21 Screening a včasný záchyt kolorektálního karcinomu současný stav v jednotlivých krajích České republiky Miroslav Zavoral, Štěpán Suchánek, Gabriela Vepřeková, Ondřej Májek, Jakub Gregor, Ladislav Dušek 1 Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta, Ústřední vojenská nemocnice, Interní klinika, Praha 2 Masarykova univerzita, Institut biostatistiky a analýz, Brno patří celosvětově mezi země s nejvyšším výskytem kolorektálního karcinomu (KRK), jehož incidence však mezi českými kraji není distribuována rovnoměrně. Ve všech epidemiologických ukazatelích (incidence, mortalita i prevalence) tohoto maligního onemocnění dominuje kraj. Vzhledem k prodlužování průměrné délky života vzrostl v posledním desetiletí podíl KRK jako druhého metachronního primárního maligního onemocnění. V roce 2 byl zahájen Národní program screeningu KRK, který t. č. nabízí asymptomatickým jedincům starším 5 let možnost výběru ze dvou screeningových metod (testy na okultní krvácení a primární screeningová kolonoskopie). Od roku 26 bylo v rámci screeningu kolonoskopicky vyšetřeno 57 255 osob, u 17 76 (31, %) z nich byly diagnostikovány a odstraněny adenomové polypy a u 2 665 (4,7 %) byl nalezen karcinom. Klíčová slova: kolorektální karcinom, screening, TOKS, primární screeningová kolonoskopie,. Screening and early diagnosis of colorectal cancer current status in the regions of the Czech Republic The Czech Republic belongs to the countries with highest colorectal cancer (CRC) incidence worldwide which differs in regions of this country. The Pilsner region stands out in all epidemiologic features (incidence, mortality, prevalence). The proportion of CRC as the second metachronous primary malignant disease has increased in past ten years, due to the elongation of life expectancy. The National colorectal cancer screening programme was launched in year 2. Nowadays two screening methods (fecal occult glood tests and primary screening colonoscopy) are offered to asymptomatic individuals aged over 57 255 people have been examined by colonoscopy since year 26. Adenomas were removed in 17 76 of them (31. %) and cancer was diagnosed in 2 665 (4.7 %) individuals. Key words: colorectal cancer, screening, FOBT, screening colonoscopy, Czech Republic. Onkologie 211; 5(4): 21 214 Úvod (ČR) se nachází na páté, respektive třetí příčce ve světové incidenci a mortalitě kolorektálního karcinomu (KRK), graf 1. Mezi evropskými zeměmi zaujímá v obou těchto epidemiologických ukazatelích třetí místo hned za Slovenskem a Maďarskem (1). Incidence a mortalita KRK, ale i sekundární prevence není mezi českými kraji distribuována rovnoměrně. Tento článek je zaměřen na zmapování dané problematiky. Epidemiologie obecná Dle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) byl v roce 28 v ČR karcinom kolorekta (C 18 C 2) diagnostikován u 8 16 osob a 4 242 jich na toto zhoubné onemocnění zemřelo. Ve shodném roce žilo na území ČR 45 866 pacientů s KRK. Počet nově diagnostikovaných pacientů od 7. let minulého století strmě rostl. Při pohledu na časovou křivku vývoje incidence KRK v ČR je patrné, že počínaje rokem 22 došlo k její stabilizaci (graf 2). Při přepočtu na věkovou distribuci KRK v ČR byl zaznamenán i mírný pokles. V roce 28 byla incidence KRK Graf 1. Mezinárodní srovnání incidence KRK v roce 28 (Zdroj dat: GLOBOCAN 28) Incidence - ASR-W 5 1 15 2 25 3 35 4 45 Slovensko Maďarsko Nový Zéland Izrael Austrálie Nizozemí Kanada Norsko Dánsko Itálie Belgie Irsko Německo Jižní Korea Slovinsko Taiwan Singapur Lucembursko Chorvatsko Onkologie 211; 5(4) www.onkologiecs.cz
211 Graf 2. Vývoj incidence a mortality KRK v ČR Počet případů 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1977 1979 1981 Incidence Mortalita 1983 1985 1987 1989 1991 79/1 obyvatel ČR. Setrvalý růst incidence je dán prodloužením průměrné délky života obyvatel ČR a vyplývající změnou v demografické struktuře obyvatel. Mortalita stagnuje či vykazuje náznaky poklesu (41/1 obyvatel v r. 28). Index mortalita/ incidence pro rok 28 činí,52. Jedná se o dosud nejnižší dosaženou hodnotu od r. 1977 (2). V letech 1999 28 došlo k výraznému vzestupu počtu nově diagnostikovaných karcinomů rekta a colon (C18 C2) jako druhé metachronní primární malignity u téhož jedince. U 1,1 % případů předcházel diagnóze kolorektální karcinom a u 13, % se jednalo o jiné zhoubné onemocnění. Pro porovnání, v letech 1979 1988 mělo pouze 5,2 % nemocných s KRK v anamnéze jinou malignitu (NOR, ÚZIS ČR). Tento fakt je vysvětlován výše zmíněným demografickým stárnutím. 1993 1995 1997 1999 21 23 25 27 28 Epidemiologie regionální Nejvíce nových KRK bylo zjištěno v letech 24 28 v Plzeňském kraji (11,5/1 obyvatel), dále v Karlovarském a Moravskoslezském kraji. Celorepublikovému průměru se nejpřesněji přiblížilo hlavní město Praha s incidencí 78,8/1 obyvatel. Naopak nejnižší incidence byla zaznamenána v Pardubickém kraji (72,1/1 obyvatel). Nejvyšší mortalita byla zaznamenána v Plzeňském kraji (48,3/1 obyvatel), dále pak ve Středočeském a Ústeckém kraji, ve kterých byla incidence hluboko pod celorepublikovým průměrem (74,7/1, resp. 73,6/1 ). Nejvíce nemocných se zhoubným nádorem kolorekta či s jeho anamnézou žije v Plzeňském, Jihočeském kraji a na Vysočině (52,, resp. 475,9 a 473,8/1 obyvatel), viz graf 3. Rozdíly mezi kraji v ČR lze pozorovat i v zastoupení klinických stadií (graf 4). Z analýzy věkově specifické incidence vyplývá strmější nárůst diagnostikovaných KRK ve věku nad 5 let. Ve věkové skupině 5 54 let je diagnostikováno 6,3 % onemocnění, ve věku 55 59 let již 9,9 % a maxima (17,6 %) dosahuje ve věku 7 74 let. Pouze 23, % nemocných bylo v době stanovení diagnózy mladší 6 let (údaje z let 1977 28). Podobné procentuální zastoupení jednotlivých věkových skupin lze pozorovat i u mortality, s vrcholem ve věku 75 79 let (18, %) (2). Prevence Přeměna normální sliznice tlustého střeva přes adenomový polyp v karcinom je spojena se získáním několika genetických alterací, které mají za následek aktivaci onkogenů (K-ras) a inaktivaci tumor supresorových genů (APC, TP 53, DCC) (3). Tato cesta kancerogeneze trvá 7 až 1 let. Přes objevení dalších rychlejších cest vzniku KRK (mikrosatelitní nestabilita mutace MSH 2, MSH 1) (4, 5) patří KRK mezi nejlépe prevencí ovlivnitelných a léčitelných nádorů, pokud se zjistí v časném stadiu. Navzdory níže popsaným opatřením je pouze 44 % nádorů kolorekta diagnostikováno v časném stadiu (I a II) a tento nepříznivý vývoj nebyl dosud prolomen (2). Graf 3. Incidence, mortalita a prevalence KRK v krajích ČR v letech 24 28 Incidence v letech 24-28 Nově zjištěné KRK na 1 osob 2 4 6 8 1 12 11,5 82,4 8,8 79,5 78,8 78, 77, 76,3 75,4 75,3 75, 74,7 74,6 73,6 72,1 Mortalita v letech 24-28 Úmrtí na KRK na 1 osob 1 2 3 4 5 6 48,3 42,7 42,3 42, 41,1 4,9 4,3 39,7 39,1 39, 37,9 37,8 37,2 36,9 36,6 Prevalence k 31. 12. 28 Žijící pacienti s KRK na 1 osob 1 2 3 4 5 6 52, 475,9 473,8 471,4 464,8 462,6 449,6 448,1 444,4 431,7 431,7 423,8 41, 43,6 398,5 Primární prevence Primární prevence zahrnuje úpravu životosprávy a jídelníčku. Základem režimových opatření je konzumace potravin s dostatečným množstvím vlákniny, zeleniny, a naopak omezení živočišných tuků, červeného masa a úpravy potravy grilováním či fritováním. Dále se doporučuje pravidelná fyzická aktivita (3 minut 3х týdně) (6). Kouření cigaret, konzu- www.onkologiecs.cz 211; 5(4) Onkologie
212 Graf 4. Záchyt stadií KRK v krajích ČR v letech 24 28 Podíl stadií (%) 2 4 6 8 1 mace alkoholu a dle recentních studií i nedostatek vitaminu D a kalcia v potravě signifikantně zvyšují pravděpodobnost vzniku kolorektální neoplazie (7). Sekundární prevence screening Screeningem se rozumí časná diagnostika onemocnění u bezpříznakových jedinců. Cílem screeningu KRK je zvýšení časnosti záchytu zhoubných nádorů kolorekta a tzv. pokročilého adenomu (velikost > 1 mm, vilózní charakter, dysplastické změny vysokého stupně) a dále zvýšení podílu časných stadií KRK na úkor stadií pokročilých. Očekávaným výsledkem je redukce incidence a mortality na toto onemocnění. V současné době jsou k dispozici tři typy screeningových metod, viz tabulka 1. Tabulka 1. Metody screeningu KRK Typ metody 1. Testování stolice 1 2 3 4 neuvedeno z objektivních důvodů neuvedeno - neúplný záznam Screening KRK v ČR Populační screening KRK u asymptomatických jedinců v České republice byl zahájen v roce 2 a vychází z premisy, že věk je jedním z hlavních rizikových faktorů sporadického KRK. Bezpříznakovým jedincům od 5 let věku byl nabídnut guajakový test na okultní krvácení ve stolici následován kolonoskopií v případě jeho pozitivity. Od roku 29 došlo k úpravě struktury programu zavedením primární screeningové kolonoskopie (PSK). I nadále je určen pro asymptomatické jedince, kteří ve věku od 5 do 54 let mohou podstoupit guajakový či imunochemický test na okultní krvácení ve stolici v jednoročním intervalu a při pozitivním výsledku screeningovou kolonoskopii. Od 55 let věku se interval TOKS Metoda na přítomnost krve (testy na okultní krvácení do stolice, TOKS) Guajakové TOKS (gtoks) Imunochemické TOKS (itoks, FIT) na přítomnost abnormální DNA Testy na detekci abnormální DNA Flexibilní sigmoideoskopie (FS) 2. Endoskopické metody Kolonoskopie (KS) Kapslová kolonoskopie (KK) 3. Radiologická vyšetření CT kolonografie prodlužuje na dva roky nebo lze absolvovat primární screeningovou kolonoskopii, kterou je možné po 1 letech zopakovat (8). Shodný design screeningu KRK je zaveden i v dalších evropských zemích (Slovensko, Německo, Rakousko, Řecko a Kypr) (9). Současně byla vytvořena síť specializovaných pracovišť pro screeningovou kolonoskopii. Do screeningu jsou od r. 29 zapojeni také ambulantní gynekologové (kromě praktických lékařů a gastroenterologů). Problematika digestivní onkologie vyžaduje multidisciplinární přístup, proto byla v lednu 211 založena Společnost pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP (SGO), která sdružuje specialisty z klíčových odborností onkologie, gastroenterologie, chirurgie, radiologie, patologie a praktického lékařství. Jedním z cílů společnosti je zlepšit péči o onkologické pacienty, a to na podkladě screeningových programů, genetického poradenství či informačních služeb pro odbornou i laickou veřejnost. Výsledky screeningu KRK v ČR Od r. 26 do dubna 211 bylo provedeno 5 82 screeningových kolonoskopií a 6 453 primárně screeningových kolonoskopií. Bylo diagnostikováno 17 76 jedinců s adenomovým polypem (31, %), z nichž 48 % odpovídalo definici tzv. pokročilého adenomového polypu. U 2 665 (4,7 %) osob byl diagnostikován karcinom, ve 2,7 % již v lokálně pokročilém stadiu či se vzdálenými metastázami (Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity, IBA MU). V České republice žije 3,8 milionů obyvatel starších 5 let. V letech 28 29 činilo celkové pokrytí cílové populace TOKS 2,2 %, což je jen o 2,3 % více než v letech 27 28. Nejvyšší spolupráce cílové skupiny bylo dosaženo v Olomouckém (26, %), Zlínském a Ústeckém kraji (řazeno sestupně), naopak nejnižší compliance ke screeningu TOKS byla zaznamenána v Královéhradeckém, Středočeském kraji a v Praze (14, %), viz graf 5. Pozitivita TOKS v jednotlivých krajích ČR kolísá od 3,9 % ( kraj) do 6,2 % (Hlavní město Praha) (graf 6). Její celková pozitivita od roku 27 (3,3 %) postupně roste a v letech 28 29 dosáhla 4,6 %. Jedním z možných vysvětlení je i nižší specificita poskytovaných testů. Tento parametr proto bude i nadále důkladně monitorován. Nejvíce (primárních) screeningových kolonoskopií bylo v roce 21 provedeno v Ostravském kraji (2 427), v Praze východ a v Jihomoravském kraji (řazeno sestupně), naopak nejméně na Vysočině a v Karlovarském kraji (723). Největší podíl primárních screeningových kolonoskopií byl v rámci screeningo- Onkologie 211; 5(4) www.onkologiecs.cz
213 vého kolonoskopického vyšetření zaznamenán v Plzeňském, Karlovarském a Královéhradeckém kraji (37 %, resp. 34 %, resp. 29 %). Na druhé straně v Jihomoravském a Olomouckém kraji tvořili PSK jen 6 %, resp. 5 % při celorepublikovém průměru 2 % (viz tabulka 2). V programu screeningu kolorektálního karcinomu je kladen velký důraz na kontrolu kvality a bezpečnost vyšetření. Za konkluzivní lze považovat pouze (primární) screeningovou kolonoskopii s adekvátní střevní přípravou. V opačném případě je doporučeno vyšetření opakovat (1). V roce 21 provedlo 5 endoskopistů 17 876 screeningových kolonoskopií (při pozitivitě TOKS) a dosáhlo celkového adenoma detection rate 33,6 % (procento zachycených adenomových polypů na počet provedených screeningových kolonoskopií). Totální kolonoskopie bylo dosaženo u 95,1 % případů. V rámci screeningového programu jsou velmi důsledně monitorovány komplikace vyšetření, zejména perforace a závažné krvácení. Zaznamenané hodnoty jsou ve shodě s recentně publikovanými daty. Perforace střeva byla popisována u,8 % kolonoskopií (,3 % při diagnostickém výkonu a,13 % při polypektomii) a u,89 % kolonoskopií došlo ke krvácení ve vazbě na polypektomii (IBA MU). Graf 5. Pokrytí cílové populace TOKS v okresech příslušného kraje Pokrytí populace (%) 35 3 25 2 15 1 5 TOKS: negativní (1512) + pozitivní (15121) (28-29, N = 764 761 vyšetření) NRC Celkové pokrytí (28-29): 2,2 % (rozsah v krajích ČR: 14,-26, %) Graf 6. Pozitivita TOKS v okresech příslušného kraje 16 14 12 kraj kraj kraj kraj kraj kraj kraj kraj kraj kraj kraj kraj Hlavní město Praha TOKS: negativní (1512) + pozitivní (15121) (28-29, N = 764 761 vyšetření (NRC) Sekundární prevence dispenzarizace Druhým nástrojem sekundární prevence je dispenzarizace (follow-up, surveillance) vysokorizikových skupin. Ze statistiky vyplývá, že 33 5 % nemocným je do tří let po odstranění adenomu nalezen další adenomový polyp. Navíc u,3,9 % případů je do pěti let odhalen kolorektální karcinom (11, 12). Většinu těchto adenomů a malignit představují léze přehlédnuté při iniciální kolonoskopii. Jedním ze základních cílů surveillance kolonoskopií je odstranit nové či přehlédnuté léze dříve, než dojde k jejich malignímu zvratu či detekovat kolorektálního karcinom v časném, prognosticky příznivějším stadiu. Dle aktuálních Evropských doporučení (13) je vhodné stanovit stupeň rizika na základě primární kolonoskopie. Nemocné je doporučeno rozdělit do skupin s nízkým, středním a vysokým rizikem vyvinutí kolorektální neoplazie a snáze tak určit termín dispenzární kolonoskopie dle jasně daných kritérií. Ukončení dispenzarizace nezáleží pouze na vlastnostech nalezených polypů, ale také na věku (horní hranicí pro surveillance kolonoskopii je 75 let), komorbiditách a v neposlední řadě i na přání samotného nemocného. Po vyřazení ze sledování (follow up) se pacienti mohou vrátit k populačnímu Pozitivita (%) 1 8 6 4 2 Hlavní město Praha kraj kraj kraj kraj kraj kraj screeningovému programu. Naopak ti, kteří jsou zařazeni do dispenzární péče, nepodstupují vyšetření testem na okultní krvácení do stolice. kraj kraj kraj kraj Celkové pokrytí (28-29): 4,6 % (rozsah v krajích ČR: 3,9-6,2 %) kraj kraj Diskuze Z uvedených dat vyplývá, že nejméně příznivá epidemiologická situace je v Plzeňském kraji, kde je zaznamenána nejvyšší incidence, mortalita i prevalence KRK a ve všech těchto ukazatelích se výrazně odlišuje od ostatních krajů, kde je situace vcelku uniformní. Důvody pro tento jev nejsou zřejmé. Žádná konkrétní studie na zmapování primární prevence v tomto regionu ve srovnání s ostatními částmi ČR nebyla dosud provedena. Co se týká sekundární prevence, tak compliance cílové populace s programem screeningu KRK, konkrétně s TOKS, je v celé ČR nižší, než by bylo vhodné (2,2 %), ale kraj se v tomto ukazateli ničím nevymyká průměru, naopak compliance je zde mírně nad průmě- www.onkologiecs.cz 211; 5(4) Onkologie
214 Tabulka 2. Počty screeningových a primárních screeningových kolonoskopií v jednotlivých regionech zadaných do databáze preventivních kolonoskopií v roce 21 Region Indikace TOKS + PSK Podíl PSK Celkem Ostravský 1 989 438 18 % 2 427 Praha - východ 1 458 571 28 % 2 29 1 822 122 6 % 1 944 1 617 212 12 % 1 829 1 276 52 29 % 1 796 Praha - jih 1 256 41 25 % 1 666 1 1 594 37 % 1 64 1 3 69 5 % 1 369 Praha - západ 955 391 29 % 1 346 1 166 157 12 % 1 323 1 4 155 13 % 1 159 938 172 15 % 1 11 88 142 14 % 1 22 728 152 17 % 88 477 246 34 % 723 CELKEM 17 876 4 351 2 % 22 227 rem (21,3 %). Objasnění vysoké úmrtnosti na kolorektální karcinom v Plzeňském regionu by přinesla pouze detailnější a hlubší analýza této problematiky. Závěr Od zavedení nového designu screeningového programu KRK v roce 29 dochází celkově ke každoročnímu nárůstu provedených (primárních) screeningových kolonoskopií. Dalším cílem programu by tedy mělo být zvýšení zapojení laické i odborné veřejnosti do programu screeningu KRK, a to zejména v těch regionech, kde je compliance cílové populace na nižší úrovni. Jedním ze způsobů je mediální kampaň na celostátní i regionální úrovni, která je v současné době připravována Ministerstvem zdravotnictví ČR či intenzivnější využívání imunochemických testů na okultní krvácení, jejichž používání je pro pacienty jednodušší. Literatura 1. Ferlay J, Shin H, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin D. Estimates of worldwide burden of cancer in 28: GLO- BOCAN 28. International Journal Of Cancer 21; 127(12): 2893 2917. 2. Dušek L, Mužík J, Kubásek M, et al. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [25], [cit. 211 6 18]. Dostupný z www: http://www. svod.cz. Verze 7. 27; ISSN 182 8861. 3. Fearon ER, Vogelstein B. A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell 199; 61: 759. 4. Grady WM, Carethers JM. Genomic and epigenetic instability in colorectal cancer pathogenesis. Gastroenterology 28; 135: 179 199. 5. Gryfe R, Kim H, Hsieh ET, et al. Tumor microsatellite instability and clinical outcome in young patients with colorectal cancer. N Engl J Med 2; 342: 69 77. 6. Rozen P, Young GP, Levin B. Is diet important in preventing colorectal cancer? In Rozen P, et al. Colorectal Cancer in Clinical Practice. Second edition. Oxon, Taylor & Francis, 26, 47 58. 7. Zhou G, Stoltzfus J, Swan BA. Optimizing vitamin D status to reduce colorectal cancer risk: an evidentiary review. Clinical Journal of Oncology Nursing 29; 13(4): E3 E17. 8. Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR, ročník 29, částka 1, vydán v 2/29. 9. Zavoral M, Suchanek S, Fric P, et al. Colorectal cancer screening in Europe. World Journal Of Gastroenterology. 29; 15(47): 597 5915. 1. Wexner SD, Beck DE, Baron TH, et al. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: prepared by a task force from the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Surgical Endoscopy 26; 2(7): 1147 6. 11. Martínez M, Baron J, Greenberg E, et al. A pooled analysis of advanced colorectal neoplasia diagnoses after colonoscopic polypectomy. Gastroenterology 29; 136(3): 832 841. 12. Robertson D, Greenberg E, Baron J, et al. Colorectal cancer in patients under close colonoscopic surveillance. Gastroenterology 25; 129(1): 34 41. 13. Atkin W, Valori R, Kuipers EJ, et al. Colonoscopic surveillance following adenoma removal. In: Segnan N, Patnick J, von Karsa L. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis, 1st ed., European Union, 21: 274 297. plk. prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D. Ústřední vojenská nemocnice Praha Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha U Vojenské nemocnice 12, 169 2 Praha 6 miroslav.zavoral@uvn.cz Onkologie 211; 5(4) www.onkologiecs.cz