Seminář Cirrus 19.3.2016 Miloš Kvapil
Světová a evropská sympozia o leteckém výcviku WATS Orlando, APATS - Asie EATS 11 let 2009 Praha 2010 Istanbul 2011 Praha 2012, 2013 a 2014 Berlín 2015 Varšava Každoroční vzájemná setkání 400-500 leteckých odborníků z celého světa Výstava výcvikové techniky Zajímavé prezentace: ICAO, JAA, EASA, FAA, Boeing, Airbus, výrobci simulátorů, výcviková střediska, vědci, instruktoři Organizátor: Halldale, vydavatelství časopisu CAT (Civil Aviation Training), www.halldale.com 23. března 2016 Strana 2
Letecká doprava 1959 jedna katastrofa na 200tis. hodin Dnes méně katastrof na 2mil.hodin Každých 15 let dvojnásobek letadel Potřeba létajícího i pozemního personálu roste na celém světě v Evropě méně Zlepšování výcviku stále potřebné
Prezentace AIRBUS Výzva: Integrovat Lidský faktor do všech fází výcviku se zdůrazněním rizik spojených s lidským chováním 23. března 2016 Strana 4
Prezentace AIRBUS Nový přístup Airbusu k výcviku Lidského faktoru. Jak? Hlavní zásadní předpoklad: Jestliže piloti jsou seznámeni s riziky, rozumí jim a vidí je,mají přirozenou tendenci je řídit 23. března 2016 Strana 5
Z dalších prezentací: Radikální zvýšení úrovně letadel a jejich systémů v posledních 35 letech Bezpečnost letectví se zvýšila exponenciálně Stále 70-80% všech incidentů a nehod je způsobeno lidskou chybou Stále se málo věnujeme lidskému faktoru Někdy jednají piloti proti všem zásadám, podle nichž byli cvičeni Je dostatečný výcvik rozhodovacích procesů? 23. března 2016 Strana 6
Diskutovaná témata (www.halldale) Multicrew Pilot Licence Upset Recovery Task Based Training Competency Based Training Evidence Based Training
UPRT Upset Prevention and Recovery Training Teorie znalosti Dovednosti výcvik na letadle a na simulátoru Vliv překvapení není prevence Nezvyklá poloha vznikne náhle hrozba Pilot snadno způsobí opačný efekt Oprava vyžaduje okamžitou reakci
IATA Training and Qualification Initiative (ITQI) Modernizovat pilotní výcvik Změnit task-based training na competence-based training Důraz na CRM a TEM výcvik
Competency Based Training Kompetence jsou dispozice člověka chovat se způsobem, který zaručuje splnění svěřených úkolů požadovaným způsobem. Kompetence zahrnují znalosti, dovednosti, zkušenosti, postoje, hodnoty, motivy aj. (pozn. slovo kompetence zde není používáno ve druhém smyslu významu tohoto slova, tedy ve smyslu určitého souhrnu oprávnění a povinností) Neboli: 23. března 2016 Strana 10
8 zásadních kompetencí pilota Komunikace Ovládání letadla - Ruční řízení Ovládání letadla Automatizace Vedení a týmová práce Porozumění situaci Řešení problémů a rozhodovací proces Aplikace postupů Řízení zatížení
Competency Based Training Pěstovat kompetentnost pilotů raději než samotný dril Zdůrazňovat nejčastější hrozby Připravovat piloty na neočekávané případy Úloha instruktora je nezastupitelná Doporučuje se odpovídající příprava instruktorů
Obsah výcviku CRM Statistika a příklady nehod Výkonnost posádky styly vedení Lidské vnímání a proces učení (psycholog) Komunikace Porozumění situaci (situational awareness) Zvládání pracovního zatížení a stresu Řetěz chyb Rozhodovací proces Standardní provozní postupy - SOP Smyčka CRM Automatizace Společné cvičení s PP
I M S A F E
Porozumění situaci (Situational Awareness) jasná a včasná představa o tom, co se děje
SHELL model S = H = E = L = SOFTWARE postupy, symbolika atd. HARDWARE stroje ENVIRONMENT prostředí LIVEWARE lidé
Rozdělení pozornosti za letu Komunikace v posádce a radiokorespondence Kontrola map, navig. záznamu, programování GPS, výpočty Pozorování ostatního provozu Příprava na mimořádné situace 23. března 2016 Strana 17
Aeronautical Decision Making Rozhodovací procesy Koncept odpovědnosti velitele letadla: Sebepoznání - Nebezpečné situace - Osobní vztahy Koncept komunikace: Efektivní naslouchání - Komunikační bariéry - Verbální a nonverbální komunikace Koncept využití zdrojů: Rozpoznání zdrojů - Vnitřní zdroje - Vnější zdroje Koncept řízení letového zatížení: Plánování a příprava - Určení priorit - Pracovní přetížení Koncept porozumění situaci: Provozní podmínky - Podmínky prostředí - Překážky pro správné porozumění situaci 23.3.2016 Porozumění situaci 18
Rozhodovací procesy Pět charakterů, neslučitelných se správným rozhodováním: Autoritativní - všechno ví, všechno zná Impulzívní - rychle bývá často špatně Neohrožený - mně se nemůže nic stát Macho - frajer - protože odpovídám já, nebude to problém Rezignující - nedá se nic dělat 23.3.2016 Porozumění situaci 19
Řízení hrozeb a chyb - TEM (Threats and Error Management ) hrozby chyby protiopatření nežádoucí stav letadla
hrozby
chyby Swiss.wmv
nežádoucí stav letadla
Hrozby -chyby -nežádoucí stav letadla Události a chyby, které vznikly mimo vliv posádky, které však musí být posádkou eliminovány v celém komplexu, má-li být dodržena hladina bezpečnosti. Hrozby a chyby generují nežádoucí stav letadla. Nežádoucí stav letadla musí být pod kontrolou posádky, protože ta je posledním faktorem, schopným zabezpečit setrvání v bezpečnostní obálce letu. Srovnej řetěz chyb
Nedostatečné znalosti - hodnocení situace -nezkušenost -podceňování situace -přeceňování vlastních schopností - PORUŠENÍ PŘEDPISŮ A DISCIPLINY ŘETĚZ CHYB - Činnost posádky Nepříznivé okolnosti:počasí, závady, únava, málo času / paliva, provozní tlaky Chyby v rozhodnutí posádky chyby v postupech NEHODA 23.3.2016 CRM - Chyby lidského činitele 25
Hrozby Předvídatelné: Např. nebezpečí spojená s bouřkovou činností, let na letiště s hustým provozem. Možnost připravit se při předletovém briefingu. Neočekávané: např. závady letadla, objevující se náhle a mnohdy bez varování. Posádka musí použít dovednosti a znalosti, získané ve výcviku spolu s provozními zkušenostmi. Latentní: Jejich odhalení vyžadují bezpečnostní analýzy. Jsou to např. design pilotní kabiny a jejího vybavení, optické iluze, příliš intenzivní lety apod. Pouze jedno měřítko schopnosti letové posádky řídit eliminovat hrozbu: Včas ji zjistit a provést odpovídající protiopatření. Řízení hrozeb je stavební prvek řízení chyb a řízení nežádoucího stavu letadla. Ze statistik vyplývá, že ignorování potenciálních hrozeb vede k chybám a návazně i k problémům v technickém stavu letadla. Posádky letadel jsou jako manažeři hrozeb poslední obrannou linií před negativním dopadem hrozeb do leteckého provozu.
Organizační hrozby: Údržba: závady vzniklé při údržbě
Hrozby dané prostředím: Počasí: bouřky, turbulence, námraza, střih větru, Boční, zadní vítr, extrémně vysoká/nízká teplota Řízení letů: přeplněný vzdušný prostor, povely, chyby v řízení, jazykové problémy, nestandardní frazeologie, změny dráhy, jednotky měření (QFE,metry) Letiště: kontaminovaná/krátká dráha, kontaminované pojížděcí dráhy, označení a značky, ptáci, zařízení mimo provoz, povrch a konstrukce letiště Terén: Vysoký terén, nedostatek referencí světel (černá díra) Ostatní: podobné volací znaky
Chyby Činnosti, či nečinnosti letové posádky, které vedou k odchylkám od organizačních nebo letových úkolů či očekávání. Žádná, nebo špatná reakce na chybu často vede k nežádoucímu stavu letadla. Chyby redukují obálku bezpečnosti a zvyšují nebezpečí nehod. Chyby mohou být spontánní ( tj. bez přímé návaznosti na specifickou hrozbu), navazující na hrozbu, nebo jako součást řetězu chyb.chyby jsou např. neschopnost udržovat parametry stabilizovaného přiblížení, použití špatného módu automatizace, vyslovení špatného povelu, nebo neporozumění provoznímu povolení ATC. Vždy vzniká vliv na bezpečnost letu a záleží na tom, jestli posádka včas a správně reaguje aby nedošlo k nebezpečí nehody. Proto je předmětem TEM především porozumění či řízení chyb zjištění a správná reakce. Provozní chyby včas zjištěné a správně vyřešené (tj. správně řízené) nemají negativní vliv na obálku bezpečnosti a mimoto jsou příkladem úspěšného využití lidského faktoru, což má i výcvikovou hodnotu. TEM koncept rozlišuje tři kategorie chyb:
Chyby při řízení letadla: -Ruční řízení, směrové, vertikální a rychlostní odchylky, nesprávné použití mechanizace křídla, nastavení výkonu motorů - Automatizace: nesprávná výška, rychlost, kurz, nesprávný mód - Systémy, radio, přístroje: nesprávné nastavení odmrazování, nastavení výškoměru, rychloměru, radiofrekvence - Pojíždění: vjezd na nesprávnou pojížděcí, či vzletovou dráhu, velká rychlost, nezastavení před dráhou, minutí dráhy
Postupové chyby: - Standardní operační postupy nedodržení - Listy povinných úkonů špatné použití a odpovědi, neúplnost, úkony provedené pozdě a v nevhodný čas Povely: neúplné, nesprávné Briefing: neúplný, důležité prvky chybí - Dokumentace: špatné naložení a vyvážení letadla, množství paliva, zapsání informace ATIS a provozních povolení,
Chyby v komunikaci: -Posádka pozemní personál - Pilot pilot - Instruktor pilot nesprávná či neúplná komunikace chybějící povely, neporozumění, špatné zopakování, špatné povolení, stojánka, pojížděcí či vzletová dráha Nekázeň v radiokomunikaci
Nežádoucí stavy letadla posádkou způsobené odchylky poloh, rychlostí, nesprávné použití řízení, nesprávné konfigurace, spojené se zmenšením obálky bezpečnosti. výsledek nesprávného řízení hrozeb a chyb - může vést ke krizovým situacím, nehodám a katastrofám. Musí být vyřešeny letovou posádkou. nedodržení omezení rychlosti přiblížení, mohou být posádkou efektivně odstraněny, nebo naopak činnost posádky vytváří další chyby, vedoucí k nehodě a katastrofě. Tři kategorie:
Nežádoucí stavy letadla Řízení letadla: Poloha letadla Odchylky výšky, směru a rychlosti Zbytečný let do nevhodných meteorologických podmínek Nepovolené vniknutí do vzdušného prostoru Narušení limitů letadla Nestabilní přiblížení Pokračování v přistání při nestabilním přiblížení Dlouhé, tvrdé přistání mimo střed dráhy a vyplavání
Nežádoucí stavy letadla Pojíždění: - Pokračování nesprávným směrem - proti pojížděcí/vzletové dráze - Nesprávná pojížděcí dráha, stojánka, vyčkávací bod
Nežádoucí stavy letadla Nesprávná konfigurace letadla: 1. Nesprávná konfigurace řízení 2. Nesprávná konfigurace automatizace 3. Nesprávná konfigurace motorů 4. Nesprávná konfigurace naložení a vyvážení 5. Nesprávná konfigurace letadlových systémů
Protiopatření součást běžného vykonávání svých provozních úkolů- protiopatření, aby hrozby, chyby a nežádoucí stavy letadla nevybočily z bezpečnostní obálky letového provozu. Empirická pozorování během výcviku a přezkušování prozrazují, že posádky věnují protiopatřením až 70% všech svých aktivit. Všechna protiopatření vyžadují činnost posádky. Mimoto některá protiopatření proti hrozbám, chybám a nežádoucím stavům letadla, které posádky využívají jsou již jakýmisi hardwearovými zdroji. Můžeme je nazvat systematickými protiopatřeními a jsou to např.: -Protisrážkový radar Airborne Collision Avoidance Systém (ACARS) -Standard Operation Procedures (SOPs) -Checklists -GPWS -Briefing -Výcvik a další
Protiopatření Ostatní protiopatření jsou více zaměřena na lidský příspěvek k bezpečnosti letu. Jsou to osobní strategie a taktika, individuální a týmová protiopatření obsahující dovednosti, znalosti a postoje vyvinuté výcvikem v oblasti lidského faktoru, tj optimalizací činnosti posádky Crew Resource Management (CRM). Tři fáze: Plánování Provádění Revidování Short Term Strategy DETECT the need for an action or decicion IMPLEMENT the the emergency procedure - D I E EVALUATE the results of action
Proč TEM? Hrozby jsou snadno rozpoznatelné a řiditelné Pouze málo chyb navazuje přímo na hrozby Hladina rozpoznání chyb je nízká Když je chyba zjištěna, její náprava není těžká Nežádoucí stav letadla je velmi častý následek chyby Strukturovaný TEM přístup pomáhá zjistit základní příčiny problémů Všechna porušení bezpečnosti mohou být přerušena použitím TEM Lidskou chybu lze snadno separovat od hrozby prostředí, či organizace Mimo zjištění co se stalo lze určit i proč Měli bychom proto TEM více využívat ve výcviku, provozu i rozborech chyb 23. března 2016 Strana 39
Doporučení pro samostudium Akce Přemýšlej-doletíš a Doletíš na www.caa.cz E-learning na www.laa.cz Microsoft Flight Simulator 23. března 2016 Strana 40
I když létáme pro radost, naším cílem by mělo být:
Přeji stejný počet bezpečných přistání, jako vzletů! Děkuji za pozornost