Sociální zabezpečení v ČR 7 9.4.2014 1
1. Vznik a vývoj sociálního zabezpečení ve světě a na území Česka. Obecná teorie konstrukce dávky. 2. Struktura sociálního zabezpečení v ČR, organizace a provádění sociálního zabezpečení. 3. Důchodové pojištění a zabezpečení, důchodové reformy ve světě a v Česku. 4. Důchodové pojištění: účast na pojištění, doba pojištění, výpočtový základ, jednotlivé důchody, příklady výpočtů důchodů. 5. Nemocenské pojištění a zabezpečení: účast na pojištění, nemocenské, náhrada mzdy, ostatní dávky, příklady výpočtu dávek. 6. Úrazové pojištění zaměstnanců, zákonné pojištění odpovědnosti zaměstnavatele za škody při pracovních úrazech a nemocech z povolání: jednotlivé dávky, výpočet dávek. 9.4.2014 2
7. Zdravotní pojištění a zabezpečení, zdravotní reformy ve světě a v Česku. Zdravotní pojišťovny. Veřejné zdravotní pojištění: účast na pojištění, rozsah péče, finanční spoluúčast pacienta. 8. Zabezpečení v nezaměstnanosti: výpočet dávek, podpůrčí doba. Aktivizace a motivace příjemců podpory v nezaměstnanosti. 9. Státní sociální podpora, jednotlivé dávky, výpočet dávek. 10. Sociální pomoc, sociální služby, dávky. Životní a existenční minimum. 11. Financování sociálního zabezpečení. 12. Konzultace. Zápočtový test. 9.4.2014 3
9.4.2014 4
9.4.2014 5
Zdravotní pojištění můžeme rozdělit na 2 základní kategorie: - veřejné (zákonné) - soukromé (komerční) Rozdíl těchto dvou pojištění je v dobrovolnosti jeho uzavření. Zatímco zákonné zdravotní pojištění musí odvádět jednotlivým zdravotním pojišťovnám každý zákonem stanovený plátce, u komerčního pojištění záleží na libovůli každého z nás, zda se jej rozhodneme uzavřít či nikoliv. 6
Veřejné zdravotní pojištění je v ČR založeno na principech: solidarita a) bohatých s chudými b) zdravých s nemocnými svobodná volba zdravotní pojišťovny svobodná volba lékaře a zdravotnického zařízení vysoký podíl samosprávy dostupnost poskytovaných služeb pro všechny pojištěnce 7
I Čl. 31 Listiny základních práv a svobod, z. č. 2/1993 Sb., v platném znění, každý má právo na ochranu zdraví Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Všeobecně platné pojištění obligatorní (povinné) zákonné pojištění. Ze zdravotního pojištění je hrazena zdravotní péče s cílem zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnců (zákona č. 48/1997 Sb.). Každá zdravotní pojišťovna nabízí doplňkový program nad rámec základní lékařské péče hrazené ze zákona tzv. rozšířená péče - doplňkové formy fakultativního dobrovolného smluvního pojištění či připojištění.
Pojistné na sociální pojištění (souhrnný název) A. Pojistné na veřejné zdravotní pojištění + B. Pojistné na sociální zabezpečení (důchodové pojištění + nemocenské pojištění) a příspěvek na státní politiku zaměstnanosti = 9.4.2014 Český daňový systém 2/12 9
Pomocí soukromého zdravotního pojištění má klient možnost pojistit se u některé z komerčních pojišťoven proti riziku ztráty příjmu, které vznikne v důsledku úrazu či nemoci. Jeho smysl spočívá v tom, že pojišťovna vyplácí ve smlouvě sjednané plnění v případě nemoci či úrazu, kdy je pojištěnému uznána pracovní neschopnost nebo kdy pobývá v nemocnici. 10
Typy soukromého zdravotního pojištění: - Pojištění proti ztrátě výdělku - Pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti - Karenční (čekací) doba (doba počínající běžet od vzniku pojistné události, jejíž délka je stanovena v pojistné smlouvě a za kterou nenáleží pojistné plnění) - Pojištění pobytu v nemocnici - Pojištění stomatologické péče - Pojištění nemoci - Pojištění vážných onemocnění - Pojištění invalidity - Pojištění dlouhodobé péče 11
Nedochází ke spoření, celou vloženou částku pojišťovna používá na pokrytí rizik. Výše plnění se zpravidla stanovuje v závislosti na počtu dní pracovní neschopnosti, nikoli na základě bodového ohodnocení jako u úrazového pojištění. Pojišťovna zpravidla plní na žádost o plnění až po uplynutí čekací doby. Nelze se pojistit na smrt, pro případ smrti je nutné využít jiných forem pojištění (rizikové, životní, kapitálové životní pojištění...). 12
Ukazatel Jedn. 1995 2000 2005 2007 2008 2009 2010 Veřejné výdaje absolutně mil. Kč 93309 132962 191356 206565 218719 241637 243283 na 1 obyvatele Kč 9032 12943 18698 20011 20971 23032 23132 podíl na HDP % 6,08 5,86 6,14 5,64 5,68 6,46 6,44 Soukromé výdaje absolutně mil. Kč 9355 13873 27418 35370 45801 47954 47129 na 1 obyvatele Kč 905 1350 2679 3426 4391 4571 4481 Výdaje celkem absolutně mil. Kč 102664 146835 218774 241935 264520 289591 290412 na 1 obyvatele Kč 9938 14294 21377 23437 25362 27603 27613 podíl na HDP % 6,69 6,47 7,02 6.61 6,87 7,74 7,69 Soukr./celk. výdaje % 9,1 9,4 12,5 14,6 17,3 16,6 16,2 9.4.2014 13
9.4.2014 14
1. Ryze komerční přístup (každý za sebe, bez spoluúčasti státu, typ USA, B. Obama - reforma) 2. Financování ze státního rozpočtu (přerozdělování příjmů z daní, případně z příspěvků na sociální zabezpečení, typ Velká Británie) 3. Všeobecné pojištění (každý přispívá, spoluúčast, typ ČR) 15
1) lepší informovanost pacienta a právo zákrok přijmout či odmítnout 2) nárok na podrobnou informaci o prováděném výkonu, jeho důsledcích a následcích 3) větší jistotu pacienta o správnosti diagnózy či poskytnuté péče a prevence chyb 4) možnost pacienta účinněji si stěžovat 5) možnost volby zdravotnického zařízení 6) možnost spoluúčasti pacienta na nadstandardní péči 7) povinnost zdravotních pojišťoven zajistit místní a časově dostupnou péči 8) právo na přítomnost osob blízkých nebo určených pacientem při poskytování zdravotnických služeb 9) regulační poplatek za jeden den hospitalizace 100 korun (zrušeno ÚS 2013) 10) zrušení platby za položku na receptu; 30 korun za celý recept 11) dojezdová doba záchranek nepřesáhne 20 minut v 95 procentech výjezdů
9.4.2014 17
Každá fyzická osoba musí být zdravotně pojištěna u některé zdravotní pojišťovny, kterou si sama zvolí = princip plurality pojišťovacích institucí. Při výběru zdravotní pojišťovny se uplatňuje svobodná volba. Možnost volby - jedenkrát za 12 měsíců, vždy k 1. dni kalendářního čtvrtletí, platila do konce listopadu 2011, kdo požádal například 20. února nebo 15. března, přestoupil k nové zdravotní pojišťovně už k 1. dubnu příslušného kal. roku. nově od 01. 12. 2011 nutné podat žádost do konce listopadu 2011, jinak bude nutné zůstat u stávající zdravotní pojišťovny ještě více než rok, a to do konce roku 2012, možné změnit zdravotní pojišťovnu vždy jen k 1. lednu příslušného kal. roku, navíc zájemce o změnu zdravotní pojišťovny se musí přihlásit k nové pojišťovně nejpozději 6 měsíců před plánovanou změnou.
Změna zdravotní pojišťovny prakticky: Odhlášení klienta od dosavadní pojišťovny a jeho převedení k uvedenému datu zajišťuje přímo nová pojišťovna na základě žádosti, tzv. předregistrace. K žádosti je nutné doložit totožnost (občanský průkaz), u dítěte stačí rodný list. Osoby samostatně výdělečně činné musí doložit, jaké zálohy pojistného budou pojišťovně hradit. Po změně zdravotní pojišťovny je nutné splnit několik základních povinnosti: 1. Do 8 dnů oznámit změnu zaměstnavateli. 2. Do 8 dnů vrátit průkaz zdravotního pojištěnce staré pojišťovně. 3. Při první návštěvě nebo při jiné službě hrazené ze zdravotního pojištění, nahlásit změnu příslušnému ošetřujícímu lékaři. Nabídka se liší v různých výhodách či bonusových programech jednotlivých pojišťoven, v šíři a dostupnosti poboček a v síti smluvních lékařů.
Zdravotní pojišťovna je finanční institucí, jejímž úkolem je provádět zákonné veřejné zdravotní pojištění, může provádět i smluvní zdravotní pojištění přesahující rámec zdravotní péče hrazené veřejným zdravotním pojištěním, má-li povolení podle zákona o pojišťovnictví, z. č. 363/1999 Sb., v platném znění, je právnickou osobou, která vystupuje svým jménem, může nabývat práv a povinností a nese odpovědnost ze vztahů, do kterých vstupuje.
Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky byla zřízena zákonem č. 551/1991 Sb., v platném znění, http://www.vzp.cz/ Zaměstnanecké pojišťovny k provádění veřejného zdravotního pojištění potřebují povolení státního orgánu, Ministerstvo zdravotnictví po vyjádření Ministerstva financí na základě žádosti podané právnickou osobou se sídlem na území ČR a po složení kauce ve výši 50 milionů Kč. Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, v platném znění. Přehled zdrav. pojišťoven v ČR: http://www.szpcr.cz/index.php?c=pojistovny Svaz zdravotních pojišťoven ČR, http://www.szpcr.cz/, vznikl dne 15.5.1997 jako nástupnická organizace Sdružení zdravotních pojišťoven, které bylo ustaveno na dobrovolné bázi dne 26.1.1993. Od 1.10.2009 sdružuje všech 8 zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven (od r. 2012 jen 7 ZP) v České republice.
Hospodaří s vlastním majetkem a s majetkem jim svěřeným. Vytvářejí a používají vlastní účetní a informační systém, který navazuje na státní statistickou evidenci. Nesmějí zřizovat a provozovat zdravotnická zařízení ani podnikat s prostředky plynoucími z veřejného zdravotního pojištění. Kontrolují využívání a poskytování zdravotní péče v jejím objemu a kvalitě. Základní kontrolní systémy jsou součástí informačního systému každé pojišťovny a vnitřní kontrolní činnost je zajišťována revizními lékaři. Vnější kontrolu všech zdravotnických pojišťoven provádí Ministerstvo zdravotnictví v součinnosti s Ministerstvem financí (v případě závažných nedostatků může být požadováno sjednání nápravy nebo zavedena nucená správa na dobu až 1 roku.
Podmínky poskytování zdravotní péče a jejich rozsah jsou stanoveny pro jednotlivé druhy péče: ZVeřZdravPoj z. č. 48/1997 Zákonem o péči o zdraví lidu, z. č 20/1966 Sb. Zákonem o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, z. č. 245/2006 Sb. - k nim vydanými prováděcími předpisy
9.4.2014 24
9.4.2014 25
http://www.uzis.cz/category/tematickerady/ekonomika-financni-analyzy/zdravotnipojistovny 9.4.2014 26
účast na pojištění, rozsah péče, finanční spoluúčast pacienta. 9.4.2014 27
Zákon přímo stanoví právo na bezplatnou zdravotní péči, stejně jako povinnost být zdravotně pojištěn. Základní zdravotní péče je hrazena ze zákonného zdravotního pojištění zdravotními pojišťovnami. Zákon o veřejném zdravotním pojištění přesně vymezuje působnost zdravotních pojišťoven a stanoví, co lze a nelze ze zdravotního pojištění uhradit. 28
Zdravotní pojišťovny hradí poskytování zdravotní péče pojištěncům prostřednictvím zdravotnických zařízení. Zásady: - úhrady na základě smluvních ujednání ZP a ZZ - optimalizace sítí ZZ - provádění revizí úhrad 29
Veřejné zdravotní pojištění Rozsah a podmínky, za nichž je poskytována zdravotní péče + nové předpisy o zdravotních službách, specifických zdravotních službách a o zdravotnické záchranné službě Způsob stanovení cen a úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely hrazených ze zdravotního pojištění http://portal.gov.cz/app/zakony/zakonstruct.jsp? page=0&idbiblio=45178&nr=48~2f1997&rpp=100 #local-content
Zdravotní péči jako věcnou dávku mohou ve státních i v nestátních zdravotnických zařízeních poskytovat pouze zdravotničtí pracovníci, - - zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta - - zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče. Forma ambulantní nebo ústavní péče, 18 odst. 2 ZVeřZdravPoj Základní zdravotní péči poskytují ošetřující lékaři má povinnost poučit vhodným způsobem nemocného a členy jeho rodiny o povaze onemocnění a potřebných zdravotních výkonů.
Souhlas nemocného v případě odmítnutí si lékař vyžádá tzv. revers. Bez souhlasu lze provádět pouze nezbytné výkonu k záchraně lidského života nebo zdraví dítěte (i bez souhlasu rodičů). Převzít nemocného do ústavní péče je možné jen v zákonem stanovených případech, 23 odst. 4 z. o péči o zdraví lidu, z. č. 20/1966 Sb., oznámit do 24 hodin příslušnému soudu.
Povinnosti pojištěnců oznamovací (notifikační), 10 odst. 3-7 ZVeřZdravPoj, povinnost platit pojistné příslušné zdravotní pojišťovně, 8 ZVeřZdravPoj. Povinnost zdravotní pojišťovny je povinna v rozsahu a za podmínek stanovených ZVeřZdravPoj uhradit příslušnému smluvnímu zdravotnickému zařízení náklady zdravotní péče poskytnuté pojištěnci, a to na základě smlouvy uzavřené s tímto zdravotnickým zařízením, 17 ZVeřZdravPoj. Zdravotní pojišťovny uzavírají se zdravotnickými zařízeními smlouvy o poskytování zdravotní péče na ty druhy zdravotní péče, které je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat. Rámcovou smlouvu vydalo Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou č. 457/2000 Sb. s účinností od 01. ledna 2001. Pojišťovna poskytuje úhradu za provedené zdravotnické výkony buď podle seznamu výkonů s bodovými hodnotami, které vydává vyhláškou Ministerstvo zdravotnictví po provedeném dohadovacím řízení, nebo na základě paušálů za poskytnuté služby. Takto jsou hrazeny rovněž léčivé přípravky a prostředky. V případě pochybností, zda jde o výkon hrazený, zajištění léčivých přípravků a prostředků zdravotnické techniky posuzuje potřebnost revizní lékař příslušné zdravotní pojišťovny.
Zdravotně pojištěny jsou osoby, které mají trvalý pobyt na území ČR, nebo osoby bez trvalého pobytu, které jsou zaměstnanci zaměstnavatele se sídlem nebo má trvalý pobyt na území ČR. Vznik pojištění Zdravotní pojištění vzniká dnem narození (jde-li o osobu s trvalým pobytem na území ČR) nebo dnem, kdy se osoba bez trvalého pobytu na území ČR stala zaměstnancem anebo získáním trvalého pobytu na území České republiky. Zánik pojištění Pojištění zaniká smrtí pojištěnce nebo prohlášením za mrtvého, ukončením zaměstnání osoby bez trvalého pobytu, nebo ukončením trvalého pobytu v ČR. 34
Výše pojistného 13,5% z vyměřovacího základu a jeho plátce je povinen si takové pojistné sám vypočítat. Zaokrouhlení se provádí na celé koruny směrem nahoru. Plátci pojistného Pojištěnci - zaměstnanci, osoby bez zdanitelných příjmů (OBZP), osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) Zaměstnavatelé - fyzická nebo právnická osoba, organizační složka státu Stát - děti, studenti do 26 let, uchazeči o zaměstnání, důchodci, ženy na mateřské, rodičovské, uchazeči o zaměstnání,... 35
Vyměřovacím základem je úhrn příjmů ze závislé činnosti a funkčních požitků, které jsou předmětem daně z příjmů fyzických osob podle zákona o daních z příjmů a nejsou od této daně osvobozeny a které mu zaměstnavatel zúčtoval v souvislosti se zaměstnáním. Jde o plnění, které Bylo v peněžní nebo nepeněžní formě nebo formou výhody poskytnuto zaměstnanci. Za zaměstnance odvádí pojistné zdravotního pojištění zaměstnavatel ve výši 13,5 % z vyměřovacího základu. Zaměstnanci srazí, i bez jeho souhlasu, z platu jednu třetinu této částky (tj. 4,5 %), zbývající dvě třetiny (tj. 9 %) uhradí zaměstnavatel ze svých prostředků. 36
Vyměřovacím základem u OSVČ je od roku 2006 50% příjmu z podnikání a z jiné samostatné výdělečné činnosti po odpočtu výdajů vynaložených na jeho dosažení, zajištění a udržení. Přehled o příjmech a výdajích Zálohy 37
Vyměřovacím základem u OBZP je minimální mzda, která Pro rok 2014 činí MM 8.500,- Kč/ měsíc, což je 1.148Kč pojistného měsíčně. Tento vyměřovací základ se použije jen u osob, které nemají po celý kalendářní měsíc příjmy ze zaměstnání či samostatné výdělečné činnosti a není za ně plátcem pojistného stát. 38
Vyměřovacím základem pro pojistné hrazené státem za osobu, za kterou je podle zvláštního právního předpisu plátcem pojistného stát, je od 1. 1. 2010 (v důsledku změny ustanovení 3c zák. č. 592/1992 Sb.) částka 5 355 Kč. Z tohoto vyměřovacího základu platí za tyto osoby stát v roce 2010, 2011 i v roce 2012 měsíčně pojistné ve výši 723 Kč, od srpna 2013 již 787 Kč, od r. 2014 se očekává další zvýšení. 39
40
Detaily na www.vzp.cz 9.4.2014 41
Léčebná péče ambulantní/medical care - registrující ošetřující lékař: primární, specializovaná péče pro určitý zdravotní stav, zvláštní domácí péče, stacionáře, ústavy - ústavní péče nemocnice, léčebné ústavy Pohotovostní péče Dispenzární péče soustavná péče o děti do 1 roku, těhotné, ohrožení nebo trpící závažnými nemocemi Poskytování léků, zdravotnických pomůcek a stomatologických výrobků Lázeňská péče Závodní preventivní péče Doprava nemocných a zemřelých Posudková činnost Prohlídky zemřelých a zdravotní pitva
á Vyšetření a prohlídky v osobním zájmu nebo na žádost právnických osob - vstupní a výstupní prohlídky do zaměstnání - prohlídky pro získání zbrojního pasu, řidičského průkazu prohlídky a vyšetření na žádost soudů, státního zastupitelství, Policie ČR, OSSZ nebo jiného orgánu státní správy (znalecké posudky, odborná vyšetření apod.)
Z. č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, s účinností od 1. 1. 2008 Regulační poplatky Limity regulačních poplatků Doplatky na léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely
Pojištěnec či jeho zákonný zástupce Pacienti čerpající zdravotní péči Cizinci Limit 5000,- Kč za rok Přeplatek nárok na vrácení
30, - Kč Klinické vyšetření Praktický lékař 60,- Kč (nově 100,- Kč) za každý den ústavní péče Ústavní péče 90,- Kč Pohotovost Odborný lékař Lázeňská péče Zubní lékař Odborná léčebna Vydání léčivého přípravku Ozdravovna