíců. Recidiv perikrditidy po první dokumentovné epizodě kutní perikrditidy odoí ez symptomů v délce 4 6 týdnů neo delším. Perikrditid přetrvávjící po dou > 3 měsíců. MR (crdic mgnetic resonnce) mgnetická rezonnce srdce; T (computed tomogrphy) výpočetní tomogrfie; EKG elektrokrdiogrm. Ovykle do 18 24 měsíců, přesný horní čsový limit všk neyl stnoven.

84 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču onemocnění perikrdu, 2015 3 Onemocnění perikrdu (syndromy) Mezi klsická onemocnění perikrdu ptří perikrditid, perikrdiální výpotek, srdeční tmponád konstriktivní perikrditid. Zvláštní pozornost je tře věnovt komincím perikrditidy se zánětlivým postižením myokrdu, pro něž se v litertuře ovykle používá termín myoperikrditid. 3.1 Akutní perikrditid Akutní perikrditid je zánětlivé onemocnění perikrdu s perikrdiálním výpotkem neo ez něj. Klinickou dignózu lze stnovit n podkldě dvou z kritérií uvedených v tulce 4. Přítomny mohou ýt i dlší známky symptomy podle zákldní etiologie neo v rámci zákldního systémového onemocnění (tzn. známky příznky systémové infekce jko horečk leukocytóz neo systémové zánětlivé onemocnění či krcinom). Doporučení pro dignostiku kutní perikrditidy Doporučení Tříd Úroveň U všech pcientů s podezřením n kutní perikrditidu se doporučuje provést EKG. U všech pcientů s podezřením n kutní perikrditidu se doporučuje provést trnsthorkální echokrdiogrfické vyšetření. U všech pcientů s podezřením n kutní perikrditidu se doporučuje provést rentgenové vyšetření srdce plic. U všech pcientů s podezřením n kutní perikrditidu se doporučuje vyšetřit mrkery zánětu (tzn. RP) postižení myokrdu (tzn. K, troponin). K kretinkináz; RP -rektivní protein; EKG elektrokrdiogrfie. Tříd doporučení Úroveň důkzů Vzhledem k reltivně enignímu průěhu při ěžných příčinách perikrditidy poměrně nízké výtěžnosti dignostických vyšetření není nutno pátrt po etiologii u všech pcientů, zvláště v zemích s nízkou prevlencí T. Mezi hlvní rizikové fktory spojené s nepříznivou prognózou v mnohorozměrové nlýze ptří vysoká horečk (> 38 ), sukutní průěh (symptomy po dou několik dní ez jednoznčného kutního rozvoje onemocnění), průkz velkého perikrdiálního výpotku (tzn. nechogenní olst mezi levou komorou perikrdem v distole > 20 mm), srdeční tmponád sence odpovědi n léču nesteroidními ntirevmtiky (NSA) do sedmi dnů. Je tře zvážit i jiné rizikové fktory (tzv. mlé) včetně perikrditidy spojené s myokrditidou (myoperikrditid), sníženou imunitu, pornění užívání perorálních ntikogulncií. N zákldě výše uvedeného se doporučuje provést triáž pcientů s kutní perikrditidou (or. 1). Jkýkoli klinický projev, z něhož y ylo možno usuzovt n zákldní etiologii (npř. systémové zánětlivé onemocnění), neo lespoň s jedním prediktorem nepříznivé prognózy (hlvním neo méně význmným rizikovým fktorem) vyžduje příjem do nemocnice zhájení pátrání po etiologii. Doporučení pro nefrmkologická (omezení tělesné zátěže) frmkologická optření jsou shrnut v následující tulce. Zákldem léčy kutní perikrditidy jsou kyselin cetylslicylová (ASA) NSA. yl doporučen různá ntirevmtik (tulk 5, or. 2) Při výěru léku je tře vycházet z pcientovy nmnézy (kontrindikce, předchozí účinnost neo nežádoucí účinky), přítomnosti komoridit (přednost ASA před NSA se dává, pokud se ASA již u nemocného používá jko ntigregncium) zkušeností znlostí lékře. Kolchicin se doporučuje podávt v nízkých dávkách uprvených podle tělesné hmotnosti s cílem zlepšit odpověď n frmkoterpii zránit recidivě. Dávku kolchicinu není nutno snižovt postupně, tuto možnost lze všk zvážit, y se zránilo přetrvávání symptomů recidivě onemocnění. když kortikosteroidy zjistí rychlý ústup symptomů, jsou spojeny s vyšší chronicitou, více přípdy recidivy s větším množstvím nežádoucích účinků. Pokud se již použijí, doporučuje se podávt je v nízkých ž středně vysokých dávkách (tzn. prednison 0,2 0,5 mg/kg/den neo ekvivlent), ne ve vysokých dávkách (tzn. prednison 1,0 mg/kg/den neo ekvivlent). Pokud se použijí kortikosteroidy, je nutno zchovt počáteční dávku ž do vymizení symptomů normlizce hodnot -rektivního proteinu (RP). Pk je tře jejich dávky snižovt velmi pozvoln. Kritickou prhovou hodnotou pro recidivu je dávk 10 15 mg/den prednisonu neo jeho ekvivlentu. Při této prhové hodnotě je vhodné dávku snižovt velmi pozvoln, o 1,0 2,5 mg kždých 2 6 týdnů. Po dosžení úplné odpovědi je tře snižovt dávky vždy pouze jedné lékové skupiny před tím, než zčneme postupně vyszovt kolchicin (v nejtěžších přípdech jde o dou několik měsíců). Tulk 5 Antirevmtik čsto předepisovná při kutní perikrditidě Lék Ovyklé dávkování Délk léčy Snižování dávky Kyselin cetylslicylová 750 1 000 mg kždých 8 h 1 2 týdny Snižovt dávky o 250 500 mg kždé 1 2 týdny uprofen 600 mg kždých 8 h 1 2 týdny Snižovt dávky o 200 400 mg kždé 1 2 týdny Kolchicin 0,5 mg jednou denně (< 70 kg) neo 0,5 mg dvkrát denně ( 70 kg). 3 měsíce Není povinné, přípdně 0,5 mg oden (< 70 kg) neo 0,5 mg jednou denně ( 70 kg) v posledních týdnech Snižování je tře zvážit u kyseliny cetylslicylové NSA. Délk léčy se řídí podle symptomů hodnot RP, oecně všk 1 2 týdny v nekomplikovných přípdech. Je tře zjistit gstroprotekci. Kolchicin se přidává nvíc ke kyselině cetylslicylové neo iuprofenu.

A. Linhrt, P. Toušek 85 Perikrditid? (fyzikální vyšetření, EKG, rtg srdce plic, echokrdiogrm, RP, troponin) NE Dignostická kritéri nesplněn. Pátrání po lterntivních dignózách ANO Vysoké podezření n specifickou etiologii neo jkýkoli prediktor nepříznivé prognózy Prediktory nepříznivé prognózy: Hlvní Horečk > 38 Sukutní form Velký perikrdiální výpotek Srdeční tmponád Žádná odpověď n ASA neo NSA po nejméně jednom týdnu léčy ANO PŘÍPADY S VYSOKÝM RZKEM Hospitlizce pátrání po etiologii (hlvní méně význmný prediktor prognózy) NE Pokus o empirickou léču s NSA PŘÍPADY EZ VYSOKÉHO RZKA ez hospitlizce pátrání po etiologii, odpověď n NSA? Méně význmné Myoperikrditid munosuprese Pornění Perorální ntikogulce NE PŘÍPADY SE STŘEDNĚ VYSOKÝM RZKEM Hospitlizce pátrání po etiologii ANO PŘÍPADY S NÍZKÝM RZKEM Amulntní kontroly ASA kyselin cetylslicylová; RP -rektivní protein; EKG elektrokrdiogrm; NSA nesteroidní ntirevmtik. Or. 1 Nvržený lgoritmus triáže u perikrditidy Prcovní skupin nedoporučuje vkcinci proti chřipce jko preventivní optření před rozvojem perikrditidy u pcientů s recidivou tohoto onemocnění, protože chřipkový virus ovykle není příčinou perikrditidy. Doporučení pro léču kutní perikrditidy Doporučení Tříd Úroveň Jko léč první linie u kutní perikrditidy se doporučuje ASA neo NSA s gstroprotekcí. A V léčě první linie u kutní perikrditidy se jko doplněk léčy ASA/NSA doporučuje A kolchicin. Pro orientci ohledně délky léčy hodnocení odpovědi n léču je tře zvážit stnovení koncentrce RP v séru. Při kutní perikrditidě je tře v přípdě kontrindikcí/neúspěšné léčy ASA/NSA kolchicinem po vyloučení infekční příčiny, přípdně pokud existuje specifická indikce jko utoimunitní onemocnění zvážit podávání nízkých dávek kortikosteroidů.* O omezení tělesné zátěže je tře uvžovt u nesportovců s kutní perikrditidou ž do vymizení symptomů normlizce RP, EKG echokrdiogrmu. U sportovců je tře zvážit délku omezení zátěže ž do vymizení symptomů normlizce RP, EKG echokrdiogrmu doporučují se lespoň tři měsíce. Kortikosteroidy se v léčě první linie kutní perikrditidy nedoporučují. ASA kyselin cetylslicylová; RP -rektivní protein; EKG elektrokrdiogrm; NSA nesteroidní ntirevmtik. * Přidných ke kolchicinu. Tříd doporučení Úroveň důkzů Doporučení pro dignostiku léču kutní perikrditidy Doporučení Tříd Úroveň U vysoce rizikových pcientů s kutní perikrditidou (lespoň jeden rizikový fktor) se doporučuje hospitlizce. Jko léč první linie kutní perikrditidy se doporučuje kolchicin jko doplněk léčy ASA/NSA. Doporučuje se po jednom týdnu zhodnotit odpověď n protizánětlivou léču. ASA kyselin cetylslicylová; NSA nesteroidní ntirevmtik. Tříd doporučení Úroveň důkzů Většin pcientů s kutní perikrditidou (oecně pcienti s předpokládnou virovou neo idioptickou perikrditidou) má příznivou dlouhodoou prognózu. Srdeční tmponád se u pcientů s kutní idioptickou perikrditidou vyskytuje vzácně, čstěji se s ní lze setkt u pcientů se specifickou zákldní etiologií jko nádorovým onemocněním, T neo hnisvou (purulentní) perikrditidou. Konstriktivní perikrditid se může vyskytovt přiližně u 1 % pcientů s kutní idioptickou perikrditidou je čstější u pcientů se specifickou etiologií. Přiližně u 15 30 % pcientů s idioptickou kutní perikrditidou neléčených kolchicinem dojde k rozvoji rekurentního neo incesntního onemocnění; kolchicin může výskyt rekurence snížit o polovinu. 3.2 Nepřetržitá chronická perikrditid Termín kutní je tře používt pro nově vzniklou perikrditidu, incesntní pro perikrditidu se symptomy

86 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču onemocnění perikrdu, 2015 Tulk 6 Antirevmtik čsto předepisovná při recidivující perikrditidě Léčivo Ovyklá úvodní dávk Délk léčy Snižování Kyselin cetylslicylová 500 1 000 mg kždých 6 8 hodin (rozmezí 1,5 4 g/den) Týdny ž měsíce Snižovt dávky o 250 500 mg kždé 1 2 týdny uprofen ndometcin Kolchicin 600 mg kždých 8 h (rozmezí 1 200 2 400 mg) 25 50 mg kždých 8 h: zhájit n dolním konci dávkovcího rozmezí titrovt směrem vzhůru, y se předešlo olestem točení hlvy (závrti). 0,5 mg dvkrát neo 0,5 mg jednou denně u pcientů < 70 kg neo nesnášejících vyšší dávky. U kyseliny cetylslicylové NSA je tře postupné snižování dávky. V těžších, rezistentních přípdech lze zvážit prodloužení doy snižování dávky. Týdny ž měsíce Týdny ž měsíce Nejméně šest měsíců Snižovt dávky o 200 400 mg kždé 1 2 týdny Snižovt dávky o 25 mg kždé 1 2 týdny Není nutné, přípdně 0,5 mg oden (< 70 kg) neo 0,5 mg jednou denně ( 70 kg) v posledních týdnech. přetrvávjícími po dou čtyř ž šesti týdnů (což je oecně přiližná délk klsické protizánětlivé léčy jejího snižování) chronická pro perikrditidu s trváním déle než tři měsíce. 3.3 Rekurentní (recidivující) perikrditid Dignóz rekurentní perikrditidy je zložen n první dokumentovné epizodě kutní perikrditidy, senci symptomů po dou čtyř ž šesti týdnů neo delší s následnou recidivou perikrditidy (tulk 4). Dignóz recidivy se stnovuje podle stejných kritérií jko u kutní perikrditidy. Léču rekurentní perikrditidy je u pcientů s identifikovnou příčinou nutno změřit n zákldní etiologii. Zákldem léčy zůstávjí ASA neo NSA (tulk 6). Kolchicin se doporučuje podávt nvíc ke stndrdní protizánětlivé léčě, ez nsycovcí dávky v dávkách uprvených podle tělesné hmotnosti (tzn. 0,5 mg jednou denně při tělesné hmotnosti < 70 kg neo 0,5 mg dvkrát denně při tělesné hmotnosti 70 kg, po dou šest měsíců). V přípdě neúplné odpovědi n ASA/NSA kolchicin lze použít kortikosteroidy, je všk nutno je přidávt v nízkých neo středně vysokých dávkách ke ASA/NSA kolchicinu jko trojkominci, ne jko náhrdu použitých léků. K recidivě může dojít po vyszení kždého z uvedených léků. Snižování dávek je nutno zásdně zkoušet pouze v nepřítomnosti symptomů při normálních hodnotách RP (tulk 7). Alterntivním účinným přístupem může ýt intrperikrdiální plikce nesorovtelných kortikosteroidů. U pcientů s dlouhodoou potřeou nepřijtelně vysokých dávek kortikosteroidů (npř. prednison 15 25 mg/den) neo u pcientů neodpovídjících n ntirevmtik již ylo zkoušeno několik léků včetně zthioprinu, VG (imunomodulční, le i ntivirový) nkinry (rekominntního ntgonisty receptoru pro L-1); chyějí všk jednoznčné údje zložené n důkzech. Jko poslední možnost lze zvážit perikrdektomii, všk pouze při neúspěšné frmkoterpii pouze n prcovišti se speciálními znlostmi zkušenostmi s tímto výkonem. Tulk 7 Snižování kortikosteroidů (informce o dávkování pltí pro prednison) Úvodní dávk Snižování 0,25 0,50 mg/kg/den > 50 mg 10 mg/den kždé 1 2 týdny 50 25 mg 5 10 mg/den kždé 1 2 týdny 25 15 mg 2,5 mg/den kždé 2 4 týdny < 15 mg 1,25 2,5 mg/den kždých 2 6 týdnů Vyvrovt se podávání vyšších dávek kromě zvláštních přípdů, pouze po několik dní, s rychlým snižováním n 25 mg/den. Prednison 25 mg se rovná methylprednisolonu 20 mg. Kždé snížení dávky prednisonu se smí provádět pouze, pokud je pcient symptomtický hodnoty -rektivního proteinu normální, zvláště u dávek > 25 mg/den. Všem pcientům užívjícím glukokortikoidy je nutno zjistit příjem klci (suplementce plus v perorální formě) 1 200 1 500 mg/den suplementci vitminu D 800 1 000 U/den. Ay se zránilo úytku kostní hmoty, doporučuje se všem mužům ve věku 50 let postmenopuzálním ženám, u nichž yl dlouhodoá léč glukokortikoidy zhájen prednisolonem (neo jeho ekvivlentem) v dávce 5,0 7,5 mg/ den, podávt isfosfonáty. Doporučení pro léču rekurentní perikrditidy Doporučení Tříd Úroveň Zákldem léčy jsou ASA NSA, doporučuje se podávt je v plných dávkách, pokud jsou snášeny, ž do úplného vymizení symptomů. A Kolchicin (0,5 mg dvkrát denně neo 0,5 mg denně pro pcienty < 70 kg neo nesnášející vyšší dávky); doporučuje se podávt jko doplněk k ASA/NSA po dou 6 měsíců. V některých přípdech je nutno podle klinické odpovědi zvážit delší léču kolchicinem (> 6 měsíců). Pro stnovení délky léčy zhodnocení odpovědi n léču je tře vzít v úvhu stnovení RP. Po normlizci RP je tře zvážit postupné snižování dávek léků podle symptomů hodnot RP; je tře vyszovt vždy pouze jednu lékovou skupinu. A Pokrčování n dlší strně

A. Linhrt, P. Toušek 87 Doporučení pro léču rekurentní perikrditidy (dokončení) krditidy ukzuje n převládjící myokrditidu s postižením perikrdu Doporučení Tříd Úroveň ( perimyokrditid ). Použití léků jko VG, nkinry zthioprinu lze zvážit v přípdech kortikosteroid-dependentní rekurentní perikrditidy u pcientů neregujících n kolchicin. U sportovců s rekurentní perikrditidou má ýt zváženo omezení zátěže n dou minimálně 3 měsíců ž do vymizení symptomů normlizce RP, EKG echokrdiogrmu. Při ovách z rozvoje ischemické choroy srdeční neo při nutnosti ntigregční léčy je tře zvážit zhájení léčy podáváním ASA ve středně vysokých dávkách (1 2,4 g/den). Při recidivě symptomů v průěhu snižování dávek je tře zvážit možnost nezvyšování dávek kortikosteroidů ke zmírnění symptomů, le zvýšení dávek ASA neo NSA n mximální hodnotu, v čsově vhodných intervlech (oecně kždých 8 h) v přípdě potřey i intrvenózně, s přidáním kolchicinu nlgetik n tlumení olesti. Kortikosteroidy se jko léč první linie nedoporučují. ASA kyselin cetylslicylová; RP -rektivní protein; EKG elektrokrdiogrm; VG intrvenózní imunogloulin; NSA nesteroidní ntirevmtik. Tříd doporučení Úroveň důkzů U idioptické rekurentní perikrditidy se závžné komplikce nevyskytují čsto. Srdeční tmponád je vzácná oecně se s ní lze setkt n zčátku rozvoje onemocnění. U těchto pcientů neyl nikdy popsán přípd konstriktivní perikrditidy. Při frmkoterpii je nutno tento příznivý výsledek rát v úvhu vyvrovt se nszení látek s vyšší toxicitou. 3.4 Perikrditid spojená s postižením myokrdu (myoperikrditid) Pro perikrditidu s prokázným souěžným postižením myokrdu (neo s klinickým podezřením n ně) je tře používt oznčení myoperikrditid ; pokud převládá myokrditid s postižením perikrdu, je tře používt oznčení perimyokrditid. Ve vyspělých zemích ptří mezi nejčstější příčiny virové infekce, ztímco v rozvojových zemích jsou čstější jiné infekční příčiny (zvláště T). Dignózu převládjící perikrditidy s postižením myokrdu neoli myoperikrditidu lze klinicky stnovit v přípdech, kdy pcient s jednoznčnými známkmi kutní perikrditidy vykzuje zvýšené hodnoty mrkerů postižení myokrdu (troponin neo T, M frkce kretinkinázy [K-M]) ez nově vzniklého fokálního neo difuzního postižení funkce levé komory prokázného echokrdiogrficky neo pomocí MR. N druhé strně průkz nově vzniklého fokálního neo difuzního snížení funkce levé komory při zvýšených hodnotách myokrdiálních iomrkerů splnění klinických kritérií kutní peri- K jednoznčnému potvrzení přítomnosti myokrditidy je nutno podle oficiálního dokumentu Prcovní skupiny pro onemocnění myokrdu perikrdu (Myocrdil nd Pericrdil Diseses Working Group position sttement) provést endomyokrdiální iopsii. enigní prognóz pcientů s podezřením n součsné postižení myokrdu při převládjící perikrditidě (myoperikrditidě) ez dysfunkce (přípdně s mírnou dysfunkcí) levé komory ez symptomů srdečního selhání z klinického hledisk endomyokrdiální iopsii nevyžduje. V přípdě perikrditidy s přidruženou myokrditidou se doporučuje (podle klinických projevů stnovení rizikových fktorů) provést koronrogrfické vyšetření s cílem vyloučit kutní koronární syndrom. Pro potvrzení postižení myokrdu vyloučení ischemické nekrózy myokrdu v nepřítomnosti význmného postižení koronárních tepen se doporučuje provést MR. Pro stnovení dignózy monitorování pcientů s postižením myokrdu pro diferenciální dignostiku, zvláště v přípdě kutních koronárních syndromů, se doporučuje hospitlizce. V přípdě myoperikrditidy je léč podoná postupu doporučenému pro perikrditidu. V přípdě myoperikrditidy doporučují někteří utoři snížit oproti čisté perikrditidě dávkování NSA, protože u zvířecích modelů myokrditidy se prokázlo, že NSA nejsou účinná mohou zhoršit zánět zvýšit mortlitu. Ztímco při izolovné perikrditidě lze návrt k fyzické zátěži povolit po ústupu ktivního onemocnění u nesportovců neo po třech měsících u sportovců, znmená přítomnost neo podezření n postižení myokrdu kontrindikci fyzické zátěže n dou nejméně šesti měsíců od zčátku onemocnění. Doporučení pro dignostiku léču perikrditidy spojené s myokrditidou Doporučení Tříd Úroveň V přípdě perikrditidy s podezřením n přidruženou myokrditidu se doporučuje (podle klinických projevů stnovení rizikových fktorů) koronrogrfie s cílem vyloučit kutní koronární syndrom. Pro potvrzení postižení myokrdu se doporučuje provést vyšetření srdce mgnetickou rezonncí. Pro stnovení dignózy monitorování pcientů s postižením myokrdu se doporučuje hospitlizce. U nesportovců i u sportovců s myoperikrditidou se doporučuje klid vyhýání se fyzickým ktivitám (kromě ěžných ktivit prováděných vsedě) po dou 6 měsíců. Pro zmírnění olesti n hrudi je tře zvážit podávání empiricky osvědčených protizánětlivých léků (v nejnižších účinných dávkách). Tříd doporučení Úroveň důkzů

88 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču onemocnění perikrdu, 2015 3.5 Perikrdiální výpotek Kždý choroný proces perikrdu ovykle vyvolává zánět s možností zvýšené tvory perikrdiální tekutiny (exsudátu). Alterntivním mechnismem hromdění perikrdiální tekutiny může ýt snížená resorpce v důsledku oecného zvýšení systémového žilního tlku při městnvém srdečním selhání neo plicní hypertenzi (trnsudát). Klsifikce perikrdiálního výpotku je uveden v tulce 8. Význmné procento pcientů s perikrdiálním výpotkem nevykzuje žádné symptomy perikrdiální výpotek je nlezen náhodně nečekně. Ve vyspělých zemích zůstne řd přípdů (ž 50 %) idioptických; mezi jiné čsté příčiny ptří nádorová onemocnění (10 25 %), infekce (15 30 %), itrogenní příčiny (15 20 %) onemocnění pojivových tkání (5 15 %). Nproti tomu v rozvojových zemích je převládjící příčinou T (> 60 %). Klinické projevy perikrdiálního výpotku se různí podle rychlosti hromdění perikrdiální tekutiny. V symptomtických přípdech ptří mezi klsické symptomy námhová dušnost progredující do ortopnoe, olest n hrudi /neo pocit plnosti. Mezi dlší příznky mohou ptřit nevolnost (ránice), dysfgie (jícen), chrpot (n. lryngeus recurrens) škytvk (rániční nerv). Nespecifickými symptomy jsou kšel, slost, únv, norexie plpitce jsou vlstně důsledkem tlku perikrdiálního výpotku n vedle see ležící ntomické struktury neo sníženého krevního tlku sekundární sinusové tchykrdie. Horečk je nespecifickou známkou, která může ýt spojen s perikrditidou, uď infekční, neo imunitně zprostředkovnou (tzn. systémovými zánětlivými onemocněními). Dignóz perikrdiálního výpotku se oecně stnovuje pomocí echokrdiogrfie, která rovněž umožňuje semikvntittivní stnovení velikosti perikrdiálního výpotku jeho hemodynmických dopdů. Výpočetní tomogrfie MR rozšiřují zorné pole umožňují tk detekci lokulovného perikrdiálního výpotku i stnovení ztluštění ptologických hmot v perikrdu i přidružených normlit v olsti hrudníku. Doporučení pro dignostiku perikrdiálního výpotku Doporučení Tříd Úroveň U všech pcientů s podezřením n perikrdiální výpotek se doporučuje provést trnsthorkální echokrdiogrfii. U pcientů s podezřením n perikrdiální výpotek neo postižení pleury plic se doporučuje provést rentgenové vyšetření srdce plic. U pcientů s perikrdiálním výpotkem se doporučuje vyšetřit mrkery zánětu (npř. RP). Při podezření n lokulovný perikrdiální výpotek, ztluštění perikrdu ptologických hmot v perikrdu i přidružené normlity v olsti hrudníku je tře zvážit T neo MR. MR mgnetická rezonnce srdce; RP -rektivní protein; T výpočetní tomogrfie. Tříd doporučení Úroveň důkzů Doporučení pro zhájení léčy perikrdiálního výpotku Doporučení Tříd Úroveň Vysoce rizikové pcienty s perikrdiálním výpotkem* se doporučuje přijmout do nemocnice. Doporučuje se provést triáž (třídění) pcientů s perikrdiálním výpotkem podle orázku 3. Tříd doporučení Úroveň důkzů * Podoná kritéri jko u perikrditidy (viz or. 1). Tulk 8 Klsifikce perikrdiálního výpotku Průěh Velikost Distriuce Složení Akutní Sukutní hronický (> 3 měsíce) Mlý < 10 mm Středně velký 10 20 mm Velký > 20 mm irkumferenciální Septovný/lokulovný Trnsudát Exsudát Po zjištění perikrdiálního výpotku je prvním krokem stnovení jeho velikosti, hemodynmické význmnosti (zvláště přítomnosti srdeční tmponády) i možnosti přidružených onemocnění (krdiovskulárních neo systémových). V přítomnosti známek zánětu je léč stejná jko u perikrditidy. Srdeční tmponád ez známek zánětu je spojen s vyšší prvděpodoností nádorové etiologie (poměr prvděpodonosti 2,9), ztímco velký výpotek ez srdeční tmponády známek zánětu je ovykle spojen s chronickou idioptickou etiologií (poměr prvděpodonosti 20). Prktický rutinní postup při triáži podle přítomnosti či nepřítomnosti perikrdiálního výpotku lze nlézt n orázku 3. Léču perikrdiálního výpotku je tře co nejvíce přizpůsoit etiologii onemocnění. Přiližně v 60 % přípdů je výpotek spojen se známým onemocněním; proto je nutno léčit zákldní onemocnění. Pokud je perikrdiální výpotek spojen s perikrditidou, je tře při léčě postupovt jko v přípdě perikrditidy. ohužel nejsou k dispozici žádné osvědčené účinné léky pro zmenšení izolovného výpotku. V nepřítomnosti zánětu nejsou NSA, kolchicin ni kortikosteroidy oecně účinné. Když se perikrdiální výpotek posune do symptomtické fáze ez průkzu zánětu neo pokud yl empirická léč ntirevmtiky neúspěšná, je tře zvážit jeho drenáž. Smotná perikrdiocentéz může ýt nezytná pro vymizení velkých výpotků, všk čsto dochází k recidivám. Při opětovném hromdění tekutiny neo pokud dojde k lokulci výpotku či je nutno odert ioptický mteriál, je nutné zvážit perikrdektomii neo méně invzivní výkon (tzn. fenestrci perikrdu). Velké idioptické chronické výpotky (> 3 měsíce) jsou spojeny s 30 35% rizikem progrese do srdeční tmponády. sukutní (4 6 týdnů) velké výpotky neregující n

A. Linhrt, P. Toušek 89 Dignostik kutní perikrditidy (2 ze 4 klinických kritérií: olest v olsti perikrdu, třecí šelest n perikrdu, změny n EKG; perikrdiální výpotek) První linie ASA neo NSA + kolchicin + omezení zátěže Druhá linie Kortikosteroidy v nízkých dávkách (při kontrindikci ASA/NSA/kolchicinu po vyloučení infekční etiologie) Recidivující perikrditid (po 4 6 týdnech ez symptomů) První linie ASA neo NSA + kolchicin + omezení zátěže Druhá linie Kortikosteroidy v nízkých dávkách (při kontrindikci ASA/NSA/kolchicinu po vyloučení infekční etiologie) Třetí linie i.v. imunogloulin neo nkinr neo zthioprin Čtvrtá linie Perikrdektomie Or. 2 Algoritmus léčy kutní recidivující perikrditidy (vysvětlení v textu). ASA kyselin cetylslicylová; NSA nesteroidní ntirevmtik. Srdeční tmponád neo podezření n kteriální či nádorovou etiologii? ANO Perikrdiocentéz pátrání po etiologii NE Zvýšené mrkery zánětu? ANO NE Empirická protizánětlivá léč (léčit jko perikrditidu) ANO Známé přidružené onemocnění? NE NE Sledování kontroly Prvděpodoná souvislost s perikrdiálním výpotkem Léčit onemocnění. Velký (> 20 mm) perikrdiální výpotek? ANO Při chronicitě (> 3 měsíce) zvážit perikrdiocentézu drenáž Or. 3 Zjednodušený lgoritmus triáže u perikrdiálního výpotku jeho léčy

90 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču onemocnění perikrdu, 2015 klsickou léču s echokrdiogrfickými známkmi kolpsu prvostrnných srdečních oddílů mohou znment zvýšené riziko progrese. Sledování kontrol perikrdiálního výpotku jsou zloženy hlvně n posouzení symptomů velikosti výpotku n echokrdiogrmu i dlších vodítek jko mrkerů zánětu (npř. RP). Menší idioptický výpotek (< 10 mm) je ovykle symptomtický, je oecně spojen s příznivou prognózou nevyžduje specifické monitorování. Středně velké ž velké výpotky (> 10 mm) se mohou zvětšovt, zvláště velké výpotky mohou progredovt do srdeční tmponády ž u třetiny pcientů. Doporučení pro léču perikrdiálního výpotku Doporučení Tříd Úroveň Doporučuje se změřit léču perikrdiálního výpotku n jeho etiologii. Použití ASA/NSA/kolchicinu léč perikrditidy se doporučuje v přípdech, kdy je perikrdiální výpotek spojen se systémovým zánětem. Perikrdiocentéz neo krdiochirurgický výkon se doporučují při srdeční tmponádě neo symptomtickém středně velkém neo velkém perikrdiálním výpotku neregujícím n frmkoterpii při podezření n neznámou kteriální neo nádorovou etiologii. ASA kyselin cetylslicylová; NSA nesteroidní ntirevmtik. Tříd doporučení Úroveň důkzů 3.6 Srdeční tmponád Srdeční tmponád je život ohrožující, pozvolný neo rychlý útlk srdce při hromdění tekutiny, hnisu, srženin neo plynu v perikrdu v důsledku zánětu, zrnění, ruptury srdce neo disekce orty (tulk 9). Mezi klinické známky u pcientů se srdeční tmponádou ptří tchykrdie, hypotenze, pulsus prdoxus, zvýšený tlk v jugulárních žilách, oslené srdeční ozvy, snížená voltáž n EKG s pulsus lternns u pozvoln se hromdících výpotků zvětšený srdeční stín n rentgenovém snímku srdce plic. U pcientů s klinickým podezřením n srdeční tmponádu je nutno použít několik dignostických nástrojů. Elektrokrdiogrm může zorzit známky perikrditidy se zvláště nízkým npětím QRS pulsus lternns. Echokrdiogrfie je jediným velmi užitečným dignostickým nástrojem pro zjištění perikrdiálního výpotku jeho velikosti, loklizce míry jeho dopdu n hemodynmiku. Echokrdiogrfie se nvíc využívá k vedení perikrdiocentézy. Mezi známky tmponády, které lze rozpoznt pomocí echokrdiogrfie, ptří orz swingujícího srdce v tekutině, čsný distolický kolps prvé komory, pozdní distolický kolps prvé síně, normální pohy komorového sept, ndměrná respirční vriilit (> 25 %) rychlosti vtoku krve mitrální chlopní, snížení dopředného toku plicními žilmi v distole při nádechu jeho zvýšení při výdechu, vriilit velikosti komor při dýchání Tulk 9 Příčiny srdeční tmponády Čsté příčiny: Perikrditid Tuerkulóz trogenní (v souvislosti s invzivním výkonem, po krdiochirurgickém výkonu) Pornění Nádorová onemocnění Málo čsté příčiny: Kolgenní cévní nemoci (systémový lupus erythemtodes, revmtoidní rtritid, skleroderm) ndukce ozářením Stv po infrktu myokrdu Urémie Disekce orty kteriální infekce rychlosti průtoku krve ve výtokovém trktu levé komory (echokrdiogrficky prokázný pulsus prdoxus) diltce dolní duté žíly. Výpočetní tomogrfie MR jsou čsto méně dostupné jejich použití je oecně zytečné, pokud lze provést echokrdiogrfické vyšetření. Léč srdeční tmponády zhrnuje drenáž perikrdiálního výpotku, ideálně punkční perikrdiocentézu pod echokrdiogrfickou neo fluoroskopickou kontrolou; u nestilních pcientů je tře ji provést ez odkldu (or. 2). Drenáž lze přípdně provést chirurgicky, zvláště v některých přípdech, jko je hnisvá perikrditid, neo v neodkldných situcích s krvácením do perikrdu. Doporučení pro dignostiku léču srdeční tmponády Doporučení Tříd Úroveň U pcientů s klinickým podezřením n srdeční tmponádu se jko první zorzovcí metod doporučuje echokrdiogrfie pro stnovení velikosti, loklizce míry vlivu perikrdiálního výpotku n hemodynmiku. Pro léču srdeční tmponády se doporučuje urgentní perikrdiocentéz neo chirurgický výkon. Pro nčsování perikrdiocentézy se doporučuje uvážlivé klinické posouzení zhrnující i zhodnocení echokrdiogrfického nálezu. Pro nčsování perikrdiocentézy lze zvážit systém triáže (třídění). Při srdeční tmponádě se nedoporučuje podávt vsodiltnci ni diuretik. Tříd doporučení Úroveň důkzů 3.7 Konstriktivní perikrditid K rozvoji konstriktivní perikrditidy může dojít prkticky po jkémkoli onemocnění perikrdu, pouze vzácně všk následuje po recidivě perikrditidy. Riziko progrese význmně závisí n etiologii: nízké (< 1 %) u virové idioptické perikrditidy, středně vysoké (2 5 %) při imunitně zprostředkovné perikrditidě nádorových

A. Linhrt, P. Toušek 91 onemocněních perikrdu vysoké (20 30 %) při kteriální perikrditidě, zvláště při hnisvé perikrditidě. Nejčstěji uváděnými příčinmi ve vyspělých zemích yly idioptické neo virové perikrditidy (42 49 %), krdiochirurgický výkon (11 37 %), rdioterpie (9 31 %) (většinou pro Hodgkinovu nemoc neo krcinom prsu), onemocnění pojivových tkání (3 7 %), infekce (T neo hnisvá perikrditid ve 3 6 %) jiné (nádorové onemocnění, pornění, léky vyvolné, zestóz, srkoidóz, uremická perikrditid v < 10 %). Ve vyspělých zemích je dnes T pouze vzácnou příčinou konstriktivní perikrditidy, ztímco v rozvojových zemích jde o hlvní příčinu. Konstriktivní perikrditid je chrkterizován poruchou distolického plnění komor v důsledku onemocnění perikrdu. Klsický klinický orz je chrkterizován známkmi příznky prvostrnného srdečního selhání se zchovnou funkcí prvé i levé komory v nepřítomnosti předchozího neo součsného onemocnění myokrdu. Pcienti si stěžují n únvu, otoky končetin, dušnost otoky v olsti řich. Může se ojevit i heptomeglie, pleurální výpotky scites. Poruchu hemodynmiky může nvíc ještě zhoršit systolická dysfunkce v důsledku firózy myokrdu neo trofie v pokročilejších stdiích. když klsické přípdy pokročilé stvy vykzují u chronických forem výrzné ztluštění klcifikce perikrdu, může ýt konstrikce ž ve 20 % přípdů přítomn i při normální tloušťce perikrdu. Perikrdektomie je shodně úspěšná u pcientů se ztluštěním perikrdu i ez něj. Dignostik konstriktivní perikrditidy je zložen n kominci známek symptomů prvostrnného srdečního selhání poruchy distolického plnění v důsledku perikrdiální konstrikce zjištěných jednou neo několik zorzovcími metodmi včetně echokrdiogrfie, výpočetní tomogrfie (T), MR ktetrizce srdce. V diferenciální dignostice je tře odlišit konstriktivní perikrditidu od restriktivní krdiomyoptie (tulk 10). když zákldem léčy chronických trvlých přípdů je chirurgický výkon, může jistou úlohu hrát i frmkoterpie minimálně ve třech situcích. Z prvé, frmkoterpie specifických etiologií (tzn. tuerkulózní perikrditid) může ýt užitečná v prevenci progrese ke konstrikci. Antituerkulózní ntiiotik mohou riziko konstrikce význmně snížit z > 80 % n < 10 %. Z druhé, frmkoterpie (oecně zložená n podávání ntirevmtik) může vyřešit přechodnou konstrikci vyskytující se v 10 20 % přípdů ěhem několik měsíců, oecně jko přechodný jev při ustupující perikrditidě. Z třetí, frmkoterpie má podpůrnou úlohu je změřen n úprvu symptomů městnání v pokročilých stvech, přípdně pokud je chirurgický výkon kontrindikován neo je spojen s vysokým rizikem. V těchto přípdech nesmí frmkoterpie nikdy zdržet chirurgický výkon pokud je možný protože v pokročilých přípdech je odložení chirurgického řešení spojeno s vyšší mortlitou nepříznivější prognózou. Klsický popis chronické trvlé konstriktivní perikrditidy nrušují specifické formy konstriktivních syndromů (tzn. trnsitorní konstrikce, efuzivně-konstriktivní formy). Definice, hlvní diferenciální dignózy léč hlvních syndromů konstriktivní perikrditidy jsou shrnuty v tulce 11. Tulk 10 Konstriktivní perikrditid vs. restriktivní krdiomyoptie: stručný přehled vodítek pro diferenciální dignostiku Dignostické vyšetření Konstriktivní perikrditid Restriktivní krdiomyoptie Fyzikální nález Kussmulův znk, perikrdiální (pozdně systolický) klik. Mohou ýt přítomny regurgitční šelest Kussmulův znk, třetí ozv (pokročilý). EKG Nízké npětí, nespecifické změny úseku ST T, firilce síní. Nízké npětí, pseudoinfrkt, možné rozšíření QRS, sklon osy dolev, firilce síní. Rentgen srdce plic Perikrdiální klcifikce (1/3 přípdů). ez klcifikcí perikrdu. Echokrdiogrfie Septl ounce (prudký pohy sept v distole). Ztluštění klcifikce perikrdu. Respirční vriilit mximální rychlosti průtoku krve mitrální chlopní (E) > 25 % vriilit mximální rychlosti (D) průtoku krve plicní žilou > 20 %. Šíření rychlosti průtoku (propgtion velocity, Vp) podle revně kódovného záznmu v M-mode > 45 cm/s. Tkáňové dopplerovské vyšetření: mx. e > 8,0 cm/s. Mlá levá komor s velkými síněmi, možná větší tloušťk stěn. Poměr E/A > 2, krátký DT. Význmná respirční vriilit v souvislosti s průtokem krve mitrální chlopní není přítomn. Šíření rychlosti průtoku (propgtion velocity, Vp) podle revně kódovného záznmu v M-mode < 45 cm/s. Tkáňové dopplerovské vyšetření: mx. e < 8,0 cm/s. Ktetrizce srdce T/MR Orz dip plteu neo orz odmocniny ( squre root sign), distolické tlky v prvé i levé komoře jsou ovykle shodné, interdependence komor (hodnoceno podle indexu plochy tlkových křivek v systole > 1,1). Tloušťk perikrdu > 3 4 mm, klcifikce perikrdu (T), vzájemná závislost komor (cine MR v reálném čse). Výrzná systolická hypertenze prvé komory (> 50 mm Hg) distolický tlk v levé komoře je vyšší než distolický tlk v prvé komoře (LVEDP > RVEDP) v klidu neo při zátěži o 5 mm Hg neo více (RVEDP <1/3 RVSP). Normální tloušťk perikrdu (< 3,0 mm), postižení myokrdu prokázáno morfologickým funkčním vyšetřením (MR). DT decelerční čs; EKG elektrokrdiogrm; LVEDP (left ventriculr end-distolic pressure) tlk v levé komoře n konci distoly; RVEDP (right ventriculr end-distolic pressure) tlk v prvé komoře n konci distoly; RVSP (right ventriculr systolic pressure) systolický tlk v prvé komoře. Kussmulův znk je prdoxní zvýšení tlku v jugulární žíle v inspiriu. ndex plochy v systole yl definován jko poměr plochy PK (mm Hg s) k ploše levé komory (mmhg s) při nádechu versus výdechu.

92 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču onemocnění perikrdu, 2015 Tulk 11 Definice léč hlvních syndromů konstriktivní perikrditidy Syndrom Definice Léč Trnsitorní konstrikce (dif. dg. trvlá konstriktivní perikrditid, restriktivní krdiomyptie). Efuzivně-konstriktivní perikrditid (dif. dg. srdeční tmponád, srdeční perikrditid). hronická konstrikce (dif. dg. trnsitorní konstrikce, restriktivní krdiomyoptie). Reverziilní form konstrikce se zotvením spontánně neo po frmkoterpii. Po perikrdiocentéze nedošlo ke snížení tlku v prvé síni o 50 % neo n hodnotu nižší než 10 mm Hg. Lze dignostikovt i neinvzivní zorzovcí metodou. Perzistentní konstrikce po 3 6 měsících. Dvou- ž tříměsíční empirická protizánětlivá frmkoterpie. Perikrdiocentéz s následnou frmkoterpií. Operce v perzistentních přípdech. Perikrdektomie, frmkoterpie v pokročilých stdiích neo při vysokém riziku chirurgického řešení či u smíšených forem s postižením myokrdu. Trnsitorní konstriktivní perikrditid je přechodnou formou konstrikce, k jejímu rozvoji ovykle dochází při perikrditidě s mírným výpotkem po protizánětlivé léčě ustupuje ěhem několik týdnů. Proto, pokud nejsou k dispozici důkzy, že jde o chronické onemocnění (npř. kchexie, firilce síní, dysfunkce jter neo klcifikce perikrdu), lze u hemodynmicky stilizovných pcientů s nově dignostikovnou konstriktivní perikrditidou zkusit konzervtivní léču po dou dvou ž tří měsíců před doporučením perikrdektomie. Protože n T /neo MR se znícený perikrd výrzněji sytí, může ke zjištění zánětu perikrdu přispět použití multimodálního vyšetření spolu s T MR. Efuzivně-konstriktivní perikrditid je formou konstrikce, u níž je přítomno jisté množství perikrdiálního výpotku. Zjizvený perikrd nejenže stlčuje srdce, le vyvíjí zvýšený tlk n perikrdiální tekutinu; výsledkem jsou známky připomínjící srdeční tmponádu. Většin přípdů efuzivně-konstriktivní perikrditidy ve vyspělých zemích je idioptických, což odráží čstost idioptického onemocnění perikrdu oecně. V rozvojových zemích je nicméně nejčstější příčinou T. Mezi dlší uváděné příčiny ptří ozřování, nádorová onemocnění, chemoterpie, infekce (zvláště T hnisvé formy) pooperční onemocnění perikrdu. Nejčstější formou je chronická konstriktivní perikrditid. Perikrdektomie je přijtým způsoem stndrdní léčy pcientů s chronickou konstriktivní perikrditidou, kteří mjí trvlé výrzné symptomy NYHA. neo V. stupně. Operci je nicméně nutno důkldně zvážit u pcientů s mírnou formou neo velmi pokročilým onemocněním u pcientů s ozřováním vyvolnou konstrikcí, dysfunkcí myokrdu neo s význmnou renální dysfunkcí. hirurgické odstrnění perikrdu je spojeno s význmnou operční mortlitou v rozmezí 6 12 %. U pcientů s terminální konstriktivní perikrditidou znmená perikrdektomie minimální neo nulový přínos; přitom operční riziko je nepřiměřeně vysoké. Mezi projevy terminálního stdi ptří kchexie, firilce síní, nízký klidový srdeční výdej (srdeční index < 1,2 l/m 2 /min), hypoluminemie v důsledku exsudtivní enteroptie / neo poruchy funkce jter v důsledku chronického městnání či krdiogenní cirhózy. Doporučení pro dignostiku konstriktivní perikrditidy Doporučení Tříd Úroveň U všech pcientů s podezřením n konstriktivní perikrditidu se doporučuje provést trnsthorkální echokrdiogrfické vyšetření. U všech pcientů s podezřením n konstriktivní perikrditidu se doporučuje provést rentgen srdce plic (čelní oční projekce) s dosttečnou technickou chrkteristikou. Výpočetní tomogrfie /neo MR jsou indikovány jko zorzovcí metody druhé linie pro zhodnocení klcifikcí (T), tloušťky perikrdu míry rozshu postižení perikrdu. Ktetrizce srdce je indikován v přípdech, kdy neinvzivní dignostické metody neumožní jednoznčnou dignózu konstrikce. MR mgnetická rezonnce srdce; T výpočetní tomogrfie. Tříd doporučení Úroveň důkzů Doporučení pro léču konstriktivní perikrditidy Doporučení Tříd Úroveň Zákldem léčy chronické trvlé konstrikce je perikrdektomie. Jko prevenci progrese konstrikce se doporučuje frmkoterpie dné perikrditidy (tzn. tuerkulózní perikrditidy). Empirickou protizánětlivou léču lze zvážit v přípdech trnsitorní neo nově dignostikovné konstrikce se součsným průkzem zánětu perikrdu (tzn. zvýšení RP neo zvýšené sycení perikrdu n T/ MR) MR mgnetická rezonnce srdce; RP -rektivní protein; T výpočetní tomogrfie. Tříd doporučení Úroveň důkzů

A. Linhrt, P. Toušek 93 Tulk 12 Dignostický přínos různých zorzovcích metod u různých onemocnění perikrdu Echokrdiogrfie Výpočetní tomogrfie Mgnetická rezonnce srdce Akutní perikrditid Recidivující perikrditid - normální nálezy u některých pcientů - ztluštělé hyperreflexní vrstvy perikrdu - různá množství perikrdiální tekutiny - ± intrperikrdiálně firinové pruhy - normální kinetik stěny u myoperikrditidy - ztluštělé vrstvy perikrdu se zesíleným sycením kontrstní látkou - normlity postihující celý perikrd - různá množství perikrdiální tekutiny - ± intrperikrdiálně firinové pruhy - nálezy podoné jko u kutní perikrditidy - nálezy podoné jko u kutní perikrditidy - možné heterogenní srůsty - neprvidelná delinece perikrdu (firotická deformce) - ztluštělé vrstvy perikrdu - výrzné pozdní sycení kontrstem (LGE) - různá množství perikrdiální tekutiny - ± intrperikrdiálně firinové pruhy - LGE (suepikrdiálně/ve střední části stěny) v přípdě myoperikrditidy - n cine MR v reálném čse se může ojevit inspirční zploštění sept v důsledku snížené poddjnosti perikrdu - nálezy podoné jko u kutní perikrditidy - možná heterogenní distriuce v důsledku firotických srůstů - neprvidelná delinece perikrdu (firotická deformce) Konstriktivní perikrditid - ztluštělé hyperreflexní vrstvy perikrdu - ± pleurální tekutin - ± scites - diltovné síně - pohy mezikomorového sept směrem k levé komoře při nádechu ( septl ounce ) nejlépe dokumentovný M-mode echokrdiogrfií - výrzná diltce nepřítomný neo omezený kolps V jterních žil - předčsné otvírání plicní chlopně - restriktivní typ plnění PK distolického plnění LK - 25% pokles rychlosti průtoku mitrální chlopní > 40% nárůst rychlosti průtoku trojcípou chlopní při prvním sthu po nádechu; - opčné změny při výdechu; - normální neo zvýšená rychlost trnsmitrálního průtoku v čsné distole podle M-mode echokrdiogrfie - snížené distolické rychlosti průtoku krve jterními žilmi při výdechu - normální neo zvýšená rychlost pohyu mitrálního nulu (> 7 cm/s) při tkáňovém dopplerovském vyšetření - nnulus reversus (e septální > e lterální) - ztluštělé vrstvy perikrdu ± klcifikce perikrdu - ztluštění může ýt mírné ž středně význmné - normlity ovykle nejvýrznější v zích komor (PK > LK), trioventrikulárních přechodech v síních - možné rozšíření firózně-klcifikčního procesu do přilehlého myokrdu - stlčování srdce tuhým, deformovným perikrdem - normální tvr mezikomorového sept - diltovné síně, kvální/jterní žíly, jterní městnání - orácený tok kontrstní látky v kválních/ jterních žilách - ± pleurální tekutin - ± scites - typické projevy * fokální konstriktivní formy * efuzivně-konstriktivní formy - ztluštělé vrstvy perikrdu - klcifikce perikrdu nedetekovtelné n MR! - ztluštění může ýt mírné ž středně význmné - normlity ovykle nejvýrznější v zích komor (PK > LK), trioventrikulárních přechodech v síních - LGE perikrdu je projevem reziduálního zánětu - možné rozšíření firózně-klcifikčního procesu do přilehlého myokrdu - stlčování srdce tuhým, deformovným perikrdem - diltovné síně, kvální/jterní žíly - ± pleurální tekutin - ± scites - zvýšená komorová interdependence prokázná cine MR v reálném čse / neo zorzovcí metodou v kontrstním fázování v reálném čse - firotické srůsty vrstev perikrdu - typické projevy * fokální konstriktivní formy * efuzivně-konstriktivní formy Perikrdiální výpotek - hromdění tekutin v perikrdiálním vku /neo perikrdiálních dutinách - perikrdiální nechogenní prostor ěhem celého srdečního cyklu - distriuce tekutiny - semikvntittivní hodnocení závžnosti výpotku - hromdění tekutiny v perikrdiálním vku /neo perikrdiálních dutinách - šířk perikrdu > 4 mm povžován z normální množství tekutiny - lépe zorzí fokální výpotky přesně kvntifikuje množství tekutiny - denzit perikrdiální tekutiny v Hounsfieldových jednotkách informuje o povze tekutiny * prostý výpotek: 0 20 HU * s vysokým oshem ílkovin/ hemorgický: > 20 HU * při velmi vysokém HU podezření n intrperikrdiální únik kontrstní látky (npř. ruptur disekce orty) * chyloperikrd: negtivní hodnoty HU * pneumoperikrd: vzduch (použít specifické okénko/vycentrování) - vrstvy perikrdu vykzují normální tloušťku, * při ztluštění zvýšeném sycení kontrstem: podezření n zánět * při ztluštění je nutno vyloučit konstriktivní perikrditidu - může ýt spojeno s perikrdiální tmponádou - T srdce může ýt součástí rozšířeného vyšetření včetně zývjících částí hrudníku ± řicho - hromdění tekutiny v perikrdiálním vku /neo perikrdiálních dutinách - šířk perikrdu > 4 mm povžován z normální množství tekutiny - výhodná k zorzení fokálních výpotků přesné kvntifikci množství tekutiny - komince sekvencí s různým vážením informuje o povze výpotku - vrstvy perikrdu vykzují normální tloušťku, * při ztluštění zvýšeném sycení kontrstem: podezření n zánět - je vhodné vyšetřit zývjící části srdce: * chrkterizce tkáně myokrdu (edém, infrkt, zánět, firóz) * funkce myokrdu/chlopní * typ přítoku - může ýt spojeno s perikrdiální tmponádou Srdeční tmponád - semikvntittivní hodnocení závžnosti výpotku - distriuce tekutiny - zhodnocení dopdu n hemodynmiku - vedení monitorce perikrdiocentézy - opětovné zhodnocení nčsování vytžení ktétru HU Hounsfieldovy jednotky; LGE (lte gdolinium enhncement) pozdní sycení gdoliniem; LK levá komor; PK prvá komor; V ven cv inferior.

94 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču onemocnění perikrdu, 2015 4 Multimodální zorzování krdiovskulárního systému dignostické vyšetření 4.1 Multimodální zorzování když rentgen srdce plic může zjistit klcifikce perikrdu vzudit podezření n přítomnost perikrdiálního výpotku, nízejí mnohem větší přesnost při vyšetření srdce plic jiné metody (tzn. echokrdiogrfie, T, MR), které rovněž poskytují informce o velikosti srdce i přítomnosti ptologie n plicích (npř. městnání plic, pneumonie, T, krcinom plic), pleurálním výpotku, zvětšení hilu medistin. Přínos echokrdiogrfie, T MR při dignostice léčě onemocnění perikrdu shrnuje tulk 12. Ve vyrných přípdech může ýt k zorzení metolické ktivity onemocnění perikrdu indikován smotná pozitronová emisní tomogrfie (PET) neo ideálně v kominci s T (PET/T). Vychytávání trceru 18 F-fluorodeoxyglukózy (FDG) perikrdem u pcientů se solidními nádory lymfomy ukzuje n (mligní) postižení perikrdu přináší tk zásdní informce pro dignózu, stging posouzení odpovědi n léču. Ktetrizce srdce se v dignostice onemocnění perikrdu rutinně nepoužívá, protože součsné neinvzivní metody jsou u pcientů s podezřením n onemocnění srdce postižení perikrdu ovykle schopny vyřešit diferenciální dignostiku. Ktetrizce prvého srdce může ýt nicméně nápomocn v dignostice srdeční tmponády ěhem intervenčních výkonů v dignostice konstriktivní perikrditidy. 4.2 Doporučení pro celkové dignostické vyšetření Ve všech přípdech podezření n perikrditidu se doporučuje provést uskultci, EKG, echokrdiogrfii, rentgen Tulk 13 Vyšetření první druhé linie při podezření n perikrditidu Linie Vyšetření První linie (všechny přípdy) Druhá linie (pokud yl první linie z dignostického hledisk nedosttečná) Mrkery zánětu (tzn. sedimentce erytrocytů, RP, počet leukocytů). Vyšetření funkcí ledvin jter, funkce štítné žlázy. Mrkery lézí myokrdu (tzn. troponiny, K). EKG Echokrdiogrfie Rentgen srdce plic T /neo MR Anlýz perikrdiální tekutiny po perikrdiocentéze neo chirurgické drenáži n zjištění (i) srdeční tmponády neo při (ii) podezření n kteriální, nádorovou perikrditidu neo při (iii) symptomtických středně velkých ž velkých výpotcích neregujících n klsickou protizánětlivou léču. Dlší vyšetření se musejí změřit n specifické etiologie podle klinických projevů (přítomnost klinických kritérií vysokého rizik). K kretinkináz; MR (crdic mgnetic resonnce) mgnetická rezonnce srdce; RP -rektivní protein; T výpočetní tomogrfie; EKG elektrokrdiogrfie. Tulk 14 Hlvní nlytické metody testy pro vyšetření perikrdiální tekutiny Anlytická metod Test Oecné chemické nlýzy ytologie Polymerázová řetězová rekce (PR) Mikroiologie Koncentrce proteinů > 3 g/dl, poměr proteinů v tekutině/séru > 0,5, LDH > 200 U/l, poměr tekutin/sérum > 0,6, krevní orz. ytologie (vyšší ojemy tekutiny, centrifugce rychlá nlýz zvyšují dignostickou výtěžnost). PR n přítomnost T. Kultury Mycocterium, eroní neroní kultury. Vysoké hodnoty proteinů LDH jsou čsto interpretovány jko exsudát, jko npř. v pleurálním výpotku, dosud všk neyly vlidovány pro perikrdiální tekutinu. U mezinárodní jednotky; LDH lktát dehydrogenáz; PR polymerázová řetězová rekce; T tuerkulóz. srdce plic i rutinní krevní testy včetně mrkerů zánětu (tzn. RP /neo sedimentce erytrocytů) lézí myokrdu (kretinkináz [K], troponiny). Dlší testy je tře změřit n předpokládný původ klinické projevy. Mezi hlvní specifické příčiny, které je nutno vyloučit, ptří kteriální perikrditid (zvláště T), nádorová perikrditid perikrditid spojená se systémovým onemocněním (oecně utoimunitním). Tulk 13 přináší přehled vyšetření první druhé linie n perikrditidu, ztímco tulk 14 uvádí doporučená vyšetření perikrdiální tekutiny. Doporučení pro celkové dignostické vyšetření onemocnění perikrdu Doporučení Tříd Úroveň Ve všech přípdech s podezřením n onemocnění perikrdu se doporučuje jko první dignostické vyšetření provést: uskultci EKG trnsthorkální echokrdiogrfii rentgen srdce plic rutinní krevní testy včetně mrkerů zánětu (tzn. RP /neo sedimentce erytrocytů), počet leukocytů s diferenciálním rozpočtem, vyšetření ledvinných jterních funkcí i vyšetření n přítomnost lézí myokrdu (K, troponiny). Doporučuje se pátrt po nezávislých prediktorech identifikovtelných specificky léčitelných příčin perikrditidy (tzn. kteriálního, nádorového, systémového zánětlivého onemocnění). Mezi hlvní fktory ptří horečk > 38 º sukutní průěh (rozvoj symptomů trvá několik dní neo týdnů) rozsáhlý perikrdiální výpotek (distolické nechogenní olsti o šířce > 20 mm) srdeční tmponád neúspěšná léč ASA neo NSA. Jko metody druhé linie v dignostice perikrditidy se doporučují T /neo MR. Pokrčování n dlší strně

A. Linhrt, P. Toušek 95 Doporučení pro celkové dignostické vyšetření onemocnění perikrdu (dokončení) Doporučení Tříd Úroveň Perikrdiocentéz neo chirurgická drenáž jsou indikovány při srdeční tmponádě neo podezření n kteriální nádorovou perikrditidu. Ve vyrných přípdech podezření n nádorovou neo tuerkulózní perikrditidu lze zvážit perkutánní neo chirurgickou iopsii perikrdu. U vysoce rizikových pcientů (definovných výše) jsou podle klinických okolností indikován dlší vyšetření. ASA kyselin cetylslicylová; K kretinkináz; MR mgnetická rezonnce srdce; RP -rektivní protein; T výpočetní tomogrfie; NSA nesteroidní ntirevmtik. Tříd doporučení Úroveň důkzů 5 Specifické etiologie perikrdiálních syndromů Tulk 15 shrnuje doporučené dignostické výkony pro stnovení etiologie některých čstých onemocnění u vysoce rizikových pcientů. 5.1 Virová perikrditid Ve vyspělých zemích je většin přípdů kutní perikrditidy důsledkem virových infekcí neo jsou utorektivní. Jednoznčná dignóz virové perikrditidy vyžduje komplexní histologické, cytologické, imunohistologické i molekulární vyšetření perikrdiální tekutiny i peri-/epikrdiálních ioptických vzorků. Nproti tomu se ukázlo, že sérologická vyšetření jsou pro dignózu virové perikrditidy zytečná. Ztímco v séru nelze zjistit žádnou ktivci prozánětlivých cytokinů, jsou hodnoty tumor nekrotizujícího fktoru (TNF ), Tulk 15 Doporučený dignostický lgoritmus u některých onemocnění u vysoce rizikových pcientů Klinické onemocnění Krevní testy Zorzovcí metody Perikrdiální tekutin Jiné Prvděpodoné utoimunitní onemocnění Prvděpodoná T Prvděpodoné nádorové onemocnění Prvděpodoné virové infekce Prvděpodoné kteriální infekce Prvděpodoné utoinflmční stvy (periodické horečky) hronický perikrdiální výpotek - ANA, ENA, ANA (AE klcium v moči z 24 h - při podezření n srkoidózu) - ferritin při podezření n Stillovu chorou. Test GRA (tzn. Quntiferon, ELSpot td.). Specifické mrkery nádoru nejsou specifické ni senzitivní (A125 je v přítomnosti serózních výpotků v krvi čsto nespecificky zvýšen). - Dnes se u většiny virů dává přednost pátrání v genomu pomocí PR před sérologií. - Zvážit sérologické vyšetření n HV HV. - Krevní kultury před ntiiotiky. - Sérologické vyšetření n oxiell urnetii při podezření n horečku Q. - Při podezření n lymeskou nemoc sérologické vyšetření n orreli spp. Mutce FMF TRAPS. TSH. Vyšetření ledvinných funkcí. Zvážit PET při rteritidě velkých cév (Hortonov choro neo Tkysuov nemoc) neo při podezření n srkoidózu. T sken srdce plic T sken hrudníku řich, zvážit PET. T sken srdce plic Prvděpodoná konstrikce NP (téměř normální). MR srdce, T sken srdce plic, iventrikulární ktetrizce - rvení cid-fst pro detekci cilů, kultury Mycocterium; - PR pro pátrání v genomu. Adenosindemináz > 40 U/l, nestimulovný NF. ytologie (vyšší ojemy, centrifugce rychlá nlýz zvyšují dignostickou výtěžnost. Nádorové mrkery (npř. EA > 5 ng/ml neo YFRA 21 1 > 100 ng/ml). Pátrání v genomu pomocí PR o specifických infekčních gens, npř. enterovirech, denovirech, prvoviru 19, HHV-6, MV, EV. - Aeroní neroní kultury. - Glukóz Užitečná může ýt konzultce se specilistou. Hypereozinofilie (hurg- -Struss, fty v ústech n genitáliích (ehçet); rozdíl v krevním tlku mezi dvěm pžemi (Tkysu), suché oči (Sjögren, srkoidóz), mkroglosie (myloidóz). - Kultur PR sput jiných iologických tekutin. - Zvážit iopsii perikrdu. Zvážit iopsii perikrdu. V přípdě pozitivity konzultce specilisty n infekce. Zvážit iopsii perikrdu. Možnými vodítky pro TRAPS jsou fmiliární formy nedosttečná odpověď n kolchicin. Zvážit příslušné testy při podezření n nádorové onemocnění T. Všechny testy při podezření n T. AE enzym konvertující ngiotensin; ANA (ntinucler ntiodies) ntinukleární protilátky; ANA (nti-neutrophil cytoplsm ntiodies) protilátky proti cytoplzmě neutrofilů; NP (rin ntriuretic peptide) ntriuretický peptid typu ; EA (crcinoemryonic ntigen) krcinoemryonální ntigen; MV cytomeglovirus; T výpočetní tomogrfie; EV (Epstein-rr virus) virus Epstein-rrové; FMF (fmilil Mediterrnen fever) fmiliární středomořská horečk; HV virus heptitidy typu ; HHV lidský herpesvirus; HV (humn immunodeficiency virus) virus lidské imunodeficience; GRA (interferon-gmm relese ssy) nlýz uvolňování interferonu ; NF interferon ; MR mgnetická rezonnce; PR polymerázová řetězová rekce; PET pozitronová emisní tomogrfie; spp. species; T tuerkulóz; TRAPS (tumour necrosis fctor receptor-ssocited periodic syndrome) syndrom sociovný s deficitem receptoru 1 pro tumor nekrotizující fktor; TSH thyreotropní hormon. Zvážit uchování sterilního vzorku pro dlší nlýzy. Viz oddíl Virová perikrditid v součsnosti nemjí tto vyšetření žádný vliv n léču ni prognózu. GRA je vyšetření plné krve, které může npomoci při dignostice infekce vyvolné kterií Mycocterium tuerculosis. Neumožňuje odlišit ltentní infekci T od T.

96 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču onemocnění perikrdu, 2015 vskulárního endoteliálního růstového fktoru (vsculr endothelil growth fctor, VEGF), firolstového růstového fktoru (sic firolst growth fctor, FGF), L-6, L-8 interferonu-gm (NF ) v perikrdiálním výpotku pcientů s perikrditidou zvýšeny, což ukzuje n přítomnost lokálních zánětlivých rekcí. Hlvně pomocí kvntittivních metod polymerázové řetězové rekce (PR) yly v ioptických vzorcích z epikrdu perikrdu i v perikrdiálním výpotku pcientů s kutní perikrditidou všk i pcientů s recidivující konstriktivní perikrditidou nlezeny nukleové kyseliny různých RNA DNA krdiotropních virů. Akutní virová perikrditid čsto odezní sm doře reguje n krátkou léču NSA s přidáním kolchicinu, zvláště v prevenci recidiv. Doporučení pro dignostiku léču virové perikrditidy Doporučení Tříd Úroveň Pro jednoznčnou dignózu virové perikrditidy je nutno zvážit komplexní histologické, cytologické, imunohistologické molekulární vyšetření perikrdiální tekutiny i ioptických vzorků z perikrdu/epikrdu. Rutinní sérologické vyšetření n přítomnost virů se nedoporučuje; možnou výjimkou jsou HV HV. U virové perikrditidy se léč kortikosteroidy nedoporučuje. HV virus heptitidy typu ; HV (humn immunodeficiency virus) virus lidské imunodeficience. Tříd doporučení Úroveň důkzů 5.2 Tuerkulózní perikrditid Ve vyspělých zemích s nízkou prevlencí T je kteriální perikrditid poměrně málo čstá. Jde všk o celosvětově nejčstější formu v rozvojových zemích. Mezi klinické projevy ptří perikrdiální výpotek, efuzivně-konstriktivní perikrditid konstriktivní perikrditid Jednoznčná dignóz tuerkulózní perikrditidy je zložen n přítomnosti cilů T v perikrdiálním výpotku neo v histologickém řezu perikrdu kultivcí neo vyšetření metodou PR (Xpert MT/RF); dignóz je prvděpodoná při průkzu T jinde v těle pcient s nevysvětlenou perikrditidou, lymfocytárním perikrdiálním exsudátem se zvýšenými nestimulovnými hodnotmi interferonu (unf ), denosindeminázy (ADA) neo lysozymu /neo dosttečnou odpovědí n ntituerkulózní chemoterpii v endemických olstech. Ve srovnání s nlýzou ADA testem Xpert MT/RF nízí unf pro dignostiku mikroiologicky potvrzené tuerkulózní perikrditidy vyšší přesnost. Protokol pro vyšetření perikrdiálního výpotku s podezřením n tuerkulózní etiologii je uveden v tulce 16. Režim sestávjící z rifmpicinu, isonizidu, pyrzinmidu etmutolu po dou nejméně dvou měsíců s následným podáváním isonizidu rifmpicinu (celkem šestiměsíční léč) účinně léčí extrpulmonální T. Léč po dou 9 měsíců výsledky nezlepšuje její nevýhodou jsou zvýšené nákldy zvýšené riziko nedosttečné complince. K rozvoji konstrikce oecně dochází do šesti měsíců od nálezu efuzivní perikrditidy (efuzivně-konstriktivní perikrditidy). Antituerkulózní léč s rifmpicinem jko hlvní složkou incidenci konstrikce snižuje. ncidenci konstrikce lze nvíc snížit intrperikrdiální plikcí urokinázy přídtnou léčou prednisolonem ve vysokých dávkách. Doporučení pro dignostiku léču tuerkulózní perikrditidy výpotku Doporučení Tříd Úroveň Dignostickou perikrdiocentézu je tře zvážit u všech pcientů s podezřením n tuerkulózní perikrditidu. ntrperikrdiální plikci urokinázy lze zvážit s cílem snížit riziko konstrikce u tuerkulózní efuzivní perikrditidy. U pcientů v neendemických olstech se empirická ntituerkulózní léč nedoporučuje v přípdech, kdy systemtická vyšetření nevedl ke stnovení dignózy tuerkulózní perikrditidy. U pcientů v endemických olstech se po vyloučení jiných příčin doporučuje empirická ntituerkulózní chemoterpie exsudtivního perikrdiálního výpotku Přídtné podávání steroidů lze zvážit u HV-negtivních přípdů tuerkulózní perikrditidy jejich použití se vyvrovt při tuerkulózní perikrditidě spojené s HV infekcí HV (humn immunodeficiency virus) virus lidské imunodeficience. Tříd doporučení Úroveň důkzů Doporučení pro oecnou léču konstriktivní tuerkulózní perikrditidy Doporučení Tříd Úroveň V prevenci perikrdiální konstrikce se doporučuje podávt stndrdní ntiturekulotik po dou 6 měsíců. Perikrdektomie se doporučuje v přípdech, kdy se pcientův stv nezlepšuje, neo se dokonce zhoršuje po 4 8 týdnech ntituerkulózní léčy. Tříd doporučení Úroveň důkzů 5.3 Hnisvá perikrditid Hnisvá perikrditid se vyskytuje vzácně; předstvuje < 1 % přípdů. Nejčstějšími vyvolávjícími mikroorgnismy jsou stfylokoky, streptokoky pneumokoky mezi převládjící přidružená onemocnění ptří empyém (50 %) neo pneumonie (33 %). U imunosuprimovných pcientů neo po chirurgických výkonech n hrudi jsou čstější Stphylococcus ureus (30 %) houy (20 %).

A. Linhrt, P. Toušek 97 Hnisvá perikrditid se vyskytuje vzácně oecně se projevuje jko závžné horečnté onemocnění. V klinickém orze může převládt sepse. Podezření n hnisvou perikrditidu je indikcí k urgentní perikrdiocentéze, která je dignostická. Nízký poměr glukózy v perikrdu séru (průměr 0,3) zvýšený počet leukocytů v perikrdiálním výpotku s vysokým podílem neutrofilů (průměrný počet uněk 2,8/μl, 92 % neutrofilů) odlišují hnisvou perikrditidu od tuerkulózní (poměr glukózy 0,7, počet 1,7/μl, 50 % neutrofilů) nádorové (poměr glukózy 0,8, počet 3,3/μl, 55 % neutrofilů) perikrditidy. Tekutinu je nutno odeslt n vyšetření n přítomnost kterií, hu T, přičemž se odeírjí vzorky krve i jiné vzorky podle klinických projevů. Hnisvou perikrditidu je tře léčit rdikálně. Je tře zhájit intrvenózně podávnou ntimikroiální léču ž do doy, než udou k dispozici mikroiologické výsledky. Nprosto zásdní úlohu hrje drenáž. Purulentní výpotky jsou čsto silně lokulovány čsto se znovu hromdí. Možný způso léčy lokulovných výpotků předstvuje intrperikrdiální tromolýz s cílem zjistit dosttečnou drenáž ještě před indikcí k operci. Je nutno zvážit suxifoidální perikrdiotomii lváž perikrdiální dutiny. Doporučení pro léču hnisvé perikrditidy Doporučení Tříd Úroveň U hnisvé perikrditidy se doporučuje provádět účinnou drenáž perikrdu. Pro léču hnisvé perikrditidy se doporučuje intrvenózní podávání ntiiotik. Je tře zvážit suxifoidální perikrdiotomii lváž perikrdiální dutiny. Je tře zvážit intrperikrdiální tromolýzu. Při hustých srůstech, lokulovných hustých hnisvých výpotcích, recidivě tmponády, perzistentní infekci progresi ke konstrikci je tře zvážit perikrdektomii. Tříd doporučení Úroveň důkzů Tulk 16 Protokol pro jednotlivá vyšetření při podezření n tuerkulózní perikrditidu perikrdiální výpotek Krok 1: Počáteční neinvzivní vyšetření Krok 2: Perikrdiocentéz Krok 3: iopsie perikrdu Krok 4: Empirická protituerkulózní chemoterpie Rentgen srdce plic může odhlit změny nznčující T plic ve 30 % přípdů. Echokrdiogrm: přítomnost velkého perikrdiálního výpotku s výěžky připomínjícími kprdí; hustá kšovitá tekutin evokuje přítomnost exsudátu, nález všk není zcel specifický pro tuerkulózní etiologii. T sken /neo MR srdce plic pokud jsou dostupné předstvují lterntivní zorzovcí metody: pátrt po průkzu perikrdiálního výpotku ztluštění perikrdu (> 3 mm) typické medistinální trcheoronchiální lymfdenoptii (> 10 mm, hypodenzní středy, splývjící lymftické uzliny), ušetřené hilové uzliny. U všech pcientů je tře zvážit kultivci sput, spirátu ze žludku /neo moči n přítomnost Mycocterium tuerculosis (M. tuerculosis). Pokud není perikrdiální tekutin přístupná je přítomn lymfdenoptie, iopsie sklenových lymftických uzlin U dospělých oso není tuerkulinový test nijk užitečný ez ohledu n oecnou prevlenci T. Pokud není perikrdiální tekutin přístupná, dignostické skóre 6 n zákldě následujících kritérií s vysokou prvděpodoností ukzuje u oso žijících v endemických olstech n přítomnost tuerkulózní perikrditidy: horečk (1), noční pocení (1), hunutí (2), hodnoty gloulinu > 40 g/l (3) počet leukocytů v periferní krvi < 10 10 9 /l (3). V přítomnosti srdeční tmponády je solutní indikcí terpeutická perikrdiocentéz. U všech pcientů s podezřením n tuerkulózní perikrditidu dignostickou perikrdiocentézu provést následující vyšetření 1. Přímá inokulce perikrdiální tekutiny do tekutého Kirchnerov médi s dvojnásonou silou (neo podoného médi) pro kultivci n přítomnost M. tuerculosis. 2. Kvntittivní polymerázová řetězová rekce (Xpert MT/RF) n přítomnost nukleových kyselin M. tuerculosis. 3. iochemické nlýzy k odlišení exsudátu trnsudátu (proteiny v tekutině séru, LDH v tekutině séru). 4. Anlýz počet leukocytů cytologie: lymfocytární exsudát ukzuje n prvděpodonější dignózu tuerkulózní perikrditidy. 5. Nepřímé testy n přítomnost T infekce: interferon (NF ), denosindemináz (ADA) neo nlýz lysozymu. Terpeutická iopsie; jko součást chirurgické drenáže u pcientů se srdeční tmponádou s relpsem po perikrdiocentéze neo vyždující otevřenou drenáž perikrdiální tekutiny pro opkovné hromdění perikrdiální tekutiny neo mjí nulovou rekci n empirickou frmkoterpii. Dignostická iopsie: v endemických olstech s T není dignostická iopsie před zhájením empirické protituerkulózní léčy nutná. V endemických olstech s T se dignostická iopsie doporučuje u pcientů s onemocněním v délce >3 týdnů ez etiologické dignózy stnovené provedením jiných testů. T endemická v populci: po vyloučení jiných příčin jko nádorového onemocnění, uremie, pornění, hnisvé perikrditidy utoimunitních onemocnění se doporučuje zkusit empirickou protituerkulózní chemoterpii exsudtivního perikrdiálního výpotku. T není v populci endemická: pokud systemtické vyšetření nepotvrdí dignózu tuerkulózní perikrditidy, není důvod zhájit empirickou protituerkulózní léču. T výpočetní tomogrfie; LDH lktát dehydrogenáz; MR mgnetická rezonnce; T tuerkulóz.

98 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču onemocnění perikrdu, 2015 5.4 Perikrditid u renálního selhání U pcientů s uremií se lze setkt se třemi různými ptologiemi: uremickou perikrditidou před náhrdou renálních funkcí neo ěhem osmi týdnů od jejího zhájení; dilyzční perikrditidou po stilizci n dilýze (ovykle 8 týdnů po jejím zhájení) velmi vzácně s konstriktivní perikrditidou. U pcientů s terminálním selháním ledvin existuje vyšší prvděpodonost rozvoje chronického perikrdiálního výpotku v důsledku chronického ojemového přetížení. Protože u pcientů s uremií je perikrdiální výpotek čsto krvvý, je tře důkldně zvážit zhájení ntikogulce neo se u pcientů zhjujících dilyzční progrm jejího podání vyvrovt. Doporučení pro léču perikrditidy při renálním selhání Doporučení Tříd Úroveň U pcientů s uremickou perikrditidou je tře zvážit možnost dilýzy. Pokud dojde u dosttečně dilyzovných pcientů k rozvoji perikrditidy, je tře zvážit intenzivnější dilýzu. Odsávání /neo drenáž perikrdiálního výpotku lze zvážit u pcientů neregujících n dilyzční léču. Při neúčinné intenzivní dilýze lze zvážit podávání NSA kortikosteroidů (systémové neo intrperikrdiální). U pcientů s perikrditidou těžkou poruchou ledvinných funkcí je kolchicin kontrindikován. Tříd doporučení Úroveň důkzů 5.5 Postižení perikrdu u systémových utoimunitních zánětlivých onemocnění Postižení perikrdu u systémových utoimunitních onemocnění může ýt symptomtické (perikrditid symptomtický perikrdiální výpotek) neo symptomtické (ovykle perikrdiální výpotek). Postižení perikrdu je čsté u systemtického lupus erythemtodes, Sjögrenov syndromu, revmtické rtritidy sklerodermie, lze se s ním všk setkt i u systémových vskulitid, ehçetov syndromu, srkoidózy i nespecifických střevních zánětů. Specifickou podskupinou pcientů jsou osoy s periodickými horečkmi. 5.6 Posttrumtické perikrditidy Termín posttrumtické perikrditidy (post-crdic injury syndromes, PS) je ndřzený termín předstvující zánětlivé syndromy perikrdu zhrnující perikrditidu po infrktu myokrdu, post-perikrdiotomický syndrom posttrumtické perikrditidy (ť již itrogenní, neo ne). Po kutním infrktu myokrdu (AM) se mohou vyskytnout tři závžné komplikce perikrdu: (i) perikrdiální výpotek, (ii) perikrditid spojená s infrktem (čsto nzývná čsná poinfrktová perikrditid, typicky několik dní po AM) (iii) pozdní poinfrktová perikrditid neoli Dresslerův syndrom (typicky jeden ž dv týdny po AM). Dignózu PS lze stnovit po trumtu srdce podle následujících klinických kritérií: (i) horečk ez jiných příčin, (ii) perikrdiální neo pleurální olest, (iii) tření mezi perikrdem pleurou, (iv) průkz perikrdiálního výpotku /neo (v) pleurální výpotek ez zvýšení RP. Léč PS je v podsttě zložen n empirické protizánětlivé léčě, která může zvýšit incidenci remise snížit riziko recidivy. Stejný léčený postup jko při perikrditidě je účinný u všech těchto forem včetně perikrditidy po infrktu myokrdu (tulk 3). Podávání kolchicinu se nedoporučuje v přípdě pooperčních výpotků v nepřítomnosti systémového zánětu. Podoně i NSA nejsou oecně indikován v přípdě symptomtických pooperčních výpotků; tento způso léčy může ýt spojen se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků v souvislosti s podáváním NSA. Doporučení pro léču prevenci posttrumtických syndromů Doporučení Tříd Úroveň U pcientů s PS se doporučuje protizánětlivá léč k urychlení ústupu symptomů snížení incidence recidiv. V protizánětlivé léčě poinfrktové perikrditidy u pcientů již užívjících ntigregnci se jko léč první linie doporučuje podávání ASA. Pro léču PS je tře podoně jko při kutní perikrditidě zvážit přidání kolchicinu k ASA neo NSA. Podávání kolchicinu je tře zvážit po krdiochirurgických výkonech (v dávkách uprvených podle tělesné hmotnosti, tzn. 0,5 mg jednou denně u pcientů 70 kg 0,5 mg dvkrát denně u pcientů > 70 kg) ez nsycovcí dávky v prevenci PPS, pokud nejsou žádné kontrindikce kolchicin je pcienty tolerován. Preventivní podávání kolchicinu se doporučuje po dou jednoho měsíce. U pcientů po PS je tře zvážit důsledné kontroly k echokrdiogrfickému vyloučení možného vývoje směrem ke konstriktivní perikrditidě kždých 6 12 měsíců, podle klinických projevů symptomů. ASA kyselin cetylslicylová; NSA nesteroidní ntirevmtik; PPS posttrumtický syndrom. Tříd doporučení Úroveň důkzů Trumtický perikrdiální výpotek hemoperikrd Součástí širšího konceptu PS je perikrdiální výpotek v důsledku pornění. U pcientů s posttrumtickou perikrditidou ez postižení hemodynmiky je jeho léč v podsttě zložen n empirické protizánětlivé léčě s přidáním kolchicinu. V život ohrožujících přípdech penetrujícího pornění srdce hrudníku se doporučuje n rozdíl od klsické strtegie počáteční perikrdiocentézy k překlenutí doy do operce provést urgentní thorkotomii pro zvýšení přežití.

A. Linhrt, P. Toušek 99 V přípdě disekce orty s hemoperikrdem s podezřením n srdeční tmponádu se lze pokusit o řízenou drenáž velmi mlých ojemů hemoperikrdu ve snze o dočsnou stilizci pcient se zchováním krevního tlku n hodnotě přiližně 90 mm Hg. Doporučení pro léču trumtického perikrdiálního výpotku hemoperikrdu při disekci orty Doporučení Tříd Úroveň Urgentní vyšetření zorzovcí metodou (trnsthorkální echokrdiogrfie neo T) je indikováno u pcientů s nmnézou pornění hrudníku systémové rteriální hypotenze. Okmžité provedení thorkotomie je indikováno při srdeční tmponádě v důsledku penetrujícího pornění srdce hrudníku. Při disekci orty spolu s hemoperikrdem je tře zvážit řízenou drenáž velmi mlých ojemů oshu hemoperikrdu ve snze o dočsnou stilizci pcient se zchováním krevního tlku n hodnotě přiližně 90 mm Hg. Při srdeční tmponádě v důsledku penetrujícího pornění srdce hrudníku je k překlenutí doy do thorkotomie tře zvážit provedení perikrdiocentézy. Tříd doporučení Úroveň důkzů 5.7 Postižení perikrdu při nádorovém onemocnění Diferenciální dignostik k odlišení nádorových onemocnění od jiných příčin perikrditidy je ozvláště důležitá oecně se provádí pomocí zorzovcích metod (npř. T, PET, MR), cytologického vyšetření perikrdiálního výpotku nkonec iopsie. Dignostická výtěžnost koncentrcí nádorových mrkerů v perikrdiálním výpotku je i ndále sporná. Primární nádory perikrdu, ť již enigní (lipomy firomy), neo mligní (mezoteliomy, ngiosrkomy, firosrkomy) se vyskytují vzácně. Mezi nejčstější sekundární mligní nádorová onemocnění ptří krcinom plic, krcinom prsu, mligní melnom, lymfomy leukémie. Mligní perikrdiální výpotky mohou ýt mlé, střední velikosti neo velké, s možností vzniku tmponády (čsté recidivy) neo konstrikce. Dignóz je zložen n potvrzení mligní infiltrce perikrdu. Je tře uvést, že téměř u dvou třetin pcientů s prokáznou mlignitou je perikrdiální výpotek způsoen nemligním onemocněním, npř. rdiční perikrditidou, jinými léky neo oportunní infekcí. Doporučení pro dignostiku léču nádorového postižení perikrdu Doporučení Tříd Úroveň Při srdeční tmponádě se ke zmírnění symptomů stnovení dignózy mligního perikrdiálního výpotku doporučuje perikrdiocentéz. K potvrzení mligního onemocnění perikrdu se doporučuje provést cytologické vyšetření perikrdiálního výpotku. Pro potvrzení mligního onemocnění perikrdu je tře zvážit oděr ioptických vzorků z perikrdu neo epikrdu. Pro odlišení mligních od enigních výpotků v perikrdiální tekutině je tře zvážit stnovení mrkerů nádorového onemocnění. V přípdě potvrzené nádorové etiologie se doporučuje systémová protinádorová léč. U pcientů s podezřením neo jednoznčně prokázným nádorovým perikrdiálním výpotkem se doporučuje rozsáhlá drenáž perikrdu s cílem zránit recidivě výpotku zhájení intrperikrdiální léčy. Je tře zvážit intrperikrdiální instilci cytotoxických/sklerozujících látek, protože může u pcientů s mligním perikrdiálním výpotkem zránit recidivám. Při postižení perikrdu při krcinomu plic je tře zvážit intrperikrdiální podání cispltiny instilci thiotepy při krcinomu prsu perikrdiálních metstázách. U pcientů s nádory citlivými n ozáření, jko jsou lymfomy leukemie, je tře zvážit rdioterpii ke kontrole mligního perikrdiálního výpotku. Jko prevenci recidivy neoplstických perikrdiálních výpotků lze zvážit perkutánní lonkovou perikrdiotomii. Jko prevenci recidivy neoplstických perikrdiálních výpotků lze zvážit vytvoření perikrdiálního okénk cestou levé minithorkotomie. Při použití intervenčních metod je tře vzít v úvhu rozsev nádorových uněk, prognózu pcient celkovou kvlitu život pcient. Tříd doporučení Úroveň důkzů 5.8 Dlší formy onemocnění perikrdu Rdiční perikrditid K rdicí vyvolnému onemocnění perikrdu dochází čsto opožděně. Pozdní onemocnění perikrdu může mít podou efuzivně-konstriktivní perikrditidy neo klsické konstriktivní perikrditidy (4 20 % pcientů) zřejmě závisí n dávce souvisí s přítomností perikrdiálního výpotku ve zpožděné kutní fázi.

100 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču onemocnění perikrdu, 2015 Doporučení pro prevenci léču rdiční perikrditidy Doporučení Tříd Úroveň Doporučuje se provádět kdykoli je to možné rdioterpeutické metody snižující jk ojem, tk dávku ozáření srdce. Perikrdektomii lze zvážit u rdičně indukovné konstriktivní perikrditidy, výsledný stv je všk nepříznivější než při léčě konstriktivní perikrditidy z jiných příčin vzhledem k součsně přítomné myoptii. Tříd doporučení Úroveň důkzů hyloperikrd hyloperikrd je perikrdiální výpotek tvořený lymfou, která ěžně protéká lymftickými cévmi. Jde o vzácnou poruchu, která může ýt jk primární, tk to čstěji sekundární, tedy n podkldě pornění hrudního mízovodu. Čsto je spojen s chylothorxem. Mezi srdeční komplikce ptří srdeční tmponád, kutní perikrditid chronická konstrikce. hyloperikrd se nesmí změňovt s cholesterolovou perikrditidou, u níž je tekutin čirá rozvíjí se u tuerkulózní perikrditidy, revmtoidní perikrditidy trumtu. Perikrdiocentéz je účinná pouze vzácně optimální léčou je rdikální perikrdektomie spolu s léčou zákldního onemocnění. Doporučení pro dignostiku léču chyloperikrdu Doporučení Tříd Úroveň Dignóz chyloperikrdu se stnovuje v přítomnosti mléčného oplescentního perikrdiálního výpotku, s koncentrcí triglyceridů > 500 mg/dl, poměru cholesterol : triglyceridy < 1, při negtivním výsledku kultivce převze lymfocytů (počet lymfocytů mezi několik sty ž tisíci n mililitr). Při symptomtickém neo velkém nekontrolovném výpotku v důsledku chyloperikrdu je tře zvážit drenáž perikrdu prenterální výživu. Při chyloperikrdu je tře zvážit chirurgickou léču v přípdě, kdy konzervtivní léč nezmenšuje ojem odpdů perikrdiální drenáže je identifikován průěh hrudního mízovodu. U chyloperikrdu lze zvážit léču oktreotidem (100 mg s.c. 3/den po dou 2 týdnů) (předpokládný mechnismus účinku je snížení tvory lymfy). Tříd doporučení Úroveň důkzů 6 Otázky věku pohlví u onemocnění perikrdu 6.1 Děti U dětí se mohou vyskytovt stejné syndromy jko u dospělých. Stejná jsou i dignostická kritéri, i etiologie je podoná jko u dospělých; čstěji je uváděn PPS. Doporučení pro léču kutní rekurentní perikrditidy u dětí Doporučení Tříd Úroveň Jko léč první linie u kutní perikrditidy u dětí se ž do úplného vymizení symptomů doporučuje podávt NSA. Použití kolchicinu jko doplňku protizánětlivé léčy u kutní recidivy perikrditidy u dětí je tře zvážit: < 5 roků = 0,5 mg/den; > 5 roků = 1,0 1,5 mg/ den ve dvou neo třech dělených dávkách. U dětí s recidivou perikrditidy, zvláště při závislosti n léčě kortikosteroidy, lze zvážit podávání nti-l-1 léků. Pro přidružené riziko Reyov syndromu heptotoxicity se nedoporučuje dětem podávt ASA. Pokud nejsou přítomny specifické indikce, jko utoimunitní onemocnění, nedoporučuje se dětem v odoí růstu podávt kortikosteroidy pro jejich závžné nežádoucí účinky. ASA kyselin cetylslicylová; NSA nesteroidní ntirevmtik. Tříd doporučení Úroveň důkzů 6.2 Těhotenství, lktce otázky reprodukčního věku Nejčstější formou postižení perikrdu v těhotenství je hydroperikrd, ovykle v podoě enigního mírného výpotku ve třetím trimestru, s nímž se lze setkt ž u 40 % žen. Výpotek je ovykle němý klinické vyšetření i záznm EKG jsou oecně normální. V přípdě perikrditidy lze zvážit podání klsických NSA (iuprofen, indometcin) v prvním druhém trimestru; většin odorníků dává přednost ASA ve vysokých dávkách, protože se prvidelně používá u ntifosfolipidového syndromu vykzuje mírný účinek v prevenci preeklmpsie u vysoce rizikových grvidních pcientek. Po 20. týdnu těhotenství mohou všechn NSA (s výjimkou ASA 100 mg/den) vyvolávt konstrikci ductus rteriosus negtivně ovlivňovt renální funkce plodu; v kždém přípdě je nutno je vysdit ve 32. týdnu těhotenství. Nejnižší účinnou dávku prednisonu lze podávt po celou dou těhotenství i kojení (se suplementcí vápníku vitminu D). ěhem těhotenství kojení je podávání kolchicinu povžováno z kontrindikci. elý text doporučených postupů jejich kpesní verze lze nlézt n drese www.escrdio.org. Litertur* [1] 2015 ES Guidelines for the dignosis nd mngement of pericrdil diseses. Yehud Adler, Philippe hrron, Mssimo mzio, Luigi dno, Gonzlo rón-esquivis, Jn ogert, Antonio ructo, Pscl Gueret, Krin Klingel, hristos Lionis, ernhrd Misch, ongni Myosi, Alin Pvie, Arsen D. Ristić, Mnuel Sté Tens, Petr Seferovic, Krl Swederg, Witold Tomkowski. Originální verze je volně dostupná n weu: http:// eurhertj.oxfordjournls.org/content/ehj/36/42/2921.full.pdf vyšl v čsopise Europen Hert Journl 36 (2015) 2921 2964. * Všechny dlší odkzy lze nlézt v původním fulltextovém dokumentu ES [1].