ANÉMIE CHRONICKÝCH CHOROB (ACD anemia of chronic disease) seminář Martin Vokurka 2007 neoficiální verze pro studenty 2007 1
Proč se jí zabýváme? VELMI ČASTÁ!!! U hospitalizovaných pacientů je po sideropenii druhou nejčastější anémií ČASTO OPOMÍJENA!! neoficiální verze pro studenty 2007 2
Kdy se s ní setkáváme? chronické infekce (TBC ) chronické neinfekční záněty (revmatická a syst. onemocnění) autoimunitní choroby malignity chronické selhání ledvin traumata, pooperační stavy neoficiální verze pro studenty 2007 3
Jak vypadá v krevním obrazu? mírná až středně závažná anémie obv. normocytární, normochromní později může být hypochromní až mikrocytární neoficiální verze pro studenty 2007 4
Jaké má důsledky? -obecné důsledky anémie -u závažných onemocnění dále zhoršují klinický průběh, kvalitu života a zkracují mnohdy i přežití Tato anémie se často bagatelizuje a její původ není vždy správně interpretován neoficiální verze pro studenty 2007 5
Jaké místo má v obecné etiopatogenenezi anemií? Anemie jsou způsobeny nedostatečnou tvorbou nebo zvýšenými ztrátami červených krvinek Oba děje mohou být způsobeny velkým množstvím faktorů a mnohdy se kombinují Příčiny této anemie nelze zařadit pouze do jedné kategorie, ale jsou kombinované neoficiální verze pro studenty 2007 6
KOSTNÍ DŘEŇ kmenové buňky, prekurzory, růstové faktory erytropoetin buněčné dělení: vitamin B 12, listová kyselina syntéza hemoglobinu: globin, porfyrin, železo další faktory TVORBA zánik erytrocytů PERIFERNÍ KREV krvácení ZTRÁTY PARAMETRY ČKO hemoglobin, počet erytrocytů, hematokrit MCV, MCH, MCHC tvar atd. neoficiální verze pro studenty 2007 7
KOSTNÍ DŘEŇ kmenové buňky, prekurzory, růstové faktory erytropoetin buněčné dělení: vitamin B 12, listová kyselina syntéza hemoglobinu: globin, porfyrin, železo další faktory TVORBA zánik erytrocytů PERIFERNÍ KREV krvácení ZTRÁTY PARAMETRY ČKO hemoglobin, počet erytrocytů, hematokrit MCV, MCH, MCHC tvar atd. neoficiální verze pro studenty 2007 8
Mechanismy vzniku I mírně zkrácené přežívání erytrocytů asi v důsledku aktivace makrofágového systému snížení proliferace a diferenciace erytroidních prekurzorů rezistence k erytropoetinu či jeho neadekvátní tvorba změny v metabolismu železa a jeho specifický nedostatek pro erytropoezu zánětlivé cytokiny (IL-1β, IL-6, TNFα, IFNγ) neoficiální verze pro studenty 2007 9
Mechanismy vzniku II podpůrné vlivy nemocí (krvácení vč. odběrů krve, nedostatek živin, vitaminů ) neoficiální verze pro studenty 2007 10
Změny železa při ACD nedostatek disponibilního železa pro erytropoezu (nízká sérová koncentrace) Kde je železo? železo je zadržováno v zásobárnách později se může rozvíjet i skutečný nedostatek v důsledku snížené resorpce železa neoficiální verze pro studenty 2007 11
Železo Funkce a význam Dvojí tvář železa Distribuce a metabolismus Regulace metabolismu železa neoficiální verze pro studenty 2007 12
Člověk má cca 3 4 gramy železa na 70 000 g tělesné hmotnosti neoficiální verze pro studenty 2007 13
Železo Jako součást hemových i nehemových proteinů plní důležité funkce: Proces tvorby energie * transport kyslíku (hemoglobin) * transport elektronů (cytochromy) Transformace a detoxikace látek (cyt. P450) Množení buněk, proliferace tkání Imunitní děje, likvidace patogenů neoficiální verze pro studenty 2007 14
Stejné vlastnosti, pro které je železo užitečné v každé z těchto reakcí, z něj dělají i potenciálně toxický prvek. Fentonova reakce: Fe 2+ + H 2 O 2 Fe 3+ + OH * + OH - neoficiální verze pro studenty 2007 15
vstřebávání 1-2 mg/den distribuce 20-25 mg/den - utilizace recyklace -zásoby ztráty 1-2 mg/den Andrews, N. C. N Engl J Med 1999;341:1986-1995 Celkové množství železa v organismu je 3000-4000 mg neoficiální verze pro studenty 2007 16
vstřebávání distribuce - utilizace recyklace -zásoby REGULACE ztráty Andrews, N. C. N Engl J Med 1999;341:1986-1995 neoficiální verze pro studenty 2007 17
POTRAVA FAGOCYTÓZA ERYTROCYTŮ VSTUP ENTEROCYT MAKROFÁG VÝSTUP FERROPORTIN exportér železa RESORPCE NOVÉHO ŽELEZA 1-2 mg denně RECYKLACE ŽELEZA 20-25 mg denně neoficiální verze pro studenty 2007 18
HEPCIDIN Co zabezpečuje regulaci metabolismu železa? neoficiální verze pro studenty 2007 19
Hepcidin (HAMP = hepatic antimicrobial peptide) * peptid 25 aminokyselin se 4 cystinovými můstky * produkovaný v játrech (hepatocytech) * antimikrobiální účinky neoficiální verze pro studenty 2007 20
Jak reguluje metabolismus železa a jakým mechanismem? - snižuje resorpci železa enterocyty - působí sekvestraci železa v makrofázích Působí na exportér železa ferroportin neoficiální verze pro studenty 2007 21
VSTUP ENTEROCYT MAKROFÁG VÝSTUP FERROPORTIN ŽELEZO SE NEVSTŘEBÁ RESORPCE NOVÉHO ŽELEZA 1-2 mg denně HEPCIDIN ŽELEZO SE HROMADÍ RECYKLACE ŽELEZA 20-25 mg denně neoficiální verze pro studenty 2007 22
Efekt působení hepcidinu (Rychle) klesá koncentrace železa v séru Železo se zadržuje v makrofázích Klesá resorpce železa Dlouhodobě je řízeno množství železa v těle neoficiální verze pro studenty 2007 23
Důsledky poruch hepcidinu NEDOSTATEK nadměrné vstřebávání železa NADBYTEK železo se nedostatečně vstřebává (a hromadí se v makrofázích) neoficiální verze pro studenty 2007 24
Jak je hepcidin regulován a proč? ŽELEZEM Je-li hodně železa, dále se už nevstřebává. ZÁNĚTEM (cytokiny IL-6) Zánět zvyšuje tvorbu hepcidinu a zasahuje tak do metabolismu železa. neoficiální verze pro studenty 2007 25
HEPCIDIN JE HORMONEM REGULACE ŽELEZA V ORGANISMU A ZÁROVEŇ JE REAKTANTEM AKUTNÍ FÁZE neoficiální verze pro studenty 2007 26
Změny železa při ACD nedostatek disponibilního železa pro erytropoezu (nízká sérová koncentrace) Kde je železo? železo je zadržováno v zásobárnách později se může rozvíjet i skutečný nedostatek v důsledku snížené resorpce železa neoficiální verze pro studenty 2007 27
Změny železa při ACD Jaký je mechanismus sekvestrace železa? HEPCIDIN -stimulován zánětem -rychle vyvolá pokles sérového železa -dlouhodoběji sníží jeho resorpci a množství neoficiální verze pro studenty 2007 28
Vliv zánětu na erytropoezu hepcidin ŽELEZO ZÁNĚT cytokiny ERYTROPOEZA makrofágy ZKRÁCENÉ PŘEŽÍVÁNÍ ERY neoficiální verze pro studenty 2007 29
Změny železa při ACD Jaký je biologický smysl sekvestrace železa? neoficiální verze pro studenty 2007 30
ŽELEZO A INFEKCE 1. Nezbytné pro bakterie 2. Nezbytné pro imunitní děje * likvidace bakterií (kyslíkové radikály) * stav sliznic apod. * množení imunitních buněk neoficiální verze pro studenty 2007 31
siderocalin/ngal siderofory Fe laktoferin hepcidin změna distribuce Fe (snížení resorpce, sekvestrace v MΦ) neoficiální verze pro studenty 2007 32
Hepcidin Předpokládá se, že hraje roli v patogenezi ACD, resp. ve změně kinetiky železa tuto anémii provázející relat. nedostatek Fe pro ery zamete železo před bakteriemi Fe Fe neoficiální verze pro studenty 2007 33
Jak se pozná ACD Anémie (větš. normo-, event. mikrocytární) Zánětlivé, nádorové onemocnění Nízká koncentrace sérového železa To je obdobné i pro anémii sideropenickou FERITIN zvýšený TRANSFERIN klesá ZÁSOBY ŽELEZA dostatečné neoficiální verze pro studenty 2007 34
HEPCIDIN (zatím nelze rutinně stanovit) neoficiální verze pro studenty 2007 35
Shrnutí Železo je významný prvek, který může být i toxický Důležitá je proto regulace jeho množství, lokálně i systémově Systémovým regulátorem je peptid HEPCIDIN Železo hraje významnou roli při zánětu či infekcích Je nutný k likvidaci patogenů, ale zároveň je pro ně nezbytný Mikroorganismy i lidský organismus mají mechanismy, jak železo získat Obranná sekvestrace železa může přispívat k patogenezi anémie chronických chorob Tato anémie je častá a doprovází řadu zánětlivých, infekčních či nádorových chorob Je třeba ji odlišit od skutečné anémie sideropenické neoficiální verze pro studenty 2007 36
KONEC neoficiální verze pro studenty 2007 37