MUDr. Pavel Štětka ARK FN U sv. Anny Brno

PREVENCE VAP MUDr. Pavel Štětka ARK FN U sv. Anny Brno

INCIDENCE VAP je nejčastější nosokomiální infekcí na ICU Incidence 10-40% Zdvojnásobuje mortalitu pacientů na ICU Prodlužuje dobu hospitalizace= LOS (>4-6 dny) Zvyšuje náklady (>$10000/1případ ) Safdar N, Dezfulian C, Collard HR, Saint S.Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia: a systematic review. Crit Care Med. 2005 Oct;33(10):2184-93. Shorr AF, Wunderink RG. Dollars and sense in the intensive care unit: the costs of ventilator-associated pneumonia.crit Care Med. 2003 May;31(5):1582-3.

3 DŮLEŢITÉ KROKY VZNIKU VAP 1 - kolonizace sekretu horních cest dýchacích - podíl regurgitace žal. obsahu do hypofaryngu 2 - mikroaspirace podél manžety intubační kanyly 3 - překonání obranných mechanismů respiračního traktu

ZAŽÍVACÍ TRACT VNITŘNÍ ORGÁNY ACQUISITION CARRIAGE OVERGROWTH >10na5/g MIKROASPIRACE+ PŘEKONÁNÍ SLIZN. BARIÉRY COLONIZATION INFECTION SURVEILLANCE VZORKY DIAGNOSTICKÉ VZORKY DOLNÍ DÝCH CESTY,KREV,MOČ.MĚCHÝŘ

MIKROASPIRACE: Microaspiration refers to the migration of foreign, supraglottic material past the airway device (e.g. ETT cuff) into the respiratory tract. Pictured: inadvertent microaspiration of contrast media after a barium swallow examination in an intubated patient Reproduced from Macrae et al. Br Med J. 1981 (Clin Res Ed);283:1220 with permission from BMJ Publishing Group Ltd.

MICROASPIRATION MAY BEGIN AS SOON AS 5 MINUTES AFTER CUFF INFLATION

ASPIRACE KONTAMINOVANÉHO SEKRETU # Methany et al.,ccm 2006 Apr.1007-1015 : :Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critt.ill tube-fed patients # pepsin jako marker 6000 vzorků 89% poz.!!!!!

EXCESS CUFF MATERIAL FORMING FOLDS AND CHANNELS CT image of an inflated ETT cuff in a trachea model 1 LEFT: Full cross section of intubated model trachea RIGHT: Enlargement of region demonstrating a cuff fold and channel 1. Dullenkopf et al. Intensive Care Med. 2003;29:1849-1853.

MIKROASPIRACE A VAP Mallinckrodt TM Hi-Lo TM cuff 1. Mahul et al. Intensive Care Med.1992;18:20-25. 4. Sadfar et al. Respiratory Care. 2005;50:725-741. 2. Estes et al. Intensive Care Med.1995;21:365-383. 5. Kollef et al. Chest.1999;116:1339-1346. 3. Chastre et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:867-903.

PREVENCE VAP 1 Kolonizace hyg. epid. opatření 2 Mikroaspirace - poloha, OTK, fungující GIT 3 Překonání bariér. fce resp. traktu - analgsed., OTK, zvlhčení vdech. směsi

1. OBECNĚ ANTIINFEKČNÍ OPATŘENÍ 2. OPATŘENÍ VEDOUCÍ K OMEZENÍ N. ZKRÁCENÍ ZAJIŠTĚNÍ DÝCH.CEST PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ VAP 4. DALŠÍ OBECNÁ OPATŘENÍ 3. OPATŘENÍ REDUKUJÍCÍ MOŽNOST MIKROASPIRACE OBSAHU Z HYPOFARYNGU

PRAVIDELNÁ EDUKACE PERSONÁLU O PREVENCI VAP MÍT PROTOKOL PREVENCE VAP 1. OBECNĚ ANTIINFEKČNÍ OPATŘENÍ SURVEILLANCE INFEKCí ORÁLNÍ DEKONTAMINACE CHLORHEXIDINEM PŘÍSNÁ HYGIENA RUKOU A IZOLACE INFEKČNÍCH PACIENTŮ

ORAL DECONTAMINATION WITH 2% CHLORHEXIDINE IS AN EFFECTIVE MEASURE TO PREVENT VAP -TANTIPONG H, MAHIDOL UNIVERSITY, BANGKOK, THAILAND, INFECT CONTROL HOSP EPIDEMIOL. 2008 FEB;29(2):131-6. 2% chlorhexidin X normal FR 4 x denně do extubace incidence VAP, orofar. kolonizace Gneg bacily incidence VAP chlorhexidine skupina 4.9% (5 of 102), FR skupina 11.4% (12 of 105). Iritace oralní mucosy 10 (9.8%) pacientů v chlorhexidin sk.a 1 (0.9%) FR skup.. Orofaryngealní kolonizace gram-neg, bacily sníţena n. opoţděna v chlorhexidin skupin+.

CHLORHEXIDIN 4X DENNĚ VYTŘENÍ DUTINY ÚSTNÍ PŘÍPRAVKEM SKINSEPT SOL. IDEÁLEM JE OVŠEM POUŢITÍ CHLORHEXIDINU 2% GEL -- ASI 2CM GELU ROZETŘÍT RUKOU V RUKAVICÍCH NA VNITŘNÍ STRANU OBOU TVÁŘÍ. ZATÍM U NÁS NENÍ K DISPOZICI.! CHLORHEXIDIN MŮŢE BÝT KONTAMINOVÁM PSAE TJ. KAŢDÝ PACIENT MÁ SVŮJ

NIV OTI MÍSTO NTI 2. OPATŘENÍ VEDOUCÍ K OMEZENÍ N. ZKRÁCENÍ ZAJIŠTĚNÍ DÝCH.CEST U KAŽDÉHO PACIENTA DENNĚ PŘEHODNOŤ NUTNOST ANALGOSEDACE A UPV

VYJÍMKY..DAILY STOP SEDATION 1.RELAXOVANÝ PACIENT 2. KRANIOCEREBRÁLNÍ PORANĚNÍ S MOŽNÝM PROBLÉMEM S ICP 3. PACIENT JEHOŽ JE OBTÍŽNÉ VENTILOVAT PRO INTERFERENCI S VENTILÁTOREM, KAŠEL... NEBO OXYGENAČNÍ PROBLÉMY NAPŘ. FIO2 NAD 70%, PEEP>10CM H20 4. PACIENT S TERAPEUTICKOU HYPOTERMIÍ 5. PACIENT V KATEGORII PALIATIVNÍ PÉČE=WITHDRAW

3B.OTK S POLYURETHANOVOU MANŽETOU A NOVÝM TVAREM MANŽETY 3C.SUBGLOTICKÁ DRENÁŽ SEKRETU 3A.UZAVŘENÝ SYSTÉM ODSÁVÁNÍ 3E.POLOHA PACIENTA 3. OPATŘENÍ REDUKUJÍCÍ MOŽNOST MIKROASPIRACE OBSAHU Z HYPOFARYNGU 3D.UDRŽOVÁNÍ TLAKU V MANŽETĚ

CLOSED TRACHEAL SUCTION SYSTEMS FOR PREVENTION OF VAP SIEMPOS II, ALFA INSTITUTE OF BIOMEDICAL SCIENCES, ATHENS, GREECE, BR J ANAESTH. 2008 MAR;100(3):299-306 306 metaanalýza 9 RCTs VAP incidence identická, odds ratio (OR)=0.96, 95% confidence intervals (CI) 0.72-1.28]. uzavřený systém byl spojen s průměrně delší dobou UPV o 0,65 a vyšší kolonizací resp. traktu OR=2.88, 95% CI 1.50-5.52. mortalita, délka pobytu na ICU stejná diskutuje se ovšem vyšší incidence k atelektázám a kontaminace prostředí ICU, zvláště multirezistentní kmeny u otevřeného systému odsávání

POLYURETHAN ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ SPOJENÝCH S MANŢETOU Oblast bez záhybů ~těsnící zóna) mimořádné utěsnění bez záhybů a kanálků > posílené těsnící schopnosti Ultra-tenká manžeta (< 15 mikronů) eliminuje kapilární síly Tvar manžety zajišťuje optimální utěsnění pro téměř všechny typy a rozměry trachey

TEORIE NOVÉHO TVARU MANŢETY Stěna trachey Záhyby manžety

INFLUENCE OF AN ENDOTRACHEAL TUBE WITH POLYURETHANE CUFF AND SUBGLOTTIC SECRET DRAINAGE ON PNEUMONIA LORENTE L,. AM J RESPIR CRIT CARE MED. 2007 DEC 1;176(11):1079-83. více neţ 24hod UPV, na -2 skupiny ETT-C a ETT-PUC-SSD závěr: VAP 31 ze 140 (22.1%) patientů ve ETT-C skupině a u 11 ze 140 (7.9%) v ETT-PUC-SSD skupině (P = 0.001) uţití OTK s polyurethanovou manţetou a odsáváním nad balónkem je prevencí časné i pozdní VAP

TEORIE NOVÉHO TVARU MANŢETY REDUKCE MIKROASPIRACE This is the new TaperGuard TM cuff compared to the Hi-Lo TM cuff. Oikkonen et al referred to the Hi- Lo TM cuff as the best sealing of the nine tubes he tested in his study. 1 The TaperGuard TM cuff has been shown to reduce microaspiration by an average of 90 percent compared to the Hi-Lo TM cuff. 2 TaperGuard TM Cuff Hi-Lo TM Cuff Internal benchtop comparison 1. Oikkonen et al. Anaesthesia.1997;52:567-569. 2. FDA 510(k) cleared claim.

% of instilled volume leakage SROVNÁNÍ TĚSNÍCÍ SCHOPNOSTI TAPER- SHAPED VS. BARREL-SHAPED CUFF Percent of fluid leakage past the cuff in 10 minutes in a benchtop study 100% Barrel cuff 75% 50% Size 7.5 mm ETT Tapered cuff n = 30 25% 0% Tracheal Size Cuff Pressure 18 mm * * 20 mm 22 mm 18 mm 20 mm 22 mm 18 mm 20 mm 22 mm 15 cm H 2 O 20 cm H 2 O 25 cm H 2 O *Indicates significant improved seal performance of the taper-shaped cuff compared to the barrel-shaped cuff (P<0.05) Indicates significant improved seal performance of the taper-shaped cuff compared to the barrel-shaped cuff (P<0.001) * Campbell S. Internal Testing, 2009.

TAPERGUARD EVAC VS.Hi-Lo EVAC Internal testing of Hi-Lo and TaperGuard cuff tested (90 units each) in benchtop setting. Suction rates were equal between the two test arms. Use of TaperGuard Evac tube resulted in less microaspiration compared to the Hi-Lo Evac tube. 1. Internal testing Covidien, 2009.

SUBGLOTTIC SECRETION DRAINAGE Accumulated secretions Evacuation lumen Suction port location

3C.SUBGLOTICKÁ DRENÁŢ SEKRETU Subglotická drenáţ =odsávání nad balónkem, frekvence kolikrát denně Cameron Dezfulian-Subglottic secretion drainage for preventing VAP: a meta-analysis AmJMed 2005- sníţení early-onset VAP, LOS 3 dny, UPV 2 dny Dop. při UPV >48hodin

3B.OTK S POLYURETHANOVOU MANŽETOU A NOVÝM TVAREM MANŽETY 3C.SUBGLOTICKÁ DRENÁŽ SEKRETU 3A.UZAVŘENÝ SYSTÉM ODSÁVÁNÍ 3E.POLOHA PACIENTA 3. OPATŘENÍ REDUKUJÍCÍ MOŽNOST MIKROASPIRACE OBSAHU Z HYPOFARYNGU 3D.UDRŽOVÁNÍ TLAKU V MANŽETĚ 25-30CM h20

POLOHA PACIENTA A VAP --POLOHA PACIENTA V POLOSEDĚ ALESPOŇ 30ST C -- --VYJÍMKU TVOŘÍ PACIENTI V ŠOKOVÉM STAVU,HYPOVOLEMIČTÍ S VYS. DÁVKOU KATECHOLAMINŮ, NESTABILNÍ FRAKTUROU PÁNVE NEBO PÁTEŘE, PACIENTI V KATEGORII PALIATIVNÍ LÉČBY=WITHDRAW

ZABRÁNIT SELFEXTUBACÍM PREVENCE TEN HEPARINEM HME VS.AKTIVNÍ OHŘÍVAČE 4. DALŠÍ OBECNÁ OPATŘENÍ PUNKČNÍ MÍSTO OPERAČNÍ TS PREVENCE STRES.VŘEDU

SELFEXTUBACE ZABRÁNIT SELFEXTUBACÍM-- ZVYŠUJÍ RIZIKO VAP 5NÁSOBNĚ Impact of unplanned extubation and reintubation after weaning on nosocomial pneumonia risk in ICU-Outcomera study group.anaesthesiology 2002 Res. 8% incidence Relative risk of VAP 5,3

ZABRÁNIT SELFEXTUBACÍM PREVENCE TEN HEPARINEM HME VS.AKTIVNÍ OHŘÍVAČE 4. DALŠÍ OBECNÁ OPATŘENÍ PUNKČNÍ MÍSTO OPERAČNÍ TS PREVENCE STRES.VŘEDU

IMPACT OF PASSIVE HUMIDIFICATION ON CLINICAL OUTCOMES OF MECHANICALLY CALLY VENT PATIENTS = VARDAKAS KZ, ALFA INSTITUTE OF BIOMEDICAL SCIENCES, ATHENS, GREECE CRIT CARE MED. 2007 DEC;35(12):2843-5151 HME n. aktivní ohřívače metanalýza 13 RCT 2,580 patientů HMEs levnější, jednodušší. ale jinak bez rozdílů na VAP incidenci, mortalitu UPV pacientů

ORAL CARE INTERVENTION TO REDUCE INCIDENCE OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA IN THE NEUROLOGIC ICU FIELDS LB. NEUROSURGICAL UNIT, SUMMA HEALTH SYSTEMS, AKRON, OH, USA. J NEUROSCI NURS. 2008 OCT;40(5):291-8 mechanicky ventilovaní na 24 lůţk. neurolog. interní JIP, intervenční skupina po 8 hod. pravidelně čištění zubů v intervenční skupině VAP rate 0, kontrolní skupina ukončena po 6 měsících, dále pak všichni intubovaní s protokolem čištění zubů udrţeli VAP rate 0 do konce studie

SILVER-COATED ENDOTRACHEAL TUBES AND INCIDENCE OF VENTILATOR-ASSOCIATEDASSOCIATED PNEUMONIA KOLLEF MH, NASCENT INVESTIGATION GROUP. COLLABORATORS WASHINGTON UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE, ST LOUIS, USA. JAMA. 2008 2003 pts s OTI nad 24hod-pouţití silvercoated OTK VAP rate 4.8% / 7.5% pozdnější nástup VAP, ale ţádný stat, rozdíl v délce OTI, pobytu na ICU, mortalitě ale!! celkově nízká incidence VAP, hodnotící lékaři nebyli zaslepeni, ve skupině s nepotahovanou rourkou byl statisticky významně vyšší podíl pacientů s CHOPN

3.ZÁVĚR DENNĚ ZVAŢ NUTNOST SEDACE A EVENT. JI ZASTAV DENNĚ ZVAŢ NUTNOST VENTILACE A EVENT. MOŢNOST EXTUBACE UDRŢUJ PACIENTA V POLOSEDĚ ALESPOŇ 30ST. POUŢÍVEJ CHLORHEXIDINE JAKO DENNÍ SOUČÁST PÉČE O DUTINU ÚSTNÍ

3.ZÁVĚR POUŢÍVEJ KANYLY S ODSÁVÁNÍM NAD BALÓNKEM U PACIENTŮ S PŘEDPOKLÁDANOU DOBOU VENTILACE NAD 48 HODIN ZVAŢ POUŢÍVÁNÍ OTK S MANŢETOU Z POLYURETHANU NEBO JEN S NOVÝM TVAREM MANŢETY TAPERGUARD? ČIŠTĚNÍ ZUBŮ?