Intraoseální aplikace Luděk Gronych ZZS Olomouckého kraje 19.11.2014
Co nás čeká Rychlý přehled (směry lidského těla, stavba kosti, cévní zásobení, základní orientační body) Historie IO vstupu Indikace, kontraindikace, komplikace Dokumentace Místa vhodná k IO vstupu Realizace IO vstupu Bezpečnost, legislativa 2
Směry lidského těla Proximální - bližší k centru, středu, bližší k trupu, hlavě Distální opak Laterální postranní, boční Mediální - střední 3
Stavba kosti Periost, periostelum (okostice) Vazivový obal dobře inervován probíhají zde cévy zyjišťující výživu Sobstantia compacta (hutná kost) vnější část kosti plášťové, Haversovy, intesiciální lamely mezi nimi osteocyty Substacia spongioza (houbovitá kost) pruhy trámců neustálá přestavba Endostelum (vnitřní vazivový obal) Cavitas medularis (dřeňová dutina) 4
Cévní zásobení kosti Periostální cévy (okostice a hutná kost v Haversových kanálcích) Nutritivní cévy (dřeň) Proč je nutná přetlaková manžeta? 5
Tibie orientační body Tuberositas tibiae maleolus medialis 6
Humerus orientační body acromium processus corocoid caput humeri tuberculum majus tuberculum minus collum anatomicum collum chirurgicum 7
Sternum Manubrium Corpus sterni Processus xiphoideus 8
Historie, vývoj 1922 Drinker - léčiva aplikovaná do kostní dřeně se rychle vstřebávají do centrálního řečiště 1942 Papper doba vstřebávání IO je identická s IV během II. Světové války dokladováno 4000 pacientů s IO přístupem, pak se na metodu 40 let zapomělo.... 9
Historie, vývoj 1985 Orlowski během epidemie cholery v Indii používal IO jako alternativu k iv line uznána jako standartní metoda při resuscitaci v pediatrii 1985 doporučení AHA 2010 ERC guidelines 10
Způsoby zajištění Manuální jehla COOK FAST EZ-IO B.I.G. 11
B.I.G. Bone Injection Gun Jistící svorka Pružina na hřídeli Bezpečnostní úchytky Nastavitelný násadec 12
B.I.G. Bone Injection Gun 0,5 1,5 cm < 2,5 cm 18 Gauge 15 Gauge Jen tibie 13
EZ-IO G3 Driver Hřídel motorku s nasazenou jehlou Motor Spínač Rukojeť s baterií 14
Jehly pro EZ-IO 15
Indikace nejsou striktní používej rozum a zvaž: jiné možnosti aplikace jiné formy léků stav pacienta, naléhavost vzdálenost do nemocnice 65 km 16
Indikace Obecně: Pro IO vstup jsou indikovány jsou všechny stavy, kde je třeba žilní linky co nejrychleji a selhaly pokusy o periferní žilní katetr dospělí alternativa při selhání pokusu iv line děti jako volba č. 1 při neúspěchu iv line >1 min. Po nasátí lze použít na biochemii i hematologii, liší se jen hodnoty jaterních enzymů a leukocytů 17
Monitorace IO tlaku Studie na prasatech v řízené hypotenzi IO kopíruje tlak v arteriích Nejlepší výsledku na humeru Překlad na www.kocour.rps.cz 18
Indikace žilní linka stále zlatý standart méně invazivní méně bolestivé lepší průtok i bez přetlaku lépe se kontroluje běžnější pro zdravotníky a přirozenější pro pacienta 19
IV line versus IO přístup IV line IO přístup Levná (cca 15,- Kč) Stovky korun Čas zavedení 1,5 10 min. Čas zavedení do 1 min. (B.I.G. 17s) Kolaps žil při hypovolemii Žíly nekolabují, vždy přístupné Maximální doba zavedení 72 hod. Maximální doba zavedení 24(72) hod. Dávkování léků i čas za jak dlouho účinkují jsou stejné. 20
Hladina účinné látky v plazmě 21
Nevýhody jiných způsobů aplikací Endotracheální aplikace vyjmuta z Guideline 2010 nelze předvídat optimální potřebnou dávku pro ET aplikaci, neznáme plazmatickou koncentraci Centrální venózní katetr nutnost přerušení KPR vyžaduje zkušenost delší doba zavádění (8-10 min.) komplikace punkce tepny, PNO, špatná pozice, infekce a trombózy měla by následovat RTG kontrola 22
Kontraindikace pokud je možná iv line pak intraoseál NE infekce v místě vpichu předchozí ortopedické operace (TEP kolene) fraktury, nebo velké rány NAD místem vpichu Obézní pacienti krátká jehla, nemožnost vyhmatat místo vpichu více vpichů v jedné lokalitě a opakovaný vpich <24 hod. Lépe 48 hod. Nelze podávat hyperosmolární roztoky podávané > 2 hod. Nelze chemoterapie, cytotoxické léky 23
Komplikace rozvolnění jehly, extravazace kompartmen syndrom vycestování, špatné zavedení fraktura kosti ucpání Bolest viz další slide infekce studie u dětí 0,6% (postačí extrakce a běžná ATB) nebylo popsáno poranění růstové chrupavky nehrozí tuková embolie Dlouho skladované sety B.I.G. způsobují závadu nelze 24 vyjmout mandrén
Bolest 85% pacientů indikovaných k IO je v bezvědomí somatická - nervové zakončení v kůži a periostu vpich B.I.G. vpich během 0,02s před IO pomocí EZ-IO lze místně znecitlivit viscerální - nervová zakončení ve dřeni aplikace, nasátí (aplikace 2 ml Mesocainu 1%) 25
Bolestivost - VAS Místo Inserce Aplikace Vynětí Tibie 2,8 6,8 3,3 Humerus 3,0 4,6 1,2 VAS >5 pacient netoleruje 26
Dokumentace Formulář neexistuje (zatím :)), proto běžně do záznamu o výjezdu indikace vyplyne ze záznamu, je ale nutné pacienta vyšetřit a stav popsat důvod zavedení, měl by být zmíněn. Např.: Nemožnost zajistit iv line, opakované neúspěšné pokusy pro špatné anatomické poměry obezita, pastózní batole, zkolabované žilní řečiště,... Při vědomí pacienta se souhlasem vysvětlit problém, nedaří se zajistit žílu, je nutné podat tento lék, sám vidíte, že je to nesnadné,, vysvětli bolestivost 27
Dokumentace datum a čas zavedení nejlépe i na krytí (stejně jako na krytí iv line) typ IO vstupu EZ-IO, B.I.G., adult/pediatric, nastavení hloubky Počet IO vstupů může být i vícenásobné zajištění počet pokusů a kde, může být i následný nový IO vstup Komplikace - bolestivost při zavedení, aplikaci, funkčnost vstupu Upozornit při předání pacienta na IO 28
Místa aplikace - děti Proximální humerus Od 5 let věku Distální femur Do 6 let věku Proximální tibie Distální tibie 29
Místa aplikace - dospělí Sternum Proximální humerus Proximální tibie Distální tibie 30
Proximální tibie místo aplikace Zřejmě nejpoužívanější Orientace podle tuberositas tibiae Pak 1 2 cm medilálně A dále 1 cm (prst) proximálně Děti naopak 1 cm distálně prevence poškození růstové chrupavky Kolmo na mediální plochu tibie (plateau) 31
Proximální tibie místo aplikace Hloubka zavedení Na B.I.G. označena Adults Pedies 0-3 Pedies 3-6 Pedies 6 12 2.5 cm 0.5-0.7 cm 1.0 cm 1.5 cm 32
Proximální tibie výhody a omezení Výhody Dobře přístupná Lze dobře vyhmátnout Omezení Menší průtok i přetlakem max. 1000 ml/hod Větší bolestivost při aplikačním tlaku VAS kolem 6 33
Proximální humerus místo aplikace Pacient položí dlaň na břicho Vyhmatat chirurgický krček a určit místo 2 cm nad ním, nebo 2 cm (1 prst) 34
Proximální humerus místo aplikace Vyhmatáme acromium a processus corocoid. S místem vpichu tvoří rovnostranný trojúhelník Vhodná je kombinace metod Hloubka 2,5 cm (nastavení pro tibii) 35
Proximální humerus - omezení Vždy z laterální strany, NE ze předu Sinoviální pouzdra Ligamenta Šlachy Děti NE < 5 let Složitější přístup, hůře vyhmatatelné 36
Hlavice humeru x prox. tibie Hlavice humeru Proximální tibie Bolestivost Nižší VAS <5 Vyšší VAS >6 Průtok (přetlakem 300 mmhg) 5000 ml/hod 800-1000 ml/hod Přístup, náročnost určení místa Nutná důkladná fixace, obezita, osvalení Snadnější Věk NE < 5let Bez omezení 37
Distální tibie Plocha tibie 2 prsty nad maleolus medialis (uprostřed) Dbej na kolmý směr na plochu tibie Pozor na průběh cév a šlach Hloubka 2 cm v. saphena bvvv šlachy 38
Distální femur Omezeno pro děti do 6 let 1 prst nad patelou Hloubka 2,5 cm = modrý B.I.G. Hloubka pro proximální tibii 39
Sternum Manubrium Pod jugulární jamkou Kolmo na rovinu manubria Více používán v armádě (sety FAST) 40
Realizace IO vstupu Pomůcky B.I.G./EZ-IO Dětský set se stříkačkou (min. 10 ml) a třícestným ventilem Min. 2 ml Mesocain 1% Plošné krytí (na iv kanylu) Určení místa vpichu Důkladná desinfekce 41
Realizace IO vstupu Mesocain 1%, 2 ml snížení viscerální bolesti při aplikaci léčiva - POZOR NA ALERGIE (pacienti při vědomí odebrat AA, v bezvědomí Mesocain nepodávat) Min. 10 ml F1/1, nebo aqua pro inj. rychlým bolusem během 4 s. NO FLUSH NO FLOW Aplikace přetlakovou infuzí 300 mmhg (110 130 ml/min) Gravitací jen 30 ml/min 42
Realizace IO vstupu Klip zavedení IO vstupu pomocí B.I.G. Klip zavedení IO vstupu pomocí EZ-IO 43
Bezpečnost B.I.G. Nemiř do stran, směřuj šipkou do země Jistící závlačku vyjmi až po přiložení na místo vpichu Před samotným vystřelením správně uchop, šipka musí směřovat ven z dlaně 44
Legislativa (vyhláška 55/2011Sb. o činnostech zdrav.pracovníků) Zdravotnický záchranář i sestra pro IP dle 17 (2)... může bez odborného dohledu na základě indikace lékaře: /mimo jiné vyjmenované činnosti/ g) Zajišťovat intraoseální vstup 45
U.R.G.E.N.T. U URČITĚ - potřebujete IO vstup? R REGION zvolte dobře místo G GRADE nastavte hloubku, zvolte jehlu E EJECT pozor na bezpečnost (BIG) N NEBOLÍ? - Mesocain u pacientů při vědomí T TEKUTINY bolus a infuze přetlakem 46
Workshopy budou následovat 48
Děkuji za Váš čas 49