SPOLUPRÁCE MEZI CHIRURGEM A PATOLOGEM PŘI DIAGNOSTICE A LÉČBĚ ZHOUBNÝCH NÁDORŮ KŮŽE MUDr. Dimitar Hadži Nikolov Fingerlandův ústav patologie Fakultní nemocnice Hradec Králové Lékařská fakulta UK Hradec Králové 5. česko-slovenský kongres otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 23. 25. května 2013, Hradec Králové
Hlavní parametry histopatologického hodnocení vzorku s nádorem kůže : typ nádoru grading nádoru staging nádoru zda nádor dosahuje/nedosahuje okraje jak daleko je vzdálen nádor od okrajů staging lymfatických (sentinelových) uzlin
Maligní nádory kůže : Dlaždicobuněčný karcinom = spinaliom Bazocelulární karcinom = bazaliom Maligní melanom Karcinom z Merkelových buněk
Bazocelulární karcinom = bazaliom» nejčastější maligní nádor kůže» starší lidé, typická lokalizace obličej (dlouhodobý vliv UV záření)» multicentrický výskyt nádoru» může rozsáhle lokálně destruovat okolní tkáň (častá lokální recidiva) nemetastazuje (dosud bylo celosvětově popsáno pouze přes 200 případů metastáz).
Dlaždicobuněčný karcinom = spinaliom» nekrytá kůže, starší lidé» tuhé květákovité útvary, agresivnější chování, sklon k ulceraci a rozpadu» metastazuje velmi pozdě (regionální lymfatické uzliny), u málo diferencovaných, větší než 20 mm tumory» D.D. keratoakantom, solární keratóza
Karcinomy kůže TNM klasifikace zhoubných novotvarů TNM klasifikace - 6 vydání pt1 <2 cm pt2 >2 do 5 cm pt3 >5 cm pt4 hluboké extradermální struktury (kosti, svaly, ) pn1 regionální LU TNM klasifikace - 7 vydání pt1 <2 cm pt2 >2 cm pt3 hluboké extradermální struktury (kosti, svaly, ) pt4 do baze lební, osového skeletu pn1 1 LU <3 cm pn2 1 LU >3 to 6 cm, vícero LU <6 cm pn3 LU >6 cm
Maligní melanom kůže : - Lentigo maligna melanom (LMM) in situ forma maligního melanomu - Povrchově se šířící melanom (SSM) je charakterizován horizontálním růstem - Nodulární melanom (NM) je charakterizován vertikálním růstem - Akrolentiginózní melanom (ALM) nodulární melanom, nebo povrchově se šířící melanom (na dlaních, ploskách nebo pod nehty) ICH HMB45, Melan A, S100 Protein
Stadium primárního nádoru podle Breslowa hloubka invaze nádoru v mm, která se měří od horní hranice stratum granulosum. Stadium primárního nádoru podle Clarka I: melanom omezen na epidermis (melanoma in situ) II: infiltrace stratum papillare III: infiltrace junkce stratum papillare a stratum reticulare IV: infiltrace stratum reticulare V : infiltrace podkožního tuku
MM dle TNM klasifikace zhoubných novotvarů pt1a 1,0 mm, Clark II nebo III, bez ulcerace, MI <1/mm 2 pt1b 1,0 mm, Clark IV nebo V, nebo s ulcerací, MI 1/mm 2 pt2a 1,01 2,0 mm bez ulcerace pt2b 1,01 2,0 mm s ulcerací pt3a 2,01 4,0 mm bez ulcerace pt3b 2,01 4,0 mm s ulcerací pt4a >4,0 mm bez ulcerace pt4b >4,0 mm s ulcerací Excize nádoru: in situ melanom excize s 5 mm lemem melanom Breslow 1 mm excize s 1 cm lemem melanom Breslow 1 4 mm excize s 2 cm lemem melanom Breslow 4 mm excize s 3 cm lemem
Karcinom z Merkelových bb. MCC (neuroendokrinní karcinom kůže) Nádor vychází z Merkelových buněk lokalizovaných v bazální vrstvě epidermis.» vzácné nádorové onemocnění kůže» především na slunci exponovaných místech» u starších mužů ICH synaprofysin, chromogranin, CD56
MCC TNM klasifikace zhoubných novotvarů, 7 vydání pt1 pt2 pt3 pt4 <2 cm >2 do 5 cm >5 cm hluboké extradermální struktury (kosti, svaly, ) pn1a mikroskopické metastázy do LU pn1b makroskopické metastázy do LU pn2 metastázy v průběhu lymfatické drenáže pm1a kůže, podkoží, ne regionální LU pm1b plíce pm1c jiná lokalizace
Statimová kožní biopsie je úzká mezioborová spolupráce: chirurg histopatolog. Jedná se o přednostně zpracovanou biopsii, která se často používá u kožních biopsií především obličeje, z oblasti nosu, ucha a oka, kde je zapotřebí určit, zda excidovaný kožní nádor dosahuje okraje řezné plochy vzorku a provedený chirurgický výkon je dostačující.
Chirurg zasílá fixovaný bioptický materiál v krátké době po excizi během pracovní doby. na průvodce musí být uvedeno telefonní číslo, kam má být výsledek sdělen jméno lékaře, který vyšetření požaduje, má být uvedena lokalita, ze které excize pochází, diferenciálně diagnostická rozvaha, event. otázka, kterou má histopatolog zodpovědět, velmi důležité = bioptický vzorek musí být lokalizačně označen (orientován) a na průvodce popsán ze strany chirurga.
Definitivní bioptický výsledek statimové biopsie je telefonicky sdělen druhý pracovní den dopoledne (tj. do 24 hodin od přijetí excize ke zpracování).
Bioptický standart při zpracování kožní excize je následující: důležitý je popis bioptického vzorku na průvodce.
zda je bioptický vzorek lokalizačně označen (orientován) chirurgickými stehy či špendlíky.
před přikrojením vzorku je nutno celý vzorek kompletně otušovat (tuš znázorňuje okraje řezné plochy v HE preparátu). označený vzorek je přikrojen dle schématu podle označení, které zakreslíme do průvodky.
Při vyšetření označené kožní excize je důležité vyjádření histopatologa zda: 1. Nádor dosahuje okraje řezné plochy : které boční okraje nebo spodiny vzorku nádor dosahuje, vzdálenost nádoru od ostatních okrajů řezné plochy. 2. Nádor nedosahuje okraje řezné plochy : vzdálenost nádoru od všech okrajů řezné plochy.
Pokud je chirurgický výkon kožní excize nedostačující, chirurg provádí reexcizi, kterou zpracováváme stejným způsobem.
Provádět per-operační vyšetření kožních vzorků jako standardní vyšetření? NE - vyšetření vhodné pouze pro mále vzorky - vyšetření jednoho řezu / částečně zpracovaný vzorek - velmi kolísavá kvalita vyhotoveného HE preparátu ( potrhané řezy, bez okrajů, slabé obarvení ) - orientační / nekompletní diagnostické vyšetření (nedefinitivní vyjádření k okrajům vzorku). - značná deformace okrajů vzorku po fixaci
Další důležitou činností histopatologa je vyšetření lymfatických (sentinelových SN) uzlin dle TNM klasifikace zhoubných novotvarů, 7 vydání. Histologicky rozpoznané ložisko nádoru v lymfatické uzlině větší než 0,2 mm a menší než 2,0 mm, je klasifikováno jako mikrometastáza pn+ (mi). Ojediněle izolované nádorové buňky (isolated tumor cells ITC), nebo malou skupinu buněk velikosti <= 0,2 mm, označujeme jako pn0 (i+).
Detekce mikrometastáz, nebo ITC v lymfatických uzlinách je možná, s pomocí imunohistochemického vyšetření, s použitím monoklonálních protilátek (CK, HMB45). Pravidelně se provádí u sentinelových uzlin. Nádorové struktury objevené imunohistochemickou detekcí, označujeme jako pn (mol+).
Děkuji za pozornost