Struktura parametrické dokumentace registru ATTRA Diagnóza: Ankylozující spondylitida

Transkript

1 Struktura parametrické dokumentace registru ATTRA Diagnóza: Ankylozující spondylitida Ukončení léčby - Switch - Zahájení dalšího cyklu léčby Ukončení léčby Zahájení léčby novým přípravkem Zahájení dalšího léčebného cyklu Vstupní data Základní údaje o pacientovi Rodinná anamnéza Osobní anamnéza Diagnóza AS Předchozí terapie Biologická léčba - přehled Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry BASDAI - 1. vyšetření BASDAI - 2. vyšetření BASFI Aktivita onemocnění Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii Ostatní parametry onemocnění - metrologie Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo Celkový počet oteklých a citlivých kloubů Entezitický index (MASES) - vpravo Entezitický index (MASES) - vlevo Entezitický index (MASES) - celkem Radiologie RTG aná léčba infliximabem Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry BASDAI - 1. vyšetření BASDAI - 2. vyšetření BASFI Aktivita onemocnění Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii Ostatní parametry onemocnění - metrologie Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo Celkový počet oteklých a citlivých kloubů Entezitický index (MASES) - vpravo Entezitický index (MASES) - vlevo Entezitický index (MASES) - celkem Radiologie RTG aná léčba ENBREL Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní léčba Týden léčby

2 Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry BASDAI - 1. vyšetření BASDAI - 2. vyšetření BASFI Aktivita onemocnění Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii Ostatní parametry onemocnění - metrologie Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo Celkový počet oteklých citlivých kloubů Entezitický index (MASES) - vpravo Entezitický index (MASES) - vlevo Entezitický index (MASES) - celkem Radiologie RTG aná léčba HUMIRA Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní léčba Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu.. 45 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Zdravotní ekonomika - týden Současné zaměstnání Zaměstnanec / OSVČ Domácí práce Návštěvy lékaře Fyzikální terapie Alternativní terapie Cesty / transport Zvláštní pomoc Pomůcky / technická a stavební opatření Pomůcky / technická a stavební opatření (pokračování) Týden léčby

3 Zdravotni pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba ENBREL Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba HUMIRA Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotni pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba ENBREL Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba HUMIRA Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotni pojišťovna Laboratorní parametry BASDAI BASFI Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry BASDAI BASFI Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii Hodnocení účinnosti léčby aná léčba ENBREL Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry BASDAI BASFI... 81

4 Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii Hodnocení účinnosti léčby aná léčba HUMIRA Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní léčba Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu.. 91 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Týden léčby Zdravotni pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba ENBREL Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba HUMIRA Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotni pojišťovna Laboratorní parametry BASDAI BASFI Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii Ostatní parametry onemocnění - metrologie Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo

5 Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo Celkový počet oteklých a citlivých kloubů Entezitický index (MASES) - vpravo Entezitický index (MASES) - vlevo Entezitický index (MASES) - celkem Hodnocení účinnosti léčby Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry BASDAI BASFI Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii Ostatní parametry onemocnění - metrologie Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo Celkový počet oteklých a citlivých kloubů Entezitický index (MASES) - vpravo Entezitický index (MASES) - vlevo Entezitický index (MASES) - celkem Hodnocení účinnosti léčby Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry BASDAI BASFI Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii Ostatní parametry onemocnění - metrologie Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo Celkový počet oteklých a citlivých kloubů Entezitický index (MASES) - vpravo Entezitický index (MASES) - vlevo Entezitický index (MASES) - celkem Hodnocení účinnosti léčby Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní léčba Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění

6 EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 126 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Týden léčby Zdravotni pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba ENBREL Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba HUMIRA Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotni pojišťovna Laboratorní parametry BASDAI BASFI Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry BASDAI BASFI Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii Hodnocení účinnosti léčby aná léčba ENBREL Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry BASDAI BASFI Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii Hodnocení účinnosti léčby aná léčba HUMIRA Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní léčba Kvalita života - týden léčby

7 HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 157 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Týden léčby Zdravotni pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba ENBREL Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba HUMIRA Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotni pojišťovna Laboratorní parametry BASDAI BASFI Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii Ostatní parametry onemocnění - metrologie Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo Celkový počet oteklých a citlivých kloubů Entezitický index (MASES) - vpravo Entezitický index (MASES) - vlevo Entezitický index (MASES) - celkem Hodnocení účinnosti léčby

8 aná léčba infliximabem Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry BASDAI BASFI Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii Ostatní parametry onemocnění - metrologie Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo Celkový počet oteklých a citlivých kloubů Entezitický index (MASES) - vpravo Entezitický index (MASES) - vlevo Entezitický index (MASES) - celkem Hodnocení účinnosti léčby aná léčba ENBREL Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry BASDAI BASFI Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii Ostatní parametry onemocnění - metrologie Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo Celkový počet oteklých a citlivých kloubů Entezitický index (MASES) - vpravo Entezitický index (MASES) - vlevo Entezitický index (MASES) - celkem Hodnocení účinnosti léčby aná léčba HUMIRA Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní léčba Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky

9 Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 194 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Týden léčby Zdravotni pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba ENBREL Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba HUMIRA Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní léčba Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 213 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Doplnění k hlášení nežádoucí příhody Základní údaje o pacientovi Rodinná anamnéza Osobní anamnéza

10 Diagnóza RA (JIA) Předchozí terapie Biologická léčba - přehled Laboratorní parametry DAS skóre aná léčba - HUMIRA Abbott AE follow-up information Významné zdravotní údaje Anamnéza Souběžně podávané léky Užívání HUMIRY Stav NÚ Diagnostické postupy / léčebné zákroky Laboratorní vyšetření Nežádoucí příhoda Nežádoucí příhoda Závažnost Stav pacienta Přerušení léčby Follow - up Identifikační údaje pacienta Závažné změny v osobní a rodinné anamnéze Konkomitantní léčba Laboratorní parametry BASDAI BASFI Ostatní parametry onemocnění - metrologie Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo Celkový počet oteklých a citlivých kloubů Entezitický index (MASES) - vpravo Entezitický index (MASES) - vlevo Entezitický index (MASES) - celkem Hodnocení účinnosti léčby Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii Biologická léčba Kvalita života (součást CRF) RTG Follow - up Identifikační údaje pacienta Závažné změny v osobní a rodinné anamnéze Konkomitantní léčba Laboratorní parametry BASDAI BASFI Ostatní parametry onemocnění - metrologie Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo Celkový počet oteklých a citlivých kloubů Entezitický index (MASES) - vpravo Entezitický index (MASES) - vlevo Entezitický index (MASES) - celkem Hodnocení účinnosti léčby Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii Biologická léčba Kvalita života (součást CRF)

11 RTG Follow - up Identifikační údaje pacienta Závažné změny v osobní a rodinné anamnéze Konkomitantní léčba Laboratorní parametry BASDAI BASFI Ostatní parametry onemocnění - metrologie Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo Celkový počet oteklých a citlivých kloubů Entezitický index (MASES) - vpravo Entezitický index (MASES) - vlevo Entezitický index (MASES) - celkem Hodnocení účinnosti léčby Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii Biologická léčba Kvalita života (součást CRF) RTG Kvalita života - follow-up HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 245 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Zdravotní ekonomika - týden Současné zaměstnání Zaměstnanec / OSVČ Domácí práce Návštěvy lékaře Fyzikální terapie Alternativní terapie Cesty / transport Zvláštní pomoc Pomůcky / technická a stavební opatření Pomůcky / technická a stavební opatření (pokračování)

12 Ukončení léčby - Switch - Zahájení dalšího cyklu léčby Ukončení léčby Datum ukončení (datum) Ukončení léčby (výběr) Definitivní ukončení léčebného cyklu Převod na jiný preparát (SWITCH) Důvod ukončení (výběr) Nežádoucí účinky Neúčinnost Špatná spolupráce Ztráta efektu Úmrtí Přání pacienta Remise onemocnění Chybná registrace Jiný Specifikujte jiný důvod ukončení (text) Příčina úmrtí (text) Zahájení léčby novým přípravkem Datum zahájení léčby novým přípravkem (datum) Nový přípravek (výběr) Enbrel Humira Remicade Mabthera Orencia Zahájení dalšího léčebného cyklu Datum zahájení dalšího léčebného cyklu (datum) Počet dní přerušení léčby (číslo) Specifikujte důvod obnovení léčby dřívě než 4 měsíce po jejím ukončení (text) Vstupní data Základní údaje o pacientovi Zdravotní pojišťovna (výběr) Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR Revírní bratrská pokladna Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Česká národní zdravotní pojišťovna AGEL Není pojištěncem české ZP

13 Pojištěncem od (datum) Rodinná anamnéza TBC (ano/ne) Jaký a kdo (text) Důsledky (úmrtí) (text) Jiná vážná nemoc (ano/ne) Jaký a kdo (text) Důsledky (úmrtí) (text) Osobní anamnéza Lymfoproliferativní onemocnění (ano/ne) Jaké (text) Datum od (datum) Datum do (datum) Jiná malignita (ano/ne) Jaká (text) Datum od (datum) Datum do (datum) Demyelinizační onemocnění (ano/ne) Jaké (text) Datum od (datum) Datum do (datum) Hematologické onemocnění (ano/ne) Jaké (text) Datum od (datum) Datum do (datum) Závažné infekční onemocnění (ano/ne) Jaké (text) Datum od (datum) Datum do (datum) Závažné onemocnění srdce a cév (ano/ne) Jaké (text) Datum od (datum) Datum do (datum) Jakékoli infekční onemocnění v posledních 3 měsících před léčbou (ano/ne) Jaké (text) Datum od (datum) Datum do (datum) TBC (ano/ne) Jaké (text) Datum od (datum) Datum do (datum) Potvrzený kontakt s TBC za posl. 3 měsíce (ano/ne) Latentní TBC: (ano/ne) Jaké: (text)

14 Profylaxe TBC: (text) Diagnóza AS Datum stanovení dg. AS Stádium (výběr) HLA B27 pozitivita (ano/ne) Postižení kořenových kloubů (ano/ne) Postižení periferních kloubů (ano/ne) Oční postižení (uveitis) (ano/ne) Srdeční postižení (aortitis) (ano/ne) Plicní postižení (fibróza horního plicního laloku) (ano/ne) Předchozí terapie Sulfasalazin (ano/ne) Jiná DMARDs (ano/ne) Kortikosteroidy (ano/ne) Biologická léčba (ano/ne) Biologická léčba - přehled Preparát: (výběr) Remicade Humira Enbrel Mabthera Orencia Měsíc od: (číslo) Rok od: (číslo) Měsíc do: (číslo) Rok do: (číslo) Důvod ukončení: (výběr) Nežádoucí účinky Neúčinnost Ztáta efektu Špatná spolupráce Jiný důvod Specifikujte slovně: (text) Konkomitantní léčba Prednison (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Medrol (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Preparát 1 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid

15 Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 2 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 3 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 1 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Preparát 2 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Jiné použité léky (text) Týden léčby 0 Zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna (výběr) Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR Revírní bratrská pokladna Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Česká národní zdravotní pojišťovna

16 227 - AGEL Není pojištěncem české ZP Pojištěncem od (datum) Laboratorní parametry Datum FW - 1. hod [mm] (reálné číslo) FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo) FW - norma - 1. hod (výběr) Hemoglobin - norma (výběr) Erytrocyty - norma (výběr) Leukocyty - norma (výběr) Trombocyty - norma (výběr) CRP [mg/l] (reálné číslo) CRP - norma (výběr) Urea - norma (výběr) Kreatinin - norma (výběr) ALP - norma (výběr) AST - norma (výběr) ALT - norma (výběr)

17 Moč chem. - norma (výběr) Moč sedim. - norma (výběr) Latex (výběr) Negativní Pozitivní ANA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-ds DNA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-CCP (výběr) Negativní Pozitivní BASDAI - 1. vyšetření 1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo) 2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo) 3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo) 4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo) 5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo) 6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo) BASDAI - hodnocení (reálné číslo) BASDAI - 2. vyšetření 1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo) 2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo) 3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo) 4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo) 5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo) 6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo)

18 BASDAI - hodnocení (reálné číslo) BASFI 1) Navléknout si ponožky nebo punčochy bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo) 2) Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez pužití pomůcky [mm] (reálné číslo) 3) Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo) 4) Zvednout se z normální kuchyňské židle bez opěradel bez použití rukou nebo jiné pomůcky [mm] (reálné číslo) 5) Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby [mm] (reálné číslo) 6) Stát bez opory po dobu 10 minut bez obtíží [mm] (reálné číslo) 7) Vyjít schodů bez použití zábradlí nebo hůlky. (jedna noha na každém schodu - tj. střídání nohou) [mm] (reálné číslo) 8) ívat se přes rameno bez otáčení těla [mm] (reálné číslo) 9) Provádět fyzicky namáhavé činnosti (např. rehabilitační cvičení, práce na zahrádce nebo sport) [mm] (reálné číslo) 10) Vykonávat celodenní činnosti, ať už v práci nebo doma [mm] (reálné číslo) BASFI - hodnocení (reálné číslo) Aktivita onemocnění 1. vyšetření (datum) (datum) BASDAI (reálné číslo) CRP (reálné číslo) Kriteria aktivity (výběr) Splňuje Nesplňuje 2. vyšetření (datum) (datum) BASDAI (reálné číslo) CRP (reálné číslo) Kriteria aktivity (výběr) Splňuje Nesplňuje Je vhodné zahájit léčbu? (ano/ne) Důvody pro zahájení léčby v případě, že pacient nesplňuje některé z kriterií aktivity (text) Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii Hodnota BASDAI (mm) (číslo) Došlo ke snížení hodnoty BASDAI o 50% a více, nebo o 20 mm a více (VAS škála) (ano/ne) Je dle názoru experta účelné pokračovat v léčbě? (ano/ne) Pokračovat v léčbě (ano/ne) Důvody pro pokračování v léčbě v případě, že pacient nesplňuje kriterium odpovědi na léčbu (text) Ostatní parametry onemocnění - metrologie Brada - sternum (reálné číslo) Fleche (reálné číslo)

19 Expanze hrudníku (cm) (reálné číslo) Schober (reálné číslo) Globální hodnocení aktivity onemocnění pacientem (na VAS 100mm) [mm] (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo Sternoklavikulární kloub (ano/ne) Akromioklavikulární (ano/ne) Ramenní kloub (ano/ne) Loketní kloub (ano/ne) Zápěstní kloub (ano/ne) MCP I (ano/ne) MCP II (ano/ne) MCP III (ano/ne) MCP IV (ano/ne) MCP V (ano/ne) IP palce (ano/ne) PIP II (ano/ne) PIP III (ano/ne) PIP IV (ano/ne) PIP V (ano/ne) Celkový počet oteklých kloubů - HK - vpravo (číslo) Celkový počet citlivých kloubů - HK - vpravo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo Kolenní kloub (ano/ne) Hlezenný kloub (ano/ne) MTP I (ano/ne) MTP II (ano/ne) MTP III (ano/ne) MTP IV (ano/ne) MTP V (ano/ne) Celkový počet oteklých kloubů - DK - vpravo (číslo) Celkový počet citlivých kloubů - DK - vpravo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo Sternoklavikulární kloub (ano/ne) Akromioklavikulární kloub (ano/ne) Ramenní kloub (ano/ne) Loketní kloub (ano/ne) Zápěstní kloub (ano/ne) MCP I (ano/ne) MCP II (ano/ne) MCP III (ano/ne) MCP IV (ano/ne) MCP V (ano/ne) IP palce (ano/ne) PIP II (ano/ne)

20 PIP III (ano/ne) PIP IV (ano/ne) PIP V (ano/ne) Celkový počet oteklých kloubů - HK - vlevo (číslo) Celkový počet citlivých kloubů - HK - vlevo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo Kolenní kloub (ano/ne) Hlezenný kloub (ano/ne) MTP I (ano/ne) MTP II (ano/ne) MTP III (ano/ne) MTP IV (ano/ne) MTP V (ano/ne) Celkový počet oteklých kloubů - DK - vlevo (číslo) Celkový počet citlivých kloubů - DK - vlevo (číslo) Celkový počet oteklých a citlivých kloubů Celkový počet oteklých kloubů (číslo) Celkový počet citlivých kloubů (číslo) Entezitický index (MASES) - vpravo Kostochondrální spojení I (ano/ne) Kostochondrální spojení VII (ano/ne) Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne) Spina ilica dorsalis (ano/ne) Crista iliaca (ano/ne) Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne) Entezitický index (MASES) - vlevo Kostochondrální spojení I (ano/ne) Kostochondrální spojení VII (ano/ne) Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne) Spina ilica dorsalis (ano/ne) Crista iliaca (ano/ne) Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne) Entezitický index (MASES) - celkem Procesus spinosus L5 (ano/ne) Celkové skóre (max. 13) (číslo) Radiologie BASRI-SI klouby (výběr) 0 - žádné změny 1 - suspektní změny 2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny BASRI - L páteř (výběr) 0 - žádné změny 1 - suspektní změny

21 2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny BASRI - C páteř (výběr) 0 - žádné změny 1 - suspektní změny 2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny BASRI - kyčelní klouby (výběr) 0 - žádné změny 1 - suspektní změny 2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny BASRI - s (= BASRI-SI + BASRI-Lp + BASRI-Cp) (číslo) BASRI - h (číslo) BASRI - t (BASRI-s + BASRI-h) (číslo) RTG RTG provedeno (ano/ne) aná léčba infliximabem Aplikováno (ano/ne) Důvod nepodání (výběr) Nežádoucí účinky Jiný Typ nežádoucích účinků (výběr) Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní Specifikujte nežádoucí účinky (text) Hmotnost pacienta [kg] (číslo) Dávka [mg/kg] (reálné číslo) Celková dávka [mg] (reálné číslo)

22 Kvalita života (součást CRF) Invalidita plná (ano/ne) Invalidita částečná (ano/ne) Pracovní neschopnost (ano/ne) Pracuje (ano/ne) Starobní důchod (ano/ne) Studuje (ano/ne) Mateřská dovolená (ano/ne) V domácnosti (ano/ne) Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne) Konkomitantní léčba Prednison (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Medrol (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Preparát 1 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 2 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 3 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 1 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Preparát 2 (výběr) Ibuprofen Diclofenac

23 Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Jiné použité léky (text) Týden léčby 0 Zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna (výběr) Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR Revírní bratrská pokladna Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Česká národní zdravotní pojišťovna AGEL Není pojištěncem české ZP Pojištěncem od (datum) Laboratorní parametry Datum FW - 1. hod. [mm] (reálné číslo) FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo) FW - norma - 1. hod (výběr) Hemoglobin - norma (výběr) Erytrocyty - norma (výběr) Leukocyty - norma (výběr) Trombocyty - norma (výběr) CRP [mg/l] (reálné číslo)

24 CRP - norma (výběr) Urea - norma (výběr) Kreatinin - norma (výběr) ALP - norma (výběr) AST - norma (výběr) ALT - norma (výběr) Moč chem. - norma (výběr) Moč sedim. - norma (výběr) Latex (výběr) Negativní Pozitivní ANA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-ds DNA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-CCP (výběr) Negativní Pozitivní BASDAI - 1. vyšetření 1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo) 2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo)

25 3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo) 4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo) 5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo) 6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo) BASDAI - hodnocení (reálné číslo) BASDAI - 2. vyšetření 1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo) 2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo) 3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo) 4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo) 5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo) 6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo) BASDAI - hodnocení (reálné číslo) BASFI 1) Navléknout si ponožky nebo punčochy bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo) 2) Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez pužití pomůcky [mm] (reálné číslo) 3) Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo) 4) Zvednout se z normální kuchyňské židle bez opěradel bez použití rukou nebo jiné pomůcky [mm] (reálné číslo) 5) Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby [mm] (reálné číslo) 6) Stát bez opory po dobu 10 minut bez obtíží [mm] (reálné číslo) 7) Vyjít schodů bez použití zábradlí nebo hůlky. (jedna noha na každém schodu - tj. střídání nohou) [mm] (reálné číslo) 8) ívat se přes rameno bez otáčení těla [mm] (reálné číslo) 9) Provádět fyzicky namáhavé činnosti (např. rehabilitační cvičení, práce na zahrádce nebo sport) [mm] (reálné číslo) 10) Vykonávat celodenní činnosti, ať už v práci nebo doma [mm] (reálné číslo) BASFI - hodnocení (reálné číslo) Aktivita onemocnění 1. vyšetření (datum) (datum) BASDAI (reálné číslo) CRP (reálné číslo) Kriteria aktivity (výběr) Splňuje Nesplňuje

26 2. vyšetření (datum) (datum) BASDAI (reálné číslo) CRP (reálné číslo) Kriteria aktivity (výběr) Splňuje Nesplňuje Zahájit léčbu (ano/ne) Důvody pro zahájení léčby v případě, že pacient nesplňuje některé z kritétií aktivity (text) Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii Hodnota BASDAI (mm) (číslo) Doslo ke snížení hodnoty BASDAI o 50% a více, nebo o 20mm a více (VAS škála) (ano/ne) Je dle názoru experta účelné pokračovat v léčbě? (ano/ne) Pokračovat v léčbě (ano/ne) Důvody pro pokračování v léčbě v případě, že pacient nesplňuje kriterium odpovědi na léčbu (text) Ostatní parametry onemocnění - metrologie Brada-sternum (reálné číslo) Fleche (reálné číslo) Expanze hrudníku (cm) (reálné číslo) Schober (reálné číslo) Globální hodnocení aktivity onemocnění pacientem (na VAS 100mm) (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo Sternoklavikulární kloub (ano/ne) Akromioklavikulární kloub (ano/ne) Ramenní kloub (ano/ne) Loketní kloub (ano/ne) Zápěstní kloub (ano/ne) MCP I (ano/ne) MCP II (ano/ne) MCP III (ano/ne) MCP IV (ano/ne) MCP V (ano/ne) IP palce (ano/ne) PIP II (ano/ne) PIP III (ano/ne) PIP IV (ano/ne) PIP V (ano/ne) Celkový počet oteklých kloubů - HK - vpravo (číslo) Celkový počet citlivých kloubů - HK - vpravo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo Kolenní kloub (ano/ne) Hlezenný kloub (ano/ne) MTP I (ano/ne)

27 MTP II (ano/ne) MTP III (ano/ne) MTP IV (ano/ne) MTP V (ano/ne) Celkový počet oteklých kloubů - DK - vpravo (číslo) Celkový počet citlivých kloubů - DK - vpravo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo Sternoklavikulární kloub (ano/ne) Akromioklavikulární kloub (ano/ne) Ramenní kloub (ano/ne) Loketní kloub (ano/ne) Zápěstní kloub (ano/ne) MCP I (ano/ne) MCP II (ano/ne) MCP III (ano/ne) MCP IV (ano/ne) MCP V (ano/ne) IP palce (ano/ne) PIP II (ano/ne) PIP III (ano/ne) PIP IV (ano/ne) PIP V (ano/ne) Celkový počet oteklých kloubů - HK - vlevo (číslo) Celkový počet citlivých kloubů - HK - vlevo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo Kolenní kloub (ano/ne) Hlezenný kloub (ano/ne) MTP I (ano/ne) MTP II (ano/ne) MTP III (ano/ne) MTP IV (ano/ne) MTP V (ano/ne) Celkový počet oteklých kloubů - DK - vlevo (číslo) Celkový počet citlivých kloubů - DK - vlevo (číslo) Celkový počet oteklých a citlivých kloubů Celkový počet oteklých kloubů (číslo) Celkový počet citlivých kloubů (číslo) Entezitický index (MASES) - vpravo Kostochondrální spojení I (ano/ne) Kostochondrální spojení VII (ano/ne) Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne) Spina ilica dorsalis (ano/ne) Crista iliaca (ano/ne) Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne)

28 Entezitický index (MASES) - vlevo Kostochondrální spojení I (ano/ne) Kostochondrální spojení VII (ano/ne) Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne) Spina ilica dorsalis (ano/ne) Crista iliaca (ano/ne) Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne) Entezitický index (MASES) - celkem Procesus spinosus L5 (ano/ne) Celkové skóre (max. 13) (číslo) Radiologie BASRI - SI klouby (výběr) 0 - žádné změny 1 - suspektní změny 2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny BASRI - L páteř (výběr) 0 - žádné změny 1 - suspektní změny 2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny BASRI - C páteř (výběr) 0 - žádné změny 1 - suspektní změny 2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny BASRI - kyčelní klouby (výběr) 0 - žádné změny 1 - suspektní změny 2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny BASRI - s (= BASRI-SI + BASRI-Lp + BASRI-CP) (reálné číslo) BASRI - h (reálné číslo) BASRI - t (BASRI-s + BASRI-h) (reálné číslo) RTG RTG provedeno (ano/ne) aná léčba ENBREL Aplikováno (ano/ne) Důvod nepodání (výběr) Nežádoucí účinky Jiný Typ nežádoucích účinků (výběr) Alergická reakce

29 Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní Specifikujte nežádoucí účinky (text) Hmotnost pacienta (kg) (číslo) Počet podaných injekcí (kumulativní počet) (číslo) Kvalita života (součást CRF) Invalidita plná (ano/ne) Invalidita částečná (ano/ne) Pracovní neschopnost (ano/ne) Pracuje (ano/ne) Starobní důchod (ano/ne) Studuje (ano/ne) Mateřská dovolená (ano/ne) V domácnosti (ano/ne) Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne) Konkomitantní léčba Prednison (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Medrol (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Preparát 1 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 2 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika

30 Azathioprin Cyklosporin A Preparát 3 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 1 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Preparát 2 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Jiné použité léky (text) Týden léčby 0 Zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna (výběr) Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR Revírní bratrská pokladna Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Česká národní zdravotní pojišťovna AGEL Není pojištěncem české ZP Pojištěncem od (datum) Laboratorní parametry Datum FW - 1. hod [mm] (reálné číslo) FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo)

31 FW - norma - 1. hod (výběr) Hemoglobin - norma (výběr) Erytrocyty - norma (výběr) Leukocyty - norma (výběr) Trombocyty - norma (výběr) CRP [mg/l] (reálné číslo) CRP - norma (výběr) Urea - norma (výběr) Kreatinin - norma (výběr) ALP - norma (výběr) AST - norma (výběr) ALT - norma (výběr) Moč chem. - norma (výběr)

32 Moč sedim. - norma (výběr) Latex (výběr) Negativní Pozitivní ANA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-ds DNA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-CCP (výběr) Negativní Pozitivní BASDAI - 1. vyšetření 1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo) 2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo) 3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo) 4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo) 5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo) 6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo) BASDAI - hodnocení (reálné číslo) BASDAI - 2. vyšetření 1) Jak byste popsal celkovou slabost / únavu, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo) 2) Jak byste popsal celkovu bolest způsobenou Bechtěrovovou nemocí na krku, v zádech či v kyčlích, kterou jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo) 3) Jak byste popsal celkovou bolest / otoky kloubů (jiných než krku, v zádech či kyčlích), které jste měl v uplynulém týdnu? [mm] (reálné číslo) 4) Jak byste popsal celkové obtíže / únavu, které byly vyvolány pohmatem nebo tlakem v kterékoliv oblasti těla během uplynulého týdne? [mm] (reálné číslo) 5) Jak byste popsal celkový stupeň ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete? [mm] (reálné číslo) 6) Jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy vstanete? [mm] (reálné číslo) BASDAI - hodnocení (reálné číslo) BASFI 1) Navléknout si ponožky nebo punčochy bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo) 2) Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez pužití pomůcky [mm] (reálné číslo)

33 3) Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo použití pomůcky [mm] (reálné číslo) 4) Zvednout se z normální kuchyňské židle bez opěradel bez použití rukou nebo jiné pomůcky [mm] (reálné číslo) 5) Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby [mm] (reálné číslo) 6) Stát bez opory po dobu 10 minut bez obtíží [mm] (reálné číslo) 7) Vyjít schodů bez použití zábradlí nebo hůlky. (jedna noha na každém schodu - tj. střídání nohou) [mm] (reálné číslo) 8) ívat se přes rameno bez otáčení těla [mm] (reálné číslo) 9) Provádět fyzicky namáhavé činnosti (např. rehabilitační cvičení, práce na zahrádce nebo sport) [mm] (reálné číslo) 10) Vykonávat celodenní činnosti, ať už v práci nebo doma [mm] (reálné číslo) BASFI - hodnocení (reálné číslo) Aktivita onemocnění 1. vyšetření (datum) (datum) BASDAI (reálné číslo) CRP (reálné číslo) Kriteria aktivity (výběr) Splňuje Nesplňuje 2. vyšetření (datum) (datum) BASDAI (reálné číslo) CRP (reálné číslo) Kriteria aktivity (výběr) Splňuje Nesplňuje Je vhodné zahájit léčbu? (ano/ne) Důvody pro zahájení léčby v případě, že pacient nesplňuje některé z kriterií aktivity (text) Posouzení aktivity s rozhodnutím o další terapii Hodnota BASDAI (mm) (číslo) Došlo ke snížení hodnoty BASDAI o 50% a více, nebo o 20 mm a více (VAS škála) (ano/ne) Je dle názoru experta účelné pokračovat v léčbě? (ano/ne) Pokračovat v léčbě (ano/ne) Důvody pro pokračování v léčbě v případě, že pacient nesplňuje kriterium odpovědi na léčbu (text) Ostatní parametry onemocnění - metrologie Brada - sternum (reálné číslo) Fleche (reálné číslo) Expanze hrudníku (cm) (reálné číslo) Schober (reálné číslo) Globální hodnocení aktivity onemocnění pacientem (na VAS 100mm) [mm] (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vpravo Sternoklavikulární kloub (ano/ne)

34 Akromioklavikulární (ano/ne) Ramenní kloub (ano/ne) Loketní kloub (ano/ne) Zápěstní kloub (ano/ne) MCP I (ano/ne) MCP II (ano/ne) MCP III (ano/ne) MCP IV (ano/ne) MCP V (ano/ne) IP palce (ano/ne) PIP II (ano/ne) PIP III (ano/ne) PIP IV (ano/ne) PIP V (ano/ne) Celkový počet oteklých kloubů - HK - vpravo (číslo) Celkový počet citlivých kloubů - HK - vpravo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vpravo Kolenní kloub (ano/ne) Hlezenný kloub (ano/ne) MTP I (ano/ne) MTP II (ano/ne) MTP III (ano/ne) MTP IV (ano/ne) MTP V (ano/ne) Celkový počet oteklých kloubů - DK - vpravo (číslo) Celkový počet citlivých kloubů - DK - vpravo (číslo) Počet oteklých a citlivých kloubů - HK - vlevo Sternoklavikulární kloub (ano/ne) Akromioklavikulární kloub (ano/ne) Ramenní kloub (ano/ne) Loketní kloub (ano/ne) Zápěstní kloub (ano/ne) MCP I (ano/ne) MCP II (ano/ne) MCP III (ano/ne) MCP IV (ano/ne) MCP V (ano/ne) IP palce (ano/ne) PIP II (ano/ne) PIP III (ano/ne) PIP IV (ano/ne) PIP V (ano/ne) Celkový počet oteklých kloubů - HK - vlevo (číslo) Celkový počet citlivých kloubů - HK - vlevo (číslo)

35 Počet oteklých a citlivých kloubů - DK - vlevo Kolenní kloub (ano/ne) Hlezenný kloub (ano/ne) MTP I (ano/ne) MTP II (ano/ne) MTP III (ano/ne) MTP IV (ano/ne) MTP V (ano/ne) Celkový počet oteklých kloubů - DK - vlevo (číslo) Celkový počet citlivých kloubů - DK - vlevo (číslo) Celkový počet oteklých citlivých kloubů Celkový počet oteklých kloubů (číslo) Celkový počet citlivých kloubů (číslo) Entezitický index (MASES) - vpravo Kostochondrální spojení I (ano/ne) Kostochondrální spojení VII (ano/ne) Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne) Spina ilica dorsalis (ano/ne) Crista iliaca (ano/ne) Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne) Entezitický index (MASES) - vlevo Kostochondrální spojení I (ano/ne) Kostochondrální spojení VII (ano/ne) Spina ilica ventralis cranialis (ano/ne) Spina ilica dorsalis (ano/ne) Crista iliaca (ano/ne) Úpon Achilovy šlachy do patní kosti (ano/ne) Entezitický index (MASES) - celkem Procesus spinosus L5 (ano/ne) Celkové skóre (max. 13) (číslo) Radiologie BASRI-SI klouby (výběr) 0 - žádné změny 1 - suspektní změny 2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny BASRI - L páteř (výběr) 0 - žádné změny 1 - suspektní změny 2 - mírné změny 3 - střední změny 4 - těžké změny BASRI - C páteř (výběr) 0 - žádné změny 1 - suspektní změny