Léãba bolesti v âr chronická bolest a trendy v invazivních postupech

Editorial Léãba bolesti v âr chronická bolest a trendy v invazivních postupech MUDr. Jifií Kozák Centrum pro léãení a v zkum bolestiv ch stavû, FN Motol, Praha Úvod Chronické bolestivé stavy a jejich léãení jsou celosvûtov m problémem s dopadem nejen na zdravotní stav obyvatel, ale i na cel sociálnû-ekonomick systém zemí. Dokladem jsou stále rostoucí snahy zdravotnick ch organizací tyto problémy zvefiejàovat a ve snaze o jejich fie ení oslovovat i nadnárodní politické instituce. Ve dnech 14. 19. fiíjna 2002 se uskuteãnil druh Evropsk t den proti bolesti (EWAP European Week Against Pain), kter byl podpofien diskusí v Evropském parlamentu. Nosn m heslem EWAP bylo Netrpte v tichosti". Tato aktivita probûhla i v âr a byla podpofiena ministerstvem zdravotnictví a Akademií vûd. Jejím hlavním úkolem bylo informovat o problematice bolesti na vefiejné i institucionální úrovni, podpofiit vzdûlávání a vzdûlávací zafiízení zejména v postgraduální oblasti, bránit restrikcím v analgetické léãbû. Dal ím dûleïit m úkolem, shodn m pro v echny evropské zemû sdruïené v EFIC, je podpora vzniku nov ch zafiízení v léãbû bolesti, a pfiedev ím samostatného oboru algeziologie. Pfii této pfiíleïitosti byla evropskou algeziologickou spoleãností EFIC (European Federation of IASP Chapters) zvefiejnûna Deklarace o chronické bolesti, jejíï zkrácenou verzi uvádíme [1]. Deklarace EFIC o chronické bolesti jako dûleïitém problému zdravotnictví a samostatném onemocnûní ve vlastním slova smyslu: Bolest je v Evropû dûleïit m zdravotnick m problémem. Aãkoliv akutní bolest mûïe b t povaïována za symptom onemocnûní ãi úrazu, chronická a opakující se bolest je specifick m samostatn m onemocnûním. Prevalence chronické bolesti Chronická bolest je velk m problémem v zemích Evropské unie i v zemích ostatních. Nûkolik nedávn ch, na vefiejnost zamûfien ch studií prokázalo a zdûraznilo skuteãnost, Ïe aï 50 % dospûl ch jedincû trpí jedním ãi více typy bolestí. V fiadû v zkumû o bolesti byly posuzovány oba druhy bolestí, akutní i chronická, a poãty postiïen ch stoupaly v souladu s rostoucím vûkem zkouman ch skupin. Mezi nejroz ífienûj ími chronick mi bolestiv mi stavy byly bolesti dolních zad, artritidy a opakující se bolesti hlavy (vãetnû migrén). Tyto stavy jsou tak bûïné, Ïe jsou mnohdy povaïovány za normální a nedílnou souãást Ïivota. Aãkoliv málo lidí umírá na bolest, mnoho lidí v bolesti umírá a je tû více s bolestí Ïije. Sociální výdaje na chronickou bolest Akutní bolest je definována jako krátkodob a limitovan proces, chronická bolest se stává dominantou Ïivota a dot ká se pacienta i jeho rodiny, pfiátel a ostatních blízk ch. Vedle zásadního naru ení kvality Ïivota ãlovûka trpícího bolestí a jeho okolí mu chronická bolest pfiiná í znaãnou ekonomickou a finanãní zátûï na mnoha úrovních. Tím je mínûno: cena za zdravotní péãi a léky, nepfiítomnost v zamûstnání a pfieru ení pracovního procesu, ztráta pfiíjmu, sníïená produktivita v celém ekonomickém systému i v domácnosti, finanãní náklady na rodinu, pfiátele a zamûstnance, náklady na kompenzaci nepfiítomnosti v zamûstnání a na péãi o rodinu. Odpovûdné autority hodnotí nároãnost v eobecn ch finanãních nákladû na chronickou bolest pro spoleãnost na stejné úrovni jako u onkologick ch a kardiovaskulárních onemocnûní. Nezbytnost v eobecného schválení deklarace o chronické bolesti jako zásadního zdravotnického problému a nemoci ve vlastním slova smyslu na vládních úrovních: Vût ina údajû o epidemiologii chronické bolesti, o lidském utrpení a sociálních v dajích je velmi dobfie známá v oblasti léãby bolesti. Nicménû tyto údaje nejsou v eobecnû pfiijímány v medicínském svûtû, mezi pracovníky v sociální oblasti a celou vefiejností. S cílem zamûfiit pozornost na tuto problematiku apeluje deklarace na státní instituce, aby podporovaly irokou populaci v Evropû trpící chronickou bolestí: zdûraznûním v znamu této oblasti u zdravotníkû, rûstem sítí zafiízení, která se zab vají chronickou bolestí, podporou vzdûlávání v léãení chronické bolesti i v zkumû smûfiujících k dal ím objevûm a poznatkûm v nov ch smûrech léãení; podporou specialistû v léãbû bolesti na národních úrovních k získání co nejvíce lidsk ch a finanãních zdrojû v boji proti chronické bolesti. Definice bolesti podle IASP (International Association for the Study od Pain) Snahy o správnou definici bolesti byly poznamenány tendencemi ke stanovení 364 Léčba bolesti v ČR chronická bolest a trendy v invazivních postupech

bolestivého stavu jako následku po kození organismu bez ohledu na ostatní psychofyziologické reakce jedince. Napfiíklad Sheringtonova definice oznaãující bolest za obrann faktor imperativního obranného reflexu je nevyhovující pro nedostateãné zohlednûní mechanismû chronické bolesti. V roce 1967 definoval Merskey bolest jako signál skuteãného nebo potenciálního po kození tkánû. Z jeho názoru vychází znûní definice IASP z roku 1979 [2]: Bolest je nepfiíjemn smyslov a pocitov záïitek multidimenzionálního rázu ve spojení se skuteãn m nebo potenciálním po kozením tkánû anebo pojmy takové po kození popisujícími. Bolest je vïdy subjektivní, je proïívána jako fenomén tûlesn, není tedy dûsledkem pouhého procesu senzorického vnímání. Historie organizované léãby bolesti Historie organizované léãby bolesti je pomûrnû krátká a má své kofieny v zámofií. V roce 1961 byla zaloïena Johnem Bonikou první Pain Clinic, ve mûstû Tacoma ve státû Washington. Dal ím mezníkem v tomto oboru bylo zaloïení IASP (Mezinárodní organizace pro studium bolesti) v roce 1973 v USA. Tato spoleãnost sdruïuje mnoho lékafiû rûzn ch oborû z celého svûta. V âr byla v roce 1990 zaloïena SSLB (Spoleãnost pro studium a léãbu bolesti). Spoleãnost úzce spolupracuje s odborníky v ostatních zemích jak v rámci IASP, tak i v jeho evropské odnoïi (EFIC). Z nutnosti vytvofiit koncepci nového pfiístupu k problematice léãby bolesti a z iniciativy pfiedstavenstva spoleãnosti vze el Metodick pokyn pro budování pracovi È léãby bolesti (21. 4. 1992) [3,4]. Metodick návod byl vytvofien jako rámcová informace a opûrn bod k budování pracovi È pro léãení bolesti. Tûchto pracovi È je dnes v âr kolem 70 a jsou rûznû strukturována od ambulancí bolesti aï po multidisciplinární pracovi tû se superkonziliární sluïbou na úrovni fakultních nemocnic. IV. typ pracoviště (Modality Oriented Clinic) Samostatné ordinace pro léãbu bolesti, bez uï í spolupráce s ostatními specialisty, ktefií se v rámci své základní odbornosti zab vají nûkterou z metod, jeï má své místo i v léãení bolesti. Jedná se nejãastûji o zafiízení, které se zab vá akupunkturou ãi jin mi alternativními postupy, nûkter mi fyzikálními metodami apod., neprovádí bûïnû konziliární sluïby. III. typ pracoviště (Pain Clinic) Poradna pro léãbu bolesti, ãasté pfiiãlenûní k odbornému oddûlení (ARO, neurologie, rehabilitace). Zpravidla je v provozu pouze omezen poãet hodin v t dnu. K tomuto typu se také pfiifiazují pracovi tû zamûfiená na urãité tûlesné nebo tematické okruhy (migréna, bolesti zad apod.), jejich zamûfiení odpovídá oboru, u kterého je pracovi tû provozováno (napfi. ambulance pfii ARO zamûfiené na anesteziologické metody). Pro zafiazení pracovi tû k tomuto typu je jiï nutná pravidelná spolupráce s lékafii nejménû dvou dal ích oborû a v kaïdém pfiípadû s psychologem ãi psychiatrem. Optimální je umístûní takového pracovi tû v komplexu vût ího zdravotnického zafiízení. I. a II. typ pracovišť (Multidisciplinary Pain Clinic, Multidisciplinary Pain Center) Oddûlení pro léãbu bolesti a Centrum pro studium a léãbu bolestiv ch stavû mají multidisciplinární charakter. Centrum má b t zakládáno pfii fakultních nemocnicích, jeho sloïení i charakter jsou totoïné s typem II, navíc má za úkol pedagogickou ãinnost pregraduální i postgraduální pro zdravotnické pracovníky v ech stupàû, úãastní se v zkumu v rámci problematiky oboru. Jak jiï bylo uvedeno, tyto typy pracovi È tvofií souãást komplementu vût ího zdravotnického zafiízení. Oddûlení je organicky zaãlenûno pod klinické pracovi tû nebo existuje zcela samostatnû. Péãe na tûchto pracovi tích mûïe b t ambulantního, stacionárního nebo lûïkového typu, nejãastûji b vá kombinovaná ambulantní a neambulantní ãást. Charakter pracovi È je dán odborností vedoucího t mu, kter musí mít víceoborov pfiístup k léãení bolesti. Multidisciplinární charakter pracovi È se projevuje jak v diagnostickém, tak pfiedev ím v léãebném pfiístupu k pacientovi. NejdÛleÏitûj ím hlediskem, které tato pracovi tû charakterizuje, je snaha o zachycení, diagnostiku a terapii celé kály pfiíznakû u chronick ch obtíïí. Zamûfiení na terapii dominuje nad v eobecnou diagnostikou, typick chronik" pfiiná í vût inou celou kálu vy etfiení z oborû, které se chronick mi onemocnûními zab vají (interna, neurologie, revmatologie, rehabilitace a dal í). Pacient má mnoholeté zku enosti s chronick mi algick mi obtíïemi, které jsou ãasto fie eny lékovou polypragmazií. Terapie a vy etfiení v centru bolesti jsou smûfiovány na somatickou i psychickou sloïku chronické bolesti. Jsou vyuïívány anesteziologické a rehabilitaãní postupy, ale i psychofyziologické diagnostické metody a metody psychoterapeutické. Pro dodrïení co nej ir í kály terapeutick ch postupû je nutné vytvofiit základní t m odborníkû rûzn ch specializací. Jako základní t m se doporuãuje skupina lékafiû a sester, z nichï alespoà vedoucí by mûl pracovat na pln pracovní úvazek, cel pracovní kolektiv je pak doplnûn externisty pracujícími na men í úvazek. Obory, které se nejãastûji úãastní kolektivní práce, jsou: anesteziologie, neurologie, rehabilitace, psychiatrie, revmatologie, ortopedie, neurochirurgie, interna a onkologie. Dále b vá na toto pracovi tû navázána skupina nemedicínsk ch spolupracovníkû (sociální pracovníci, právník, ekonom, administrativní pracovníci). Vzhledem k tomu, Ïe se pracovi tû zamûfiují pfiedev ím na chronickou bolest, je v základním t mu nezbytná úãast psychologa ãi psychiatra. Dal í nutnou podmínkou je pravidelná komunikace v ech ãlenû terapeutického t mu vãetnû externistû. Doporuãuje se nejménû 1 2 hodiny t dnû s prezentací nov ch problematick ch pacientû s konstruktivní spoleãnou diskusí (multidisciplinární konference). Dal ím nepostradateln m ãlenem t mu je vedoucí pracovi tû lékafi a koordinátor ãinností pracovníkû t mu rûzn ch kvalifikaãních stupàû, nejãastûji se jedná o vrchní sestru a vedoucího rehabilitaãního pracovníka Základní indikační kritéria k vyšetření pacienta na komplexním pracovišti léčby bolesti (Centrum bolesti) [3] A. Indikace k vy etfiení a léãení pacienta na multidisciplinárním pracovi ti pro léãbu bolesti: chronick bolestiv stav (trvající fiádovû mûsíce), stanovení vhodné a vãasné diagnózy a terapie jako prevence chronifikace stavu s následnou léãbou na pracovi ti, event. s doporuãením léãby v místû bydli tû, specializované v kony antalgické (anesteziologické, neurologické, neurochirurgické aj.), zdravotnick turismus pacienta trpícího chronickou bolestí, bolestivá onemocnûní vycházející z více systémû (vertebrogenní a postherpetická etiologie), ménû obvyklé algické stavy (algodystrofie, fantomová bolest aj.), bolestivé chování v rámci chronifikace stavu. B. Indikace k hospitalizaci na multidisciplinární pracovi tû pro léãbu bolesti: nutnost vy etfiení a léãení pacienta, kter není schopen z dûvodû zdravotních, popfi. obtíïného transportu docházet ambulantnû, zavedení invazivní techniky a stanovení optimální dávky analgezie pro pobyt v domácím prostfiedí, tûïk stav vyïadující komplexní reedukaãní program zamûfien na somatickou i psychickou komponentu, úprava analgetické terapie u abúzu lékû, odvykací programy, polymorbidní rizikov pacient. Léčba bolesti v ČR chronická bolest a trendy v invazivních postupech 365

Aktuální stav algeziologické péãe Odborné společnosti Nejvût í autoritou v algeziologickém hnutí, jak jiï bylo uvedeno, je Mezinárodní asociace pro studium bolesti (IASP International Association of the Study of Pain), která byla zaloïena v roce 1973 a sdruïuje algeziology nejen z amerického kontinentu, ale i z ostatních zemí, zejména z Evropy. Existuje pfiímá návaznost a velmi úzká spolupráce IASP s EFIC. Spoleãnost pro studium a léãbu bolesti (SSLB) je ãlenem âeské lékafiské spoleãnosti (âls JEP) od roku 1990. Velkou ãást ãlenské základny tvofií anesteziologové, ostatní ãlenové jsou lékafii oborû, které mají blízko k problematice diagnostiky a léãby bolesti, napfi. neurologové, rehabilitaãní lékafii a psychiatfii, nûktefií ãlenové jsou absolventy jin ch vysok ch kol, zejména psychologové. Mezi ãleny SSLB jsou i stfiední zdravotní pracovníci. V rámci Spoleãnosti pûsobí jiï nûkolik let Sekce paliativní medicíny âls JEP, aktuálnû je zakládána i sesterská sekce SSLB. SSLB úzce spolupracuje s mnoh mi dal ími odborn mi spoleãnostmi âls JEP, zejména se Spoleãností anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, s âeskou spoleãností neurologickou, Spoleãností neurochirurgickou, revmatologickou a rehabilitaãní. Velmi úzká je spolupráce se Slovenskou spoloãností pre túdium a lieãbu bolesti (SS LB), jejímï v sledkem je zejména pofiádání konferencí o problematice bolesti Dialogy o bolesti. SSLB spolupracuje i s dal ími spoleãensk mi organizacemi, napfi. Ligou proti rakovinû, ArcusONKO, je spoluzakladatelem sdruïení ALGOS, které podporuje projekty v algeziologii. Dále spolupracuje s mezinárodními organizacemi, které mají studium a léãbu bolesti ve své pracovní náplni. Jedná se zejména o Mezinárodní organizaci pro studium bolesti (IASP), EFIC (European Federation of IASP Chapters), Europain, ESRA a WIP. SSLB byla zvolena organizátorem pfií tího kongresu EFIC, kter se bude konat v roce 2003 v Praze. Postgraduální vzdělávání Hlavním cílem SSLB je podpora studia a léãby bolesti na pregraduální i postgraduální úrovni v âeské republice. Jedná se zejména o bolest chronickou, jak nádorové etiologie, tak i bolest z nenádorov ch pfiíãin. SSLB kontinuálnû kolí odborníky pro léãbu bolesti algeziology. Hlavním úkolem je ustanovení léãby bolesti a paliativní medicíny (LBPM) jako samostatného oboru s nástavbovou specializací. Na zaãátku roku 2002 byla úspû nû obhájena koncepce LBPM jako samostatného oboru a vûdecká rada tento obor doporuãila ke schválení Ministerstvu zdravotnictví âr. Dal í snahou je roz ífiení kódû v odbornosti 710, moïnosti ir í preskripce lékû, schválení vypracovan ch funkãních licencí pro úãely âlk a pfiíprava kongresû, zejména pak kongresu EFIC v Praze 2003. V posledním vydání Seznamu zdravotnick ch v konû s bodov mi hodnotami jsou pro algeziologickou odbornost zcela nové kódy: tfii kódy t kající se neuromodulací a dûleïit kód Aplikace analgetick ch smûsí do kontinuálních katétrû a IP portû. Bylo vypracováno pût standardû pro úãely praktick ch lékafiû a je úspû nû vydáván ãasopis Bolest. Do praxe se podafiilo zavést telefonní informaãní linku o problematice chronické bolesti. Tato linka byla vytvofiena Centrem pro léãení a v zkum bolestiv ch stavû ve FN v Motole a je obsluhována zdravotníky z tohoto pracovi tû. Je v ãinnosti v odpoledních hodinách a je urãena pro volající z celé âr. Hlavní úlohou Linky proti bolesti (ãíslo 224435587) je poskytnout informace pacientûm, ktefií trpí chronickou bolestí, o pracovi tích léãby bolesti v celé âr a pomáhat jim v orientaci o jejich zdravotním stavu spojeném s chronickou bolestí, pro odborné konzultace lékafiûm je vyhrazena stfieda. Jednotn systém kontinuálního postgraduálního vzdûlávání probíhá v souãinnosti odborné SSLB a Subkatedry léãby bolesti a akupunktury IPVZ. Informace o kurzech jsou pravidelnû uvefiejàovány v pfiehledech vzdûlávacích akcí IPVZ a v ãasopise Bolest. SSLB zastfie uje odbornou zpûsobilost lékafiû algeziologû a garantuje odpovídající prostorové i personální vybavení odborn ch pracovi È LB. Vydává pro tato pracovi tû Osvûdãení, získaná po absolvování kurzu Multidisciplinární léãba bolesti a odborn ch stáïí IPVZ na vybran ch pracovi tích. Na doporuãení regionálního odborníka SSLB a po schválení v borem SSLB je vydávána Garance pracovi tû, která potvrzuje pfiimûfiené vybavení pracovi tû podle typu I. IV. (platnost 2 roky). Regionální odborníci jsou ãlenové v boru SSLB a jsou zodpovûdni za kvalitu pracovi È a poskytování odborné péãe ve svém regionu (kraji), provádûjí jejich kontrolu a pomáhají v ãinnostech i pfii fie ení problémû pfiíslu n ch pracovi È léãby bolesti. Situace v léãbû bolesti v Evropû je v jednotliv ch zemích rozdílná. Specializace v oboru algeziologie jako taková je pouze v malém poãtu zemí, v této souvislosti je nutné zmínit úspûch algeziologie na Slovensku, kde je léãba bolesti jiï samostatn m oborem, odsouhlasen m MZ. V této souvislosti je v ak tfieba konstatovat, Ïe specializace oboru jako takového má v mnoha zemích zcela odli ná legislativní pravidla a dopady. Napfiíklad algeziologie ve Francii má dlouholetou tradici a podporu ze strany státních institucí, aã není samostatnou specializací. U nás, pokud není známa samostatná specializace, je obor v mnoha smûrech ve své v konné funkci oslaben (omezení preskripce, sníïená autorita pfii úfiedních jednáních, omezení v post- i pregraduálním vzdûlávání). Zajímavostí je, Ïe úroveà algeziologické péãe se ukázala soumûfiitelná se spotfiebou nejúãinnûj ích farmak v této oblasti opioidû. Spotfieba opioidû na poãet obyvatel je nejvy í ve Spojen ch státech a v anglosask ch zemích, vysoká je i v seversk ch státech, nízká pak ve v chodní Evropû a mizivá v rozvojov ch zemích. ÚroveÀ algeziologické péãe, síè specializovan ch pracovi È i v uka v ak nejsou mnohde závislé na zfiízení vlastního specializaãního oboru, jak jiï bylo uvedeno. Nûkteré skuteãnosti z oblasti v uky si lze ukázat na pfiíkladech z jednotliv ch zemí, tak jak je zpracoval prof. Lehmann pfiedseda Nûmecké algeziologické spoleãnosti. Ve své práci konstatoval, Ïe pouze v minimu evropsk ch zemí existuje specializovaná algeziologická v uka na úrovni lékafisk ch fakult, zanedbávána je také kontinuální postgraduální v uka v této oblasti. Vesmûs ve v ech zemích Evropy je konstatována nedostateãná znalost, v uka i v chova v oblasti léãby nádorové bolesti. V USA, kde algeziologie patfií k nejrozvinutûj ím na svûtû, je uvádûno, Ïe 70 80 % neurologû nemá pfiimûfiené vzdûlání v léãbû bolesti. V raznû lep í situaci ve v uce a kontinuálním vzdûlávání vykazuje Francie, kde je algeziologii vûnováno na lékafiské fakultû pln ch 12 hodin, a dále existuje dvouroãní postgraduální v uka v oboru pro získání specializace. Tato v uka probíhá bûhem dvou let v nûkolika cyklech. Ve Velké Británii je pro v uku k subspecializaci v algeziologii urãen dvanáctimûsíãní v ukov program, kter podle dotazníkového v zkumu pfiipadá i v tomto rozsahu nedostateãn deseti procentûm frekventantû [5]. Snahou EFIC je sjednotit v uku v jednotliv ch evropsk ch zemích a stanovit jednotlivá pravidla v uky. Pro ilustraci uvádíme návrh pregraduální v uky tak, jak byl prezentován na konferenci EFIC zástupcû evropsk ch zemí v Bruselu roku 2001. Návrh vychází z materiálû ( curricula") IASP z roku 1978: neurobiologie bolesti (40 %, 8 hodin), bolest jako vefiejn zdravotnick problém (20 %, 4 hodiny), hlavními oblastmi jsou kvalita Ïivota a oblast finanãních nákladû (!), hodnocení a diagnostika bolesti (20 %, 4 hodiny), hlavními oblastmi je mûfiení a v zkum bolesti, diagnostika bolesti, 366 Léčba bolesti v ČR chronická bolest a trendy v invazivních postupech

úvod do léãby bolesti (20 %, 4 hodiny), hlavními tématy jsou systémy leãby bolesti v historickém kontextu, pfiíklady akutní a chronické bolesti a jejich léãení, jako napfi. pooperaãní bolest, bolest hlavy, neuropatická bolest aj. Pod patronací EFIC je vydáván i dynamicky se rozvíjející ãasopis The European Journal of Pain (EJP). Strukturu ãasopisu lze znázornit ve ãtyfiech sekcích (základní v zkum bolesti, klinická medicína, klinická psychologie a experimentální studie). Nejvíce pfiíspûvkû dosud bylo z oblasti klinické medicíny bolesti (více neï 40 %). Zajímav m údajem je, Ïe za období od ãísla 3/2001 do ãísla 2/2002 bylo ze zaslan ch 126 pfiíspûvkû do EJP 36 akceptováno, 44 odmítnuto a u ostatních dosud probíhá recenzní fiízení. Je to jistû zajímav údaj pro na e algeziology, neménû dûleïité je, Ïe EJP má impakt faktor 0,507, kter, aã nízk, je úspûchem v krátké existenci ãasopisu. Trendy v algeziologick ch invazivních technikách Algeziologie (léãba bolesti) je, jak název napovídá, oborem, kter se zab vá pfiedev ím komplexní terapií bolestiv ch stavû. Základním léãebn m postupem v algeziologii je farmakoterapie, stejnû jako u mnoha ostatních medicínsk ch oborû. Existují v ak i dal í úãinné terapeutické postupy, které jsou neprávem v léãbû bolestiv ch stavû opomíjeny. Naz vají se souhrnnû anesteziologické invazivní techniky. Jsou velmi úãinné, i kdyï pfiedstavují také rizika spojená s invazivním charakterem tûchto postupû [6]. âasto pfiiná ejí pacientûm náhlou úlevu, pfieru í bludn kruh chronické bolesti a je moïné lokálnû a cílenû ovlivnit bolestivou oblast. Na pracovi tích, kde je dobrá spolupráce s rehabilitaãními odborníky, lze v analgezii realizované pomocí cílen ch blokád konãetin ãi trupu provádût úãinnûj í rehabilitaci, a urychlit tak i reparaci funkãního posti- Ïení u pacienta. V analgetick ch postupech je ãasto opomíjena úloha anesteziologick ch technik, které mohou b t vyuïity v kaïdém stupni trojstupàové analgetické kály podle WHO. Nûkteré techniky se pouïívají i bez dal ích farmak (neurostimulaãní techniky, obr. 1, 2), jiné mají za základ lokální anestetika (invazivní techniky, nervové blokády). Indikace tûchto technik vystupuje do popfiedí napfiíklad u III. stupnû analgezie podle WHO, kde dobfie indikovaná blokáda centrální (napfi. epidurální analgezie, popfi. periferního nervu s kontinuálním katétrem a jeho tunelizací podkoïím) umoïní dávkování analgetické smûsi v domácím prostfiedí a mûïe pacienta u etfiit v razného útlumu pfii celkovém Obr. 1 Ovládací prvky k neurostimulační technice podání analgetik a psychotropních adjuvancií. âasto sly íme kritiku z medicínsk ch oborû (dokonce i z fiad anesteziologick ch), Ïe invazivní techniky nemají místo v léãbû chronick ch bolestí, Ïe jsou úãinné a vhodné pouze u indikací, kde se jedná o neurolytick zákrok ãi u vysoce sofistikovan ch technik typu neuromodulací. Na e zku- enosti v ak ukazují, Ïe nejen jednorázové techniky, ale i katétrové kontinuální techniky, jsou velmi úãinné u tûch chronick ch bolestiv ch stavû, které jsou dlouhodobû fie ené lékovou polypragmazií a terapie zpûsobuje nejen celkov útlum, ale i závaïné orgánové komplikace. Napfiíklad po zavedení kontinuálního epidurálního katétru mûïeme umoïnit pacientovi s vertebrogenní bolestí lékové prázdniny" a pacient je alespoà po dobu zavedení techniky detoxikován, coï se ãasto projeví na celkovém stavu i v laboratorních vy etfieních. O vhodnosti této metody svûdãí i pozitivní odezva na tyto postupy od pacientû, ktefií celkovou úlevu od bolesti a redukci polypragmazie pozitivnû hodnotí. Velmi úãinné v invazivním léãení bolesti jsou sympatické blokády, aè uï v oblasti krãní, hrudní ãi bfii ní, které mají irokou paletu pouïití pfiedev ím tam, kde je potfieba ovlivnit vegetativní zmûny, ale i u závaïn ch nádorov ch a velmi bolestiv ch onemocnûní. Kontinuální regionální blokády se odli- ují od bûïn ch pfiístupû pouïívan ch v anesteziologické praxi. Speciální tunelizaãní techniky katétrû podkoïím jsou dûleïité pro udrïení katétru co nejdéle in situ. Je v hodné pacienta hospitalizovat a stanovit optimální diferencovanou blokádu (podání lokálního anestetika ovlivní senzitivní a senzorickou percepci bolest, minimalizuje se ovlivnûní motoriky), která je pozdûji vyuïívána k analgezii v domácím o etfiení, (obr. 5). Pomocí pfiístrojové PCA (Patient Controlled Analgesia) je urãení správné dávky snaz í, ale pouïití pfiístroje není nezbytné. Kontinuální techniky je moïné zavést nejen do centrálních kompartmentû (epidurálnû ãi subarachnoidálnû), ale i k vût inû periferních nervû a plexû (obr. 6). Tunelizace katétrû podkoïím k domácí analgezii musí b t pfiísnû indikované a pacient o tomto postupu náleïitû pouãen, souãasnû v ak také o moïn ch neïádoucích úãincích. Technika by mûla minimálnû naru ovat komfort pacienta a umoïnit redukci jinou cestou podávan ch analgetik, jak jiï bylo uvedeno. Neuromodulace jsou moderní techniky, které jsou v algeziologii vyuïívány jiï nûkolik desetiletí. V âr se tyto techniky ➁ ➀ Obr. 2 Kontinuální blokáda brachiálního plexu ➀, epidurální blokáda ➁ Léčba bolesti v ČR chronická bolest a trendy v invazivních postupech 367

zaãínají pouïívat díky snaze SSLB, na jejíï návrh byla vytvofiena síè zafiízení multidisciplinárních Center bolesti, která jsou oprávnûna podle nafiízení MZ âr tuto metodu provádût. V âeské republice se jedná celkem o est zafiízení. Tyto metody jsou ekonomicky velice nároãné, jsou pfiísnû indikovány u nejzávaïnûj ích bolestiv ch stavû, nejãastûji u stavû po opakovan ch operacích pátefie (FBSS Failed Back Surgery Syndrome), dále napfiíklad u anginózních bolestí, ménû ãasto u bolestí fantomového typu. K nejroz ífienûj ím patfií implantace programovateln ch podkoïních pump, u kter ch je analgetická smûs dávkována do subarachnoidálního prostoru a zevnû je systém ovládán poãítaãovou technikou. Dal í metodou je mí ní ãi periferní nervová stimulace, pfii níï je zavádûna jedna nabo dvû elektrody do epidurálního prostoru, resp. do oblasti nervu pfii periferní stimulaci. Tyto techniky jsou nejãastûji zavádûny s vyuïitím perkutánních anesteziologick ch postupû. Zavedení intratekální pumpy je provádûno v jedné operaãní dobû a technicky je snaz í neï neurostimulaãní postupy. Neurostimulace mí ní se provádûjí v oblasti hrudní a bederní pátefie, stimulace v oblasti krãní pátefie je téï moïná. Nejãastûj í indikací jsou jednoãi oboustranné kofienové bolesti s aplikací jedné nebo dvou elektrod. Postup mí ní neurostimulace probíhá ve dvou fázích: V první fázi je zavedena elektroda epidurálnû anesteziologickou technikou z bederní oblasti a vysouvána kraniálnû, pod kontrolou rtg pfiístroje a v lokální anestezii. Pacient je pfii vûdomí a je nezbytná jeho spolupráce pro správné umístûní elektrody tak, aby následná stimulace zevním testovacím pfiístrojem vyvolala pfiíjemné" brnûní v rozsahu celé kofienové bolesti. Fixací elektrody a vyvedením spojovacího kabelu, kter je následnû napojen na zevní stimulátor, zaãíná t denní zku ební období. V této dobû se zkou í správné pokrytí" bolesti stimulací a upravují se parametry zevním systémem. Po zku ebním období (které trvá vût- inou t den) následuje, pfii pozitivním efektu stimulace, definitivní implantace generátoru v oblasti podbfii ku. Pacient ovládá generátor telemetricky. Má k dispozici ovladaã, kter m si mûïe zapínat a vypínat generátor a mûnit intenzitu stimulace podle povolen ch limitû. Pfii kontrolách v Centru bolesti mûïe b t generátor dále sefiizován (amplituda, frekvence, ífika vlny) lékafiem pomocí speciálního laptopu. Pfied zavedením tûchto pfiístrojû je nutná správná indikace pacienta Obr. 3 Kontinuální axilární blok v domácím ošetření a velmi peãlivé a komplexní zhodnocení bolestivého stavu v multidisciplinárním t mu odborníkû. Mí ní stimulace (SCS Spinal Cord Stimulation) je metoda známá jiï dlouhá léta (první implantace elektrod byla provedena r. 1967 Shealym). V na í zemi byly jiï provedeny první desítky implantací mí - ních i mozkov ch stimulátorû i prvních nûkolika programovateln ch pump s fiízen m dávkováním morfinu ãi baclo- Obr. 4 Epidurálně uložená elektroda pro neurostimulaci fenu do subarachnoidálního prostoru. Tato technika se uplatàuje u nejzávaïnûj ích bolestiv ch stavû [5]. K této léãbû jsou indikováni nemocní s chronick mi, nezti iteln mi a jinak tûïko ovlivniteln mi bolestmi, zejména bolestmi nenádorové etiologie (u bolestí nádorové etiologie se bûïnû pouïívají systémy intraspinální aplikace lékû, a to podle pfiedpokládané délky pfieïití nemocného, neurostimulaãní techniky se pouïívají zcela v jimeãnû). Základem je velmi peãliv a uváïliv v bûr vhodného pacienta indikovaného k neuromodulaãním metodám! V eobecné podmínky k zavedení neuromodulaãních technik (metod) [7] Standardní ãi ménû invazivní terapie je vyãerpaná a neúãinná (vãetnû léãby opioidy) nebo je zatíïena nezvladateln mi vedlej ími úãinky. Neexistuje kauzální fie ení chirurgick mi (neurochirurgick mi) metodami. Pacient je podrobnû, dûkladnû vy etfien psychologem a psychiatrem a není shledána Ïádná kontraindikace k metodû ani Ïádné závaïné psychické ãi psychiatrické onemocnûní. Pacient je dostateãnû a vhodnû pouãen a seznámen s neuromodulaãní metodou, je si vûdom urãit ch omezení spojen ch s implantací a moïn ch vedlej ích úãinkû, jeho oãekává- 368 Léčba bolesti v ČR chronická bolest a trendy v invazivních postupech

ní úãinku zavedené metody je realistické a jsou psychologicko-sociální pfiedpoklady pro dlouhodobou úspû - nost metody. Pacient je schopen pochopit principy metody a systému zafiízení a vyuïívat jej správnû a bezpeãnû. Jsou zabezpeãeny podmínky pro moïnost kvalitního zavedení neuromodulaãního systému (zku en zdravotnick a lékafisk personál, dostateãné vybavení sterilního operaãního sálu, napfi. rtg pfiístroj). Podle informací o pfiíãinû bolestí (na základû klinick ch a komplementárních vy etfiení) lze pfiedpokládat úspûch neuromodulaãní techniky. Probûhlo úspû nû zkou kové pfiedimplantaãní období (délka období je rûzná, v prûmûru mezi 5 14 dny, a slouïí k ovûfiení úãinnosti a vhodnosti systému pfied jeho trval m zavedením). Vyhodnocuje se míra úlevy od bolesti (je poïadováno alespoà 50 %), vedlej í úãinky systému, spokojenost nemocného se systémem a energetická nároãnost u stimulaãních systémû. Musí b t zabezpeãeny dostateãnû kvalitní podmínky pro správn a nekomplikovan postimplantaãní provoz systému (pravidelné kontroly v urãeném neuromodulaãním centru, moïnost bezodkladného fie ení vznikl ch problémû se systémem telefonní spojení, moïnost zaji tûní hospitalizace), sociálnû-ekonomické zázemí nemocného (rodina, o etfiovatelé ). Je zji tûn odpovídající nález vysvûtlující souvislost mezi bolestmi nemocného a jeho strukturálním postiïením (zobrazovací a neurologické vy etfiení). Neexistuje neléãen problém lékové ãi jiné závislosti (u intraspinálních lékov ch systémû). Neexistuje kontraindikace k provedení metody (viz dále). Neuromodulaãní metody se mohou provádût pouze na urãen ch specializovan ch neuromodulaãních pracovi tích v Centrech léãby bolesti (viz nafiízení vlády ze dne 18. prosince 2000), která se zamûfiují na léãbu chronické bolesti, mají zku enosti s pouïitím invazivních postupû a splàují podmínku multidisciplinárního pfiístupu k léãbû bolesti. Indikace pro zavedení, pouïití neuromodulaãních systémû 1. Indikace k intraspinální aplikaci lékû (zejména nociceptivní bolest) Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) syndrom pfietrvávajících bolestí: v oblasti zad a nohou po jedné ãi více operacích v této oblasti, zde s pfievahou bolestí v zádech; bolesti z nádorov ch pfiíãin (napfi. difuzní onkologické bolesti); bolesti z nenádorov ch pfiíãin (napfi. osteoporóza zlomeniny nebo viscerální bolest); spasticita s bolestí (rûzné pfiíãiny roztrou ená skleróza, úraz, paraplegie aj.). 2. Indikace k neurostimulaãním metodám (zejména neuropatické bolesti) FBSS zde s pfievahou bolestí v dolních konãetinách; arachnoitida a radikulopatie; angina pectoris jinak léãebnû ãi operaãnû neovlivnitelná, syndrom X; ischemická choroba dolních konãetin, Burgerova ãi Raynaudova choroba; komplexní regionální bolestiv syndrom II. typu, I. typ je ménû vhodn ; pah lová bolest (fantomová bolest ménû vhodná); neuralgie rûzné etiologie; talamická bolest (centrální bolest v jimeãnû); v jimeãnû bolest z nádorov ch pfiíãin, zejména s v raznou neuropatickou sloïkou a pfiimûfienû dostateãnou dobou pfieïívání. Smí ené bolesti (obsahující obû základní sloïky bolesti, jak neuropatickou, tak nociceptivní) FBSS, centrální bolest napfi. po mozkov ch ischemick ch pfiíhodách, poranûních CNS ãi míchy, postherpetická neuralgie, neuralgie trigeminu, fantomová bolest aj. mají pfiekr vající se indikace k obûma typûm neuromodulaãní terapie (i velkou individuální rozdílnost) a je nutné provést dostateãnû validní zkou ku (kvalita, délka) k potvrzení vhodnosti jednotliv ch neuromodulaãních systémû. Kontraindikace k zavedení neuromodulaãních systémû Vypl vají z indikací pro zavedení neuromodulaãních systémû (závaïná psychická porucha, psychiatrické onemocnûní, nejsou vytvofieny podmínky ke správnému zavedení, provozu a péãi o systém, nedostateãné v sledky zkou kového období, neléãená léková závislost atd.). V eobecné: odmítnutí metody ãi nebezpeãí jejího zneuïití pacientem, technické problémy (pátefi), infekãní problémy místní (napfi. zánût) i celkové (napfi. sepse), poruchy hemokoagulace, závaïné imunologické postiïení, alergie na pouïívané léky nebo materiál systému. U neurostimulace jiné stimulaãní zafiízení (pacemaker), u SCS nedostateãnû zachovaná zadní vlákna mí ní. Kritéria k pfieru ení nebo ukonãení léãby neuromodulaãními metodami Technické problémy (ãastûji se vyskytují u neurostimulaãních systémû), napfi. dislokace elektrod, poru ení ãi zlomení kabelû, ucpání katétru. e ení: odstranûní poruchy, v mûna po kozené ãásti, nûkdy i v mûna celého systému. Ukonãení Ïivotnosti baterie, a tedy v mûna pohonné jednotky, není komplikací. Infekãní komplikace (ãastûj í u intraspinální aplikace lékû) jsou ãasné a pozdní, místní nebo v jimeãnû celkové. e ení: prevence! (ATB, asepse) ãi léãba (ATB, hospitalizace), popfi. je nutné odstranit systém. Vedlej í neïádoucí úãinky lékû alergie (pouze intraspinální systém). e ení: zmûna léãiva, symptomatická léãba. Ztráta úãinnosti (oba systémy) mûïe se jednat o vznik tolerance (vût inou nejde o závaïn problém). e ení: zv ení dávky, zmûna parametrû ãi léku. Dále mûïe b t ztráta úãinnosti zpûsobena nárûstem bolesti (buì ze základního onemocnûní, nebo soubûïnû vzniklého nového onemocnûní; cave: psychogennû podmínûná bolest). Ukonãení léãby z osobních dûvodû pacienta (nespokojenost se systémem, nové problémy pfii pouïívaní systému, jiné osobní okolnosti). e ení: psychologická pomoc a léãba, prevence je v indikovaném a peãlivém v bûru pacienta k tûmto metodám. Vyléãení nemocného: trvalé vyléãení zde nepfiichází v úvahu. Smrt nemocného (problém u indikací bolestí z nádorov ch pfiíãin). Literatura [1] Declaration EFIC (European Federation of IASP Chapters) on chronic pain. Juni 2001. [2] Wall PD, Melzack R. Textbook of Pain. 2nd edition, Churchill Livingstone, Edinburgh 1989:21 150, 590 97,724 53. [3] Kozák J. Chronická bolest a její léãba. Praha, 2002:4 6. [4] Neradílek F. Metodick pokyn pro budování pracovi È léãby bolesti. 1992:â.j.: PKP 220/21.4.1992. [5] Kozák J. II. anesteziologické dny Vysoãiny. Abstrakt 2002:75 9. [6] Kozák J, evãík P, Vondráãková D, Vrba I. Anesteziologické metody v algeziologické praxi. Bolest (suplementum) 2000;1:50 59. [7] Vrba I, Kozák J. Indikaãní kritéria pro provádûní neuromodulaãních technik 2001. Komise pro posuzování NM technik pfii VZP. Léčba bolesti v ČR chronická bolest a trendy v invazivních postupech 369