Radionuklidové metody u pacientů po úrazu Materiál pro studenty medicíny Helena Balon, MD; MUDr. Otto Lang, PhD. Klinika nukleárn rní medicíny UK 3. LF a FNKV Praha - Vinohrady
Druhy poranění Poranění pohybového ho aparátu Scintigrafie skeletu Poranění vnitřních orgánů Scintigrafie ledvin Scintigrafie myokardu Hepatobiliárn rní scintigrafie Poranění hlavy Perfuze mozku smrt mozku Cisternografie likvorová píštěl
Scintigrafie skeletu Metoda velmi citlivá Založena na detekci kostní přestavby Ukáže e lokality, které je možno blíže vyšet etřit radiologicky Objektivizuje negativní rtg nález n v místm stě potíží
Kostní scintigrafie - radiofarmaka 99m Tc MDP nebo HDP Aplikovaná aktivita 600 1000 MBq Akumulace v kostní tkáni Chemisorpce na povrch kostních trabekul Závisí na Krevním m průtoku Permeabilitě kapilár Kostním m metabolismu (přestavb estavbě) aktivita ostoblastů,, osteoklastů,, novotvorba kosti
Příprava pacienta Kostní scintigrafie Blokáda štítné žlázy chlorigenem Dobrá hydratace ne nalačno!!! no!!! Časté močen ení (ochrana močov ového měchým chýře) Metody Scintigrafie obrazy 2-32 3 hodiny po injekci Třífázová scintigrafie průtok krve + kapilárn rní prokrvení + scintigrafie (kostní metabolismus) Obrazy planárn rní nebo SPECT, celotělov lové, cílené, pin-hole kolimátor (kyčle, malé kosti)
Kostní scintigrafie - indikace Fraktury, zejména některých n lokalizací, které nejsou vidět t na rtg (zápěst stí) Syndrom týraného dítěte d te (kromě fraktur lebky) Únavové zlomeniny, avulse Kontuze kosti Reflexní sympatická dystrofie Osteochondráln lní léze
Kostní scintigrafie u fraktur Čerstvá fraktura Pozitivní všechny tři t i fázef U většiny v pacientů pozitivní ihned po fraktuře Senzitivita 90%, je-li provedena do 48 hodin U lidí nad 75 let pozitivita do 3-73 7 dnů,, je-li i potom negativní,, můžm ůžeme frakturu vyloučit Kostní scintigrafie zůstz stává pozitivní po dobu 6 aža 24 měsíců m (hojící se fraktura)
Kompresivní fraktura 80letá pacientka s osteoporózou Pád před 6 týdny
Fraktura žeber Typická je sériová fraktura více žeber v jedné linii
Polytrauma mnohočetn etné fraktury 59letá pacientka Sražena autem před 10 dny
Osteogenesis imperfecta
Zhmoždění kosti Přímé násilí s přetrp etržením m kostních trabekul ale bez přerup erušení kortikáln lní kosti Rtg je negativní Scintigrafie pozitivní všechny tři t i fázef MRI prokáže e krvácen cení do kostní dřeně
Úrazy nohy
Shin/thigh splint Kontinuáln lní spektrum od subperiostáln lního poškozen kození až k únavové zlomenině Periostitida z přetp etížení podél l svalových úponů (m. soleus, tibialis posterior, adductor longus/brevis brevis, gluteus maximus) Rtg je negativní Kostní scintigrafie Krevní průtok a tkáňov ová perfuze normáln lní Kostní přestavba vertikáln lní lineárn rní akumulace Posteromediáln lní kompakta tibie (středn ední nebo distáln lní třetina) Mediáln lní nebo lateráln lní kompakta femuru (proximáln lní třetina)
Shin splints
Shin splints, thigh splints 14letá atletka
Thigh splints - mechanismus
Zlomeniny z přetp etížení Únavové zlomeniny Nezvyklá námaha na normáln lní kost Sportování jogging, gymnastika, cyklistika apod. Patologické zlomeniny Normáln lní námaha na poškozenou kost Osteoporóza, osteomalacie, kortikosteroidy, radioterapie, hyperparathyreosa
Zlomeniny z přetp etížení Patofyziologie opakovaná mikrotraumata Potíže bolest, otok Obvyklá lokalizace Tibie - proximáln lní nebo distáln lní třetina Fibula distáln lní třetina Metatarsy druhý a třett etí Tarsáln lní kosti calcaneus, navicularis Krček femuru Dolní raménko stydké kosti Dolní bederní páteř (spondylolýza)
Zlomeniny z přetp etížení Rtg můžm ůže e být zpočátku negativní (2-4 týdny) Kostní scintigrafie a MRI pozitivníčasn asně Kostní scintigrafie třífázovt zová zůstává pozitivní Průtok pozitivní cca 1 měsícm Tkáňov ová perfuze pozitivní cca 2 měsícem Kostní přestavba pozitivní cca 9-129 měsícům Terapie přerušit sportování na 4-64 6 týdnů
Zlomeniny z přetp etížení
Metatarsáln lní únavové zlomeniny
Metatarsáln lní únavová zlomenina
Plantárn rní fasciitida Bolesti v oblasti paty Poúrazový zánět z t plantárn rní fascie Přetížení při i atletice Dlouhodobé stání Chůze po tvrdém m povrchu Kostní scintigrafie Zvýšen ená tkáňov ová perfuze Zvýšen ená kostní přestavba V dolní zadníčásti patní kosti
Plantárn rní fasciitida
Úrazy kyčlí a pánvep
Únavová zlomenina krčku ku femuru Bolest ve stehně nebo v třísle t u atleta Nutno odlišit it únavovou zlomeninu krčku ku femuru od dolního raménka stydké kosti Léčba imobilizací musí být včasnv asná k prevenci kompletní fraktury a avaskulárn rní nekrózy
Únavová zlomenina krčku ku femuru 76letá žena s bolestivým tříslem rtg negativní
Etiologie Avaskulárn rní nekróza Úraz fraktura Steroidy, alkoholismus Pankreatitida, tuková embolie Vaskulitida,, srpkovitá anémie Idiopatická Patofyziologie Ischemie kosti Diagnóza MRI nejvíce citlivá Kostní scintigrafie užiteu itečná
Avaskulárn rní nekróza Obvyklá lokalizace Hlavice femuru (Legg( Legg-Calvé-Perthes u dětí) d Karpáln lní (scaphoideum, lunatum), tarsáln lní (talus) Dlouhé kosti, žebra u srpkovité anémie Kostní scintigrafie Zpočátku defekt akumulace (chladné ložisko) Revaskularizace začíná za 1-31 3 týdny, z periferie difuzně zvýšen ená akumulace, trvá měsíce
Intertrochanterická fx + AVN 50letý muž, pád před několika týdny
Úrazy pátep teře
Spondylolýza Únavová zlomenina zadních částí obratlů (pars interarticularis) ) v důsledku d opakovaných traumat Hlavně mladí lidé Sporty s hyperextenzí páteře (gymnastika, potápění,, vzpírání,, hokej) Genetické predispozice? Nejčast astěji L5, pak L4, L3 Často oboustranné - spondylolistéza
Rtg Spondylolýza Normáln lní nebo skleróza kosti, později projasnění Scintigrafie skeletu Zvýšen ená akumulace v pars interarticularis SPECT je lepší než planárn rní obraz Terapie Přerušit sportování
Spondylolýza 14letá basketbalistka Úraz před měsícem
Spondylolýza
Fraktura processus transversus
Úrazy ruky
Fraktury zápěstz stí Scaphoideum nejčast astější 70-80% zlomenin zápěstz stí Pád d na zevně vytočenou ruku Častá komplikace AVN, pakloub Hamulus ossis hamati Přímý úder do dlaně (tenis, golf, baseball) Processus styloideus radia nebo ulny
Zlomenina radia a scaphoidea Pád, fraktura scaphoidea Rtg negativní
Fraktura scaphoidea 14letý mladík Pád před 6 týdny Rtg negativní
Fraktura hamata Bolest pravého zápěstí Mechanismus vzniku
Reflexní sympatická dystrofie Porucha sympatiku Nestabilita kontroly cévnc vního tonu Etiologie Úraz (fraktura, zhmoždění) Infarkt myokardu Mozková mrtvice Infekce Idiopatická Příznaky silná bolest, otok, kožní změny, změny teploty končetiny
Reflexní sympatická dystrofie Kostní scintigrafie Počáte teční stadium pozitivní všechny 3 fázef Po 6 měsících m ch pozitivní jen třett etí fáze Difuzně zvýšen ená akumulace v celé končetin etině, periartikulárn rní zesílen lení v malých kloubech Děti často defekt ve všech v fázích f nebo první a druhá defekt, třett etí zvýšen ená akumulace Senzitivita 60-95% Rtg Periartikulárn rní edém Později resorpce kosti, osteopenie
Reflexní sympatická dystrofie 73letá žena, bolest zápěstí, bez úrazu
Úrazy svalů rhabdomyolýza Vzpěrač
Úrazy svalů - rhabdomyolýza Chůze o berlích
Syndrom týraného dítěted te
Úrazy vnitřních orgánů
Hepatobiliárn rní scintigrafie Zobrazení pomocí 99m Tc IDA Obrazy během b 1 hodiny, pokud negativní, nutno opakovat později Žlučová píštěl radioaktivita kdekoli v břišní dutině Komplikace laparoskopické cholecystectomie Obvykle se zahojí spontánn nně Pokud není tok žluče e do střeva, nutná chirurgická intervence
Žlučová píštěl
Scintigrafie jater statická Lepší SPECT Úrazy jater defekt parenchymu Lacerace, ruptura, hematom Splenóza Implantace tkáně na peritoneum po ruptuře sleziny
Autonehoda před 30 lety, stp. splenectomii Splenóza
Dynamická Scintigrafie ledvin 99m Tc MAG3 Perfuze, funkce, únik moče Statická 99m Tc DMSA Pin-hole nebo SPECT Defekty parenchymu lacerace, ruptura, hematom
Močov ová píštěl
Cisternografie 111 In DTPA intrathekáln lně Píštěl Rhinorhea, otorhea Zobrazení Měření tampónů Poměr r aktivity tampón/plazma
Likvorová píštěl
Mozková perfuze 99m Tc HMPAO cca 800 MBq Posttraumatické perfuzní defekty Smrt mozku Žádný průtok Žádná akumulace v mozku
Kraniocerebráln lní poranění otázka je smrt mozku 15letý muž s intrakraniálním krvácením
Smrt mozku