Anémie - kazuistiky 1/ Normální hodnoty erytropoézy 2/ Dif dg laboratorní nálezy 3/ Anémie sideropenická 4/ Anémie makrocytová 5/ Anémie hemolytická sekundární u CLL 6/ Multifaktoriální anémie - u Idiopatických střevních zánětů
Normální hodnoty erytropoézy Muži Ženy Obě pohlaví Hematokrit (Htk) 0,42-0,54 0,37-0,47 Hemoglobin (Hb) g/l 140-160 120-150 Stř. objem krvinky (MCV) Stř. obsah Hb v ery (MCH) Stř. koncentrace Hb v ery (MCHC) 80-96 fl 26-32 pg / l 31-35 g Hb / l ery Šíře rozptylu ery (RDW) (= anizocytóza) 11,5-14,5 % Počet retikulocytů (Rtc) 0,5-2,5%
Erytropoéza doplňková vyšetření Muži Ženy Oba Fe [ mmol/l ] 10,6-28,3 6,7-26,0 transferin g/l 2,0-3,7 TIBC [mmol/l ] 44,8-71,6 ctfr (cirkul. transf. receptory) 1,0-3,7 mg/l Saturace transferinu 20-60 % Feritin v séru [mg/l ] 30-300 12-125 Sideroblasty- dřeň 20-65 % Resorpce 59 Fe z GIT > 25 % Volný protoporf. v ery (FEP) 350-500mg/l kys. listová 2-6 mg/l Vitamin B 12 200-900 ng /l Sérový erytropoetin (Epo) 4-26 mu /ml
Ukazatele stavu železa v organismu Stadium sideropenie prelatentní latentní manifestní zásobní Fe: Feritin v séru Fe v plazmě N % saturace transf. N TIBC N Resorpce 59 Fe Siderobl. ve dřeni N N - protoporfyrin (FEP) Anémie není není ano
ANÉMIE morfologická klasifikace podle velikosti a tvaru červené krvinky MCV střední objem krvinky anémie - mikrocytová - MCV < 80 fl - normocytová - MCV = 80-95 fl - makrocytová - MCV > 95 fl MCHC - střední koncentrace Hb v erytrocytu anémie - normochromní 32-37 g Hb/l ery - hypochromní < 32 g Hb/l ery
ANÉMIE dif dg morfologická klasifikace podle velikosti a tvaru červené krvinky Anémie mikrocytová hypochromní IDA normocytová normochromní ACD makrocytová normochromní deficit B12, A.f. MCV (fl) (objem ery) MCH (pg) (Hb hmotnost) MCHC (Hb koncentrace) < 80 80 95 > 95 < 26 27 31 > 32 < 0,31 0,32 0,37 0,32 0,37 RDW (anizocytóza)
Anémie: rozdíly IDA ACD u zánětů.. sideropenická anémie - IDA anémie chron. onemocnění- ACD multifaktoriální (ACD, IDA, def B12) Fe v séru nízké nízké nízké transferin vysoké nízké / normál nízké satur. trans nízké nízké nízké feritin nízké (< 30 ) zvýšené (>100 mg/l) normál ctfr zvýšené normál zvýšené / normál CRP normál zvýšené zvýšené EPO zvýšené normál / lehce zvýšené zvýšené / normál Beremejo 2008
Srovnání laboratorních nálezů u anémie z nedostatku železa s jinými stavy, u nichž dochází k mikrocytóze Nedostatek Fe Anémie chronických onemocnění Sideroblastická anémie thalasémia minor MCV ( fl ) < 80 < 80-90 < 80 nebo >100 < 80 RDW Vysoký Normální Normální Normální Feritin Nízký Zvýšený Zvýšený Normální transferin Vysoký Nízký Normální/ Nízký normální Fe v kostní dřeni Tečkování ery Žádné Zvýšené Zvýšené (prstén. sideroblasty ) Normální Není Není Ano (hrubé) Obvykle ano
Různé hodnocení bolesti a únavy jako významných projevů maligních onemocnění - lékaři vs nemocní kvalita života Únava 5% 41% Pacienti Onkologové Bolest 34% 94% Únava i bolest 6% % 1 % 0 20 40 60 80 100 % odpovědi Vogelzang et al 1997)
Anémie u ISZ - terapie. kdy
Sideropenická anémie kazuistika sideropenická anémie normální čko
Sideropenická anémie žena 1964 opakovaně dyspeptické obtíže, pyróza, plynatost, jí málo masa Gastroskopie 26.5.04 Zá: Bulbitida, mírná antrální gastritida. omeprazol H. pylori - negativní stolice na OK - negativní 8/2008: Léčena pro revmatoidní artritidu, anemická, revmatolog chce kontrolu KO hematol vyšetření = mikrocytární hypochromní sideropenická anémie Léčba: Sorbifer durules 2x1, zapít džusem
Sideropenická anémie Periferní krevní obraz: Leu: 6,73, Ery: 4,27, HB: 99, HTC: 0,311, MCV: 72,8, MCH: 23,1, MCHC: 318, RDW: 17,8, Plt: 421, MPV: 7,3, PCT: 0,306 Dif.stroj. relat: Ne: 61,3, Ly: 21,4, Mo: 14,8, Eo: 1,6, Ba: 0,9 Dif.stroj. absol: Ne: 4,1, Ly: 1,4, Mo: 1,0, Eo: 0,1, Ba: 0,1 Ostatní hematologie: Rtc promile: 9, Rtc abs.: 0,036 Fe: 4,2 transferin 3,6 Vaz.kap.Fe (TIBC):69,0, Saturace Fe: 6, Ferritin: 2,6 Vitamín B12: 389, Kys.listová: 12, Závěr: mikrocytární, hypochromní, sideropenická anémie
Sideropenická anémie Periferní krevní obraz: Leu: 6,73, Ery: 4,27, HB: 99, HTC: 0,311, MCV: 72,8, MCH: 23,1, MCHC: 318, RDW: 17,8, Plt: 421, MPV: 7,3, PCT: 0,306 Dif.stroj. relat: Ne: 61,3, Ly: 21,4, Mo: 14,8, Eo: 1,6, Ba: 0,9 Dif.stroj. absol: Ne: 4,1, Ly: 1,4, Mo: 1,0, Eo: 0,1, Ba: 0,1 Ostatní hematologie: Rtc promile: 9, Rtc abs.: 0,036 Minerály: Fe: 4,2, Vaz.kap.Fe: 69,0, Saturace Fe: 6, Ferritin: 2,6 Sérum spec.vyšetření: Vitamín B12: 389, Kys.listová: 12, Závěr: mikrocytární, hypochromní, sideropenická anémie
Sideropenická anémie mikrocytóza, anizocytóza, poikoloctóza, hypochromie sideropenická anemie po transfuzi
Iron Deficiency Anemia at 40x Magnification Iron Deficiency Anemia at 20x Magnification
Sideropenická anémie - vývoj nálezů 08/08 11/08 01/09 05/09 Leu 6,73 7,3 5,1 4,6 10^9/l Ery 4,27 4,60 4,4 4,3 10^12/l Hb 99 123 125 124 g/l (116-163) Htk 0,311 0,370 0,377 0,375 0,33-0,47 MCV 72,8 80,4 84,8 88,0 fl (82,3-100,6) MCH 23,1 26,8 28,2 29,2 pg (28,2-35,6) MCHC 318 333 332 332 g/l (330-363) RDW 17,8 20,5 17,4 16,0 % (11,9-16,3) TR 421 310 293 324 10^9/l
Sideropenická anémie - vývoj nálezů 08/08 11/08 01/09 05/09 Fe 4,2 6,3 5,2 16,5 umol/l (6,6) TIBC 69,0 52,5 50,6 50,7 umol/l (44,8) Fe satur 6 12 0,1 0,33 % transfer 3,61 2,8 2,55 2,53 umol/l (2-3,6) trf satur 5,1 9,9 9,0 28,7 % (19-49) (výpočet) R- Trf 5,4 mg/ml (1,9-4,4) feritin 2,6 21,8 20,6 24,7 ug/l (10-291)
Makrocytová / megaloblastová / anémie perniciózní (?) anémie při avitaminóze B 12 kazuistika makrocytová anémie normální čko
Patologické stavy spojené s makrocytózou Deficit kyseliny listové Deficit vitaminu B 12 Nemoci jater Chronický alkoholismus Sideroblastická anémie Selhání kostní dřeně Hypothyreóza Nádory Hemolytická anémie Léky (azathioprin, cyklofosfamid, zidovudin, hydroxyurea) Myelodysplázie ( 5q syndrom)
muž 67 let - přijat 6.1.2009 pro těžkou únavu, slabost, tachykardii s palpitacemi při přijetí velmi bledý + ikterický nechutenství, za 2 měsíce zhubnul 10 kg bez nočních potů, pruritu, febrilií obstipace (Guttalax), stolice světle hnědá, kašovitá, bez patol. příměsi (není melena ani krev) laboratorně: pancytopenie, výrazně makrocytová, hluboká anemie, vysoké LD
Krevní obraz: Leu: 1,9, Ery: 1,21, HB: 56, HTC: 0,161, MCV: 132,8; MCH: 45,5; MCHC: 343; RDW: 19,2; Plt: 43 rtc: 35 (5-25) Dif.stroj. relativní: Ne:64,0; Ly:19,4, Mo:5,2, Eo:0,3, Ba: 0,1 Dif.stroj. absolutní Ne: 1,4, Ly: 0,4, Mo: 0,1, Eo: 0,0, Ba: 0; Diferenciál manuální: SEG: 80, Ly: 16, Mo: 4, : poly, hemolýza, anisocytóza, makrocytóza, schistocyty, hypersegmentace jader neutrofilů
Jaterní testy: Bili: 50,9, Bili př.: 7,4, ALT: 0,61, AST: 1,13, GGT: 0,15, ALP: 0,82, Cholinesteráza: 64 Enzymy:, LD: 49,30 Transferrin: 1,58 Ferritin: 520,4 Sérum spec.vyšetření: Vitamín B12: 54 Aktivní B12 (Holo TC): 2 doporučeno gastroskopické vyšetření k vyloučení tu žaludku, které ale pacient odmítá i přes podrobné poučení atrofická gastritida = prekanceróza
Perniciózní anémie - zvětšení 20x
retikulocyty
Sekundární autoimunitní hemolytická anémie při CLL kazuistika
Muž, OJ, 1945 Dg 07/009 - B-CLL, KS I Rai, CD38 negat., ZAP 70 negat., nemutovaný IgVH dg.8/09 atrof. gastritida, achlorhydrie 11/09 anemický sy (dušnost, slabost, malátnost), před tím respirační infekt KO: leuko 29,8, Hb 42, tr 326 Labor: známky hemolýzy (bili 64, rtc 0,301, LDH 16,61, haptoglobin 0,06, PAT+, NAT + 30.11.09 sternální pce : hyperplastická dřeň, převaha č.ř: M/E 1:3 (N: M/E = 3-4 : 1) Zá: obraz kompenzace hemolýzy Dg. sek. AIHA při CLL Sekundární AIHA při CLL
Terapie: Sekundární AIHA při CLL 29.11.- 6.12.09 Solu-Medrol 250mg/d., 7.12. - 11.12. 125mg/d 12.12. 80mg/d. 13.12. 125mg/d. 14.12. 250mg/d. steroidní diabetes mell ( insulin) - postupně detrakce kortikoidů dále CFA 200mg / 5dní 16.-20.12. 09 do 12/09 celkem podány 5x EBR. (CAVE: pro transfuze ery: E- a Cw-K-, slučitelné s vysyceným serem). 15.12.+ 21.12.+ 28.12.09 + 4.1.2010 -Mabthera max. vzestup Hb na 80 g/l, opět klesá (Hb 58), trvají známky hemolýzy s progresí při snížení kortikoidů
Sekundární AIHA při CLL Terapie cont.: 15.12.+ 21.12.+ 28.12.09 + 4.1.2010 -Mabthera max. vzestup Hb na 80 g/l, opět klesá (Hb 58), trvají známky hemolýzy s progresí při snížení kortikoidů (10 mg/den) 12.1.2010 - rehospitalizace (před tím 3x trf ery masy) Leu 7,9..Ery: 2,49, HB: 90..78, HTC: 0,286, MCV: 114,9, MCH: 36,1, MCHC: 315, RDW: 23,1, Plt: 166, Dif.stroj. absolutní: Ne: 5,2, Ly: 2,3, Mo: 0,45, Eo: 0,03, Ba: 0,01 Stav séra: ikter. Bilirubin: 40,6, Bili př.: 6,5, ALT: 0,44, AST: 0,42, GGT: 0,76, ALP: 1,05 LD: 10,9 Glykemie: 6,00 haptoglobin: 0,06 (N: 0,3-2,0) Dále: CKF 1000 mg + cyklosporin - plán: IVIG +SPE - 20.5.2010
Sekundární AIHA při CLL dat 12.1.10 18.1. 22.2. 9.3. 23.3. 31.3. 3.5. 7.6. 24.8 Leu 7,9 5,5 2,6 2,3 4,7 3,9 1,9 5,9 7,0 Hb 90 80 85 97 104 115 111 119 132 MCV 115 114 115 114 115 111 106 102 99 rtc 119 80 62 50 PAT ++ ++ NAT ++ ++ bili 40,6 39,5 32,7 18,3 17,7 19,3 hapto <0,06 <0,06 <0,06 <0,06 <0,06 <0,06 <0,06 0,4 LD 10,9 9,1 9,0 6,5 6,3 6,0 8,0 3,8 Th CFA 1g CyA ex CKF 1g CKF1g R 800 SPLENEKTOMIE 20.5.2010 - R800 - R800 - - - -
Příklad multifaktoriální anémie - anémie u idiopatických střevních zánětů (ISZ)
Anémie chronických onemocnění (ACD) hepcidin
..hepcidin.. porucha resorpce a reutilizace Fe Domenico 2007
Fe - obrat: Příjem: - potravou /24 hod 1-1,5 mg - reutilizací z makrofágů: 90% denní potřeby Fe Fe celkem: 4000 mg 3000 mg funkčně vázané (Hb, myoglobin, enzymy) 1000 mg zásoby Ztráty: 1,3 (1,8 ) mg/den
Anémie chronických onemocnění (ACD) Barvení na železo kostní dřeň Normální nález ACD
Anémie u ISZ: ACD + IDA + 5 1 2 3 4 Weiss 2010
Sideropenická anémie u ISZ Gashe 2007, Gudelines
Anémie u ISZ Studie N = 263 CD: N = 165 UCN = 98 Anémie: n = 104 Výskyt anémie - při dg - 65 % - klesá při léčbě - po 4 letech již stabilní výskyt Prevalence a závažnost anémie závisí na aktivitě choroby Patogeneza anémie se mění v průběhu choroby zpočátku choroby - převládá ACD (efekt infliximabu, EPO) v pozdějších fázích - IDA- sideropenická anemie - multifaktoriální (IDA + ACD..) Bergamaschi 2010
Anémie u ISZ Bergamaschi 2010
Anémie u ISZ - terapie dosáhnout remise onemocnění 1/ Tranfuze jen v akutních stavech - chirurgický výkon, krvácení, projevy anemického syndromu (García-Erce, 2009) 2/ IDA: Fe per os, ale - může zhoršit stav NSZ - nevstřebá se (hepcidin..) = i.v. ale: CRP, feritin hepcidin) = = sideropenická anemie refrakterní na léčbu železem (Ashe 2007) 3/ ACD - dosáhnout remise onemocnění - infliximab - EPO 4/ Vit B 12 1000 ug /den + 4 x a týden à 4 týdny