10. 8. 2002 po ověření správnosti Výroční zprávy na MZ a MF v červenci 2002
ÚVODNÍ SLOVO...4 1. VSTUPNÍ ÚDAJE...6 Obchodní název...6 Sídlo, IČ, bankovní spojení...6 Zřizovatel zdravotní pojišťovny, datum vzniku...6 Představitelé orgánů zdravotní pojišťovny a její statutární zástupce...6 2. CHARAKTERISTIKA VÝVOJE A HOSPODAŘENÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY V R. 2001...8 3. ORGÁNY ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY...9 3.1. SPRÁVNÍ RADA ZPŠ...9 3.2. DOZORČÍ RADA...10 3.3. ROZHODČÍ ORGÁN...10 3.4. VEDENÍ ZPŠ...11 4. ČINNOST ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY...12 4.1. ORGANIZAČNÍ STRUKTURA ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY...12 4.2. INFORMAČNÍ SYSTÉM...14 4.2.1.Infrastruktura informačního systému...15 4.2.2.Aplikační programové vybavení...16 4.2.3.Externí informační vztahy...16 4.2.4.MIS Manažerský informační systém...17 4.2.5.EIS systém pro podporu strategického rozhodování...17 4.3. KONTROLA A KONTROLNÍ SYSTÉM...18 4.3.1.Vnitřní revize...18 4.3.2.Vyřizování stížností...18 4.3.3.Poskytování informací podle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím...18 4.3.4.Regresy...19 4.3.5.Kontroly plátců pojistného...19 4.3.6.Vyhodnocení způsobu zpracování přehledů dle 25 zákona č. 592/1992 Sb. v platném znění...21 4.3.7.Odpis nevymahatelných pohledávek pojistného, pokut a penále...21 4.3.8.Revizní činnost - kontrola vyúčtování výdajů na zdravotní péči...22 4.4. ZABEZPEČENÍ ČINNOSTI POJIŠŤOVNY HMOTNÝM INVESTIČNÍM MAJETKEM...27 4.5. ZDRAVOTNÍ POLITIKA...27 4.5.1.Používané mechanismy úhrad ambulantním, lůžkovým a ostatním zdravotnickým zařízením...27 4.5.2.Používané regulační mechanismy a srážky...30 4.5.3.Realizace výsledků výběrových řízení na začleňování lůžkových zařízení do sítě smluvních zařízení.32 4.5.4.Zdravotní a léková politika...32 4.5.5.Dopady 2 odst. 6 Nařízení vlády č. 487/2000 Sb. a 2 odst. 7 vyhlášky MZ č. 211/2001 Sb...33 4.6. SMLUVNÍ POLITIKA, SÍŤ SMLUVNÍCH ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ A JEJÍ PARAMETRY...35 Tabulka MT/16/01-smluvZZ Soustava smluvních ZZ dle kategorií...36 4.6.1.Zajištění postupů podle vyhlášky o rámcových smlouvách...37 4.7. DALŠÍ SLUŽBY...37 4.7.1.Zdravotní preventivní programy a akce...38 4.7.2.Pojištění léčebných výloh v zahraničí...46 5. POJIŠTĚNCI ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY A JEJICH POHYB V ROCE 2001...47 5.1. POJIŠTĚNCI SROVNÁNÍ S ROKEM 2000 A S ÚDAJI ZPP 2001, KOMENTÁŘ...47 Tabulka MT/12/01 Věková struktura pojištěnců zdravotní pojišťovny...48 Tabulka MT/11/01 Příjem z pojistného celkem vč. vlivu přerozdělování dle kategorií plátců...49 Komentář k tabulce MT/11/01 Příjem z pojistného celkem vč. vlivu přerozdělování dle kategorií plátců 49 5.2. POHYB POJIŠTĚNCŮ...50 Tabulka MT/13/01 Vývoj počtu pojištěnců zdravotní pojišťovny v r. 2001 dle věkové struktury...50 6. TVORBA A ČERPÁNÍ FONDŮ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY...51 strana 2 z 86
6.1. ZÁKLADNÍ FOND ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ...52 Tabulka MT/2/01 Základní fond zdravotního pojištění...52 Komentář k tabulce MT/2/01 Základní fond zdravotního pojištění...54 Tabulka MT/14/01 Struktura nákladů na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů...56 Tabulka MT/15/01 Průměrné náklady na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů na jednoho pojištěnce...57 Komentář k tabulce MT/14/01 Struktura nákladů na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů a k tabulce MT/15/01 Průměrné náklady na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů na jednoho pojištěnce...58 Tabulka MT/17/01 Celkové náklady na zdravotní péči v členění dle věkové struktury...59 Tabulka MT/18/01 Průměrné náklady na zdravotní péči na jednoho pojištěnce v členění dle věkové struktury...60 6.2. PROVOZNÍ FOND ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY...61 Tabulka MT/3/01-PF Provozní fond zdravotní pojišťovny...61 Komentář k tabulce MT/3/01/PF Provozní fond zdravotní pojišťovny...63 6.3. FOND REPRODUKCE INVESTIČNÍHO MAJETKU ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY...65 Tabulka MT/4/01-FRIM Fond reprodukce investičního majetku...65 Komentář k tabulce MT/4/01-FRIM Fond reprodukce investičního majetku...66 6.4. SOCIÁLNÍ FOND ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY...67 Tabulka MT/5/01-SF Sociální fond...67 Komentář k tabulce MT/5/01-SF Sociální fond...68 6.5. REZERVNÍ FOND ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY...69 Tabulka MT/6/01-RF Rezervní fond...69 Komentář k tabulce MT/6/01-RF Rezervní fond...70 6.6. FOND PREVENCE ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY...71 Tabulka MT/7/01-Fprev Fond prevence...71 Komentář k tabulce MT/7/01-Fprev Fond prevence...72 Tabulka MT/19/01-Prevent.zdr.p. Náklady na preventivní zdravotní pé či hrazené z fondu prevence v roce 2001...73 6.7. OSTATNÍ ZDAŇOVANÉ ČINNOSTI ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY...74 Tabulka MT/8/01-Zdč Ostatní zdaňovaná činnost...74 Komentář k tabulce MT/8/01-Zdč Ostatní zdaňovaná činnost...74 6.8. SMLUVNÍ POJIŠTĚNÍ A PŘIPOJIŠTĚNÍ...74 6.9. DOPLŇUJÍCÍ ÚDAJE...75 6.10. ZAJIŠŤOVACÍ FOND...75 7. SOUHRNNÝ PŘEHLED VYBRANÝCH UKAZATELŮ O ČINNOSTI ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY...76 Tabulka MT/1/01-Zuk Základní ukazatele o hospodaření zdravotní pojišťovny za rok 2001...76 Komentář k tabulce MT/1/01-Zuk Základní ukazatele...77 8. ZÁVĚRY...79 8.1. HODNOCENÍ DLE PŘEDEPSANÝCH KRITERIÍ...79 8.2. NÁMĚTY NA ZEFEKTIVNĚNÍ SYSTÉMU VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ...80 9. PŘÍLOHY...82 9.1. ÚČETNÍ ZÁVĚRKA VČETNĚ PŘÍLOHY...82 9.2. AUDITORSKÁ ZPRÁVA K ÚČETNÍ ZÁVĚRCE...83 9.3. AUDITORSKÁ ZPRÁVA K VÝROČNÍ ZPRÁVĚ...84 9.4. ZPŮSOB A FORMA ZVEŘEJNĚNÍ VÝROČNÍ ZPRÁVY...85 9.5. STANOVISKA SPRÁVNÍ A DOZORČÍ RADY ZPŠ...86 strana 3 z 86
Úvodní slovo Výroční zpráva jako jeden z důležitých dokumentů zdravotní pojišťovny představuje nejen závěrečné hodnocení celoroční činnosti, ale zároveň je vhodným nástrojem pro nastavení nových strategických záměrů pro příští období. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2001 byla zpracována dle požadavků Ministerstva zdravotnictví definovaných v metodice Ministerstva zdravotnictví ČR č.j. POJ/333/13/2002 ze dne 4. 3. 2002. Z předloženého dokumentu je zřejmé, že stejně jako v minulých letech, tak i v hodnoceném období Zaměstnanecká pojišťovna Škoda měla na zřeteli důvěru svých pojištěnců a dbala na řádné hospodaření se svěřenými prostředky na veřejné zdravotní pojištění. Centrem zájmu byl, jako tradičně, pojištěnec spokojený s nabídkou služeb. Nejen zprostředkováním kvalitní a dostupné zdravotní péče, ale především zapojením pojištěnců do preventivních zdravotních programů a výchovným mediálním působením jsme se i v roce 2001 snažili zvýšit uvědomění pojištěnců v péči o své zdraví. Rovněž nastolená spolupráce se všemi partnery Zaměstnanecké pojišťovny Škoda díky ryze regionálnímu působení pojišťovny na relativně ohraničeném území pokračovala v duchu oboustranně prospěšné komunikace, založené na vzájemné důvěře a validních a transparentních informacích. Vnější faktory, které výrazně ovlivnily činnost Zaměstnanecké pojišťovny Škoda v roce 2001, byly zejména z legislativní oblasti. Ve výdajové části to byla především obměna všech bilaterálních smluv s poskytovateli zdravotní péče a vlastní smluvní jednání o dodatku na financování v některých segmentech. V příjmové části se pozitivně promítlo navýšení platby za státem hrazené pojištěnce a přerozdělení odkupu pohledávek zdravotních pojišťoven Konsolidační agenturou. Z vnitřních faktorů ovlivňujících činnost Zaměstnanecké pojišťovny Škoda v roce 2001 to byl management změny pracovních postupů a organizace procesů. Podněty vzniklé z analýzy veškerých procesů byly promítnuty do úpravy organizačního řádu. Změna organizačního řádu byla radikální změnou z pohledu organizace jednotlivých pracovních činností. Její příprava, průběh a praktická realizace byla postupná a byla postavena zejména na strategii změny empiricko racionální. strana 4 z 86
I v roce 2001, Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, tak jako tomu bylo i v uplynulých letech, se dokázala vyrovnat s vnějšími faktory ovlivňujícími její činnost. Rovněž tak se změnami uvnitř organizace. Sledován byl jediný cíl - spokojenost klientů s poskytovanými službami, který podmiňuje zachování pečlivě budovaného postavení Zaměstnanecké pojišťovny Škoda v pluralitním systému veřejného zdravotního pojištění. Ekonomické ukazatele i rozhodující aspekty z činnosti Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2001 svědčí o naplňování strategických cílů. Rovněž nová organizace, informační systém i výchova a kvalifikační příprava zaměstnanců jsou i do budoucnosti zárukou optimálních služeb poskytovaných klientům. Ing. Darina Ulmanová, MBA ředitelka ZPŠ strana 5 z 86
1. Vstupní údaje Obchodní název Zaměstnanecká pojišťovna Škoda dále jen ZPŠ Sídlo, IČ, bankovní spojení Husova ul. č. 212, 293 01 Mladá Boleslav Telefon: 0326-818018 Fax: 0326-818088 e-mail: zpsmb@zps.skoda-auto.cz http://www.zpskoda.cz IČ: 46354182 Bankovní spojení: ČSOB Mladá Boleslav, číslo účtu 1684766/0300 Zřizovatel zdravotní pojišťovny, datum vzniku Zřizovací listinou č.j.: 23-23400/92 9 vydanou dne 19. 10. 1992 Ministerstvem práce a sociálních věcí ČR byla ZPŠ zřízena ke dni 15. 10. 1992 na základě žádosti podané firmou ŠKODA, automobilová akciová společnost (nyní ŠKODA AUTO a.s.) Mladá Boleslav. Zřizovatelem podle zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových a dalších zdravotních pojišťovnách v platném znění bylo Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR. Novelizací právních předpisů v roce 1997 došlo ke změně zřizovatele zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, kterým v současné době je Ministerstvo zdravotnictví ČR. Do obchodního rejstříku, vedeného Krajským obchodním soudem v Praze (dnes Městský soud v Praze), a to oddíl A, vložka 7541, byla ZPŠ zapsána dne 21. 12. 1992. Představitelé orgánů zdravotní pojišťovny a její statutární zástupce Ing. Bohdan Wojnar Jaroslav Povšík předseda Správní rady ZPŠ Tel: 0326-811568 Fax: 0326-811943 e-mail: bohdan.wojnar@skoda-auto.cz předseda Dozorčí rady ZPŠ Tel: 0326-817431 Fax: 0326-817432 e-mail: jaroslav.povsik@skoda-auto.cz strana 6 z 86
Ing. Darina Ulmanová, MBA ředitelka ZPŠ Tel: 0326-818020 Fax: 0326-818088 e-mail: darina.ulmanova@zps.skoda-auto.cz strana 7 z 86
2. Charakteristika vývoje a hospodaření zdravotní pojišťovny v r. 2001 Hospodaření ZPŠ bylo v roce 2001, stejně jako v uplynulých letech, vyrovnané. Celkové náklady na zdravotní péči hrazené ze Základního fondu zdravotního pojištění v roce 2001 činily 1 385 434 tis. Kč, příjmy z veřejného zdravotního pojištění po přerozdělení dosáhly výše 1 474 234 tis.kč. V roce 2001 byl zaznamenán rychlejší nárůst nákladů ve srovnání s nárůstem příjmů z veřejného zdravotního pojištění (včetně přerozdělení) v přepočtu na jednoho pojištěnce, což se promítlo do zůstatku Základního fondu zdravotního pojištění ve finančním vyjádření v přepočtu na jednoho pojištěnce. Tento vývoj je odrazem situace v celém systému veřejného zdravotního pojištění v roce 2001, kdy byly navýšeny úhrady lůžkovým zdravotnickým zařízením. Vzhledem k tomu, že podíl nákladů na lůžkovou péči v ZPŠ historicky přesahuje 50 % veškerých úhrad za zdravotní péči, promítl se vliv navyšování úhrad v tomto segmentu významně do zvýšení celkových nákladů. Váha segmentu lůžkové péče v celkových nákladech ZPŠ je projevem snahy realizovat již při zavedení paušálních systémů úhrad v roce 1998 taková opatření a používat takové regulační mechanizmy, aby zdravotnická zařízení neztratila motivaci na poskytování kvalitní a dostupné zdravotní péče pro pojištěnce ZPŠ. V segmentu lůžkové péče to konkrétně znamenalo, že lůžkovým zdravotnickým zařízením byla vždy po posouzení jejich žádosti doplácena nad rámec paušálu mimořádně nákladná zdravotní péče, která se nevyskytla v referenčním období. Přestože nárůst nákladů v tomto segmentu byl z uvedených důvodů postupný již od roku 1999, došlo i v roce 2001 opět k nadprůměrnému zvýšení. Stejně jako po celou dobu existence pojišťovny, byla i v roce 2001 věnována zvýšená pozornost čerpání provozních nákladů. Limit provozních nákladů, kalkulovaný jako 4 % propočtové základny, nebyl překročen. Nárůst počtu pojištěnců se v roce 2001 stabilizoval a k 31. 12. 2001 bylo u ZPŠ zaregistrováno 118 252 klientů. Pojištěnci se koncentrují vesměs v oblastech zájmu ZPŠ, která si tak i nadále zachovává regionální charakter. Struktura pojištěnců se výrazně nezměnila, i v roce 2001 pokračoval dlouhodobý trend mírného zvyšování podílu státem hrazených pojištěnců na jejich celkovém počtu. Z průměrného počtu pojištěnců v roce 2001 ve výši 117 566 osob tvoří 52,2 % pojištěnci státem hrazení, což představuje 61 379 osob. strana 8 z 86
3. Orgány zdravotní pojišťovny 3.1. Správní rada ZPŠ Správní rada ZPŠ zasedala v roce 2001 šestkrát. Na svých zasedáních projednávala pravidelně zprávu o činnosti ZPŠ, finanční zprávu a zprávu o vývoji počtu pojištěnců. Zabývala se schvalováním systémů financování zdravotní péče v jednotlivých pololetích roku 2001, schvalováním zdravotních programů a jejich vyhodnocením za uplynulé období. Správní rada projednávala a schválila rovněž Výroční zprávu o činnosti ZPŠ za rok 2000 a Zdravotně pojistný plán ZPŠ na rok 2002. Správní rada projednala a schválila úpravu svého Jednacího řádu a Statutu ZPŠ. Změny v těchto dokumentech odrážely vývoj v oblasti veřejného zdravotního pojištění, kodifikovaly změny, ke kterým došlo v průběhu doby platnosti těchto dokumentů, a rovněž upravovaly odkazy na platné právní normy. Předmětem jednání byla dále změna Organizačního řádu ZPŠ. Správní rada ZPŠ schválila změnu Organizačního řádu, přičemž konstatovala, že nový Organizační řád vychází z konsensu se zaměstnanci a v rámci jeho přípravy byly posouzeny všechny faktory v souvislosti s vyčleňováním činností mimo ZPŠ. Správní rada projednávala a schválila texty rámcových smluv se zdravotnickými zařízeními, vycházející z vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR č. 457/2000 Sb., a účast ZPŠ v Centru mezistátních úhrad. Správní rada byla seznámena s opatřeními, která ZPŠ realizovala a připravila v souvislosti s uplatňováním zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, s postupem ZPŠ ve věci převzetí pohledávek zdravotních pojišťoven Konsolidační agenturou a s analýzou nákladovosti pojištěnců z hlediska termínu jejich příchodu do ZPŠ a z hlediska jednotlivých poboček. Průběžně projednávala stav a postup smluvních jednání o financování zdravotní péče s rozhodujícími lůžkovými zdravotnickými zařízeními, v této souvislosti byla seznámena i s předpokládaným dopadem systému financování lůžkových zdravotnických zařízení. Pro členy Dozorčí a Správní rady byl uspořádán seminář, na kterém byli podrobně seznámeni s legislativním rámcem činnosti ZPŠ a s kompetencemi a náplní práce jednotlivých odborů ZPŠ. S platností od 1. 1. 2001 se vzdali svých funkcí ve Správní radě JUDr. Pavel Nováček a Ing. Vladimír Cichy, zástupci zaměstnavatele a Mgr. Jiří Hašek, Hana Chládková a Zdeněk Rosenberg, zástupci pojištěnců. Na jejich místa byli v souladu s Jednacím řádem Správní rady ZPŠ a Volebním řádem ZPŠ zvoleni Ing. Bohdan Wojnar a Ing. Pavel Podhaiský jako zástupci zaměstnavatele a Ing. Jan Miller, Josef Vaníček a Jaroslav Martinec jako zástupci pojištěnců. Složení Správní rady ZPŠ k 31. 12. 2001 bylo následující: strana 9 z 86
Funkce Jméno Zástupce Předseda Ing. Bohdan Wojnar zaměstnavatele Místopředseda Květuše Maříková státu Členové JUDr. Hedvika Chudárková zaměstnavatele MUDr. Antonín Malina státu Jaroslav Martinec pojištěnců Ing. Jan Miller pojištěnců Ing. Pavel Podhaiský zaměstnavatele Josef Vaníček pojištěnců Zdeňka Vlčanová státu 3.2. Dozorčí rada Dozorčí rada ZPŠ se v roce 2001 na svých sedmi zasedáních zabývala přípravou stanovisek ke zprávám předkládaným k projednání ve Správní radě a zejména hospodařením ZPŠ. Dozorčí rada dále projednala a schválila úpravu svého Jednacího řádu. S platností od 1. 1. 2001 se vzdali svých funkcí v Dozorčí radě ZPŠ Ing. Bohdan Wojnar zástupce zaměstnavatele a Ing. Jan Miller, zástupce pojištěnců. Na jejich místa byli v souladu s Jednacím řádem Dozorčí rady ZPŠ a Volebním řádem ZPŠ zvoleni Ing. Vladimír Hamáček jako zástupce zaměstnavatele a Jaroslav Povšík jako zástupce pojištěnců. Složení Dozorčí rady ZPŠ k 31. 12. 2001 bylo následující: Funkce Jméno Zástupce Předseda Jaroslav Povšík pojištěnců Místopředseda Ing. Vladimír Hamáček zaměstnavatele Člen Ing. Vladimíra Chobotová státu 3.3. Rozhodčí orgán Rozhodčí orgán zasedal ve sledovaném období pětkrát a projednal celkem 97 odvolání proti vyměřenému penále za prodlení s úhradou pojistného na veřejné zdravotní pojištění nebo žádostí o odstranění tvrdosti zákona. Rozhodčí orgán konstatoval, že ve všech případech postupovala ZPŠ při vyměření penále v souladu se zákonem, v 56 případech však Rozhodčí orgán zohlednil námitky odvolatelů a plně nebo částečně prominul vyměřené penále. V průběhu roku 2001 došlo k personální změně v obsazení Rozhodčího orgánu, na místo paní Pavly Spustové byla jako nová zástupkyně Ministerstva práce a sociálních věcí jmenována paní Milada Krajová. V souvislosti se svým odchodem z Dozorčí rady ZPŠ se vzdal své funkce v Rozhodčím orgánu Ing. Jan Miller a na jeho místo byl zvolen Ing. Vladimír Hamáček. Rozhodčí orgán tedy pracoval k datu 31. 12. 2001 v následujícím složení: strana 10 z 86
Funkce Jméno Zástupce Předseda JUDr. Hedvika Chudárková SR ZPŠ Místopředseda Ing. Květuše Srnová MF ČR Členové Mgr. Ivana Dortová MZ ČR Ing. Vladimír Hamáček DR ZPŠ Milada Krajová MPSV ČR JUDr. Vlasta Vávrová ZPŠ 3.4. Vedení ZPŠ V souladu se Statutem a Organizačním řádem ZPŠ je statutárním zástupcem ředitelka, Ing. Darina Ulmanová, MBA, která je jmenována Správní radou ZPŠ. Její pravomoci jsou vymezeny rovněž ve výše uvedených dokumentech a specifikovány Správní radou. Ředitelé jednotlivých odborných útvarů jsou jmenováni ředitelkou ZPŠ, přičemž struktura a náplň odborných útvarů je dána Organizačním řádem ZPŠ. V roce 2001 nedošlo ve vedení ZPŠ k žádným změnám a pracovalo v následujícím složení: Funkce Ředitelka ZPŠ Ředitelka odboru pojistného a péče o pojištěnce Zástupkyně ředitelky ZPŠ Ředitel odboru organizace a informačního systému Zástupce ředitelky ZPŠ Ředitelka odboru právního a správního Ředitelka odboru ekonomického Ředitelka odboru zdravotního Jméno Ing. Darina Ulmanová, MBA Ing. Jana Fronková Ing. Zdeněk Vitásek, MBA JUDr. Vlasta Vávrová Ing. Hana Rydvalová Ing. Eliška Zajícová strana 11 z 86
4. Činnost zdravotní pojišťovny 4.1. Organizační struktura zdravotní pojišťovny Organizační struktura ZPŠ je dána jejím Organizačním řádem schváleným Správní radou ZPŠ a obsahuje 68 funkčních míst. Statutární orgán, ředitelka Ředitelé odborných útvarů Organizace a IS Pojistné a péče o poj. Ekonomický Zdravotní Právní a správní průběhy činností průběhy pracov. postupů metodika pořiz. dat datová rozhraní syst. integrace systémový rozvoj analýza systému provoz hardware práva a vývoj aplikačního SW správa systému registr pojištěnců registr zaměstnavatelů kontrola a záležitosti pojistného spolupráce se zaměstnavateli marketing, propagace péče o pojištěnce v Mladé Boleslavi péče o pojištěnce v Kvasinách péče o pojištěnce ve Vrchlabí péče o pojištěnce v Praze personalistika a mzdy rozpočet příjmů a výdajů vyúčtování výkonů účetnictví statistika a rozbory revizní činnost metodická činnost analytická a rozborová činnost poradenství revizních lékařů lázeňská péče smluvní vztahy registr smluv. a nesmluv. partnerů právní porady regresy vymáhání pohledávek zastupování před soudními, správními a dalšími státními orgány správa V roce 2001 schválila Dozorčí a Správní rada nový Organizační řád ZPŠ. Jeho změnu si vynutil zásadní nárůst počtu pojištěnců v uplynulých letech, což se projevilo v nárůstu souvisejících činností v příjmové i výdajové oblasti pojišťovny. Od roku 1998, kdy došlo k největšímu nárůstu počtu pojištěnců, se významně zvýšil i počet plátců pojistného OSVČ téměř o 27% a osob bez zdanitelných příjmů o 29 %. Počet pojištěnců v kategorii zaměstnanci stoupl o 15% a počet zaměstnavatelů o 6 %. Rovněž stoupl objem a struktura vyúčtovaných zdravotních výkonů, o čemž svědčí nejen nárůst počtu faktur o 18 %, ale i finanční objem účtované zdravotní péče. Nezanedbatelný byl i nárůst činností, nezávislý na nárůstu počtu pojištěnců, ale související s nově nastavovanými systémy financování jednotlivých segmentů strana 12 z 86
poskytovatelů zdravotní péče. Tyto aspekty měly výrazný dopad do činnosti pojišťovny vzhledem ke zvýšeným nárokům na stávající lidské zdroje. Vedení pojišťovny proto hledalo cestu k maximální eliminaci těchto dopadů a zejména k zefektivnění všech procesů vedoucích ke spokojenosti klientů. Byl proto vypracován návrh nového Organizačního řádu, který respektoval následující cíle: zkvalitnění činnosti celé ZPŠ využití získaných zkušeností a kvalifikace zaměstnanců důraz na kontrolní činnost vyšší nároky na zaměstnance outsorcing - odstranění rutinních činností prostor pro kvalitativně vyšší úroveň poskytovaných služeb personální změny, přesun zaměstnanců Nový organizační řád vstoupil v platnost od 1. 7. 2001. strana 13 z 86
4.2. Informační systém UNIX WINDOWS RIS - účetnictví příkazy k platbě výpisy - provozní KLIENT 3.0 - homebanking zdravotní faktury předpisy pojistného platby pojistného AVA - příjmová část - výdajová část - smlouvy - registry - výkony složenky - pojistné datové soubory centrálních registrů VZP smlouvy, dopisy, graf. analýzy dat VEMA - mzdová agenda Crypta - šifrovací program České Pošty Microsoft Office - Word - Excel - Outlook - Powerpoint komunikace s okolím INTERNET provozní faktury zúčtování, zdravotní faktury, výkony, registry, recepty registr pojištěnců registr plátců a plateb pojistného revize zdravotních výkonů Ostatní programy - InfoMapa - SPSS - Borland Delphi - Frontpage - ASPI - AISLP - BEPR - Corel Draw - Internet Explorer ORGANIZAČNÍ JEDNOTKY ZPŠ Podatelna Poradenství Pojistné Revizní lékaři Obr. č. 1: Základní charakteristika informačního systému ZPŠ strana 14 z 86
4.2.1. Infrastruktura informačního systému Pro zajištění administrativních činností je v ZPŠ využívána platforma Windows NT, která umožňuje uživatelům využívat základní informační služby jako sdílení dat, tisků a práce s elektronickou poštou ze všech lokalit ZPŠ a tím výrazným způsobem podporuje kvalitu a efektivitu skupinové práce. Koncepce sítě byla navržena s ohledem na informační potřeby zaměstnanců, spojených zejména s používáním informačního systému na druhé používané platformě, a to RELIANT UNIX. Na ní je realizována dominantní část aplikačního programového vybavení zajišťující zpracování informací v prostředí veřejného zdravotního pojištění a účetnictví. 2 Mb 48 PC 10 tiskáren 8 notebook 10 PC 4 tiskárny Obr. č. 2: Schéma datové sítě ZPŠ Výše vytýčené cíle byly realizovány nasazením produktů z rodiny Microsoft BackOffice a technologií úzce svázaných s těmito systémy. Kromě hlavní produkční sítě je prostředí datové sítě tvořeno ještě čtyřmi dislokovanými pracovišti, a to poradenstvím ve ŠKODA AUTO, a.s., pobočkami ve Vrchlabí, v Kvasinách a v Praze. Všechna pracoviště jsou on-line napojena prostřednictvím pevných linek a vysokorychlostních modemů. Zlepšení práce nejen v UNIXovém prostředí, ale i v prostředí MS Office přinesla počátkem roku 2001 instalace routeru CISCO a DSL modemů, s jejichž prostřednictvím se zvedla přenosová rychlost mezi ústředím a závodem ŠKODA AUTO a.s. ze 64 kb na 2Mb. V ZPŠ je využívána implicitní služba Remote Access Service (RAS), která umožňuje Windows NT Server provozovat jako přístupový server pro vzdálené uživatele. Tím je umožněno, až současně čtyřem spoluzaměstnancům na základě protokolového přístupu, plnohodnotné využívání administrativní sítě ZPŠ. strana 15 z 86
Srdcem administrativní sítě je počítač Hewllet Packard, model LD pro s procesorem Intel Pentium pro. Významnou zásluhu na zlepšení provozu informačního systému AVA a RIS přinesl přechod na nový UNIXový server RM 400 E. Ten se od svého předchůdce odlišuje mnohem vyšší rychlostí zpracování a kapacitou paměťových médií, jak operační paměti, tak i diskových prostorů pro databáze a souborové systémy. 4.2.2. Aplikační programové vybavení TPS (Transaction Processing System) tvoří programové vybavení AVA pro automatizované zpracování standardních činností zdravotní pojišťovny, a to jak v oblasti příjmů, tak i v oblasti výdajů. Systém AVA je modulární systém, který je postaven na dialogovém přístupu k uživateli. V dávkovém režimu, který je spouštěn v nočních hodinách, pak umožňuje automatizované neinteraktivní zpracování vyúčtování zdravotní péče a analýz. Na systém AVA navazuje systém RIS pro zpracování účetnictví. Oba jsou budovány na platformě SINIX INFORMIX, terminálový přístup je zajištěn multilicencí Arctel Pro. Na platformě Windows je doplňuje systém VEMA, který slouží k vedení mzdové agendy. OIS (Office Information System) je tvořen balíkem programů MS OFFICE 97. Na jednotlivých pracovních stanicích mohou uživatelé při práci s firemními dokumenty využívat spektra kancelářských programů (Word, Excel, PowerPoint). MS Outlook zajišťuje přístup ke službám elektronické pošty a službám skupinové práce s informacemi. Internet Explorer zajišťuje přístup k informačním službám firemního Intranetu a přístup k informačním službám sítě Internet. KWS (Knowledge Work Systems) reprezentuje právnický systém ASPI. Jedná se o čtvrtletně aktualizovanou databázi právních norem, která je stejně jako AISLP (Automatizovaný informační systém léčivých přípravků) dodávána a provozována na CD ROM. Znalost bezpečnostních předpisů při vymáhání regresů podporuje informační systém BEPR. Výčet uzavírá INFOMAPA, která stejně jako všechny ostatní produkty pracuje pod systémem WINDOWS. 4.2.3. Externí informační vztahy Klienti a veřejnost jsou informováni o ZPŠ prostřednictvím Internetu. Prezentační stránky na Internetu obsahují všeobecné informace o ZPŠ, informace pro pojištěnce a poskytovatele zdravotní péče. Kontakt je zajištěn na stránce http://www.zpskoda.cz. V období druhého čtvrtletí 2001 došlo ke kompletnímu přepracování Intranetu ZPŠ, jako interního komunikačního prostředí, který zaměstnancům pojišťovny umožňuje snadný přístup k aktuálním informacím odborných útvarů pojišťovny včetně vnitřních předpisů a dalších dokumentů. Intranet zajišťuje a podporuje část administrativní agendy pojišťovny. Na tuto platformu byly převedeny i první aplikace z oblasti datového skladu. Tyto se dotýkají zejména sledování nákladovosti nemocnic, analýz výběru pojistného, analýz léčiv a dopravy. Jejich aktualizace je zajištěna programovatelným automatem. strana 16 z 86
Obr. č. 3: Titulní stránka www.zpskoda.cz 4.2.4. MIS Manažerský informační systém Vlastními programátorskými a analytickými kapacitami vybudoval OOIS nadstavbu, která plní především funkci dohledu nad zpracováním faktur za poskytnutou zdravotní péči. Pro optimalizaci průběhu zpracování byl v ZPŠ definován harmonogram, jehož dodržování garantuje jednak participujícím stranám, které se účastní na zpracování, dostatečný prostor pro provedení speciálních činností, na straně druhé zajišťuje, že faktury za poskytnutou zdravotní péči budou v termínu zúčtovány. Denně se sledují odchylky stavu zpracování jednotlivých faktur od harmonogramu a o eventuelních disproporcích jsou prostřednictvím elektronické pošty na platformě SINIXU informováni kompetentní zaměstnanci ZPŠ koordinátoři a ředitelé odborů. Sledování je realizováno diferencovaně dle statusu prověřovaných faktur. 4.2.5. EIS systém pro podporu strategického rozhodování Pro veřejné zdravotní pojištění je příznačná dynamika změn, která ho od počátku provází. Z tohoto důvodu se měnily a mění i nároky na výstupy z informačního systému, potřebné pro strategické rozhodování. Na základě požadavků uživatelů jsou zpracovávány analýzy a rozbory dle charakteru řešeného problému. Informační systém pak poskytuje celou paletu výstupů, které se, ať již pravidelně v dohodnutých periodách, či na vyžádání, sestavují. Jelikož se jedná o časově náročné záležitosti, je jejich zpracování posunuto do nočních hodin, či období konce týdne. Zároveň tím není vázána výkonová kapacita výpočetního zařízení. strana 17 z 86
4.3. Kontrola a kontrolní systém 4.3.1. Vnitřní revize Těžiště práce vnitřní revize v ZPŠ spočívá v tvorbě vnitřních organizačních norem metodických pokynů, opatření a příkazů ředitele a v kontrole jejich dodržování. V roce 2001 byla prováděna průběžná aktualizace vnitřních organizačních norem. V souvislosti s uzavřenými mezistátními smlouvami o sociálním zabezpečení byly vypracovány normy, upravující průběh procesů vyplývajících z úhrad zdravotní péče v podmínkách ZPŠ. V roce 2001 se vnitřní revize zaměřila na kontrolu dodržování vnitřních organizačních norem, především souvisejících s vykazováním mzdových nároků, s používáním služebních vozidel a s hospodařením pojišťovny. Dále byla kontrolována evidence a vyřizování stížností v ZPŠ, poznatky a zkušenosti získané touto kontrolou byly využity při tvorbě nového vnitřního předpisu pro vyřizování stížností. Průběžně byla kontrolována úplnost provozních faktur, ve čtvrtém čtvrtletí roku 2001 byly započaty práce na kontrole dodržování smluvních ustanovení ze strany poskytovatelů zdravotní péče. 4.3.2. Vyřizování stížností Pro vyřizování stížností platí v ZPŠ Opatření ředitele č. 8/95 Vyřizování a evidence stížností došlých do ZPŠ, které upravuje postup v případě stížnosti na práci zdravotní pojišťovny nebo některého jejího zaměstnance. Postup v případě stížností na poskytnutou zdravotní péči je řešen Opatřením ředitele č. 14/99 Vyřizování stížností pojištěnců na zdravotnická zařízení. Za rok 2001 obdržela ZPŠ celkem 10 stížností, z nichž 5 se týkalo činnosti zdravotní pojišťovny a 5 činnosti poskytovatelů zdravotní péče. Všechny došlé stížnosti na činnost ZPŠ, resp. jejích zaměstnanců, byly řádně prošetřeny a na základě výsledků šetření pak byla přijata opatření s cílem zabránit opakovanému výskytu jejich příčin a předcházet jejich vzniku. V případě stížností na postup zdravotnického zařízení se čtyři týkaly odmítnutí hrazené zdravotní péče a jedna odmítnutí vydání předepsaného léku lékárnou. Čtyři stížnosti byly se souhlasem stěžovatelů předány k vyjádření příslušným poskytovatelům zdravotní péče, jichž se stížnost týkala, z toho ve dvou případech probíhalo i vlastní šetření zdravotního odboru ZPŠ. Stanoviska dotčených zdravotnických zařízení k obsahu stížností byla zaslána spolu s vyjádřením ZPŠ stěžovatelům. Jeden stěžovatel nedal souhlas k předání stížnosti zdravotnickému zařízení a stížnost tedy nemohla být dále ze strany ZPŠ řešena. 4.3.3. Poskytování informací podle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím Ve smyslu ustanovení 18 zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím, v platném znění ZPŠ: v roce 2001 obdržela jednu žádost o informace v roce 2001 nebyla podána žádná odvolání proti rozhodnutí v roce 2001 nebyly vydány a doručeny žádné rozsudky soudu v roce 2001 nebyla vedena žádná řízení o sankcích za nedodržování zákona č. 106/1999 Sb. za rok 2001 nedisponuje dalšími informacemi vztahujícími se k uplatňování zákona. strana 18 z 86
4.3.4. Regresy V souladu s ustanovením 55 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění v platném znění, vymáhá ZPŠ náhrady škod vůči třetím osobám, pokud byla nucena vynaložit finanční náklady na úhradu zdravotní péče v důsledku jejich zaviněného protiprávního jednání vůči osobám účastným tohoto veřejného zdravotního pojištění. Za rok 2001 bylo povinnými subjekty zaplaceno na účet ZPŠ z titulu odpovědnosti za škodu, která byla způsobena na zdraví pojištěnců v důsledku zaviněného protiprávního jednání třetích osob, 3 631 tis. Kč. Z téhož titulu byly vůči povinným uplatněny pohledávky, které však dosud nebyly uhrazeny, a to ve výši 2 000 tis. Kč, z nichž převážná většina směřuje vůči komerčním pojišťovnám, které mají oprávnění k realizaci pojistného produktu pojištění odpovědnosti z provozu motorových vozidel. Právním titulem ZPŠ je v těchto případech poškození zdraví jejich pojištěnců v důsledku dopravních nehod. Projednávání těchto případů je administrativně velmi náročné, z čehož pramení i delší doba pro konečné vyřízení a tedy i částka, hovořící o regresních náhradách uplatněných a dosud nezaplacených. V průběhu roku 2001 bylo evidováno 769 pracovních úrazů, 353 úrazů nepracovních, 389 úrazů z titulu dopravních nehod a 259 úrazů ostatních, při nichž došlo k poškození zdraví pojištěnců ZPŠ. ZPŠ bylo v období od 1. 1. 2001 do 31. 12. 2001 uplatněno za jejími dlužníky 76 soudních žalob za pohledávkami z titulu neuhrazených regresních náhrad v celkové výši 437 tis. Kč. 4.3.5. Kontroly plátců pojistného Vnitřní kontroly a) Kontroly zaměstnavatelů Vnitřní kontroly zaměstnavatelů probíhají prostřednictvím informačního systému AVA, kde jsou evidovány veškeré informace, které s platbami pojistného souvisejí, tedy zejména hlášenky o platbách pojistného dle 25 zákona č. 592/1992 Sb., v platném znění a došlé platby. Zpracováním a analýzou těchto dat, jejich porovnáním s dalšími údaji ze systému, jako např. počtem pojištěnců zaměstnavatele v daném měsíci, jsou získány k dalšímu využití informace, na jejichž základě probíhá další komunikace s plátci pojistného. Zaměstnavatelé jsou vyzýváni k předložení chybějících hlášení, je stanovována pravděpodobná výše pojistného (viz kapitola 4.3.6), v neposlední řadě tyto informace slouží k výběru zaměstnavatelů, u kterých je třeba provést fyzickou kontrolu. b) Kontroly osob samostatně výdělečně činných Kontroly plateb OSVČ jsou prováděny při příležitosti předání přehledu o příjmech a výdajích, tedy při konečném vyúčtování předchozího kalendářního roku. Kontrolovány jsou došlé zálohy, jejich včasnost i případný doplatek pojistného za předminulý kalendářní rok. OSVČ obdrží doklad o provedeném vyúčtování, kde je vyznačen nedoplatek, event. přeplatek na pojistném, nová záloha a je vyčísleno penále z pozdních nebo neprovedených úhrad. Většina zúčtování je prováděna na počkání za osobní přítomnosti podnikatele, pouze pojištěnci ze vzdálenějších míst volí cestu korespondenční. Vyúčtování za rok 2000 v průběhu roku 2001 podalo 9 235 osob, tj. 92,6 % z celkového počtu OSVČ evidovaných v průběhu roku 2000. strana 19 z 86
c) Kontroly osob bez zdanitelných příjmů Tyto kontroly probíhají v IS AVA, kde je rovněž sledováno saldo pojistného osob zařazených, byť po přechodnou dobu, v této kategorii. Pravidelně jsou dlužníci upomínáni, a to opakovaně všichni, kteří od počátku činnosti pojišťovny dosud pojistné neuhradili. V průběhu roku 2001 bylo rozesláno 8 204 upomínky. Po revizi dobrovolných úhrad pojistného a penále bylo vystaveno fyzickým osobám celkem 539 platebních výměrů na dlužné pojistné a 442 platební výměry na penále. Vnější kontroly Vnější kontroly jsou prováděny téměř výhradně v sídle plátců pojistného zaměstnavatelů, výjimečně také na pracovišti ZPŠ, a to tehdy, jedná-li se o malý počet kontrolovaných zaměstnanců nebo krátké časové období a plátce doručí veškeré potřebné doklady pro kontrolu. Kontrolu provádějí nejen pracovnice úseku výběru a kontroly pojistného, ale i zaměstnanci poboček, kteří se orientují na plátce místně příslušné. Všechna zmíněná pracoviště mají vnitřním plánem určen počet kontrol. V roce 2001 bylo provedeno 258 kontrol. Ke kontrolám jsou přednostně vybíráni plátci, na které byl prohlášen konkurz. Pohledávky jsou do konkurzního řízení řádně přihlašovány, konkurzní řízení je však velice dlouhodobé a uspokojení pohledávek je minimální. Dalším okruhem zaměstnavatelů, u nichž je prováděna kontrola, jsou ti, u kterých je v systému evidováno významnější saldo. Obvykle se jedná o plátce, kteří mají značné finanční problémy a vymáhání dlužného pojistného včetně vyměřeného penále je obtížné. Úhrada vyměřených pohledávek je v informačním systému sledována, neplatiči jsou předáváni právnímu odboru ZPŠ k dalšímu řízení. Jsou uplatňovány návrhy na výkon rozhodnutí u soudu, množí se však pohledávky, jejichž vyřízení trvá značně dlouhou dobu. Poslední skupinou plátců, u kterých je prováděna kontrola, jsou zaměstnavatelé, kteří si kontrolu z různých důvodů sami vyžádají. Nejsou si jisti výší nedoplatku pojistného u ZPŠ nebo potřebují doklad o správnosti odvádění pojistného na veřejné zdravotní pojištění. V roce 2001 bylo kontrolami zjištěno a vyměřeno 26 005 tis. Kč dlužného pojistného. Zároveň bylo vyměřeno 18 264 tis. Kč penále. Celkovou výši objemu nezaplacených pohledávek ovlivňovaly zejména tyto skutečnosti: počet prohlášených konkurzů na majetek plátce nemožnost vymáhání pohledávek po dobu trvání konkurzního řízení zhoršení makroekonomických ukazatelů, zejména druhotná platební neschopnost plátců pojistného ZPŠ v průběhu roku 2001 využívala zákonných možností k uspokojení svých pohledávek, zejména přihláškami do konkurzního řízení a podáním návrhů na výkon rozhodnutí. Do konkurzního řízení bylo přihlášeno 52 případů v celkové výši pohledávek 47 713 tis. Kč, na výkon rozhodnutí bylo podáno 451 návrhů v úhrnné výši 8 877 tis. Kč. Informovanost plátců strana 20 z 86