Intolerance enterální výživy. MUDr. Roman Mottl, Ph.D. Interní JIP, GMK FN Hradec Králové

Transkript

1 Intolerance enterální výživy MUDr. Roman Mottl, Ph.D. Interní JIP, GMK FN Hradec Králové

2 Všichni pacienti, u nichž se nepředpokládá plný perorální příjem během 3 dnů by měli dostat enterální výživu. (C)

3 Vyhnout se přídatné parenterální výživě u pacientů, kteří tolerují EV a mohou být živeni přibližně cílovými hodnotami. (A) 2006

4 2.772 pacientů 167 JIP 37 zemí 69.0% enteralní nutrice pouze 8.0% parent. nutrice pouze 17.6% EN plus PN 5.4% ani EN ani PN Intensive Care Med (2009) 35:

5 Skutečně podaná energie - 59,2% plánované dávky. Intesive Care Med (2009) 35:

6 Clinical Nutrition,Volume 24, Issue 4, Pages (August 2005)

7 Závěr: - EV zastavena po 1/4 doby, kdy měla být podávána. - Pacienti obdrželi 50% stanovené nutriční dávky.

8 Důvody přerušení EV - 1/ organizační: - weaning, extubace - výkony, radiologie - příprava na operaci - problémy s NJ sondou - péče o kůži, koupel - ostatní

9 Důvody přerušení EV 2/ klinické: - vysoký resid.objem žaludku - zvracení - šok

10 Dosud není žádný důvěryhodný marker intolerance EV!

11 Jak sledovat projevy intolerance EV v klinické praxi?

12 Definice intolerance EV 1. - velké gastrické residuum 2. - opakované či profusní zvracení 3. - distenze střevní 4. - těžký průjem Reintam et al. Critical Care :R90

13 1. Residuální gastrický objem (Gastric residual volume - GRV)

14 Faktory snižující vyprazdňování žaludku: Hyperglykemie Opiáty Dopamin Zvýšený nitrolební tlak Elektrolytové abnormality Ischemie, hypoxie Sepse Popáleniny, trauma, operace Hurt R., McClave S.: Gastric Residual Volumes in Critical Illness: What Do They Really Mean? Crit.Care Clin. 26 (2010):

15 Jaký GRV normální? Není jednotný názor v literatuře: ml.

16 Aspirace - positivní pepsin v trach.aspirátu - sensit.: 93% specificita 100% 206 pac. - 5 JIP, na UPV Am J Crit Care 2008;17:

17 Vliv na GRV: Průměr sondy a počet otvorů 10F vs. 18F signif. rozdíl Poloha pac. (53% vleže, 98% vleže + oba boky) Am J Crit Care 2008;17:

18 Rizikové faktory pro aspiraci regres. analýza: - GCS pod 9 - velká sedace (Vancouver score pod 35) - zvracení - čelo postele pod 30st. - tíže onemocnění - dle APACHE II - GRV? Am J Crit Care 2008;17:

19 Am J Crit Care 2008;17:

20 Závěr: - aspirace častá i když GRV nízký - signif. častější aspirace s rostoucím GRV nevelký rozdíl - cave: nesledovali aspir. pneumonii, klin. výsledky - signif. GRV aspoň 2x nad 250 ml Am J Crit Care 2008;17:

21 Dopor.: - vysoký GRV nejčastěji na počátku EV - zpoč. 4-hod. intervaly - široká NG (nad 14F) sonda s mnoha otvory první dny Am J Crit Care 2008;17:

22 Sondy NG: 18 Fr, 80 cm, 2 boční otvory NJ: 12 Fr, 120cm, 2 otvory na konci polyuretan

23 random., multicent., prospekt. 329 pac., 28 JIP, na UPV NG sonda gastrická výživa pouze Intensive Care Med (2010) 36:

24 Měření GRV - samospád na 10 min. - aktivní odtah Frekvence: 1.den - á 6 hod. 2.den - á 8 hod. 3.den - á 24hod. - pokud tolerance Metoclopramid 10mg á 8 hod. - všichni 3 dny Intensive Care Med (2010) 36:

25 Vysoký GRV: - nad 200ml u kontrol. skupiny - nad 500ml studijní skupina Intensive Care Med (2010) 36:

26 ns Intensive Care Med (2010) 36:

27 Diet ratio kolik předepsané diety pac. dostal 200ml sk. 500ml sk. P 1. týden 84,5% 88,2% 0,0002 Den 12 86,4% 88,2% 0, týden 93,5% 89,2% ns Intensive Care Med (2010) 36:

28 GRV 500 ml spojen: 1/ s vyšším příjmem stravy a energie 2/ není spojen s vyšší GI komplikacemi (distenze, zvrac., aspirace, průjem) 3/ není spojen s horšími klin. výsledky vč. VAP Cave: ve spojení s metoclopramidem Intensive Care Med (2010) 36:

29 Doporučení: Lepší hodnotit trend v GRV než absolutní číslo Intensive Care Med (2010) 36:

30 Závěr: Neprokázán vztah vysokého GRV (>500ml či opak ml) k pneumonii na JIP (p = 0,782).

31 GRV Není standard měření stříkačka, spád, sání, frekvence Neodráží přesně gastrický obsah - závisí na sondě, poloze pacienta, poloze sondy Obtížná interpretace GRV se skládá z: - endog.sekrece (sliny, žalud.sekret až 3-5 l denně) - proplachů - EV Aspirace vágní korelace s GRV Není korelace mezi GRV a GI komplikacemi Není korelace mezi vysokým GRV (až 500ml) a pneumonií GRV jako samostatný marker sporný, nehodnotit isolovaně!

32 Jak s GRV naložit?

33 Guidelines for the provision of nutrition and assessment of nutrition support therapy in the adult cirtically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN): EV ponechat pokud GRV do 500 ml - pokud nejsou jiné zn. Intolerance EV (zvracení, distenze střev, zácpa, ev. nausea, pocit plnosti) GRV ml postupy k redukci rizika aspirace JPEN, 2009, 33 (3), :

34 Postupy k redukci rizika aspirace Hlava postele st. Prokinetika NJ sonda za Treitzovu řasu Kontrola glykemie Redukce opiátů event. naloxon Kontinuálně spíše než bolusy do žaludku Laxativa při zácpě Fessler T.A: Gastric residuals Understanding the Significance to Optimize Care, Today sdietititan, 2010, vol.12, No.5: p.8

35 2. Zvracení

36 Zvracení - regurgitace - EV v dutině ústní a v nosu - zvracení EV mimo dutinu ústní - hodnotit objem, charakter, příměs, frekvenci GRV + zvracení - koreluje s pneumonii, LOS, mortalitou (na rozdíl od samotného GRV) (Mentec H. et al., Crit. Care Med.,2001;29: )

37 3. Distenze střevní

38 Distenze střevní Hodnocení na základě kliniky: - pohled vzedmuté břicho - poslech oblenění peristaltika - poklep hypersonorní poklep Možnost UZ vyšetření, rtg nativ, CT.

39 4. Průjem

40 14 definic průjmu Signif. positivní vztah: incidence a délkou sledování pac. Am.J.Clin.Nutr.1992;55:753-9.

41 Am.J.Clin.Nutr.1992;55:753-9.

42 33 definic průjmu Incidence 2-95% European Journal of Clinical Nutrition (2004), 58:

43 Průjem: denní skóre 15 a víc European Journal of Clinical Nutrition (2004), 58:

44

45 European Journal of Clinical Nutrition (2004), 58:

46 Vliv na průjem Vysoká rychlost EV nepravděpodobný vliv na průjem - dobrovolníci - průjem při rychlosti nad 275ml/h (6.600ml/d) (Kandil et al., Nutr.Rev ,54, )

47 Ztráty energie stolicí Strack van Schijndel RJM et al. 2006

48 Návrh protokolu sledování tolerance EV: 1/ GRV 1.D á 4h., 2.+3.D á 6h, po 72h á 24h při toleranci - 3D široká NG sonda (18F), poté silnější NJ sonda (12F) - obsah do 500ml - vrátit - první GRV nad 400 ml: EV ponechat, metoclopramid (10mg á 6h) - kontrola za 4h - další GRV nad 400 ml: EV stop, znovu EV pokud GRV<400ml - bez zn.intolerance stejná rychlost - zn.intolerance snížit o 25ml/h event. k bazálu 20ml/h (500ml/d) - perzistence GRV>400ml: NJ za Treitze Hurt R., McClave S.: Gastric Residual Volumes in Critical Illness: What Do They Really Mean? Crit.Care Clin. 26 (2010):

49 Návrh protokolu sledování tolerance EV: 2/ Zvracení stop EV, á 4h GRV, <400 - dávka EV 25ml/h - prokinetika, sonda za Treitzovu řasu, 3/ Regurgitace postup jako u zvracení 4/ Distenze střevní pohled, poklep, poslech - min.1x denně 5/ Průjem - tabulka King s Stool Chart nad 15 bodů/den - redukce EV (o 25ml/h event. stop)! Vždy zvážit doplňkovou PV!

50 Proč sledovat intoleranci EV? Riziko nedostatečné výživy. Riziko aspirace, ztrát tekutin, iontů, dekubity,... Monitorovací nástroj - funkce GIT - tíže onemocnění (cave: selhání GIT není v SOFA ani jinde)

51 Gastrointestinal failure score - GIF score body: 0 Normální gastrointestinalní funkce 1 Enterálníl výživa <50% vypočtených potřeb či abscence výživy 3 dny po břišní operaci 2 Intolerance ent. výživy (velké gastrické reziduum, zvracení, distense střevní, průjem) nebo IAH 3 Intolerance ent. výživy a IAH 4 Abdominal compartment syndrome ( IAH = intra-abdominal hypertension) Reintam et al. Critical Care :R90

52 Vztah mortality na JIP a GIF skóre Reintam et al. Critical Care :R90

53 Toleranci EV hodnotit v souvislostech: Dát do vztahu toleranci EV a funkční stav GIT, stav pacienta. Výživa není xenobiotikum fyziologická záležitost - zjistit příčinu tzv. intolerance.

54 Děkuji za pozornost.

55 Enteral feeding tolerance in critically ill patients Madiba T.E, :et al. Výsledky: (96 pac.) - celkem komplikací 23% - břišní distenze - 13% - zvracení - 10% - průjem - 3% Dlouhodobá intolerance s plnou PV - 3% SAJCN, 2002, vol.15, No.3:

56 Enteral feeding tolerance in critically ill patients Madiba T.E, :et al. Definice komplikaci EV: 1/ zvracení + regurgitace 2/ břišní distenze poklep, poslech 3/ průjem nad 5 stolic či nad 2000ml/24h Cave: GRV (nad 200ml) nehodnoceno jako komplikace SAJCN, 2002, vol.15, No.3:

57 Intensive Care Med (2010) 36:

58 North American Summit on Aspiration in the Critically Ill Patient GRV ml zahájit pečlivé sledování + + zahájit algoritmický přístup k redukci rizika GRV pod 200 ml se zdá být dobře tolerován

59 Závěr: studijní a kontrol. skupina stejná incidence VAP 500ml limit pro GRV vyšší energet. příjem prvních 12 dní - statist. význ. (ale jen 3,7% za 1.T =100kcal ) Intensive Care Med (2010) 36:

60 23% pac. komplikace s výživou distenze, zvracení, průjem GRV (denně) nekoreloval s uvedenými klinickými komplikacemi (p = 0,094) SAJCN, 2002, vol.15, No.3:

61 Intensive Care Med (2010) 36:

62 Clinical Nutrition 2006, 25: 51-9.