Der Leitende Notarzt (Vedoucí lékař záchranné služby)

1 C. Busse, H.-P. Moecke Der Leitende Notarzt (Vedoucí lékař záchranné služby) Anaesthesist (1994) 43: 759-771 Úkolem záchranné služby je, aby i při současném výskytu většího počtu nemocných či raněných poskytovala přednemocniční péči podle individuálně medicínských principů ošetření a rozdělila pacienty do nemocnic podle jejich stavu. Proto je jedním z nejdůležitějších předpokladů, aby koncepce pro řešení hromadného neštěstí byla k dispozici již před jeho vznikem a byla integrována do struktur záchranné služby. Jak ukazují analýzy akcí při řešení leteckého neštěstí v Ramsteinu nebo bombového útoku na Říjnových slavnostech v Mnichově, může se struktura místní záchranné služby přetížit každým hromadným neštěstím. Často již neštěstí menšího rozsahu kapacity místní záchranné služby zcela vyčerpá. Z těchto důvodů byla poprvé v Hamburku v roce 1985 zařazena do záchranné služby skupina vedoucích lékařů. Paralelně k tomu vypracovaly DIVI (Německá mezioborová společnost intenzívní a akutní medicíny) a BÄK (Spolková lékařská komora) Doporučení k postavení a kvalifikaci vedoucího lékaře záchranné služby z února 1988. Tato doporučení byla pak přijata lékařskými komorami jednotlivých spolkových zemí a zařazena do postgraduálního vzdělávání akutní medicíny. Schválením zákonů o záchranné službě spolkových zemí se koncepce vedoucích lékařů ZS politicky prosadila i celostátně. Rozdělení událostí dle kategorií závažnosti Principiálně lze rozlišit mimořádné události z hlediska akutní medicíny na 3 kategorie: nehoda s nutností zásahu záchranné služby hromadné neštěstí katastrofa Nehoda s nutností zásahu záchranné služby Nehoda s nutností zásahu záchranné služby je silné tělesné či duševní poškození jednotlivce způsobené onemocněním nebo poraněním, které kvůli ohrožení života pacienta vyžaduje okamžitou odbornou pomoc. Situace je vždy zvládnutelná běžnými prostředky záchranné služby. Postupuje se mj. podle následujících kritérií: průběh zásahu podle stejných pravidel plnění jednoho nebo více jednotlivých úkolů péče o jednoho nebo více pacientů zásah při nepoškozené regionální infrastruktuře standardy kvalifikace i vybavení odpovídají potřebám není nutno sahat na personální a materiální rezervy

2 Hromadné neštěstí Pod pojmem hromadné neštěstí rozumíme závažnou, rozsáhlou a většinou nepředvídaně vzniklou událost, kterou je postiženo mnoho lidí, materiální hodnoty i infrastruktura. Následky však mohou být zvládnuty a překonány místně či regionálně dostupnými silami a prostředky v přiměřené době. Při hromadném neštěstí jsou splněna tato kritéria: událost je pod prahem katastrofy neštěstí je místně i časově ohraničeno je přibližný přehled o počtu postižených často dochází k vyčerpání potenciálu záchranné služby a je nutno mobilizovat skupiny rychlého nasazení (Schnell-Einsatz-Gruppen) při zásahu je nutno postupovat podle předem stanovených opatření a taktických schémat koordinaci sil na místě provádí technické velení zásahu vytvoření separátní komunikační linky může být účelné Hromadná neštěstí se často odehrávají na úzce vymezeném prostoru a jsou časově omezena. Regionální infrastruktura zdravotnictví ani dalších oblastí není narušena. Rozsah ohrožení lze většinou rychle odhadnout. Srovnatelné události mohou podle regionální infrastruktury spadat do různých kategorií závažnosti. Katastrofa Katastrofa je mimořádně závažná a rozsáhlá, většinou překvapivě vzniklá událost, která poškozuje nebo ohrožuje život a zdraví velkého množství lidí a také značné materiální hodnoty a základní životní potřeby velké skupiny obyvatelstva v tak značné míře, že je nelze zvládnout pouze místními či regionálními silami a prostředky. Platí zde tato kritéria: Událost je způsobena např. přírodní katastrofou, havárií velkého rozsahu, explozí nebo z podobných příčin. Dochází ke značnému narušení nebo bezprostřednímu ohrožení veřejného pořádku a bezpečnosti, přičemž mohou být ohroženy: - životy a zdraví mnoha lidí - značné materiální hodnoty - životně nutné přístřeší a/nebo - potraviny pro obyvatelstvo Událost musí být příslušným nejvyšším správním úředníkem oblasti vyhlášena jako katastrofa Odstranění následků je možné jedině pomocí zařízení a jednotek systému pro ochranu před katastrofou Katastrofy se zdravotními dopady vznikají z událostí, které mohou postihnou celé území regionu. Příčina této události může někdy přetrvávat delší dobu, např. při povodních, a regionální infrastruktura je tím postižena. Při katastrofě již nemá prioritu individuálně orientovaná akutní medicína, stejně důležité je obnovení veřejných struktur, zásobování potravinami a zajištění přístřeší pro obyvatelstvo.

3 Nejdůležitější rozdíl mezi hromadným neštěstím a katastrofou se zdravotními dopady není tedy v počtu raněných, ale v prostorovém rozsahu události a v nepoměru mezi postiženými a zachránci. Z hlediska taktiky záchranné služby je hromadné neštěstí zvládnutelné personálem, který je ve službě, případně s posilou z okolních středisek ZS. Doba potřebná k nástupu jednotek systému rozšířené ochrany před katastrofou je příliš dlouhá na to, aby jejich nasazení v této situaci mělo smysl. Definice vedoucího lékaře záchranné služby Vedoucí lékař ZS je lékař činný v záchranné službě, který přebírá zvláštní lékařské úkoly na místě neštěstí s velkým počtem raněných. Řídí všechna medicínská opatření na místě neštěstí, koordinuje činnost a dohlíží na plnění úkolů. Musí mít odpovídající kvalifikaci. Kvalifikaci vedoucího lékaře ZS definují doporučení DIVI (Německá mezioborová společnost intenzívní a akutní medicíny) a BÄK (Spolková lékařská komora) a směrnice zemských lékařských komor. Základním předpokladem pro činnost v této funkci je doklad odbornosti v oboru záchranná služba, ukončené další vzdělání v některém oboru týkajícím se intenzívní medicíny a dlouholetá trvající účast při zásazích záchranné služby jako lékař. Pro profil činnosti vedoucího lékaře je nutná detailní znalost infrastruktury a zdrojů regionální záchranné služby i ambulantních a stacionárních zdravotnických zařízení. Třetím předpokladem kvalifikace je účast na nejméně 40 hodinovém postgraduálním semináři v souladu s doporučeními DIVI a BÄK. Základním obsahem semináře jsou medicínské strategie při třídění a ošetření raněných při hromadném neštěstí, základní vědomosti o taktických postupech včetně spolupráce s ostatními záchrannými složkami i informace o příslušných právních předpisech. Tyto znalosti musí být prohlubovány pravidelnou účastí na dalších vzdělávacích akcích a cvičeních (školení a cvičení základů taktiky a logistiky). Kromě odborné kvalifikace je třeba také doklad o tělesné kondici, např. cestou vyšetření na oddělení pracovního lékařství pro zvládnutí práce s těžkým dýchacím přístrojem. Plánování pro zvládnutí mimořádných událostí Již před vznikem mimořádné události musí být vedoucí lékař zapojen do plánování a příprav na zvládnutí této situace. Tyto úkoly zahrnují mimo jiné: identifikace typických regionálních rizik pořízení materiálu a kontrola skladů sestavení služebních pokynů pro případ hromadného neštěstí příprava cvičení ZS Kromě toho se musí vedoucí lékař podílet na vzdělávání personálu a lékařů záchranné služby. Vedoucí lékař ZS pracuje v rámci záchranné služby na místě neštěstí jako velitel úseku Lékařská péče (obr. 1).

4 Obr. 1 Struktura vedení zásahu na místě neštěstí Celkové velení zásahu Technické velení zásahu Dílčí úseky zásahu úsek lékařská péče úsek záchranná služba úsek technická ochrana úsek technická ochrana Při zvládání tohoto úkolu je vedoucí lékař podpořen velitelem záchranné služby (hasičů, pomocných organizací), který plní úkol velitele úseku záchranná služba. Tab. 1. Úkoly velitele úseku záchranná služba koordinace záchranných prostředků organizuje transport raněných podle pokynů vedoucího lékaře vede dokumentaci o provedených opatřeních místo působení: shromaždiště raněných Vedoucímu lékaři zde přísluší velení a dohled nad všemi lékařskými opatřeními na místě zásahu. Je oprávněn dávat příkazy zdravotnickému personálu a lékařům. Po zjištění a stanovení závažnosti situace z lékařského hlediska určí vedoucí lékař prioritní úkoly a informuje velitele technického velení zásahu. (Tab. 2) Přes mobilní řídící stanoviště technického velení vedoucí lékař požaduje případné další posily, vozidla a materiál a zařídí předání kvalifikované informace regionálním nemocnicím. Po vytřídění pacientů vedoucím lékařem a jejich primárním ošetření zdravotníky určí vedoucí lékař dobu, způsob a cíl jejich transportu (Tab. 3). Kromě vedení úseku je také poradcem hlavního velení a technického velení zásahu (Tab. 4). Po ukončení akce musí vedoucí lékař vypracovat detailní zprávu o celé situaci i o provedených opatřeních včetně časového rozpisu. Tab. 2 Úkoly technického velení zásahu (TEL) stanovení úkolů a prostředků stanovení ochranného vybavení volba prostorového rozmístění určení místa pro shromaždiště raněných

5 Tab. 3 Úkoly velitele úseku Lékařská péče určuje hlavní úkoly a způsob lékařské péče je oprávněn dávat příkazy a odborně řídit zdravotnický personál určuje cílová zdravotnická zařízení a stanoví distribuci pacientů je poradcem hlavního i technického velení zásahu Tab. 4 Úkoly hlavního velení zásahu koordinace činnosti jednotlivých záchranných složek a úřadů (např. policie, odbor životního prostředí, armáda atd.) kontakt se sdělovacími prostředky Předpoklady pro činnost vedoucího lékaře Činnost vedoucího lékaře musí být právně zajištěna smlouvou s provozovatelem záchranné služby, která určuje vzájemná práva a povinnosti. Pro práci na místě neštěstí potřebuje vedoucí lékař osobní ochranné vybavení, které zahrnuje kombinézu (bundu a kalhoty v jasné barvě s označením vedoucí lékař ZS ), ochrannou obuv, pracovní rukavice, bezpečnostní opasek s možností uvázání, ochrannou helmu, celoobličejovou masku (ochrana dýchání) a výkonnou baterku. Dále musí mít k dispozici radiokomunikační vybavení, zajišťující jeho stálou dosažitelnost přes dispečink záchranné služby. Zde je zvláště ceněno dvojí zajištění navzájem nezávisle pracujícími systémy, např. vysílačka a přijímač systému Cityruf (přenos čísel nebo i textů pro vyrozumění, fungující v podstatě jako systém Operator - pozn.překl.). Zpětné volání vedoucího lékaře je nutno provádět přes nouzovou linku 112, aby se zabránilo prodlevám. Vedoucí lékař ZS je orgánem záchranné služby, proto musí všechny vzniklé náklady hradit provozovatel záchranné služby. U nákladů je nutno rozlišovat mezi průběžnými náklady, např. služba na telefonu, přesčasy, doškolování, a mezi investičními náklady na vybavení. Základní odměňování činnosti vedoucího lékaře probíhá na základě paušální platby za službu na telefonu (12,5%) podle BAT, ačkoliv tato činnost jde daleko za tarifní propozice. Pokud vedoucí lékař pracuje mimo svou placenou pracovní dobu, má proplaceny přesčasové hodiny. Při hromadném neštěstí musí vedoucí lékař ZS prokázat kromě své lékařské kompetence v prvé řadě své kvality řídícího pracovníka. Musí proto znát principy taktického myšlení. Zatímco např. velitel hasičů je v tomto směru kontinuálně vzděláván a průběžně si tyto principy prověřuje v praktických simulacích zásahů, většina lékařů záchranné služby se s tímto nesetká. Hlavní úkoly při zvládání hromadného neštěstí Taktické myšlení při hromadném neštěstí sestává v principu ze 4 jednotlivých úloh: průzkum situace a její posouzení vedou k rozhodnutí, které se realizuje příkazy ohledně zásahu.

6 Průzkum situace Situace na místě neštěstí zahrnuje v sobě všechny informace o události, které jsou pro její zvládání relevantní. Tyto informace získá vedoucí lékař vlastním pozorováním a sdělením technického velení na místě neštěstí. Průzkum situace je zaměřen na zjištění druhu a rozsahu medicínského problému a na získání přehledu o nasazených silách záchranné služby na místě neštěstí. K určení rozsahu katastrofy z lékařského hlediska se bere v úvahu druh neštěstí, předpokládaný počet raněných či nemocných, meteorologické a geografické údaje a otázka, zda příčina ohrožení ještě trvá. Nasazení záchranné služby musí být diferencované podle kvalifikace a podle vybavení transportními prostředky. Posouzení situace K posouzení situace je nutno si zodpovědět tyto otázky: Jsou ošetřovací kapacity na místě neštěstí dostatečné? Je transportní kapacita na místě dostatečná? Je dostatečná ošetřovací kapacita regionálních nemocnic? Závěry posouzení situace vedoucí lékař ZS neprodleně sdělí technickému velení, aby je bylo možno zapracovat do postupů při zvládání situace. Toto posouzení vede k dalšímu rozhodování. Zde platí základní otázka: Co je to nejdůležitější, co je třeba okamžitě udělat? Podle toho se sestaví seznam prioritních, nejdůležitějších úkolů. Přitom jsou organizační rozhodnutí vedoucího lékaře důležitější než lékařské ošetřování. Tři nejdůležitější rozhodnutí mají toto pořadí: vyžádání dalšího zdravotnického personálu a vozidel zřízení shromaždiště raněných kvalifikované zpohotovení regionálních nemocnic Jakmile vedoucí lékař zjistil a posoudil, jaká je situace, a provedl první rozhodnutí, tj. navrhl plán pro zvládnutí situace a prohovořil jej s technickým velením, musí být tento plán realizován pomocí přesných pokynů. Nejčastější chybou kromě nejasných pokynů bývá, že se vedoucí lékař nedrží předepsaných postupů pro předávání příkazů, ale sdělí je např. nejbližšímu zdravotníkovi. Vedoucí lékař jakožto velitel úseku Lékařská péče předává své pokyny ohledně taktiky zásahu příslušnému veliteli hasičů, tedy veliteli úseku Záchranná služba, případně technickému velení. Ti se pak postarají o jejich realizaci. Nepoměr mezi potřebou ošetření a akutními možnostmi pomoci při hromadném neštěstí nutí vedoucího lékaře a zdravotnický personál, pokud nelze získat další posily a materiální pomoc, omezit lékařskou pomoc na medicínsky nejnutnější zákroky k odvrácení nebezpečí smrti a nejhorších trvalých následků a stanovit priority pro ošetření a transport pomocí třídění raněných. Kategorie naléhavosti pro ošetření a transport

7 Při třídění (triage) jsou pacienti rozděleni do 4 kategorií naléhavosti pro ošetření a transport: I. Okamžité zákroky pro záchranu života s nejvyšší prioritou ošetření na místě neštěstí: obnovení a stabilizace vitálních funkcí dýchání a krevního oběhu, zvládnutí šoku a analgesie. II. Odložené ošetření s nejvyšší prioritou transportu do nejbližší vhodné nemocnice nebo na obvaziště: Ošetření je pozdrženo ve prospěch plynulého transportu, protože poranění nebo onemocnění má lepší vyhlídky při ošetření v nemocnici. Často jsou ostatně přes odvozem provedena život zachraňující opatření. III. Časově odložené ošetření pacientů s lehčím poraněním, prováděné pomocným personálem: Ošetření pacientů např. s vymknutím, s lehčími popáleninami, s podrážděním sliznice a očí není při hromadném neštěstí akutním lékařským zákrokem a může být provedeno pomocným zdravotnickým personálem nebo vzájemnou pomocí. IV. Ošetření nejtíž postižených pacientů: Ošetření pacientů, kde pravděpodobnost přežití je i v podmínkách péče záchranné služby extrémně nízká (např. zástava krevního oběhu s potvrzenou traumatickou příčinou), je proveditelné pouze v případě, že je k dispozici dostatečná ošetřující kapacita. Přidělení priorit ošetření a transportu (třídění) musí být vždy plynulým procesem, který se řídí dynamikou onemocnění a okamžitými možnostmi. Ošetření poraněných nebo nemocných může i při hromadném neštěstí probíhat podle individuálně medicínských kritérií, přičemž hranice přednemocničního ošetření se řídí podle druhu a rozsahu události regionální infrastruktury druhu, rozsahu a kvality dostupné lékařské pomoci transportních kapacit. Fáze I: Všeobecné zhodnocení V přednemocniční terapii se osvědčila jasně strukturovaná a dobře zapamatovatelná koncepce ošetření: každý pacient je prohlédnut systematicky od hlavy k patě (max. 2 min. na pacienta) priority ošetření a transportu jsou prověřovány a případně znovu stanoveny provedení resuscitačních opatření v závislosti na dostupných kapacitách Fáze II: Vitální funkce Krevní oběh: Venózní přístupy každý pacient, který to potřebuje, musí mít musí mít nejpozději na shromaždišti raněných založen pokud možno velkoobjemový venózní přístup pacienti ohrožení šokem mají již na místě neštěstí založeny dva pokud možno velkoobjemové venózní přístupy Dýchání: Intubace Indikace s vyšší naléhavostí: Závažná dechová nedostatečnost (např. při těžkém poranění hrtanu, instabilním hrudníku s flail chest )

8 Indikace s rozvrženou naléhavostí: zavádění narkózy na místě neštěstí (např. při nutnosti vyproštění) bezvědomí s vyhaslými ochrannými reflexy včasná intubace a ventilace polytraumatizovaných nebo jiných pacientů v šoku hyperventilace při těžkém traumatickém šoku Fáze III: Stabilizace vitálních funkcí a transportuschopnost Podávání tekutin Každý pacient dostane venózní cestou (v prvních 30 min.) elektrolytický roztok v objemu 30 ml/kg tělesné hmotnosti. Pacienti ohrožení šokem dostanou dále v prvních 30 minutách infúzi 1000 ml náhradního roztoku. Stavění krvácení Terapie hypovolemického šoku je účinná jen tehdy, když se vedle infúzní terapie provádí odpovídající přesné stavění krvácení. Toto opatření je zvláště důležité při hromadném výskytu raněných s dlouhou dobou čekání na transport a definitivní ošetření. Druh a místo krvácení mají vliv na stanovení priority ošetření a transportu. Dýchání Každý intubovaný pacient dýchá pomocí nouzového respirátoru nebo dýchacího vaku. F I O 2 by mělo mít hodnotu 1,0. Každý intubovaný pacient by měl dýchat s PEEP +5 cm H 2. Při dýchání s nouzovým respirátorem by měl být dechový objem ca. 15 ml/kg těl.h. Analgesie a sedativa Analgetika a sedativa je třeba nasazovat velkoryse i při hromadném výskytu pacientů. Před nasazením léků je třeba vyčerpat všechny neinvazivní možnosti zmírňování bolestí (např. uložení, repozice fraktur) a strachu. nasazení opioidů pouze u pacientů se zajištěným dýcháním ketamin v dávkování 0,25-0,5 mg/kg těl.hm. je vhodný díky relativně velké terapeutické šíři i u pacientů s nezavedeným umělým dýcháním Speciální terapie Traumatický šok. Pacientům v bezvědomí jsou podána analgetika, jsou intubováni, zavedena hyperventilace a horní část těla uložena výš ve sklonu 20-30. pravidelné přezkoušení základních neurologických parametrů a zaznamenání změn Poranění hrudníku. Při podezření na přetlakový pneumotorax je třeba provést neprodleně odlehčující punkci ve 2.mezižebří medioklavikulárně pomocí velkoobjemové kanyly. Před definitivním převozem pacienta do nemocnice je nutno z bezpečnostních důvodů založit ve 4. mezižebří ve střední axilární linii Bülauovu drenáž. Fraktury. Repozice fraktur končetin se provádí jen při velmi značných vadných postaveních s poruchami citlivosti a prokrvení. Stabilizace vhodným dlahovým materiálem (nafukovací dlaha). Přenášení a uložení pacientů raněných a v bezvědomí provádět na vhodných nosítkách a vakuových matracích.

9 Popáleniny. Je třeba použít terapii studenou vodou. včasná infúzní terapie Ringerovým roztokem (min. 1000 ml/hod.) před převozem do popáleninového centra zhruba vyhodnotit nutné množství infúze podle Parklandova vzorce při zdržení transportu do vhodné nemocnice řídit množství infúze při popáleninách III.stupně s postižením více než 40% povrchu těla podle vylučování moče intubace jen při zjištěném termickém inhalačním traumatu Otravy. Určení druhu otravy a užití logistických opatření (např. vyžádat si set pro léčbu otrav). symptomatické ošetření při poruše vitálních funkcí podávání protilátek pouze při prokázaném druhu jedovaté látky detoxikace nejprve jen odstraněním oděvu a očistěním pokožky a sliznic Skupiny rychlého nasazení (Schnell-Einsatz-Gruppe) Při hromadném neštěstí nemá vedoucí lékař kromě sil záchranné služby k dispozici žádnou pomoc. Proto je třeba (kromě středisek záchranné služby ve velkoměstech) paralelně k systému vedoucích lékařů záchranné služby mít připraven systém rychle dostupných skupin zdravotnické pomoci s příslušným vybavením, proškolením a cvičením. Počet personálu těchto skupin se řídí předpokládaným počtem pacientů. Vycházíme-li z počtu asi 50 poraněných, z toho 10 polytraumat, pak taková skupina sestává z 10-12 zdravotníků s minimální kvalifikací záchranáře. Aby se zajistila rychlost nasazení okolo 1 hodiny, je třeba mít ve skupině asi 30 kvalifikovaných a dobře motivovaných zdravotníků. Pak lze udržovat v pohotovosti (na telefonu) ve všední dny 3 služby a ve dnech volna 2 služby po 10 pracovnících. Při vyvolání poplachu pak tato skupina může být během 30 minut na určeném místě i s potřebným materiálem (sestava pro hromadná neštěstí). Financování těchto skupin, náklady na držení pohotovosti a vzdělávání apod. má na starosti provozovatel záchranné služby. Vyškolení a další vzdělávání skupin rychlého nasazení má na starosti skupina vedoucích lékařů ZS. Kvalifikace těchto záchranářů má umožňovat, aby podle pokynů lékařů sledovali na místě neštěstí nebo na shromaždišti raněných vitální funkce pacientů, byli schopni provádět základní postupy kardiopulmonální resuscitace, zvládali základní techniky při zachraňování a ukládání pacientů a uměli zacházet s přístroji a vybavením na místě neštěstí. Vybavení zahrnuje kromě osobního ochranného vybavení (ochranná obuv, pracovní rukavice, ochranná helma, baterka) také přijímač vyrozumívacího zařízení Cityruf. Sestava pro hromadná neštěstí Pro ošetření pacientů na místě neštěstí musí zde být včas, tj. během 30 minut, kromě pomocného personálu také potřebný další zdravotnický materiál. Obsah sestavy pro hromadná neštěstí musí odpovídat regionálním zdrojům záchranné služby i velikosti spádové oblasti. Sestava má umožnit primární ošetření 30-50 pacientů, z toho 10 polytraumat. V oblastech s vyšší hustotou obyvatelstva nebo o větší rozloze je třeba mít více těchto sestav na několika místech. Vybavení musí být kompatibilní s vybavením příslušného střediska záchranné služby a musí odpovídat potřebám ošetření při hromadném neštěstí. Základem je proto zásoba

10 materiálu pro infúzní terapii, pro uvolnění dýchacích cest a pro ošetření ran. Vybavení léčivy lze kromě infúzních roztoků omezit na analgetika, narkotizační přípravky a léčiva pro ošetření postižených při inhalaci dráždivých plynů. Chirurgické instrumentárium je potřebné jen v malém rozsahu, hlavně dlahy pro ošetření fraktur, vybavení pro zakládání hrudních drenáží a pro provádění amputací. Pro zjednodušení zacházení by měl být materiál barevně označen a zabalen roztříděný podle účelu: I. infúzní terapie II. dýchací cesty, zajištěné dýchání III. analgetika, narkóza IV. chirurgické instrumentárium Aby byla umožněna i decentralizovaná péče o jednotlivé pacienty (např. jsou-li pacienti roztroušeni na velké ploše), je zde další možnost kromě výše uvedené, totiž zabalit vše, co je potřebné pro stabilizaci vitálních funkcí pacienta s polytraumatem, do malého, snadno přenosného kufříku. Pravděpodobnost, že při hromadném neštěstí bude třeba ošetřit pacienta, kterého nelze přenášet ani na malé vzdálenosti, je relativně vysoká. Pokud máme připraveno např. 10 setů pro ošetření polytraumat, lze pak ošetřit bez problémů i tyto pacienty. Z hlediska lékařské techniky je třeba mít v zásobě kromě měřičů krevního tlaku, laryngoskopů a odsávaček tyto přístroje (dle sestupné priority): inhalátory kyslíku ruční dýchací vaky nouzové dýchací přístroje EKG - monitory defibrilátory Aby bylo zajištěno, že je sestava pro hromadná neštěstí v pohotovosti pro případné použití, je nutno se postarat, aby byl její obsah pravidelně kontrolován vzhledem k funkčnosti materiálu a expiračním lhůtám. Po zjištění situace v regionální infrastruktuře se může ukázat, že je potřebné mít připraveny také mobilní možnosti přístřeší pro pacienty, jako jsou stany, velkokapacitní vozy záchranné služby a kontejnery využitelné jako ošetřovny. Řídící středisko záchranné služby Řídící středisko (dispečink) slouží i při hromadném neštěstí jako centrální orgán pro předávání informací, pro vyrozumění a vyhlášení poplachu a řízení činnosti záchranné služby. Každé nouzové volání prochází tudy a je přeměněno podle dané situace v příkaz k zásahu. Vzhledem k tomu, že personální a materiální kapacita běžného střediska záchranné služby je při hromadném neštěstí rychle vyčerpána, musí být co nejrychleji aktivovány posily. To lze provést buď přivoláním dalšího personálu daného střediska nebo s pomocí okolní středisek záchranné služby. Velmi se osvědčilo ponechat si jeden radiový kanál volný pro komunikaci s mobilním velením na místě neštěstí. Primární řídící středisko by mělo po jeho uvedení do provozu být opět k dispozici pro běžný provoz.

11 Souhrn Zřízení systému vedoucích lékařů záchranné služby je významným předpokladem pro zvládání následků hromadného neštěstí prostředky záchranné služby a podle individuálně medicínských kritérií. Těžiště činnosti vedoucího lékaře (skupiny vedoucích lékařů) je v organizační a logistické přípravě na zvládnutí hromadného neštěstí. Zde je nutná další kvalifikace lékařů, kteří již mají zkušenosti z práce u záchranné služby. Při akci má vedoucí lékař za úkol řídit a dohlížet na všechna prováděná lékařská opatření na místě neštěstí. K tomu musí být dány nutné právní, organizační, infrastrukturní i materiální předpoklady provozovatelem záchranné služby. Klíčová slova vedoucí lékař - hromadné neštěstí - kritéria třídění - skupina rychlého nasazení - sestava pro hromadná neštěstí