ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE MRSA

Transkript

1 ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE MRSA 1 RNDr. Renata Podstatová, 2 MUDr. Rastislav Ma ar, PhD. 1 FN Olomouc, 2 ZSF OU Ostrava a JLF UK Martin Souhrn V posledních letech je v R zaznamenáván procentuální vzestup výskytu MRSA z celkového po tu izolát Staphylococcus aureus i nár st po tu nemocnic s nálezem MRSA. Zdravotnická za ízení musí mít vypracovány postupy pro kontrolu a prevenci ší ení MRSA a d sledn je dodržovat. Pokud infekce MRSA není nozokomiální nákazou a v d sledku toho není hlášena nemocni nímu hygienikovi i odd lení nemocni ní hygieny, nemusí být týmem pro sledování nozokomiálních nákaz v bec zaregistrována. M že se tedy stát, že hygienik i vedení zdravotnického za ízení o výskytu MRSA neví a nem že proto postupy pro kontrolu a prevenci ší ení MRSA uplat ovat. Problémy nastávají také p i vyhledávání, zp sobu hlášení a vedení registru výskytu MRSA u pacienta v ambulantní pé i i p i p ekladu pacienta s MRSA z jiného zdravotnického za ízení. Auto i prezentují návrh formulá Hlášení výskytu MRSA pro ambulance i l žková odd leníi, Informace pro pacienta s MRSA v ambulantní pé i, Informace pro hospitalizovaného pacienta s MRSA a Hlášení výskytu MRSA vedení zdravotnického za ízení. Klí ová slova: MRSA, sledování, hlášení, pou ení pacienta Výskyt MRSA Staphylococcus aureus a zvláš jeho kmeny rezistentní k oxacilinu (MRSA) pat í mezi nejvýznamn jší mikroorganismy, vyskytující se ve zdravotnických za ízeních (ZZ). Výskyt MRSA (Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus) mezi izoláty Staphylococcus aureus od hospitalizovaných pacient ve sv t je nejvyšší v USA (zhruba 60 %) a v Japonsku (více než 70 %). Mezi zem mi Evropy jsou ve výskytu MRSA zna né rozdíly. Aktuální data ze zemí, které se ú astní EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System), jsou k dispozici na Velká Británie, Irsko, Francie, Portugalsko, Chorvatsko, Itálie, ecko, Rumunsko a Bulharsko hlásí výskyt MRSA mezi invazivními izoláty Staphylococcus aureus v rozmezí %, zem st ední Evropy a Špan lsko udávají %. Severské zem (Dánsko, Švédsko) a Nizozemsko se Švýcarskem mají tradi n nízký výskyt MRSA (< 2 %) (1). V eské republice byl v letech zaznamenán vzestupný trend výskytu MRSA, z 3,8 % invazivních infekcí zp sobených MRSA v roce 2000 na 14,3 % roce

2 Mnohem závažn jší je skute nost, že tyto infekce byly v roce 2005 potvrzeny již v 51 z 88 eských nemocnic, sledovaných v EARSS (1). Ukazuje se, že situace je vážná a že v prevenci dalšího ší ení MRSA musí mít zdravotnická za ízení vypracovány postupy pro kontrolu a prevenci ší ení MRSA, a ty d sledn dodržovat. Hlášení MRSA Postupy pro kontrolu a prevenci výskytu MRSA byly již mnohokrát v naší odborné literatu e popsány a ve v tšin zdravotnických za ízení jsou sou ástí ízené dokumentace. Pokud jsou tato doporu ení, mezi která pat í p edevším izolace pacienta s následnou dekolonizací a striktní dodržování bariérové ošet ovací techniky v etn hygieny rukou (2), d sledn dodržována není v tšinou na l žkových odd leních s výskytem MRSA v tší problém a nedochází k jejímu exogennímu ší ení jako nozokomiální nákazy (NN). Pokud infekce MRSA není nozokomiální nákazou a v d sledku toho není hlášena nemocni nímu hygienikovi i odd lení nemocni ní hygieny, nemusí být týmem pro sledování NN v ZZ v bec zaregistrována. M že se tedy stát, že hygienik i vedení ZZ o výskytu MRSA neví a nem že proto postupy pro kontrolu a prevenci ší ení MRSA uplat ovat. Problémy nastávají také p i vyhledávání, zp sobu hlášení a vedení registru výskytu MRSA u pacienta v ambulantní pé i i p i p ekladu pacienta s MRSA z jiného ZZ. Pro evidenci, kontrolu a následné vyhodnocování výskytu MRSA ve ZZ jsme vypracovali formulá Hlášení výskytu MRSA pro ambulance i l žková odd leníi, uvedený v tabulce 1. Tento formulá vypl uje ošet ující i nozokomiální léka odd lení p i každém výskytu MRSA (i u ambulantního pacienta), p i p ekladu pacienta s MRSA z jiného ZZ, p i vnit ní (endogenní) NN apod. Tab. 1. Hlášení výskytu MRSA pro ambulance i l žková odd lení Hlášení výskytu MRSA pro ambulance i l žková odd lení (po vypln ní odešli hygienikovi) Jméno a p íjmení pacienta Základní dg pacienta datum narození Ambulance* odd lení Hospitalizace* od. do na.. odd lení Datum první pozitivity pacienta na MRSA 30

3 Chirurgický nebo invazivní výkon ano ne Jestliže ano, jaký:.. Datum výkonu Lokalizace výskytu MRSA nosní sliznice krk ucho k že (perineum*, t ísla*, axily*, hýžd *) opera ní rána chronická kožní léze chronický kožní defekt, ekzém, psoriáza dekubit krevní e išt mo stolice jiná lokalizace Jedná se o nosi ství MRSA kolonizaci MRSA infekci (výskyt klinických p íznak infekce) MRSA Pacient byl vzhledem k MRSA lokáln dekolonizován lé en ATB jiné. Vedla infekce k t žkému poškození zdraví ano ne Poznámky (byl-li pacient v minulosti kolonizován i prod lal infekci MRSA, kdy a kde to bylo apod.) Ošet ující léka Nozokomiální léka Datum hlášení Pou ení pacienta s MRSA Každý pacient s výskytem MRSA (ambulantní pé e, hospitalizovaný pacient) obdrží od zdravotnického personálu Informace pro pacienta s MRSA v ambulantní pé i (tab. 2) nebo Informace pro hospitalizovaného pacienta s MRSA (3). Tab. 2. Informace pro pacienta s MRSA v ambulantní pé i Vážená paní, vážený pane, Informace pro pacienta s MRSA v ambulantní pé i p i mikrobiologickém vyšet ení byla na n kterých místech vašeho t la zjišt na bakterie, která je ozna ována jako meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus, zkrácen MRSA. Dovolte, abychom Vás informovali o tom, co to pro Vás znamená. 31

4 Každý lov k je trvale osídlen r znými druhy baktérií. Baktérie se vyskytují zejména v dutin ústní, v tlustém st ev, ale také na k ži, na nosní sliznici a podobn. Tyto baktérie za normálních okolností nevyvolávají žádné potíže ani onemocn ní, lov k je na jejich p ítomnost adaptován. P i porušení sliznice nebo p i výrazném útlumu imunity mohou však i tyto b žné baktérie zp sobit nep íjemné komplikace íkáme, že tyto baktérie jsou podmín n patogenní. Mezi takovéto podmín n patogenní baktérie pat í i Staphylococcus aureus, který se nachází na nosní sliznici u % zdravých lidí a obvykle také na k ži, aniž zp sobuje onemocn ní. Za ur itých okolností, zvlášt p i poškození k že, m že vzniknout infekce. U oslabených jedinc mohou tyto baktérie vyvolat hnisavá ložiska v k ži anebo i v r zných hlubokých orgánech a tkáních. Mohou zp sobit i sepsi (otravu krve). MRSA pat í do rodiny b žn se vyskytujících stafylokok a odlišuje se od nich jen jednou podstatnou v cí, a tou je jeho necitlivost k obvykle používaným antibiotik m (oxacilin a další penicilinová antibiotika, cefalosporiny, klindamycin, makrolidy, aminoglykosidy aj.). Tuto necitlivost si stafylokoky vyp stovaly a rozší ily zejména v poslední dob jako obranu p ed naší lé bou. Nejvyšší výskyt necitlivých baktérií je vždy na t ch odd leních nemocnice, kde se antibiotika nejvíce podávají. Ve sv t existují zem, kde podíl necitlivých baktérií dosahuje 50 % i více; u nás to jsou zatím našt stí jen ojedin lé p ípady. MRSA z stávají stále ješt citlivé k n kterým antibiotik m, které si ponecháváme v záloze, lé ba t mito antibiotiky je však delší, komplikovan jší, a také dražší. Proto se snažíme každého pacienta, u kterého byla p ítomnost MRSA zjišt na, izolovat od ostatních nemocných, aby nedošlo k rozší ení této nákazy. P ítomnost MRSA se prokáže jen mikrobiologickým vyšet ením vzork obvykle výt rem z nosu, ran, p ípadn z k že, vyšet ením mo e. Pokud MRSA nep sobí infekci, jen je na t le pacienta p ítomen, mluvíme o nosi ství, tj. osídlení sliznic nebo k že touto rezistentní formou stafylokoka. V takovém p ípad stafylokok svým nositel m žádné potíže ned lá a neohrozí ani zdravé osoby v okolí. M že však zp sobit onemocn ní u jedinc s porušenou k ží, nap íklad když mají kožní ekzém nebo n jaké povrchní poran ní. Taková místa se snadno stávají vstupní branou infekce. Pouhá p ítomnost (nosi ství) MRSA nemusí být d vodem k lé b. N kdy je t eba nosi ství vylé it. K tomu se obvykle požívají lokální antibiotické p ípravky (masti) nebo dezinfek ní prost edky, p ípadn m že samovoln skon it tím, že se u lov ka obnoví p irozené mikrobiální osídlení. Než ale k postupnému vymizení této bakterie dojde, je t eba dodržováním ur itých opat ení zabránit p estupu MRSA na jiné lidi a v tšímu rozší ení v populaci. Sestavili jsme pravidla, která Vás budou do ur ité míry omezovat, znamenají však ochranu osob ve Vašem okolí, a také zvýšení nad je na vylé ení Vás osobn. Opat ení, která budete doma dodržovat: P ítomnost MRSA není d vodem k hospitalizaci ani pracovní neschopnosti. Je-li Vaše základní onemocn ní vylé eno nebo stabilizováno, m žete být v domácí pé i. M žete i kamkoli cestovat. Doma budete dodržovat b žná hygienická opat ení, p edevším d kladné mytí a dezinfekci rukou. Pokud by Vás doma ošet oval zdravotnický personál, bude nosit pláš, rukavice a ústenku, aby MRSA nep enesl na své další pacienty. Pokud v rodin není oslabený lov k nebo lov k s kožními defekty, není t eba se obávat infekce. Jestliže bydlíte ve spole né domácnosti s n kým, kdo má porušenou k ži, nahlaste to svému ošet ujícímu léka i, domluví s Vámi individuální postup, aby tento lov k nebyl od Vás nakažen. Pokud vyhledáte ambulantní ošet ení jiným léka em nebo budete kdekoli hospitalizován, informujte prosím léka e, že jste nebo jste byl nosi MRSA nebo jste byl lé en pro MRSA infekci. Pom žete tím svému vylé ení, protože Váš ošet ující léka bude moci na základ této informace zvolit nejvhodn jší diagnostický a lé ebný postup. 32

5 Jestliže byste se m l(a) podrobit n jakému plánovanému léka skému zákroku (operace, katétrizace, infúzní lé ba atd.), je pot eba, abyste o svém nosi ství informoval(a) s p edstihem zdravotnický personál p íslušného zdravotnického za ízení. Dne jsem byl/byla srozumiteln pou ena MUDr... o opat eních p i výskytu MRSA. Podpis pacienta. ádn podepsané Informace se zakládají do zdravotnické dokumentace pacienta, pokud si je pacient chce vzít dom i ukázat p íbuzným (p i hospitalizaci), ošet ovatelský personál mu ud lá kopii pou ení. Sledování výskytu MRSA ve zdravotnickém za ízení Na základ formulá Hlášení výskytu MRSA z jednotlivých odd lení vede hygienik evidenci výskytu a v pravidelných intervalech (nejmén tvrtletn ) a ihned p i výskytu MRSA se závažnými následky, hromadného výskytu i hrozící epidemie informuje primá e odd lení i vedení ZZ na formulá i Hlášení výskytu MRSA vedení zdravotnického za ízení (tab. 3). Tab. 3. Hlášení výskytu MRSA vedení zdravotnického za ízení Název zdravotnického za ízení MRSA v.. (název zdravotnického za ízení) Hlášení pro vedení nemocnice za m síc.. 1. Výskyt MRSA v... (název zdravotnického za ízení) za..(m síc, rok) je (celkový po et výskytu MRSA). a) Výskyt MRSA u ambulantních pacient... b) Výskyt MRSA u hospitalizovaných pacient... c) Z toho jako NN Hromadný výskyt MRSA byl na odd lení.. Nápravná opat ení jsou uvedeny v p íloze. 3. Trvalé poškození zdraví v souvislosti s MRSA bylo na odd lení 4. Úmrtí v souvislosti s MRSA bylo na odd lení Odpov dný zam stnanec datum hlášení 33

6 Záv r Hlášení, evidence a vyhodnocování výskytu MRSA probíhá v mnoha ZZ. Výsledkem diskuse by m la být optimalizace vedení dokumentace hlášení, evidence a nápravných opat ení p i výskytu MRSA. V dnešní dob je jednodušší i rychlejší mít formulá e v elektronické podob a hlášení provád t on-line. Literatura 1. Zprávy centra epidemiologie a mikrobiologie, Doporu ený postup pro kontrolu výskytu kmen Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpe nou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických za ízeních. P íloha 1, ro ník 15/kv ten Ma ar R, Podstatová R, eho ová J. Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. Praha: Grada Publishing, Grant IGA MZ R NO7723-3/2003 Integrovaný program implementace managementu kvality eských fakultních nemocnic - kritická analýza jeho metod, proces a výsledk, hlavní ešitel: prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Standard Hygiena a epidemiologie, garant standardu: MUDr. Marie Kolá ová, CSc. 34