DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA EPILEPSIE VE STÁØÍ KLINICKÁ ZKUŠENOST: KAZUISTIKY

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA EPILEPSIE VE STÁØÍ KLINICKÁ ZKUŠENOST: KAZUISTIKY J. HOVORKA, M. BAJAÈEK, T. NE ÁDAL, M. JANICADISOVÁ, E. HERMAN SOUHRN V naší práci prezentujeme nejčastější diferenciálně diagnostické problémy týkající se epilepsie ve stáří. Tyto problémy demonstrujeme na popisech jednotlivých případů. ABSTRACT Diferencial diagnosis of epilepsy in elderly clinical experiences: case reports. In our paper we present most often differential-diagnostic problems of the epilepsy in the elderly. KLÍÈOVÁ SLOVA epilepsie diagnostika kazuistiky synkopa nonkonvulzivní status epilepticus delirium antiepileptika CO JE DÙLE ITÉ, JE OÈÍM NEVIDITELNÉ. ÚVOD Tato práce navazuje na naše a další předešlá sdělení o charakteristice epilepsie u starších nemocných [1 7]. Cílem sdělení je upozornit na některé častější diferenciálně diagnostické situace, klinické atypie a možnosti léčby týkající se epilepsie ve stáří. Při adekvátní diagnostice a léčbě je prognóza léčby epilepsie většinou velmi dobrá a kvalita života nemocných rovněž. V opačném případě však chybná diagnóza může být pro nemocné osudová, jak z hlediska uzdravení, tak i přežití. Stáří je vždy křehký fenomén a zaslouží si zvýšenou pozornost i v případech, v nichž si nemocní spontánně příliš nestěžují. A tak tomu může být i v případě diagnostiky a diferenciální diagnostiky epilepsie. (Antione de Saint-Exupéry) KAZUISTIKA 1 SYNKOPA NEBO EPILEPSIE? Pacientka (76 let), dlouhodobě žijící sama, přišla v doprovodu dcery a žádala neurologické vyšetření pro opakované pády nejasné příčiny s poraněními. Problematika diferenciální diagnostiky pádů je zvláště pro stáří příznačná. V osobní anamnéze je údaj o prodělané hepatitidě B s přetrvávající lehčí elevací jaterních testů, je léčena přípravkem Essenciale. Dále je pacientka dlouhodobě léčena pro stabilizovanou hypertenzi. Významný je údaj o prodělané lehčí ischemické CMP v povodí ACM vlevo před 2 roky, s dobrou funkční úpravou, v běžném životě je bez neurologického handicapu. Pacientka je léčena antiagregační léčbou. Asi 3 měsíce po prodělané CMP se u pacientky poprvé a následně opakovaně objevují pocity tuhnutí pravé horní končetiny (PHK), posléze i pády, bezvědomím, poraněním, beze svědků a bez dalších podrobnějších údajů. Pacientka uvádí, že následně po prodělaném stavu přechodně nevěděla, co se stalo, byla unavená, někdy usnula, měla také přechodně problémy s řečí a bolely ji svaly; 2krát byla ošetřena pro povrchní poranění na chirurgické ambulanci, bez bližšího pátrání po příčině pádů. Dále byla vyšetřena u spádového lékaře: EKG bylo normální a stavy byly uzavřeny jako pády ve stáří, verum simile na podkladě synkopy. Byla jí zejména doporučena pozvolná vertikalizace. Pacientka je vdova, žije sama, má však dceru a přátele. Kromě uvedených stavů je spokojená, aktivní. Při krátkodobém pobytu u dcery došlo k dalšímu uvedenému stavu, který byl provázen pá- KEY WORDS epilepsy diagnosis case reports syncope non-convulsive status epilepticus delirium antiepileptic drugs diagnostika a diferenciální diagnostika anamnéza ÈES GER REV 2006; 4(4) 207

EEG SHOWS CARDIOGENNIC SYNCOPE, PARALLEL ECG DEMONSTRATES ASYSTOLE THAT IS CLINICALLY ASSOCIATED WITH A SYNCOPE Obr. 1. EEG-kardiogenní synkopa, v paralelně točeném EKG je patrna asystolie, klinicky provázená synkopou. Stav byl původně diagnostikován jako epilepsie. diagnóza léčba komplexní vyšetření objektivní dem. Dcera stav viděla a spontánně doprovodila matku na neurologickou ambulanci. Jako první příznak uvádí tonické propnutí PHK a následně i pravé dolní končetiny (PDK), snad několik klonických záškubů tamtéž v trvání několika sekund, s následným pádem a záchvatem sekundárně generalizovaných tonicko-klonických křečí (SGTCS). Po záchvatu byla pacientka dezorientovaná a usnula, následně po probuzení měla přechodně zhoršenou řeč, těžko hledala slova a měla neobratnou PHK, chůze však byla normální. Pro velmi pravděpodobný epileptický původ obtíží a stav po aktuálně proběhlém fokálním motorickém pravostranném záchvatu sekundárně generalizovaném (SGTCS) pacientku krátkodobě hospitalizujeme ke komplexnímu vyšetření. Na CT mozku nacházíme drobnou postmalatickou pseudocystu v FC vlevo, subkortikálně. EEG vyšetření je abnormní II, pro intermitentní zpomalení-theta a ojedinělé OV FCT vlevo. Sonografické duplexní vyšetření karotid prokazuje jen lehké změny, difuzní nástěnné sklerotické tromby v oblasti obou ACI, bez významné stenózy či stranové převahy. Další podrobné interní vyšetření včetně ECHO kardiografie, Holterova EKG monitorování prokazuje jen chronickou ICHS a lehčí hepatopatii s trvající elevací jaterních testů. Stav uzavíráme jako symptomatickou vaskulární epilepsii, se záchvaty fokálními, parciálními-motorickými s rychlou sekundární generalizací (SGTCS), následně s přechodnou pozáchvatovou Toddovou hemiparézou a lehkou fatickou poruchou. Vzhledem k hepatopatii jsme nevolili jako iniciální terapii valproát a zahájili jsme pomalou titraci karbamazepinu (CBZ) ve 2 denních dávkách. I při nízkých dávkách a v delším časovém odstupu se pacientka cítila velmi unavená a netolerovala již dávku 200 300 mg/den, hladiny byly subterapeutické, navíc se u ní po 2 týdnech objevil lehký krupičkový exantém, verum simile alergického původu. Zvolili jsme proto lék z nové generace antiepileptik, a to opět v nižší dávce, v tomto případě levetiracetam 2 500 mg. V dalším období 2 let je pacientka bez záchvatů, spokojená, aktivní. Diagnóza epilepsie u osaměle žijících osob může být obtížná, subjektivní anamnestické údaje jsou sporé, významné je doplnění objektivní anamnézy. Složitá je i diferenciální diagnostika pádů ve stáří a nelze vše svádět na synkopy či závratě. Výskyt epilepsie ve stáří je relativně vyš- 208 ÈES GER REV 2006; 4(4)

ší a je třeba na tuto diagnózu vždy pomýšlet. Epilepsie může být příčinou řady různorodých obtíží, bezvědomí, pádů, poranění i postparoxyzmálně přechodných neurologických a psychických deficitů, somnolence, spánku, bolestí svalů (!) aj. Právě postparoxyzmální alterace a další příznaky jsou zvláště ve stáří pro epilepsii příznačné, například na rozdíl od skutečné synkopy či závratí. Je nutno po nich pátrat. I tyto příznaky nás mohou ke správné diagnóze přivést a nelze je přehlížet či paušálně bagatelizovat. Nezahájení adekvátní antiepileptické léčby může pacienta vážně poškodit. Epileptické záchvaty, byť zpočátku fokální, ve stáří často generalizují a riziko poranění je opět relativně vyšší než u mladších pacientů. V uvedeném případě šlo o typickou symptomatickou, vaskulární epilepsii, jako následek prodělané CMP, což je ve stáří příčina nejčastější. Na CT byla průkazná a korelující drobná mozková léze, odpovídající byl i EEG-. U většiny starších nemocných obvykle vystačíme s relativně nižšími dávkami antiepileptik. V první řadě volíme spíše antiepileptika klasická, starší, důvody jsou však spíše ekonomické. Valproát jsme u naší pacientky nevolili, vzhledem k přítomné hepatopatii. Karbamazepin nebyl tolerován ani v nízkých dávkách z hlediska vedlejších příznaků neurotoxických a dále k alergickému kožnímu exantému. Oba typy nežádoucích účinků nejsou u CBZ vzácné. Lékem volby bylo nové antiepileptikum, které je ve stáří dobře tolerované, má příznivou farmakokinetiku, neváže se na plazmatické bílkoviny, nemá významné lékové interakce, je možná rychlá titrace, výskyt alergických reakcí je velmi vzácný. Tato léčba je v nižších dávkách u naší nemocné dlouhodobě účinná a dobře snášená. KAZUISTIKA 2 EPILEPSIE NEBO SYNKOPA? Pacient (75 let), byl odeslán k neurologickému vyšetření z interní ambulance s podezřením na epilepsii. Důvodem vyšetření je 3krát se opakující náhlý pád s poruchou vědomí, s blíže nespecifikovanými křečemi končetin. Trvání stavu je krátké, do 1 minuty, následná psychická alterace ani neurologický deficit nejsou přítomny. V předchorobí pacient nikdy vážně nestonal, z interního hlediska byl zdravý, rutinní EKG provedené na interní ambulanci bylo bez abnormit. Neurologický byl v normě, anamnéza nebyla pro epilepsii zcela typická, doporučeno bylo další kardiologické vyšetření, nicméně pacient byl obratem odeslán k EEG-vyšetření. V prů- běhu EEG-vyšetření byly u pacienta 2krát zaznamenány epizody asystolie na paralelním EKG-záznamu (obr. 1), v 1 případě byla asystolie provázena krátkou ztrátou vědomí s vteřinovými klonickými záškuby končetin. Záchvatové stavy jsme uzavřeli jako neepileptické, somaticky podmíněné kardiogenní synkopa či kardiocerebrální syndrom na podkladě srdeční arytmie. Ihned jsme konzultovali kardiologa, který stav po dalším doplňujícím vyšetření uzavřel jako sick-sinus-syndrom. U pacienta zahájil kardiostimulaci s následnou implantací kardiostimulátoru. Záchvatové stavy se více neopakovaly. Jde vlastně o zrcadlově opačný případ ke kazuistice 1. Významná je již anamnéza, která není pro epileptický záchvat GTCS typická: společné jsou sice klonické křeče, trvání je však krátké a zcela chybí postparoxyzmální alterace, úprava stavu je promptní. Důležitá je opět anamnéza. Případ však mimo jiné ukazuje, jak může být nadhodnocení rutinního a krátce trvajícího EKG někdy zavádějící, zvláště v případě arytmií. EEG-vyšetření trvá obvykle 20 a více minut, jeho součástí je i EKG-vyšetření. V tomto ohledu se paralelní natáčení EEG a EKG vyplatilo již při iniciálním vyšetření. Obratem mohla být zavedena kauzální kardiologická léčba. KAZUISTIKA 3 FLUKTUUJÍCÍ DELIRANTNÍ STAV DELIRIUM PSYCHIATRICKÉ NEBO NEUROLOGICKÉ? Pacientka (82 let) byla hospitalizována na interním oddělení pro dekompenzované polyartrotické bolesti. Před hospitalizací byla soběstačná, aktivní, na jiné významné choroby nebyla léčena. V průběhu hospitalizace na interním oddělení se u pacientky objevují časté stavy zmatenosti, s neadekvátním kontaktem, s bezcílným blouděním po pokoji i oddělení, pacienti si stěžují, že je pacientka neodbytná a obsazuje jim jejich lůžko. Tyto stavy se opakovaly i několikrát denně, vznikaly relativně náhle, neočekávaně, bez jasné provokace a bez cirkadiánního maxima (např. večer), trvaly desítky minut až hodiny. Alternují naopak s obdobím, kdy je pacientka relativně rychle normální, plně orientovaná, adekvátně se chovající, bez jiné zjevné psychopatologie a na stavy akutní zmatenosti má plnou epilepsie diagnóza shrnutí subjektivní anamnéza objektivní objektivní ÈES GER REV 2006; 4(4) 209

NCSE NON CONVULSIVE STATUS EPILEPTICUS WITH CLINICAL MANIFESTATION OF FLUCTUATING DELIRIUM Obr. 2. NCSE nonkonvulzivní status epilepticus, klinicky manifestní pod obrazem fluktuujícího deliria. V EEG je patrna generalizovaná pomalá abnormita, OV, maximum nad předními regiony, EKG je pravidelné. objektivní doporučená vyšetření diagnóza amnézii. Byla zvažována diagnóza demence, aktuálně komplikovaná nasedajícím deliriem. Interní, laboratorní a EKG-vyšetření byly bez významné patologie. Na CT mozku byl lehké kortikální atrofie odpovídající demenci, duplexní a dopplerovské sonografické vyšetření karotid i transkraniální byly rovněž bez významného u. Pro ztrátu soběstačnosti bylo zvažováno přeložení na LDN. Vzhledem k uvedeným okolnostem bylo doporučeno neurologické vyšetření. Při prvním neurologickém vyšetření byla pacientka vigilní, plně orientovaná, bez fatické poruchy, bez poruch vnímání, plně orientovaná, dobře laděná, zcela klidná, adekvátně spolupracující, jen s lehkým psychomotorickým zpomalením, bez ložiskového neurologického u. Normální byly i základní následující testy: na orientaci, pozornost (sedmičkový test, vyjmenování měsíců pozpátku), recentní paměť (zapamatování si a vybavení sděleného po několika minutách), dlouhodobou paměť, poznávání (pojmenování známých předmětů) i myšlení (konkrétní vysvětlení použití známých předmětů, abstraktní podobnosti a rozdíly). Pro diagnózu demence ani deliria nebyl v době vyšetření jediný důvod. Doporučili jsme proto EEG-vyšetření v naší laboratoři či u lůžka ihned při počátku stavu zmatenosti, zejména vzhledem k nápadné fluktuaci klinických příznaků. Další den se stav pacientky opět změnil a bylo provedeno EEG-vyšetření (obr. 2). Nález na EEG je hrubě abnormní (III), pozadí je difuzně zpomalené okolo 5 7 Hz, dominuje generalizované kontinuální zpomalení theta, delta a OV s maximem nad předními regiony. Při uvedeném u byla diagnóza NCSE (nonkonvulzivní status epilepticus) takřka jistá. Potvrdila se po aplikací infuze s klonazepanem, po níž došlo k úpravě klinického stavu, paralelně s EEG-em. Klinický stav i EEG jsou již po 3 hodinách, další dny i v dalším období při zavedené antiepileptické léčbě normální (obr. 3). U pacientky jsme diagnostikovali a potvrdili NCSE, jako iniciální příznak kryptogenní epilepsie ve stáří. Typické byly fluktuující příznaky i abnormní EEG a jejich paralelní úprava po zavedení adekvátní léčby. Upravili jsme léčbu, vysazeny byly tramadol a zvláště tiapridal, který v tomto případě může mít účinky prokonvulzivní, a stav naopak zhoršovat. Do léčby 210 ÈES GER REV 2006; 4(4)

NCSE RAPID CLINICAL IMPROVEMENT AND EEG AFTER ADEQUATE THERAPY WITH AN ANTICONVULSIVE CLONAZEPAM Obr. 3. NCSE rychlá úprava klinická a EEG po adekvátní terapii antikonvulzivem, klonazepamem. jsme ihned zavedli retardovanou formu valproátu (VPA), v nižší celkové dávce 600 mg/den, v podání 2krát denně. Uvedené stavy se již neopakovaly. Pacientka byla propuštěna domů v dobrém stavu, při klinických kontrolách je nadále soběstačná, spokojená, EEG je nadále v mezích věkové normy. Incidence výskytu epileptických stavů a zvláště NCSE je ve starší populaci pacientů vyšší ve srovnání s mladší generací. Na možnost NCSE a jeho různorodé příznaky, v mnohém atypické pro epilepsii, a naopak velmi podobné demenci či deliriu je nutno vždy pomýšlet. Zejména v těch případech, v nichž nápadně fluktuují. Bez EEG-vyšetření je však tato diagnóza obtížná až nemožná. Léčba psychiatrického deliria a neurologického NCSE je zcela odlišná. Antipsychotika účinná v prvního stavu, mohou druhý naopak zhoršovat i provokovat. NCSE se vždy léčí antiepileptiky. Příčiny obou stavů mohou být v mnohém podobné, častěji se vyskytují u difuzních encefalopatií (syndromy demence, kryptogenní vaskulárně-metabolické a jiné léze) a mohou být provokovány i řadou dalších faktorů [1 5,9 10]. Není vzácností, že NCSE je ve stáří první klinickou manifestací epilepsie [8]. Přitom většina těchto pacientů bývá často iniciálně vyšetřena a léčena psychiatrem, případně internistou, praktickým lékařem, eventuálně lékařem s jinou než neurologickou specializací [8,12,13]. Zkrátka na možnost NCSE a jeho adekvátní léčbu je nutno hlavně pomyslet a doplnit EEG-vyšetření, které má rovněž ve stáří některá specifika [14]. KAZUISTIKA 4 JUBILEJNÍ Pro úplnost této problematiky zde nemůžeme pominout námi již dříve prezentovanou kazuistiku [2]. Jde o jednu z našich prvních pacientek s diagnózou NCSE z roku 1996. Ženu (73 let) žijící s rodinou. Podle anamnézy byla léčena pro hypertenzi a prodělala též ischemickou CMP. Jiná závažná onemocnění nebyla přítomna. K nám byla doporučena v roce 1996 pro dlouhodobě kolísající psychickou alteraci s dezorientací, bezradností, jindy ale s těžko zvladatelným neklidem. Soužití s nemocnou v rodině je neúnosné. Zvažována byla původně opět diagnóza demence s verum simile nasedajícím deliriem. Ordinována byla léčba nootropiky léčba incidence epilepsie léčba obecné závěry anamnéza ÈES GER REV 2006; 4(4) 211

JUBILEE CASE STUDY: CLINICAL MANIFESTATION OF NCSE WITH DISPLAY OF DEMENTIA, RESPECTIVELY DELIRIUM SUPERIMPOSED ON DEMENTIA, YEAR 1996 Obr. 4. Jubilejní kazuistika: NCSE klinicky manifestní, pod obrazem demence, resp. deliria nasedajícího na demenci, rok 1996! Při pohledu na EEG je diagnóza zřejmá, přítomna je generalizovaná epileptiformní abnormita. objektivní a léčba subjektivní objektivní a navržena byla další symptomatická léčba antipsychotiky. Z obr. 4. vyplývá, jaká byla skutečná příčina obtíží. V EEG je přítomna generalizovaná epileptiformní abnormita. Po intravenózně podaném diazepamu a následné nízké dávce VPA se stav nemocné i EEG- promptně upravily, pacientka se záhy vrátila domů. Následně byla plně aktivní, samostatná, spokojená a tento stav trvá až doposud. Jen jedenkráte před několika lety pacientka kdesi na rekreaci omylem léčbu VPA vysadila. Záhy se objevil jeden záchvat GTCS. Po opětovném nasazení VPA je pacientka dosud nadále v pořádku a EEG je v rovněž mezích věkové normy (obr. 5). Kazuistika mimo jiné svědčí pro známý fakt, že léčba symptomatických či kryptogenních epilepsií ve stáří je většinou již celoživotní a její vysazení nebývá úspěšné. Nejvýznamnější je však skutečnost, že od správné diagnózy a zahájení léčby uplynulo v tomto roce již 10 let plnohodnotného života naší pacientky (1996 2006)! Na druhé straně si můžeme položit otázku, jaký by byl osud nemocné v opačném případě, při původně plánovaném překladu na LDN před 10 lety s diagnózou demence. KAZUISTIKA 5 TIA (TRANSITORNÍ ISCHEMICKÁ ATAKA) NEBO EPILEPSIE? Muž (73 let) samostatně žijící, byl doporučen k neurologickému vyšetření po prodělané čtvrté atace CMP typu TIA s přechodným oslabením pravostranných končetin. Tyto stereotypní příznaky se objevují i přes zavedenou antiagregační léčbu, vždy ráno, po probuzení, přetrvávají obvykle několik hodin, někdy až do večera. Druhý den je však pacient bez obtíží. Antiagregační efekt léčby je považován za účinný, vzhledem k tomu, že se pacientovi od doby nasazení dělají drobné podkožní hematomy i při menším poranění. Pacient byl somaticky adekvátně vyšetřen, interně, sonograficky včetně extrakraniálních a intrakraniálních cév, ECHO-vyšetření srdce bylo normální. Léčen je dále pro kompenzovanou hypertenzní nemoc. Po posledním stavu byla při neurologickém vyšetření v dopoledních hodinách popsaná opět lehká centrální pravostranná hemiparéza brachiálního typu, podle pacienta již od rána zlepšená. Dále je přítomna lehká centrální paréza dolní větve VII. MN vpravo, lehká expresivní fatická porucha u praváka a lehké kognitivní 212 ÈES GER REV 2006; 4(4)

EEG AND CLINICAL PICTURE OF THE FULLY RECOVERED PATIENT DUE TO ACUTE AND THEN LONG TERM ADMINISTRATION OF ANTIEPILEPTIC DRUGS Obr. 5. EEG a klinický stav pacientky se po akutním a následně dlouhodobém podávání antiepileptik plně upravily. 10 let od prodělaného NCSE je pacientka plně aktivní, spokojená, EEG je nadále normální. zpomalení. Objektivní neurologický se postupně během dalších několika hodin upravil, včetně motoriky, lehké fatické poruchy i kognitivního zpomalení. Při doplnění podrobnější anamnézy pacient uvádí vždy v den obtíží od rána bolestivost svalů pravostranných končetin, a to společně s oslabením a neobratností pravé ruky. Rovněž uvádí, že ho v noci probudily nekontrolované záškuby až křeče pravostranných končetin, zejména PHK. Tyto sice dříve nemíval, ale vysvětloval si je přeležením ruky či nervu po prodělané mrtvici. Rovněž lůžko bylo ráno neuspořádané. EEG-vyšetření prokázalo pomalou abnormitu vlevo, intermitentní zpomalení theta vlevo s maximem FCT. Vzhledem k anamnéze stav uzavíráme jako kryptogenní epilepsii s fokálními motorickými záchvaty vpravo s následnou pozáchvatovou Toddovou hemiparézou, lehkou expresivní dysfazií. Do léčby nasazujeme CBZ v dávce 400 mg/den. Pacient je i při této nižší, dobře tolerované léčbě déle než rok plně kompenzovaný a spokojený. Iniciální diagnostika se zaměřila pouze na více obvyklé a známé jevy zánikové, na pravostrannou hemiparézu. Anamnéza byla opět nedostatečná. Již při jejím doplnění pacient popisuje příznaky, které vedou ke správné diagnóze: noční křeče s následným rozvojem neobratnosti a slabosti zejména PHK, neobvykle neuspořádané lůžko typické pro noční záchvaty, dále je přítomna i lehčí fatická porucha a lehčí postparoxyzmální kognitivní zpomalení. Vše má jen tranzientní charakter podobný TIA. Nicméně léčba je zde jiná. Úspěšná byla léčba nízkými dávkami antiepileptika, jak je pro stáří typické. Účinný a dobře tolerovaný byl v tomto případě CBZ, tedy klasické antiepileptikum. Při EEG byla patrna stranově korelující pomalá abnormita, která fokální původ kryptogenní epilepsie podporuje. Nepřítomnost epileptiformní abnormity v EEG pak není vylučujícím kritériem pro dg. epilepsie, jak je obecně známo. Dg. epilepsie je vždy v první řadě klinická a adekvátní anamnéza je v ní nezastupitelná. KAZUISTIKA 6 ÚSKALÍ FARMAKOTERAPIE EPILEPSIE VE STÁØÍ Pacientka (79 let) byla již 4 roky úspěšně léčena CBZ 600 mg/den pro symptomatickou vaskulární epilepsii, po prodělané levostranné CMP. Záchvaty fokální motorické a sekundárně generalizované, tonicko-klonické (SGTS) byly plně diagnóza shrnutí anamnéza ÈES GER REV 2006; 4(4) 213

léčebný postup objektivní obecné závěry diagnóza kompenzovány. Nemocná je dále léčena antihypertenzní a antiagregační léčbou. Vzhledem k plné kompenzaci záchvatů a občasné únavě usoudila, že další léčba již není nezbytná. Proto jí postupně vysadila. Po vysazení léčby byla dalších 6 týdnů vpořádku, poté se však objevil SGTCS. Léčba byla znovu nasazena a pacientka byla déle než 1 rok v pořádku. Nicméně v posledním roce má subjektivně pocit horší paměti, některé věci si musí napsat, někdy je přechodně více unavená, hůře se soustředí, žije však aktivně, samostatně. Na neurologickou ambulanci byla aktuálně přivezena s podezřením na CMP ve VB povodí tzv. vše pokrývající a oblíbenou vertebrobazilární insuficienci. Akutně se u ní během dopoledne rozvinuly závratě, pocit dvojitého vidění diplopie, v krajních pohledových polohách byl patrný lehký, nekonstantní nystagmus, stoj byl nejistý, pacientka byla unavená, utlumená, psychomotoricky zpomalená. V laboratorním u při příjmu byly i při ordinovaných nízkých terapeutických dávkách hladiny CBZ o více než 1/2 vyšší oproti předešlým odběrům. Dále byly hladiny celkové bílkoviny a albuminu v séru lehce sníženy, ostatní laboratorní y včetně natremie byly normální, rovněž tak interní a EKG-vyšetření. Doplněna byla další anamnéza. Po zkušenosti s předchozím vysazením léčby je pacientka v medikaci velmi důsledná a obává se toho, že by mohla na léky zapomenout. A to zvláště v posledním roce, kdy bývá více unavená a hůře se soustředí. V posledních týdnech a dnech se jí stalo, že si nemohla vzpomenout, zda ráno již lék vzala, nebo ne. Lék si pro jistotu vzala, je možné, že ráno někdy 2krát. Symptomatická vaskulární epilepsie se záchvaty fokálními, levostrannými motorickými a sekundárně generalizovanými (SGTCS) podle anamnézy, aktuální stav odpovídá projevům akutní lékové toxicity při léčbě CBZ, při verum simile narušení kompliance tzv. repetitivní medikací. Důvodem je lehký kognitivní deficit, na kterém se může podílet i lehká chronická léková neurotoxicita (větší útlum, horší soustředivost, kolísající intenzita příznaků). Disponujícím momentem pro chronickou i akutní toxicitu mohou být nižší hladiny krevních bílkovin s následně relativně vyššími volnými frakcemi léku a také preexistující organické mozkové onemocnění (lokalizované, difuzní). Pacientku krátkodobě hospitalizujeme, přechodně snižujeme dávku CBZ až do úpravy jeho hladin. V neurologickém u vymizely závratě, lehký nystagmus, diplopie, je přítomna jen lehká levostranná reziduální reflexologická hemiparéza, patrný je lehký kognitivní deficit. Nicméně i při původním dávkování a hladinách CBZ v dolním terapeutickém pásmu pacientka uvádí nadále útlum, únavu, někdy subjektivně pocit celkového zpomalení. V biochemickém vyšetření jsou hladiny celkové bílkoviny a albuminu lehce pod dolní hranicí normy, a to bez zjevné interní příčiny. V této situaci se společně s pacientkou domlouváme na změně medikace. Převádíme ji na 1 200 mg GBP (gabapentin), podávaném ve 2 denních dávkách. Před propuštěním jsme s pacientkou a s dcerou znovu zopakovali zásady léčby a domlouváme se na použití lékového kontejneru. V dalším roce je pacienta bez záchvatů, spokojená, netrpí fluktuujícím útlumem, soustředivost se subjektivně rovněž zlepšila. Kazuistika je opět dokladem dobré léčitelnosti symptomatické, vaskulární epilepsie ve stáří, již původními nízkými dávkami léku (CBZ). Po titraci dlouhodobé léčby je vhodné u klasických antiepileptik vyšetřit jejich plazmatické hladiny. Hodnoty mohou být užitečné při diferenciální diagnostice recidivujících záchvatů. V případě CBZ je možná autoindukce vlastního metabolizmu s následným poklesem hladin i při adekvátní komplianci. Řešením je v takovém případě opatrné zvýšení dávek léku. Dalším využitím lékových hladin je diagnostika nonkompliance při vynechání léčby i při repetitivní medikaci, projevující se v prvním případě poklesem hladin léku a jeho neúčinností ve druhém lékovou toxicitou a zvýšením hladin léku. Repetitivní medikace je typická pro starší pacienty s lehkým kognitivním narušením, jak tomu bylo i u naší nemocné. Léčba CBZ a oxkarbazepinem může být navíc provázena u starších pacientů hyponatremií, častěji v případech současné léčby diuretiky. Tato komplikace nebyla u naší nemocné přítomna. Byl však u ní patrný pokles plazmatických bílkovin, který může působit relativní vzestup na bílkoviny nevázaných volných frakcí léků a potencovat projevy neurotoxicity. Zvláště na primárně citlivějším terénu u organických mozkových lézí. V těchto případech je optimální vyšetření volných frakcí, nicméně na tuto situaci je vhodné pomýšlet i na nižších plazmatických pro- 214 ÈES GER REV 2006; 4(4)

teinů. I lehká chronická neurotoxicita léků může ve vyšším věku významně akcentovat případné preexistující kognitivní narušení a zhoršovat kvalitu života nemocných. Toto je rovněž pro CBZ příznačné a je třeba na tuto ovlivnitelnou příčinu útlumu a kognitivního narušení pomýšlet, zvláště při kolísajících příznacích. Z těchto důvodů jsme nakonec volili po dohodě s naší pacientkou léčbu GBP. GBP je obecně i ve stáří velmi dobře tolerován, neváže se na plazmatické bílkoviny, nemá významné lékové interakce a na rozdíl od mladších pacientům je možno ho úspěšně podávat i ve 2 denních dávkách. Volba léčby byla v našem případě úspěšná. GBP je obdobě jako PGB (pregabalin) výhodný u pacientů s další somatickou či psychiatrickou komorbiditou, zvláště při současné neuropatické bolesti (např. diabetická polyneuropatie, postherpetická neuralgie, neuralgie trigeminu aj). V případě PGB je výhodná i jeho účinnost při léčbě generalizované úzkostné poruchy. Tomuto tématu je věnována naše poslední stručná kazuistika. Společnou výhodou některých nových antiepileptik je možnost rychlé titrace a jejich bezpečnost i v případě repetitivní medikace, tak je tomu vedle GBP i u LEV (levetiracetamu) a PGB (pregabalinu). KAZUISTIKA 6 RECIDIVUJÍCÍ EPILEPSIE A KOMORBIDITA VE STARŠÍM VÌKU Žena (67 let) byla úspěšně od mládí léčena pro kryptogenní epilepsii se záchvaty fokálními komplexními (záraz v činnosti s krátkou amnézií a ojediněle též s krátkými automatizmy horních končetin), ojediněle též prodělala záchvaty sekundárně generalizované (SGTC). Byla dlouhodobě kompenzovaná na kombinaci léků VPA a CBZ. V posledních asi 16 letech je léčena pro DM, zprvu dietou a PAD, následně též inzulinem. Při léčbě byla vždy kompliantní. I přes dobrou kompenzaci DM se u pacientky rozvinula v posledním roce algická forma periferní diabetické neuropatie, verifikovaná při EMG-vyšetření. Bolesti jsou převážně noční, pacientka se opakovaně budí, ráno je unavená, neosvěžená spánkem, někdy mrzutá, úzkostná. Běžná nesteroidní analgetika jí nepomáhají, opioidů se obávají pacientka i ošetřující lékař. V posledních asi 5 měsících se však znovu objevují krátké výpadky vědomí, zárazy, pozorovány byly objektivně rovněž krátké automatizmy, generalizovaný záchvat (SGTCS) pacientka neměla. Dávky antiepileptik (CBZ,VPA) byly zvýšeny k maximální tolerované úrovni, stav zůstává obdobný. Recidivující kryptogenní epilepsie se záchvaty fokálními, komplexními, aktuálně recidivující ve stáří, suspektní podíl narušeného spánku? Vzhledem k uvedené polymorbiditě jsme u nemocné nasadili zprvu PGB (účinky antiepileptické, analgetické u neuropatické bolesti, účinky anxiolytické, zlepšení kontinuity spánku ve studiích, výhodná farmakokinetika a možnost podávání ve 2 dávkách, bez vazby na plazmatické bílkoviny). Nasazení probíhalo vzhledem k věku pomaleji, než doporučuje běžné titrační schéma (75 mg na noc, po 5 dnech 2krát 75 mg, dále po 5 dnech 75 0 150 mg). Během této titrace dochází během 2 týdnů k výraznému zlepšení v řadě položek: záchvaty se již neobjevují, bolesti vymizely a pacientka je vnímá jako nevýznamné, spíše přetrvávají parestézie (VAS 7 > 1 2), zlepšil se spánek v noci se nebudí, ráno se cítí výrazně lépe, zlepšila se rovněž úzkost, přes den však trvá kolísající pocit únavy. V této situaci postupně vysazujeme CBZ. Záchvaty se v dalších 8 měsících neobjevily, výše uvedené zlepšení přetrvává, únava postupně vymizela, pacientka se cítí spokojená. Vzhledem k reziduálním senzitivním příznakům jsme pacientce nabídli možnost zvýšení léčby PGB. Senzitivní příznaky jí však s životem neinterferují, je spokojená, plně funkční jako dříve, bez záchvatů, bez úzkosti a útlumu, ke zvýšení léčby se zatím nekloní. Tento názor respektujeme. V daném případě můžeme polemizovat o síle vlastních antiepileptických účinků CBZ a PGB. Domníváme se však, že při dlouhodobé kompenzaci epilepsie byla příčinou její recidivy spíše somatická komorbidita, provázená narušením spánku. Kazuistika je pozitivním příkladem toho, kdy se jednoduchou léčbou podaří zvládnout více příznaků u polymorbidních pacientů (epilepsii, bolesti, úzkost, spánek). Ne vždy jsme takto úspěšní. Pokus o uvedené využití vícečetné terapeutické potence některých léků, jejich terapeutické unitas multiplex, je zejména ve stáří nadmíru žádoucí. LITERATURA 1. Hovorka J, Janicadisová M. Epilepsie a epileptické záchvaty ve vyšším věku. Čes Slov Neurol Neurochir 2002; 65(Suppl): 1 15. 2. Hovorka J, Nežádal T, Janicadisová M. Klinická charakteristika epilepsie a epileptických záchvatů ve stáří. Čes Ger Rev 2006; 3: 146 156. klinický závěr a léčba medikamentózní léčba anamnéza shrnutí ÈES GER REV 2006; 4(4) 215

3. Topinková E. Epilepsie. In: Topinková E (ed). Geriatrie pro praxi. Praha: Galén 2005: 160 163. 4. Hovorka J, Herman E, Doubek P. Delirium nejen v neurologii klinická charakteristika, příčiny a diagnostika. Čes Slov Neurol Neurochir (Suppl 1): 3 12. 2006. 5. Brázdil M. Stáří a epilepsie. Neurol pro praxi 2003; 4: 8 10. 6. Vyskočilová D. Nekonvulzivní status epilepticus EEG y, kazuistiky. Čes. Slov Neurol Neurochir 2003; 66: 427 432. 7. Hovorka J, Fremundová P, Janicadisová M, Ševčíková J. Epilepsie u starších nemocných. Čes Slov Neurol Neurochir 1999; 62: 259 263. 8. Sung CY, Chu NS. Status epilepticus in the elderly: etiology, seizure type and outcome.. Acta Neurol Scand 1989; 80: 51 56. 9. Litt B, Witik RJ, Hertz SH et al. Nonconvulsive status epilepticus in the critically ill elderly. Epilepsia 1998; 39: 1194 1202. 10. Topinková E. Delirium ve stáří, jeho rozpoznávání, prognóza a léčebné možnosti. Čes Geriatr Rev 2003; 2: 32 39. 11. Topinková E. Delirantní stavy u starších nemocných. Postgrad Med 2004; 6: 279 283. 12. DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR et al. A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996; 46: 1029 1035. 13. Thomas P, Beaumanoir A, Genton P et al. De novo absence status epilepticus as a BZD withdrawal syndrom. Epilepsia 1993; 34: 355 358. 14. Van Cott AC. Epilepsy and EEG in the elderly. Epilepsia 2002; 43(Suppl 3): 94 102. Práce je podpořena výzkumným záměrem: Patofyziologie neuropsychiatrických onemocnění a její klinické aplikace VZ 0021620816. do redakce doručeno dne 14. 6. 2006 přijato k publikaci dne 15. 7. 2006 DOC. MUDR. JIØÍ HOVORKA, CSC. 1,2 MUDR. MICHAL BAJAÈEK 1,2 MUDR. TOMÁŠ NE ÁDAL 1,2 MUDR. MARKÉTA JANICADISOVÁ 1 MUDR. ERIK HERMAN 1 1 NEUROLOGICKÉ ODDÌLENÍ, EPILEPTOLOGICKÉ A NEUROPSYCHIATRICKÉ CENTRUM, NEMOCNICE NA FRANTIŠKU S POLIKLINIKOU, PRAHA 2 NEUROCHIRURGICKÁ KLINIKA 2. LF UK A ÚVN, PRAHA HOVORKA@NNFP.CZ ÈESKÁ GERIATRICKÁ A GERONTOLOGICKÁ SPOLEÈNOST ÈLS JEP, SPOLEK LÉKAØÙ V BRNÌ, KLINIKA INTERNÍ, GERIATRIE A PRAKTICKÉHO LÉKAØSTVÍ LF MU A FN BRNO IX. BRNÌNSKÝ GERIATRICKÝ DEN (S MEZINÁRODNÍ ÚÈASTÍ) 7. BØEZEN 2007 KARDIOVASKULÁRNÍ PROBLEMATIKA V SENIU KOGNITIVNÍ PORUCHY V SENIU (VÈETNÌ DEMENCE) PRO GERIATRY, INTERNISTY, PRAKTICKÉ LÉKAØE A ZDRAVOTNÍ SESTRY ZAHÁJENÍ V 9:00 HOD. V KINOSÁLE FN BRNO, BRNO BOHUNICE, JIHLAVSKÁ 20 216 ÈES GER REV 2006; 4(4)