UNIVERZITA OBRANY BRNO FAKULTA VOJENSKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ HRADEC KRÁLOVÉ

UNIVERZITA OBRANY BRNO FAKULTA VOJENSKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ HRADEC KRÁLOVÉ AUTOREFERÁT DIZERTAČNÍ PRÁCE Význam vstupního screeningu MRSA u kriticky nemocných na ICU, vliv vstupní pozitivity MRSA na morbiditu pacientů, výsledné ovlivnění terapeutických možností a jejich prevence. MUDr. Martin Voldřich Doktorský studijní program: Preventivní medicína a ochrana veřejného zdraví Hradec Králové 2015

ABSTRAKT Meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus je sta le jedním z faktoru vy znamne ovlivn ující ch mortalitu kriticky nemocny ch pacientu. Cílem prima rní prevence je jeho c asny za chyt pomocní vstupního screeningu, vy te ru z krku a nosu a jeho mikrobiologicke zpracova ní. Cílem te to retrospektivní kohortove studie je urc it, jak pozitivita vstupního vys etr ení ovlivní dals í hospitalizaci pacienta se zame r ením na morbiditu, mortalitu, de lku hospitalizace a posouzení vstupního stavu pacienta podle sko re APACHE II ABSTRACT Methicilin-resistant Staphylococcus aureus still remains one of the influential factors of criticaly ill patients. The focus of primary preventive action lays in the early screening detection at hospital admission, by oral and nasal smear and its microbiological evaluation. The purpose of this retrospective cohort study is to determine the influence of the positivity of primary MRSA screening on further hospitalisation of criticaly ill patient, focused on morbidity and mortality rate, length of hospital stay and the influence of patient s health status upon admission, based on the APACHE II score, on the set of MRSA positive patients. Klíčová slova MRSA, screening, mortalita, morbidita, de lka hospitalizace, APACHE II, kriticky nemocny pacient, intenzivní pe c e, ICU Keywords MRSA, screening, mortality, morbidity, length of hospital stay, APACHE II, criticaly ill patient, critical care, ICU i

Publikační činnost Voldr ich M., Novotny P., Tyll T., Rudis J., Bels a n T., Hedlova D., Stefanova M. Současný pohled na diagnostiku a léčbu amébózy ve světle vlastní kazuistické zkušenosti, Epidemiologie Mikrobiologie Imunologie 3/53 za r í 2014 ii

Obsah práce: Úvod Problematika Vlastní teze - 1. hypotéza Vlastní teze - 2. materiál a metody 2.1 SOUBOR 2.2 METODIKA 2.3 DEFINICE 2.4 POJMY 2.5 STATISTIKA 2.6 ETIKA Vlastní teze - 3. výsledky 3.1 SOUBOR 3.2 SCREENING 3.3 NOZOKOMIA LNI KOLONIZACE ZA HOSPITALIZACE NA ICU 3.4 NOZOKOMIA LNI KOLONIZACE PO HOSPITALIZACI NA ICU V RA MCI U VN 3.5 SROVNA NI POPULAC NI CH CHARAKTERISTIK JEDNOTLIVY CH SKUPIN DLE MRSA 3.6 MORTALITA 3.7 HOSPITALIZACE 3.8 APACHE II SKO RE Vlastní teze - 4. diskuze 4.1 SOUBOR 4.2 SCREENING 4.3 KOLONIZACE 4.4 DE LKA HOSPITALIZACE A VLIV PR EDCHOZI HOSPITALIZACE 4.5 VSTUPNI STAV A APACHE II SKO RE 4.6.SOUHRN Zhodnocení cilů a hypotéz Závěr a návrhy pokračování práce a výzkumu Literatura a odkazy 1 2 4 5 7 7 7 8 9 9 10 10 10 11 11 11 12 13 14 14 15 15 16 17 18 21 23 25 iii

Úvod Rostoucí incidence za chytu Methicilin rezistentních kmenu Staphyloccocus aureus (da le jen MRSA) v nemocnic ním prostr edí je soudoby m celosve tovy m fenome nem. Jejich pr ítomnost a jimi vyvolane nozokomia lní infekce u kriticky nemocny ch pacientu jes te více zvys ují na roc nost le c by a os etr ovatelske pe c e, zintenzivn ují preventivní rez imova opatr ení, tvor ena pr edevs ím metodami asepse a barie rovou ochranou a vyz adují cílenou antibiotickou strategii u vyvolany ch infekcí. Vys etr ení na pr ítomnost kmenu MRSA je souc a stí vstupního screeningu u vs ech pacientu v kriticke m stavu a s ohroz ení m vita lních funkcí. Zajímalo na s proto, jaky ma vstupní MRSA pozitivita vliv na morbiditu u kriticky nemocny ch pacientu a do jake míry byly tyto vy stupy ovlivne ny preventivními a le c ebny mi opatr eními na nas em pracovis tiv letech 2012-2013. strana i

Problematika Doporuc ene postupy pro detekci, hygienicko-epidemiologicka opatr ení a eradikaci MRSA vydala ve ts ina sve tovy ch zdravotnicky ch organizací [3,4,5,6], vc. WHO [1] a v C eske republice je jeho variantou metodika Subkomise pro antibiotickou politiku C LS JEP [2]. Infekce vznikle na podklade MRSA a obzvla s ť bakterie mie jsou v porovna ní s Methicilin-citlivy m zlaty m staphylokokem (da le jen MSSA) zatíz eny ve ts í incidencí rena lního a obe hove ho selha ní, dels í ICU hospitalizací, dels í ventilodependencí, ve ts í 30denní mortalitou (53,2 % vs 18,4 %) a ve ts í hospitalizac ní mortalitou (63,8 % vs 23,7 %). Mortalita MSSA se srovna vanou nekolonizovanou skupinou (podle ve ku, dg. a Apache II sko re) je srovnatelna (1,3 %), mortalita MRSA vy znamne zvy s ena (23,4 %), rozdíl atrib. u mrtností signifikantní (22,1 %, p=0,05), coz je vysve tlova no suspektní mens í u c inností ATB kombinace Vankomycin + Teikoplanin v porovna ní s Oxacilinem, nikoli mens í virulencí MRSA kmenu [8]. Prima rním opatr ením je proto vc asna detekce MRSA. Screeningovy m ste rem nosní sliznice, se dar í zachytit 68 % az 88 % kolonizací [15, 16] a pr ida ním ste ru z faryngu se detekce zvy s í o dals ích 12,5 % az 22 % [17]. Takto provedene vys etr ení je navíc nejme ne zate z ující pro zdravotnicky persona l a z hlediska invazivity i pro pacienty [14]. Aktivní screening mu z e zachytit az 91 % MRSA kolonizací, nedetekovatelny ch z kultur odebrany ch podle klinicky ch na lezu. Pouze u 33 % te chto pacientu je MRSA identifikova na z klinicky ch kultur be hem hospitalizace [20]. Dle u daju Evropske síte sledova ní antimikrobia lní rezistence (EARS-Net) z roku 2012 byl v C R MRSA detekova n v 13 % izola tu (n=1611) a tento poc et me l vzestupnou tendenci do roku 2009, kdy kulminoval na 14,6 % izola tech (n=1695) [9]. Dals ím krokem jsou izolac ní a barie rova opatr ení sme r ující k minimalizaci potencia lního pr enosu, kontaminace mezi pacientem a persona lem a mezi jednotlivy mi pacienty. Chirurgicka odde lení by vají nejme ne z 10 % kontaminova ny MRSA. Mezi nejc aste ji kolonizovane lokality patr í na bytek (tj. postel, postranice, stolek, za chod), tlac ítko interimu, karta pacienta, strana ii

zdravotnicke vybavení (pumpy, ventila tory) a podlaha [22,23]. V USA v letech 2006-2007 byl v ra mci nozokomia lních infekcí MSSA zastoupen 15 % a MRSA 8 % [12]. Mezi dals í opatr ení patr í aktivní screening os etr ujícího persona lu, mytí pacientu antisepticky m my dlem s chlorhexidinem a dekolonizace vc asnou cílenou chirurgickou a ATB terapií [16], ktere sniz ují prevalenci nozokomia lní MRSA. Izolace samotna je prokazatelne nedostatec na. Dobr e nastavena intervenc ní opatr ení mohou prevalenci MRSA sníz it az na 1 % [11,13,19] a aktivní epidemologicky rez im vede ke sníz ení poc tu chirurgicky ch infekcí, pokud je kolonizace MRSA nejme ne 2,5 % [19, 21]. Zda se, z e trvale nosic ství ma be hem hospitalizace ochranny vliv, a bra ní kolonizaci novy mi nemocnic ními kmeny. Tato barie ra je snadno porus ena poda ním ATB. Získa ní a pr enos nozokomia lních kmenu rezistentních na ATB se tedy de je pr eva z ne u pr echodny ch pr enas ec u a trvaly ch pr enas ec u le c eny ch antibiotiky [10]. strana iii

Vlastní teze - 1. hypotéza Pacienti jednotek ICU s proka zanou MRSA kolonizací mají zvy s ene riziko vzniku MRSA infekce a jejich celkova mortalita je ve ts í nez u pacientu kolonizovany ch MSSA [34]. Avs ak data, ktera by srovna vala outcome pacientu s pozitivním vstupním screeningem MRSA se skupinou pacientu, u nichz byla MRSA pozitivita vyslovena na za klade zjis te ne nozokomia lní kolonizace, a ktera by uka zala podrobne souvislosti pozitivní kolonizace MRSA zjis te ne vstupním screeningem pr i pr ijetí do zdravotnicke ho zar ízení akutní a intenzivní pe c e, jsou k dispozici jen v omezene mír e. Dostupne pra ce se zaby vají ovlivne ním morbidity, mortality a de lky hospitalizace jiz vzniklou infekcí nebo detekcí MRSA z hemokultur, tedy proka zane bakterie mie. Pr edpokla dají rozvinutí klinicky ch pr íznaku, ktere jsou ve ve ts ine pr ípadu v prostr edí intenzivní pe c e z ivot ohroz ující a mají logicky a prokazatelny vliv na zdravotní stav pacienta a pru be h hospitalizace [35]. Terapie a os etr ovatelsky proces hospitalizovany ch pacientu se zr ejmou kolonizací MRSA jsou da ny doporuc eny m postupem Subkomise pro antibiotickou politiku C SLJEP [33], ktery je v souladu s ve ts inou sve tovy ch zdravotnicky ch organizací [28-32]. Klade zvy s eny du raz na barie rova opatr ení, hygienu rukou, du slednou dezinfekci pouz ity ch pomu cek a pacientske ho prostr edí, c asne pouz ití vhodny ch antibiotik a du slednou dekolonizaci pr ed chirurgicky mi vy kony, c ímz sniz uje s ír ení patogenu a sniz uje poc et pooperac ních komplikací. Pr edpokla da me, z e ve sve tle zna me vysoke atributivní mortality pacientu s MRSA me la zjis te na pozitivita vstupního screeningu vliv na c asne uplatne ní aktivního ochranne ho a izolac ního pr ístupu os etr ujícího persona lu nemocnice souc asne s c asne zavedenou adekva tní antibiotickou terapií a le c ebne preventivními opatr eními. To pozitivne ovlivní morbiditu skupiny MRSA pozitivních pacientu ve smyslu zkra cení de lky hospitalizace pacientu s pozitivním MRSA screeningem v porovna ní se skupinou pacientu s nozokomia lne vzniklou MRSA kolonizací a negativním vstupním screeningem. strana iv

Pr estoz e pra ce nesleduje vznik infekcí zpu sobeny ch MRSA, pr edpokla da me, z e vstupní MRSA pozitivita bude vy znamny m faktorem ovlivn ujícím mortalitu nemocny ch a vy s e uvedena opatr ení na ni budou mít jen minima lní vliv. Pr edpokla da me, z e vstupní zdravotní stav, vyja dr eny sko rem APACHE II, byl u obou skupin pacientu, rozde leny ch podle vstupní MRSA pozitivity, podobny a mezi obe ma skupinami nebyly statisticky vy znamne js í rozdíly v pru me rne vy s i sko re. Pr edpokla da me, z e atributivní u mrtnost, urc ena dle vy s e sko re APACHE II, i skutec na u mrtnost obou MRSA pozitivních skupin byla porovnatelna a rozdíly nebudou statisticky signifikantní. Pr edpokla da me, z e rezervoa r MRSA pozitivních pacientu byl ve ts í v nemocnic ním prostr edí nez v mimonemocnic ní komunite, a proto u pacientu, u nichz byla zjis te na pr edchozí hospitalizace, pr edpokla da me c etne js í detekci MRSA vstupním screeningem v porovna ní s pacienty, u nichz nema me pr edchozí hospitalizaci v dostupne m pr edchorobí doloz enu a pr icha zející mi tzv. z ulice. Pr edpokla da me, z e vy sledky z nas eho pracovis te jsou porovnatelne s dostupny mi sve tovy mi daty a c etnosti a lokality detekce MRSA odpovídají soudoby m trendu m zemí OECD. Pr edpokla da me, z e zvy s ena izolac ní a hygienicka opatr ení mají v pr ípade zna me MRSA pozitivity vliv na zdravotní stav kolonizovany ch pacientu a nejedna se pouze o zabra ne ní dals ího s ír ení patogenu. Pr edpokla da me, z e se potvrdí vy znam vstupního MRSA screeningu s prokazatelny m vlivem na morbiditu pacientu v intenzivní pe c i. Cílem pra ce je zjistit do jake míry ovlivn uje vstupní MRSA pozitivita morbiditu a mortalitu pacientu intenzivní pe c e. Srovna va me skupinu MRSA pozitivních pacientu v populac ních charakteristika ch a mortalite s pacienty intenzivního lu z kove ho odde lení, u ktery ch kolonizace MRSA nebyla be hem hospitalizace proka za na. Porovna va me vliv pozitivity vstupního MRSA screeningu, vstupních komorbidit, vyja dr eny ch podle sko re APACHE II, vliv pr edchozí strana v

hospitalizace na jednotlive skupiny MRSA pozitivních pacientu, rozde lene podle vy sledku vstupního screeningu. Zjis ťujeme, jak korelují vy sledky získane MRSA screeningem s dostupny mi sve tovy mi daty. Zda byly c etnosti lokalit detekc ních ploch be hem vstupního screeningu a be hem dals í hospitalizace srovnatelne s u daji ve sve tove literatur e. strana vi

Vlastní teze - 2. materiál a metody 2.1 SOUBOR Pr edme tem studie jsou pacienti hospitalizovaní na jednotka ch intenzivní pe c e v ra mci Anesteziologicko - resuscitac ního odde lení, pozde ji Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (da le jen ICU) U str ední vojenske nemocnice a Vojenske fakultní nemocnice v Praze (da le jen U VN) v letech 2012-2013. ICU ma tr i neza visla odde lení (ICU A, ICU B, RES) a roc ne os etr í pru me rne 800 pacientu. Spektrum pacientu dle ve ku, pohlaví, typu pr íjmovy ch diagno z, de lky pobytu a vstupního APACHE II sko re se v letech 2012-2013 vy razne nezme nilo. 2.2 METODIKA Srovna ní populac ních charakteristik, outcome a mortality v ra mci skupiny pacientu hospitalizovany ch na ICU, u ktery ch byla be hem vstupního screeningu nebo pozde ji be hem hospitalizace v U VN zjis te na kolonizace MRSA, a porovna ní morbidity se skupinou pacientu ICU, u ktery ch se kolonizace MRSA neproka zala. Pro zpracova ní analy zy jsme zvolili retrospektivní kohortovou srovna vací studii. Vs echny mikrobiologicky zdokumentovane kolonizovane vzorky byly prospektivne testova ny v partnerske laboratorní spolec nosti Synlab Czech s.r.o. a ohla s eny Odde lení nemocnic ní hygieny U VN. 2.3 POJMY Kolonizace MRSA je stanovena jako mikrobiologicky zdokumentovana pr ítomnost v odebrane m vzorku. Do studie byli zar azeni vs ichni pacienti, kter í me li proka zanou pr ítomnost MRSA alespon v jednom vzorku a souc asne byli hospitalizova ni na ICU. Vzorky v minima lním poc tu dvou kusu byly odebíra ny str edním zdravotním persona lem be hem vstupního vys etr ení na akutní hale Emergency nebo odde lení ICU, na sledne opakovane be hem hospitalizace na ICU, vz dy v ponde lí a c tvrtky a na razove dle aktua lního stavu pacienta. K odbe ru vzorku byly pouz ity sterilní transportní pu dy Amnies nebo sterilní zkumavky. strana vii

Standardní odbe rovou lokalitou pr i pr íjmove m vys etr ení byly obe nostrily a patrove oblouky (da le jen krk+nos). Pacientu m se zajis te ny mi dy chacími cestami byl odebíra n vzorek sputa. Odbe r mikrobia lních vzorku se be hem hospitalizace mohl rozs ír it o dals í potencia lne kolonizovane a infekc ní detekc ní plochy, moc, ra nu, odpad z dre nu, hemokultury, konce invazivne zavedeny ch katetru, ste r z perinea nebo vy te r z rekta, lokalitu na ku z i, apod. Stanovení rezistence na Methicilin bylo provedeno v souladu s Doporuc eny m postupem [2] Subkomise pro antibiotickou politiku C SL JEP. APACHE II sko re bylo vypoc teno v souladu s modelem Knause et al. z roku 1985 [24], pomocí algoritmu na stra nce http://clincalc.com/icumortality/apacheii.aspx. Zaznamena na byla na sledující data: ve k, pohlaví, c as a místo detekce, de lka pobytu na ICU, evidence pr edchozí hospitalizace, pracovis te postintenzivní pe c e, mortalita, APACHE II sko re pr i pr íjmu. 2.4 VÝSTUPY Porovna va me skupinu pacientu, u nichz byla kolonizace MRSA zjis te na vstupním screeningem, se skupinou, kde byla kolonizace MRSA zjis te na be hem hospitalizace. U obou skupin srovna va me data o pr edchozí hospitalizaci, de lku pobytu na ICU, za znam o pr ekladu na jine odde lení nebo pracovis te a mortalitu be hem hospitalizace na ICU a v ra mci U VN. Mortalita mimo U VN není zohledne na vzhledem k nedostatku dat z mimonemocnic ních pracovis ť. Sledujeme, do jake míry ovlivn uje vstupní zdravotní stav pacientu, vyja dr eny sko re APACHE II, morbiditu a mortalitu MRSA pozitivních pacientu, zda predikovana mortalita podle tohoto sko re odpovída zjis te ne c etnosti mortality MRSA pozitivní skupiny, zda se takto vyja dr eny vstupní zdravotní stav pacientu vstupne MRSA pozitivních lis í od vstupního stavu pacientu vstupne MRSA negativních a jak se projevuje na mortalite obou skupin. U obou MRSA pozitivních skupin sledujeme lokality detekce MRSA a jejich c etnost. Vyhodnocujeme získane u daje a srovna va me jejich korelaci s u daji ve sve tove literatur e. Porovna va me c etnosti detekce jednotlivy ch lokalit strana viii

mezi skupinami pacientu, rozde leny ch podle vstupní MRSA pozitivity a pr edchozí hospitalizace. Skupinu MRSA pozitivních pacientu porovna va me v za kladních populac ních charakteristika ch s ostatními pacienty ICU, u ktery ch be hem hospitalizace nebyla zjis te na MRSA pozitivita. Jedna se o ve k, pohlaví a mortalitu. 2.5 STATISTIKA Charakteristiky spojity ch prome nny ch jsou uvedeny ve tvaru pru me r ± SD /media n (mezikvartilove rozpe tí ), kvalitativní prome nne jsou tabelova ny v procentech. Pro porovna ní pru me ru (media nu ) c íselny ch velic in byl pouz it dvouvy be rovy t-test (Wilcoxonu v dvouvy be rovy test), pro kategoria lní velic iny chí-kvadra t test dobre shody v kontingenc ní tabulce (v pr ípade pr ílis maly ch oc eka vany ch c etností Fisheru v pr esny test). Pro popis za vislosti u mrtnosti na sko re APACHE II byla pouz ita logisticka regrese. Statisticky test je povaz ova n za vy znamny pro p mens í nez 0,05. 2.6 ETIKA Protoz e se jedna retrospektivní studii, pr i níz je srovna va na morbidita pacientu le c eny ch lege artis a podle posledních doporuc ení doma cích a sve tovy ch zdravotnicky ch organizací, nebyla studie posuzova na Etickou komisí U VN a od pacientu nebyl poz adova n informovany souhlas se zar azením do studie. strana ix

Vlastní teze - 3. výsledky 3.1 SOUBOR V letech 2012 a 2013 bylo na ICU celkem hospitalizova no 1748 pacientu, z toho 803 stars ích 65 let (45,9 %). Soubor pacientu s proka zanou kolonizací MRSA tvor í 37 (2,1 %) z celkove ho poc tu hospitalizovany ch pacientu. Jedna se pr eva z ne o muz e, (nmuz i=29, nz eny=8), a 26 pacientu je stars ích 65let (70,3 %). Ve kovy pru me r MRSA pozitivních pacientu je 67,41 let, pru me rne pr íjmove APACHE II sko re je 27,89 bodu a pru me rna de lka hospitalizace je 31,08 dní. 3.2 SCREENING Za znam o provedene m vstupním screeningu krk+nos pr i hospitalizaci na ICU je uveden u 27 pacientu (73 %) a MRSA pozitivita je zachycena u 23 z nich (62,16 %). U 17 je screening pozitivní na MRSA pouze v jedne nebo obou lokalita ch krk + nos (46 %), u 5 pacientu (13,5 %) je MRSA zachycen ve tr ech a více lokalita ch. U jednoho je MRSA zachycen v moc i be hem pr edcha zející hospitalizace na standartním odde lení a tento pacient pr icha zí na ICU jako MRSA pozitivní s negativním vstupním screeningem krk+nos. Informace o provedene m vstupním screeningu nejsou uvedeny u 10 pacientu (27 %). Pr edchozí hospitalizace je uvedena u 6 z nich (16,2 %), ostatní jsou pr ijati cestou urgentního pr íjmu - EMERY. Více nez polovina MRSA pozitivních pacientu, konkre tne n=19 (51,4 % z celkove ho poc tu n=37), byla pr ijata na ICU s anamne zou neda vne hospitalizace na jine m odde lení U VN nebo lu z kove m odde lení jine nemocnice a zdravotním zar ízení typu LDN. Za znam o provedení screeningu krk+nos je uveden u n=13 (68,4 % z n=19) pacientu s pr edes lou hospitalizací, n=8 z nich je vstupne MRSA pozitivních (42,1 %), n=5 prokazatelne negativních (26,3 %). Vezmeme-li v potaz i pacienty (n=5), u ktery ch nebyl screening proveden a ktere mu z eme povaz ovat za MRSA negativní, celkovy poc et je n=10 (52,6 %). 3.3 NOZOKOMIÁLNÍ KOLONIZACE ZA HOSPITALIZACE NA ICU Nozokomia lní kolonizace MRSA be hem hospitalizace na ICU byla detekova na u 16 pacientu (43,2 %), nejc aste ji se jedna o kolonizaci dolních strana x

cest dy chacích (n=10, 27 %). Pouze 4 pacientu se jedna o opakovanou detekci v lokalite krk+nos (10,8 %) a u 2 z nich je detekce rozs ír ena o dals í lokality (5,4 %). Pouze u pe ti pacientu s pozitivním vstupním screeningem byla be hem hospitalizace na ICU zjis te na kolonizace MRSA vz dy jen v jedne lokalite, 3x v dolních cesta ch dy chacích, jednou ze ste ru z nosu a jednou z dre nu. U deseti pacientu s MRSA negativním vstupním screeningem se v pru be hu hospitalizace na ICU objevuje nozokomia lní kolonizace MRSA v ru zny ch lokalita ch. Nejc aste ji byli pacienti kolonizova ni ve sputu (n=7), shodne v dutine u stní a v nose (n=5), da le v krku (n=3) a v niz s ích c etnostech i v dals ích místech. 3.4 NOZOKOMIÁLNÍ KOLONIZACE PO HOSPITALIZACI NA ICU V RÁMCI ÚVN Nozokomia lní kolonizace MRSA byla be hem dals ího pobytu v U VN po pr ekladu z ICU zjis te na u 11 pacientu (29,7 %), z toho bylo 5 s pozitivním MRSA screeningem a 6 s negativním. 10 pacientu je kolonizova no na více nez 3 lokalita ch (27 %), krk a/nebo nos se vyskytuje u vs ech te chto pacientu. Z MRSA pozitivních pacientu, kter í be hem hospitalizace v U VN nezemr eli (n=22), bylo po propus te ní z ICU n=8 kolonizovany ch pacientu (36,36 %). Z celkove ho poc tu zemr ely ch (n=15), byli z ICU pr eloz eni n=4, z nichz n=3 zu stali po propus te ní pr ed svou smrtí kolonizova ni MRSA. 3.5 SROVNÁNÍ POPULAČNÍCH CHARAKTERISTIK JEDNOTLIVÝCH SKUPIN DLE MRSA Skupiny pacientu s MRSA pozitivním a negativním vstupním screeningem se ve kove a pr íjmovy m sko re dle APACHE II te me r nelis ily, s p=0,68 pro ve k a p=0,84 pro APACHE II. Statisticky vy znamne se obe skupiny lis ily v de lce hospitalizace, 15,73 ± 10,77/13,5 (2-40), n=22 pro MRSA pozitivní a 53,6±42,43/41 (16-180), n=15 pro MRSA negativní, p<0,001. 3.6 MORTALITA Celkova hospitalizac ní mortalita na ICU v letech 2012 a 2013 je 286 pacientu (16,4 %). strana xi

Mortalita pacientu MRSA souboru v ra mci ICU za stejne období je 15 pacientu (40,54 %), z toho pr ímo na ICU zemr elo 11 pacientu (29,73 %) a 4 pacienti zemr eli po pr ekladu na jine odde lení nemocnice (10,8 %). Po pr eloz ení na jine odde lení nebo mimo U VN tedy pr ez ilo 22 pacientu (59,46 %). Srovna ní mortalit souboru MRSA pozitivních se souborem vs ech hospitalizovany ch pacientu je statisticky vy znamne, p=0,003. Mortalita pacientu se zjis te nou vstupní kolonizací, pozitivním screeningem krk+nos, byla 45,45 % (n=10). U pacientu s negativním vstupním screeningem a pozitivní kultivací be hem na sledne hospitalizace byla mortalita 33,33 % (n=5). Tento u daj zahrnuje i dva pacienty, kter í me li negativní vstupní screening, ale byli MRSA pozitivní s na lezem v jine lokalite, a kter í oba take zemr eli. Rozdíly v mortalite jednotlivy ch skupin nebyly statisticky vy znamne, p=0,51. 3.7 HOSPITALIZACE De lka hospitalizace cele ho souboru v U VN byla 31,1 dní ± 33,5/23 (2-180). Hospitalizace pacientu s pozitivním vstupním screeningem byla 15,73 dní ± 10,77/13,5 (2-40), n=22 a pacientu s negativním vstupním screeningem byla 56,3 dní ± 42,7/46 (22-180), n=15. Rozdíl de lky hospitalizace jednotlivy ch skupin je statisticky vy znamny, p<0,001. Skupiny pacientu rozde lene podle pr edchozí hospitalizace me ly de lku hospitalizace 26,28 dní ± 40,73/14 (2-180), n=18 u zjis te ne pr edchozí hospitalizace a 35,36 ± 25,2/25 (7-97), n=19 u skupiny, kde pr edchozí hospitalizace nebyla potvrzena. Pr i dals ím rozde lení te chto skupin podle vy sledku vstupního screeningu byla zjis te na de lka hospitalizace na sledovne :. U pacientu s pozitivním vstupním screeningem a zjis te nou pr edchozí hospitalizací byla 19,5 dní ± 9,21/21 (7-35), n=8 a u pacientu bez zjis te ne pr echozí hospitalizace byla 13,57 dní ± 11,31/11 (2-40 ), n=14. U pacientu s negativním vstupním screeningem a zjis te nou pr edchozí hospitalizací byla 47,36 dní ± 26,9/41 (16-97), n=11 a u pacientu bez zjis te ne pr edchozí hospitalizace byla 70,75 dní ± 73,85/40,5 (22-180), n=4. strana xii

Poc et pacientu se zjis te nou pr echozí hospitalizací, u nichz byla zjis te na MRSA pozitivita pr i vstupním screeningu, je 8 (36,36 %), MRSA negativních bylo 14 (63,64 %). Poc et pacientu s nepotvrzenou pr edchozí hospitalizací, kter í byli vstupne MRSA pozitivní, je 11 (73,33 %), MRSA negativní byli 4 (26,67 %). Sníz eny vy skyt MRSA u skupiny pacientu se zjis te nou pr edchozí hospitalizací je statisticky vy znamny, p=0,048. Vstupne MRSA pozitivní pacienti, kter í be hem hospitalizace zemr eli, byli hospitalizova ni nejkrats í dobu 13,1 dní ± 7,81/11,5 (3-25), n=10, pr ez ivs í z te to skupiny byli hospitalizova ni pru me rne 17,92 dni ± 12,65/14,5 (2-40), n=12. Vstupne MRSA negativní pacienti, kter í se doz ili pr ekladu z U VN, byli naopak hospitalizova ni nejdels í dobu, pru me rne 58,9 dní ± 50,86/38,5 (16-180), n=10, pacienti z te to skupiny, kter í zemr eli, byli hospitalizova ni 43 dní ± 16,45/51 (25-61), n=5. De lku hospitalizace a mortalitu pacientu moz ne z organizac ních du vodu zjistit. po propus te ní z U VN nebylo 3.8 APACHE II SKÓRE Pacienti, kter í be hem hospitalizace zemr eli, me li statisticky vy znamne vstupne vys s í sko re APACHE II, p<0,001, i statisticky vy znamne vys s í predikovanou mortalitu, p<0,001. Pro popis za vislosti u mrtnosti na sko re byla pouz ita logisticka regrese. Pru me rne pr íjmove sko re APACHE II pro zemr ele pacienty je 35,53 ± 6,71/36 (20-47), n=15 a 22,68 ± 6,68/24 (10-32) pro pr ez ivs í, n=22. Predikovana mortalita zemr ely ch pacientu je pru me rne 80,71 % ± 15,43/85,1 (35-96,6), n=15 a 46,16 % ± 21,18/49,7 (11,3-76) pro pr ez ivs í, n=22. Predikovana mortalita cele ho MRSA pozitivního souboru je 60,17 % ± 25,49/67,2 (11,3-96,6). Skupiny rozde lene podle pozitivity vstupního screeningu me ly APACHE II sko re srovnatelne a bez statisticky vy znamne ho rozdílu, p=0,84. Vy sledky APACHE II sko re pr i rozde lení podle pr edchozí hospitalizace se odvíjejí od vy sledku vstupního screeningu a nabízejí srovnatelne hodnoty. strana xiii

Vlastní teze - 4. diskuze 4.1 SOUBOR Poc et MRSA pozitivních pacientu (n=37) v letech 2012 a 2013 v U VN tvor í pouze maly vy sek z cele ho spektra hospitalizovany ch pacientu (n=1748) na ICU, 2,1 %. Jednalo se pr eva z ne o stars í pacienty (67,41 let ± 15,41/70 (24-89), coz koreluje s ve kem cele hospitalizovane skupiny, kde senior i 65+ let tvor í 45,9 % pacientu. Dals í srovna ní MRSA pozitivní a MRSA negativní skupiny je obtíz ne js í. Pru me rnou de lku hospitalizace na ICU a v ra mci nemocnice, respektive pru me rne hodnoty vstupního APACHE II sko re pro vs echny pacienty z let 2012-2013 nema me vzhledem k nedostatec ne? dat, resp. nedostatec ne vedene dokumentaci v pr edchozích letech k dispozici. Data nebyla separa tne zaznamena va na a shromaz ďova na v papírove ani elektronicke podobe a pr i zpe tne m dohleda ní c a sti dokumentace (první polovina roku 2013) se zjistilo, z e nebyla bohuz el vstupne zaznamena na do pr íjmove dokumentace pacientu ve více nez polovine pr ípadu. Soubor vs ech pacientu ICU obsahuje pome rne velky podíl pooperac ních hospitalizací, kdy se jedna o potencia lne kontaminovane nebo infekc ne komplikovane operac ní vy kony, jez jsou prova de ny pod preventivní clonou antibiotik. V te to skupine pacientu je zastoupení MRSA minima lní a tato skutec nost potom ma pozitivní dopad na dals í morbiditu pacientu a vyu stí v c asny pr eklad z ICU na odde lení mens í intenzivity. S tímto tvrzením koreluje i porovna ní hospitalizac ních mortalit obou skupin (16,4 % vs 40,54 %), kdy je zvy s ena mortalita MRSA pozitivních pacientu statisticky signifikantní (p=0.003), coz je v souladu se sve tovy mi trendy [8]. Soubor MRSA pozitivních pacientu, de leny ch podle vy sledku vstupního screeningu, je z hlediska mortality, ve ku a vstupního APACHE II sko re pome rne homogenní. Rozdíly obou skupin nejsou ve sledovany ch faktorech statisticky signifikantní, p=0,51 resp. p=0,68 resp. p=0,84. Homogenita jde z c a sti na vrub i male velikosti souboru. strana xiv

4.2 SCREENING Screeningovy vy te r krku a nosu absolvovaly te me r tr i c tvrtiny pacientu (n=27), u n=22 z nich byla detekova na kolonizace MRSA a n=4 pacienti me li ste ry negativní. U n=10 MRSA pozitivních pacientu není v dokumentaci uveden za znam o vy sledku vstupního screeningu, proto pr edpokla da me, z e buď nebyl proveden, nebo byl negativní, a tito pacienti jsou z tohoto du vodu vedeni jako vstupne MRSA negativní. MRSA u nich byl detekova n v pru be hu dals í hospitalizace. U n=22 pacientu byl MRSA detekova n z vy te ru krku a nosu a jeden MRSA pozitivní pacient me l zna mou kolonizaci permanentního moc ove ho katetru z pr edes le hospitalizace. U n=14 vstupne MRSA negativních nebo nevys etr eny ch pacientu byl patogen detekova n az be hem dals í hospitalizace, tj. 37,84 %,u daj ope t koresponduje s dostupny mi sve tovy mi daty, identifikací z klinicky ch kultur be hem hospitalizace v33 % [20]. =?? Nejc aste js í lokalitou identifikace MRSA pr i vstupním screeningu je nos, n=17 (77,3 %), druhou nejc aste js í jsou shodne nos a sputum, n=7 (31,8 %). Toto zjis te ní potvrzuje na lezy v literatur e [38-40] a kombinací ste ru z krku a nosu se dar í identifikovat MRSA u 95,65 % vstupne MRSA pozitivních pacientu, vzhledem k tomu, z e u te chto pacientu je vz dy minima lne jedna z dany ch dvou lokalit pozitivní. 4.3 KOLONIZACE U MRSA pozitivních pacientu, kter í byli vstupne vys etr ení jako MRSA negativní nebo nebyli pr i pr íjmu vys etr eni ste rem z krku a nosu a získali nozokomia lní MRSA kmen, bylo nejc aste js í detekc ní lokalitou sputum (n=7), teprve na sledne nos a dutina u stní (shodne n=5) a krk (n=3). Ostatní lokality jsou zastoupeny v minima lních c etnostech. Pome rne vysoka c etnost nozokomia lní kolonizace sputa MRSA odpovída skladbe a vlastní le c be pacientu intenzivní pe c e, jejíz za klad tvor í pe c e o zajis te ne dy chací cesty a ume la plicní ventilace, komplikovana vznikem tzv. ventilator- associated pnemonií. strana xv

Nos, krk a dutina u stní zu sta vají v popr edí c etností i u n=11 detekovany ch MRSA kolonizací po propus te ní z ICU, nos je zde zastoupen ve vs ech pr ípadech krome jednoho. Sputum se ope t dosta va mírne do pozadí, n=5. Rozlis ení pacientu podle vy sledku vstupního screeningu tu nehraje vzhledem k velikosti souboru z a dnou roli. Z c etností kolonizací po propus te ní z ICU vyply va, z e se podar ilo sníz it c etnost MRSA a dekolonizovat 63,64 % (n=14) pr ez ivs ích pacientu (n=22). Pr ez ivs í s pozitivním vstupním MRSA screeningem (n=13) zu stali kolonizova ni z 23,07 % (n=3). Tato data naznac ují, z e je zde dals í prostor pro uplatne ní le c ebny ch a preventivních opatr ení v ra mci U VN. I pr es zme ny c etností jednotlivy ch lokalit totiz nelze r íci, zda se jedna o dals í kolonizaci vzniklou na odde lení, kam byli pacienti pr eloz eni, c i nedostatec nou dekolonizaci na ICU. Toto tvrzení by muselo by t podpor eno mikrobiologicky m vys etr ením nebo genotypizací kmenu MRSA, coz pr i retrospektivnímu nastavení studie není moz ne prove st. 4.4 DÉLKA HOSPITALIZACE A VLIV PŘEDCHOZÍ HOSPITALIZACE Pru me rna de lka hospitalizace cele ho souboru MRSA pozitivních pacientu je 31,1 dní. Tento interval se statisticky vy znamne lis í (p<0,001), pokud soubor rozlis íme podle vy sledku vstupního screeningu. Skupina pacientu, u ktery ch byl vstupne identifikova n MRSA, byla hospitalizova na pru me rne 15,73 dní. Pacienti, u ktery ch se MRSA rozvinula jako nozokomia lní infekce, byli hospitalizova ni 56,3 dní. Pacienti, u nichz byla potvrzena pr edchozí hospitalizace, byli hospitalizova ni pru me rne 26,28 dní, ostatní 35,36 dní. Avs ak pokud me li pacienti vstupne MRSA pozitivní potvrzenu pr edchozí hospitalizaci, byli hospitalizova ní de le nez s nezjis te nou pr edchozí hospitalizací, 19,5 vs 13,57 dní. Pokud byl vstupní screening negativní, byla de lka hospitalizace u pacientu se zjis te nou pr edchozí hospitalizací krats í nez u skupiny bez zjis te ne pr edchozí hospitalizace, 47,36 vs 70 dní. Pr i hleda ní souvislostí mezi pr edchozí hospitalizací, za chytem MRSA pr i vstupním screeningu a de lkou hospitalizace, jsme navíc pouz ili zobecne ny linea rní model. Vysve tlovany mi prome nny mi byly vstupní MRSA pozitivita a pr edchozí hospitalizace. V modelu jejich interakce je vy znamny m parametrem pouze MRSA pozitivita. strana xvi