LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO OPERACI MEZIOBRATLOVÉ PLOTÉNKY. Masarykova Univerzita. Lékařská fakulta. Bakalářská práce. v oboru Fyzioterapie

Masarykova Univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO OPERACI MEZIOBRATLOVÉ PLOTÉNKY Bakalářská práce v oboru Fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Kristýna Mašková Autor: Dorota Czudková obor Fyzioterapie Brno, březen 2009 1

Jméno a příjmení autora: Název bakalářské práce: Dorota Czudková Léčebně-rehabilitační plán a postup po operaci meziobratlové ploténky Title of bachelor thesis: Medical rehabilitation plan and process after intervertebral disc operation Pracoviště: Vedoucí bakalářské práce: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Mgr. Kristýna Mašková Rok obhajoby: 2009 Souhrn: Práce se věnuje výhřezu meziobratlové ploténky. Je rozdělena do tří části. Obecná část se skládá z anatomie páteře, struktury a funkce meziobratlového disku a z teoretického úvodu do problematiky herniace disků. Komplexnímu rehabilitačnímu plánu se věnuje speciální část. V kazuistice je uveden konkrétní pacient s paramediální výhřezem L4-L5. Summary: The thesis deals with an intervertebral disc prolapse. It is divided into three parts. The general part comprises the anatomy of spinal column, the structure and function of intervertebral disc as well as the theoretical introduction to the question of a disc hernation. A complex physiotherapeutical plan is looked at in a second part of the thesis. Case study, the third part of the thesis, illustrates a specific patient who suffers from paramedial prolepse of L4- L5. Klíčová slova: Hernie meziobratlové ploténky, kořenové syndromy, léčebná tělesná výchova, škola zad. Key words: Intervertebrale disc prolaps, radicular syndroms, medical physical training, back school. 2

SOUHLAS Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. 3

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Kristýny Maškové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne. 4

PODĚKOVÁNÍ Ráda bych tímto poděkovala vedoucí bakalářské práce Mgr. Kristýně Maškové za odborné vedení, cenné rady a připomínky. Také děkuji Mgr. et Mgr. Petru Pospíšilovi a Haně Klímové za pomoc a užitečné rady. Zároveň také děkuji své pacientce za ochotu, spolupráci a trpělivost. 5

OBSAH 1. OBECNÁ ČÁST... 9 ÚVOD... 9 1.1. OSOVÝ SKELET... 9 1.1.1. Vývoj páteře... 9 1.1.2. Kineziologie páteře... 10 1.1.3. Páteř jako celek... 12 1.1.4. Obecná stavba obratle... 21 1.1.5. Meziobratlová ploténka... 24 1.2. Výhřez meziobratlové ploténky... 28 1.2.1. Etiologie a patogeneze... 28 1.2.2. Incidence... 29 1.2.3. Typy a stádia herniace, kořenové syndromy... 30 1.2.4. Rizikové faktory... 34 1.2.5. Klinické projevy... 35 1.2.6. Diagnostika... 35 1.2.7. Diferenciální diagnostika... 41 1.2.8. Terapie... 42 1.2.9. Prognóza... 46 2. SPECIÁLNÍ ČÁST... 47 2.1. Komplexní léčebná rehabilitace po operaci výhřezu ploténky... 47 2.2. Léčebná tělesná výchova... 48 2.2.1. LTV na neurochirurgickém oddělení... 48 2.2.2. LTV na rehabilitačním oddělení... 50 6

2.2.3. LTV v ambulantní péči... 51 2.2.4. Speciální metodiky... 51 2.3. Fyzikální léčba... 53 2.4. Ergoterapie... 54 2.5. Psychologická problematika herniace disku, sociální a pracovní rehabilitace... 55 2.6. Návrh plánu ucelené rehabilitace... 57 3. KAZUISTIKA... 58 3.1. Základní údaje... 58 3.2. Vstupní kineziologický rozbor... 58 3.2.1. Anamnéza... 58 3.2.2. Objektivní vyšetření... 59 3.2.3. Neurologické vyšetření... 62 3.3. Operační nález... 62 3.4. Krátkodobý rehabilitační plán... 62 3.4.1. Léčebná tělesná výchova... 63 3.5. Dlouhodobý rehabilitační plán... 73 3.6. Výstupní kineziologický rozbor... 73 4. ZÁVĚR... 75 5. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 76 6. PŘÍLOHY... 81 7

POUŽITÉ ZKRATKY a., aa. arteria, arteriae ant. anterior ATB antibiotika C3 třetí krční obratel C4 čtvrtý krční obratel DK,DKK dolní končetina, dolní končetiny HAZ hyperalgetické zóny HKK horní končetiny L3 třetí bederní obratel L4 čtvrtý bederní obratel L5 pátý bederní obratel lig., ligg. ligamentum, ligamenta LTV léčebná tělesná výchova m., mm. musculus, musculi MR magnetická rezonance n., nn. nervus, nervi ncl. nucleus NSA nesteroidní antirevmatika post. posterior proc. processus, us, m. r. ramus S1 první křížový obratel SI kloub sakroiliakální kloub TBC tuberkulóza Th6 šestý hrudní obratel Th7 sedmý hrudní obratel V textu se vyskytují i obecně užívané a známe zkratky, které v tomto seznamu neuvádím. 8

1. OBECNÁ ČÁST ÚVOD Bolest zad je druhou nejčastější příčinou návštěvy u lékaře. Ve svém životě se s ní setká 75 85% populace. Je to nejčastější důvod pracovní neschopnosti po 45. roce života. Jako příčiny bolesti zad se uvádí mechanické přetěžování nebo degenerativní poruchy. Nejtypičtější degenerativní změnou je výhřez meziobratlového disku. Počet herniací disků se stále zvyšuje nezávisle na pohlaví. Věk se snižuje. Byl zaznamenán výskyt již kolem 13. roku života. Ke vzniku výhřezu přispívá také anatomie skeletu (hyperlordóza lumbální páteře), ale hlavně sedavý způsob života a neoptimální pohybová aktivita. 1.1. OSOVÝ SKELET Páteř zajišťuje pro člověka tak charakteristický vzpřímený stoj. Je to dynamický prvek, měnící se v závislosti na vnějších a vnitřních podmínkách. Vyvíjí se od narození postupným zakřivováním. Krční lordóza vzniká, když dítě začíná zdvihat hlavičku. Hrudní kyfóza se objevuje při vývoji do sedu. Bederní lordóza při stoji. Každý jedinec má své charakteristické držení těla a pohyby. S ohledem na správné držení těla je důležité, aby se dítě správně psychomotoricky vyvíjelo. Jakákoliv odchylka se může zpětně projevit na držení těla a později vyústit v bolesti zad. 1.1.1. Vývoj páteře Páteř se vyvíjí z párových segmentů (somitů), které se diferencují do tří úseků: zevní dermatom (vzniká z něj škára a podkoží a přispívá ke vzniku 9

kosterního svalstva), střední myotom (dává vznik kosterním svalům) a vnitřní sklerotom, který je základem osové kostry a jejích spojů. Každý sklerotom se podílí na vzniku dvou sousedících obratlů. Sklerotomy objímají jako prstenec strunu hřbetní a neurální trubici, která je základem míchy (Grim, Druga 2001). 1.1.2. Kineziologie páteře Z hlediska kineziologie je páteř nejdůležitější částí kostry, ve které má odezvu prakticky každý pohyb trupu, končetin i hlavy. Páteř je sice jen jednou komponentou pohybového aparátu, ale protichůdnost dynamicky se měnících požadavků na elasticitu, hybnost, pevnost a stabilitu vzpřímeného pohybujícího se těla, je v této struktuře přímo koncentrována (Dylevský 2000, Sosna 2001). Základní funkční jednotkou páteře je pohybový segment, který se skládá ze sousedících polovin obratlových těl, páru meziobratlových kloubů, meziobratlové destičky, fixačního vaziva a svalů (Dylevský 2000). Z funkčního hlediska má pohybový segment páteře tři základní komponenty: nosnou, hydrodynamickou a kinetickou (Dylevský 2001). Obr. 1: Pohybový segment páteře (Shaffrey, 2008) 10

Nosnou a pasivně fixační komponentu tvoří obratle a páteřní vazy. Mezi jednotlivými úseky páteře jsou z hlediska mechanické odolnosti obratlových těl velké rozdíly. Hlavní zatížení nesou masivní těla bederních obratlů a těla dolních hrudních obratlů. Oblouk obratle má především ochrannou funkci, a je místem začátku páteřních vazů. Obratlové výběžky mají dvojí funkční uplatnění: processi artikulares jsou kloubními konci meziobratlových kloubů, processi transversi a processi spinosi slouží jako místa začátku vazů (fixují obratle) a svalů. Specifické postavení a tomu odpovídající stavbu mají první dva krční obratle a pět křížových obratlů srůstajících v kost křížovou. Funkčně je druhý krční obratel (čepovec) součástí atlantoaxiálního spojení, které spolu s atlantookcipitálním skloubením vytváří kardanový závěs hlavy. Kost křížová je nepohyblivou součástí páteře a zároveň i součástí kostry pánve. Prostřednictvím křížové kosti dochází k rozložení zatížení trupu, hlavy a horních končetin do kostry pánevního kruhu a k přenosu zatížení na dolní končetiny. Dlouhé i krátké vazy se podílí na fixaci segmentů. Zadní podélný vaz podobně jako přední vaz zpevňuje páteř. Ligamenta flava stabilizují pohybové segmenty páteře při anteflexi. Ligamenta interspinalia spojují trnové výběžky obratlů. Jde o posturální vazy, které svým napětím napřimují pohybové segmenty páteře. Ligamentum nuchae napomáhá fixaci lebky ve vzpřímené poloze (Dylevský 2001). Hydrodynamickou komponentu tvoří meziobratlová destička a cévní systém páteře, které zajišťují přímou pasivní absorbci axiálního tlaku. Z kineziologického hlediska musíme rozlišovat statické a dynamické zatížení disku. Při statickém zatížení se diskus chová jako destička složená z pružných koncentrických prstenců, v jejichž středu je nucleus pulposus. Prstence se napínají a diskus se rovnoměrně oplošťuje. Při 11

dynamickém zatížení se obratle naklánějí a chrupavka je stlačována nerovnoměrně (Dylevský 2001). Kinetickou a aktivně fixační komponentou segmentu jsou meziobratlové klouby, kraniovertebrální spojení a svaly. Tyto části zajišťují nepřímou a aktivní absorpci axiálního tlaku. Meziobratlové klouby zajišťují pohyblivost jednotlivých úseků páteře. Kraniovertebrální spojení slouží ke kývavým pohybům hlavy, rotačním pohybům, je možný také nepatrný pohyb sunem mezi kondyly kosti tylní po kloubních plochách atlasu. Svaly zajišťují pohyblivost páteře (Dylevský 2001). 1.1.3. Páteř jako celek Páteř musí být tak pohyblivá, jak je možno a tak pevná, jak je nutno! Guttman 1.1.3.1. Struktura a funkce páteře Páteř, collumna vertebralis, člověka obsahuje 7obratlů krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 obratlů křížových a 4-5 obratlů kostrčních. Každý obratel má tři hlavní, mechanicky odlišně fungující složky: tělo, oblouk a výběžky. Krční, hrudní a bederní obratle se označují jako obratle presakrální a společně tvoří pohyblivou část páteře. Obratle křížové druhotně splývají v kost křížovou, os sacrum, a obratle kostrční srůstají v kost kostrční, os coccygis (Dokládal, Páč 1997, Dobeš, Michková, 1997). Délka celé páteře u dospělého člověka představuje asi 35% tělesné výšky. Pětina délky připadá na meziobratlové ploténky (Dobeš, Michková, 1997). Páteř má podpůrnou funkci. Spolu s končetinami a pánví se podílí na lokomoci. Účastní se také udržování rovnováhy. Je elastickou, pohybovou a 12

nosnou osou těla, která chrání nervové struktury, míchu a nervové kořeny (Dobeš, Michková 1997). 1.1.3.2. Spoje páteře (vazy, klouby) Na páteři se vyskytují všechny druhy spojení: syndesmósy, synchondrózy, synostózy i klouby (Grim, Druga 2001). Do syndesmózních spojení se řadí vazy. Ligamenta páteře se dělí na dlouhé a krátké vazy. K dlouhým vazům patří: (Grim, Druga 2001) 1. Ligamentum longitudinale anterius, který běží po přední straně těl obratlových od ventrálního oblouku atlasu až na kost křížovou. Je tvořeno hlubšími snopci spojujícími sousedící obratle a snopci povrchnějšími, které překračují 4-5 obratlů. Je pevněji spojeno s těly obratlovými než s meziobratlovými ploténkami (Petrovický 2001). 2. Ligamentum longitudinale posterius běží v kanálu páteřním po zadní straně obratlových těl. Začíná až na kosti tylní a končí na kosti křížové. Je pevně spojeno s meziobratlovými ploténkami, méně s těly obratlovými (Petrovický 2001). 3. Ligamentum supraspinale je napjato na zadní straně páteře. Začíná na crista sacralis media, běží kraniálně a spojuje vrcholy trnových výběžků (Dokládal, Páč 1997). Ke krátkým vazům řadíme: 1. Ligamenta flava, která spojují oblouky obratlové. Jejich elastické longitudinální fibrily se napínají při ohybech páteře (Petrovický 2001). 13

2. Ligamenta interspinalia, která se rozepínají mezi processi spinosi jsou z vaziva převážně kolagenního. V bederní oblasti jsou velmi silná (Petrovický 2001). 3. Ligamenta intertransversaria jsou rozpjatá mezi příčnými výběžky. Kaudálním směrem jsou odolnější a silnější. Na bederní páteři tvoří souvislé ploténky (Petrovický 2001). Synchondrózu na páteři nacházíme mezi facies terminalis inferior ossis sacri a facies terminalis ossis coccygis. Chrupavčité spojení je zesíleno ligamenty sacroroccygea. Synchondrotická spojení mezi těly obratlovými poskytují meziobratlové ploténky, disci intervertbrales (Dokládal, Páč 1997). (viz. níže) Synostózy se nacházejí mezi obratli křížovými, které jsou sevřeny mezi kostmi pánevními a vazy, které jsou připojené ke kosti sedací, takže jsou znehybněny (Petrovický 2001). Klouby páteře, articulationes intervertebrales, jsou vytvořeny mezi kloubními výběžky, proc. articulares, dvou sousedících obratlů. Orientace kloubních plošek jsou v různých úsecích páteře jiná. V kraniální krajině jsou skloněny ventrokraniálně a dorzokaudálně, o něco níže se blíží rovině frontální, v části hrudní jsou v rovině frontální a postupně se začínají obracet mediálně, v části bederní se stáčejí skoro do roviny sagitální. Tvar a postavení kloubních plošek spolu s výškou disku ovlivňují rozsah pohybů v kloubech (Dokládal, Páč 1997, Grim, Druga 2001). Kloubní pouzdra jsou značně volná, nejvolnější v krčním, nejpevnější v hrudním úseku páteře. Zcela specifický je systém kloubů a vazů spojujících kost týlní s atlasem (artkulatio atlantooccipitalis) a atlas s axisem (articulatio atlantoaxialis), což souborně nese název kraniovertebrální spojením. Do kloubní štěrbiny zasahují jemné duplikatury synoviální vrstvy kloubního pouzdra zvané 14

meniskoidy. Tyto duplikatury jsou bohatě prokrvené a inervované (sensitivní a proprioceptivní inervace) (Grim, Druga 2001). Obr. 2: Ligamenta páteře (Traynelis,2008) 1.1.3.3. Svaly a fascie zad Svaly zádové se rozdělují do tří vrstev: Povrchovou vrstvu tvoří svaly, které se upínají na horní končetinu (svaly spinohumerální). Jsou to svaly dlouhé (intersektorové), které tvoří pohyb páteře jako celku. Ve střední vrstvě jsou svaly, které se upínají k žebrům (svaly spinokostální). Tyto střední intrasektorové svaly vytváří větší funkční celek spojením více segmentů. 15

Paravertebrálně uložená hluboká vrstva je tvořena vlastním silným sloupcem hlubokých zádových svalů (autochtonní svaly). Tato vrstva se liší vývojem, proto také má odlišnou inervaci. Hluboká vrstva je inervována z dorzálních větví spinálních nervů, zatímco vrstvu povrchovou a střední inervují ventrální větve spinálních nervů (Číhák 2001, Véle 1997). V hluboké vrstvě jsou krátké tzv. intersegmentální svaly propojující jednotlivé obratle mezi sebou (např. mm. interspinales, mm. intertransversarii). V rámci této vrstvy lze rozlišit čtyři systémy s různým průběhem svalových snopců a tedy i s různou funkcí (vzpřimování, úklony, rotace páteře, záklony). Díky velkému množství vaziva jsou uzpůsobeny k posturální funkci. Při oslabení těchto svalů vzniká větší zatížení meziobratlových plotének, protože síla těchto svalů působí proti axiálnímu tlaku na intervertebrální disky (Číhák 2001, Véle 1997). Povrchové svaly zad jsou kryty tenkou fascií (fascia dorsi superficialis), totožnou s povrchovými fasciemi zádových svalů. V bederní oblasti se nachází fascia thoracodorsalis (lumbosakralis), skládající se ze dvou listů, které mají mezi sebou hluboké zádové svaly. Povrchový list je připevněn na obratlové trnové výběžky a kryje hluboké zádové svaly. Hluboký list je připevněn na příčné výběžky bederních obratlů, na poslední žebra a na crista iliaca. Ve své kaudální části je zesílen ve frontálně orientovaný aponeurotický útvar, zvaný aponeurosis lumbalis. Tento aponeurotický list odděluje zádové svaly od m.quadratus lumborum a m. psoas major (Grim, Druga 2001, Petrovický 2001). 1.1.3.4. Cévní zásobení a inervace páteře Aa. vertebrales zajišťují zásobení míchy a ostatních struktur páteřního kanálu. Vydávají větve, z kterých se formují a. spinalis ant. (vyživuje téměř dvě 16

třetiny míchy) a dvě aa. spinalis post. Zásobení míšních kořenů je závislé na difuzi z mozkomíšního moku (Dokládal, Páč 1997). V cévách páteřního vaziva a v cévách dřeně obratlových těl se vyskytuje dosti nízký krevní tlak. V meziobratlových ploténkách je tlak proměnlivý, v závislosti na poloze a zatížení těla. Vždy je ale podstatně vyšší než v okolí, proto tedy tekutina z plotének má spontánní tendenci odtékat do žilního řečiště okolních struktur. Bezchlopňové vény páteře běží od báze lební po os sacrum (Dokládal, Páč 1997, Dylevský 2003). Páteřní komponenty jsou inervovány ze spinálních nervů, nn. spinales. Přední část páteře zahrnující těla obratlů, intervertebrální disky, ventrální paravertebrální svaly a přední a zadní podélný vaz, je inervována z přední větve spinálních nervů, ramus ventralis nn. spinalium. Oproti tomu zadní větev spinálních nervů, ramus dorsalis nn. spinalium inervují laminy, pedikuly, kloubní výběžky a mm. interspinales (Trnavský, Kolařík 1997). 1.1.3.5. Biomechanika páteře Páteř tvoří funkční celek skládající se z mnoha článků. Funkčně nejvýznamnější části páteře se nacházejí v klíčových oblastech. Jsou to oblasti přechodu jednotlivých částí osového skeletu, kde se mění postavení kloubních ploch, a proto jsou zde nejčastěji lokalizovány primární funkční poruchy (Dylevský 2001). Na prvním místě je to cervikokraniální spojení, které umožňuje značný pohyb všemi směry v prostoru. Protože zde vznikají hluboké šíjové reflexy, ovlivňuje tonus veškerého posturálního svalstva. Kloubní plošky jsou uloženy horizontálně, postupně přechází do polohy ventrokraniální a dorzokaudální (Dylevský 2001, Drápelová 2008). 17

Cervikothorakální přechod je oblast, kde nejpohyblivější část páteře náhle přechází do části nejméně pohyblivé; v této oblasti se mohutné svaly horních končetin a ramenního pletence upínají na páteř. Kloubní plošky jsou zde uloženy frontálně (Dylevský 2001, Drápelová 2008). Střední thorakální oblast je slabým bodem páteře, protože zde končí cervikální thorakolumbální m. erector spinae, a vzniká tak slabé místo vzpřimovače trupu. Porucha funkce v této oblasti působí nejen spazmus thorakolumbálního vzpřimovače trupu, ale také m. quadratus lumborum a dokonce i m. rectus abdominis, což je klinicky velmi významné (Dylevský 2001). V thoracolumbálním přechodu se setkává malá pohyblivost Th páteře s velkou pohyblivostí L páteře, proto je tato oblast také velmi pohybově zatížená. Kloubní plošky jsou již v sagitální rovině (Drápelová 2008). Lumbosakroiliakální spojení tvoří bázi páteře, má rozhodující vliv na statiku. Současně přenáší pohyb z dolních končetin na páteř a působí jako tlumič nárazů (Dylevský 2001, Drápelová 2008). Skutečnou bází lidského těla jsou ovšem chodidla, kde se nachází velké množství proprioceptorů (Dylevský 2001). 1.1.3.6. Pohyblivost páteře Pohyblivost páteře je dána součtem pohybů mezi jednotlivými obratli. Pohyby se dějí jednak mezi těly obratlovými, stlačováním meziobratlových plotének, jednak v meziobratlových kloubech. Pohyblivost je přímo úměrná výšce meziobratlových plotének, ale zároveň je tím větší, čím má meziobratlová ploténka menší plochu. Rozsah pohybů záleží na tvaru a sklonu trnových výběžků a také na měkkých strukturách kolem páteře, čili svalů, vazů a 18

kloubních pouzder. Směr pohybů v jednotlivých oddílech páteře je určen orientací a úpravou kloubních plošek (Janíček 2001, Petrovický 2001, Rychlíková 2004). Rozlišujeme tyto čtyři základní typy pohybů páteře: 1. Předklon a záklon, anteflexe a retroflexe, mají velký rozsah v úseku krčním a bederním. Samozřejmě, že rozsah pohybu je výrazně závislý na věku. V juvenilním věku je tento rozsah v bederní páteři 75-95 (anteflexe 40-60, retroflexe 30-35 ). V krční oblasti je anteflexe a retroflexe cca 40. 2. Úklony, čili lateroflexe, se také dějí především v oddílu krčním a bederním, cca. 30. V oddílu hrudním jsou zcela nepatrné. Na krční páteři jsou úklony vždy sdruženy s malou torzí, poněvadž styčné plošky jsou orientovány šikmo. 3. Otáčení neboli rotace se odehrává v oddílu krčním a hrudním. V bederní páteři je rotace možná omezeně a to z důvodu jiných středu křivostí kloubních plošek obou stran. Je to cca. 2-6, a tak se bederní páteř podílí na rotační synkinéze pánve. 4. Malé pérovací pohyby závislé na zakřivení páteře (Petrovický 2001, Čihák 2001, Dobeš, Michková, 1997). Nejvíce pohyblivým úsekem na páteři je segment L4/L5, druhý je L5/S1. Tento úsek je také nejvíce zatížený, protože se na malé styčné ploše koncentruje zatížení celé horní poloviny těla. Proto tyto úseky bývají nejčastějším zdrojem bolesti (Drápelová 2008). 19

1.1.3.7. Zakřivení páteře Páteř člověka je zakřivena jednak v rovině sagitální, jednak v rovině frontální (Eis 1989). V rovině sagitální se na páteři střídají prohnutí konvexitou vpřed, čili lordózy, a zakřivení konvexitou dozadu, kyfózy. Lordózu fyziologicky nacházíme v krční oblasti s vrcholem mezi C4 - C5, a dále v oblasti bederní s vrcholem mezi L3 - L4. Kyfózu pak v oblasti hrudní s vrcholem mezi Th6 - Th7. Hrudní kyfóza plynule přechází od dolní hrudní páteře v bederní lordózu. Na páteři se tedy oba druhy zakřivení kraniokaudálně střídají (Eis 1989, Čihák 2001). Mezi posledním obratlem bederním a kosti křížovou je páteř úhlovitě ohnutá, což je podmíněno, jak tvarem posledního bederního obratle, tak tvarem posledního meziobratlového disku. Toto ohnutí se nazývá předhořím neboli promotoriem. Pod promotoriem pokračuje kost křížová, rovněž kyfoticky prohnutá. Zakřivení páteře je výsledkem tahů svalstva a váhou útrob, jež se uplatňují při přímém držení těla. Kyfózy a lordózy jsou funkčně výhodné, poněvadž zvyšují pružnost páteře, např. při doskoku (pérovací funkce). Správné vytvoření lordóz a kyfóz je ukazatelem dobrého rozvoje šíjového a bederního svalstva (Eis 1989). Zakřivení v rovině frontální vybočení páteře v rovině frontální se nazývá skolióza. Příčin vzniku skoliózy je řada. Mohou to být stavy od kongenitálních deformit obratlů až po např. nestejnou délku končetin. Toto zakřivení se vyskytuje i přechodně u asymetrické zátěže páteře. Téměř vždy pozorujeme mírné vybočení, tzv. fyziologickou skoliózu, i na páteři bez zátěže. Toto zakřivení je většinou pravostranné, s vrcholem na TH 3 - TH 5 (Čihák 2001). 20

Skoliózy z hlediska etiopatogeneze dělíme takto: A) Strukturální skoliózy 1. Kongenitální skoliózy 2. Idiopatické skoliózy (infantilní, juvenilní, adolescentní) tvoří asi 80% všech skolióz. 3. Neuromuskulární skoliózy 4. Skoliózy při neurofibromatóze 5. Sekundární skoliózy při různých onemocněních B) Nestrukturální skoliózy 1. Posturální skoliózy 2. Skoliózy při jiných onemocněních 3. Hysterické skoliózy Léčba skoliózy je závislá na etiologii, tíži křivky a věku pacienta. U idiopatické skoliózy se křivka pod 10 nebere v úvahu, jen se sleduje, zda nedochází k progresi. Konzervativní typ léčení tzn. léčba korzetem je u křivek 20-40. Operační léčba se volí u křivek nad 50 (Janíček 2001). 1.1.4. Obecná stavba obratle Obratel je nosným prvkem páteře. Na každém obratli rozeznáváme tělo obratle, obratlový oblouk a obratlové výběžky (Dokládal, Páč 1997). Tělo obratle, corpus vertebrae, je nejmohutnější částí a je obráceno ventrálně. Velikost těla obratle roste kaudálně, v závislosti na jeho zatížení. Je složeno ze dvou typů kostí povrchové kompaktní kosti a spongiózní kosti obsahující krvetvornou dřeň. Těla obratlů jsou kraniálně i kaudálně ukončena ploškami zvanými facies (terminalis) superior et inferior. Tyto plošky mají zdrsnatělý povrch pro lepší připevnění meziobratlových disků (Petrovický 2001, Čihák 2001). 21

Dorzálně se nachází oblouk obratlový, arcus vertebrae, který má funkci jak ochrannou, tak podpůrnou. Oblouk obratlový má tvar podkovy. Arcus vertebrae se s tělem obratle spojuje tzv. pedikly. Za nimi jsou shora i zdola zářezy, incisura vertebralis superior et inferior, které společně vytváří významné meziobratlové prostory, foramina intervertebralia, kterými z páteřního kanálu vystupují příslušné míšní nervy (Petrovický 2001, Dylevský 2003). K obratlovému oblouku jsou připojeny výběžky: výběžek trnový, proc. spinosus, a postranní párové výběžky příčné, proc. transversi, které slouží k úponům svalů a vazů. Oblouk obratlový je také opatřen výběžky kloubními, pro spojení s nad ním ležícím obratlem, proc. articulares superiores, pro spojení s pod ním ležícím obratlem, proc. articulares inferiores. Tyto kloubní výběžky odpovídají za rozsah pohybu (Čihák 2001, Petrovický 2001). Otvor, který ohraničuje tělo obratle spolu s obloukem, se nazývá foramen vertebrale. Obsahuje míchu, míšní obaly, míšní nervy a příslušné cévy (Petrovický 2001). 1.1.4.1. Obratle bederní Obratle bederní, vertebrae lumbales, jsou ze všech obratlů největší. Velikost se zvětšuje směrem kaudálním. Jejich těla jsou cca 30 mm vysoká. Na příčném řezu mají ledvinový tvar. Kloubní plošky těchto obratlů jsou uloženy v sagitální rovině, což omezuje rotační pohyby v této oblasti. Terminální plochy jsou rovné, takže je větší možnost výhřezu meziobratlové ploténky. Intervertebrální disky v lumbální oblasti dosahují poloviny výšky obratle. Bederní oblast umožňuje pohyby do anteflexe (asi 60 ) a retroflexe (asi 35 ), také do lateroflexe (okolo 20 ) a rotace (asi jen 2-6 ) (Čihák 2001, Dylevský 2003, Véle 1997). Foramen vertebrae je poměrně malé, zaobleně trojhranný otvor (Petrovický 2001). 22

Processi spinosi mají tvar čtyřhranných destiček, které míří rovně dozadu. Při kaudálním okraji jsou ztluštělé. Processi transversi jsou změněné. To, co se na první pohled zdá jako příčné výběžky, jsou vlastně připojená zakrnělá žebra, říká se jim proto processi costarii. Původní příčné výběžky se posunuly dorzokaudálně a rozdělily se na dva hrbolky: kraniální - processus mamillaris, jehož kaudální část se jeví jako malý trn, zvaný processus accessorius. Příčný výběžek 5. bederního obratle bývá kratší a zpravidla poněkud kraniálně ohnutý. Processi articulares bederních obratlů jsou orientovány v roviny sagitální, a to tak, že proc. articulares inferiores obratlů předchozích jsou otočeny laterálně a nasedají na proc. articulares superiores obratlů následujících (Petrovický 2001). 1.1.4.2. Kost křížová Kost křížová, os sacrum, je v dětství složena z pěti samostatných křížových obratlů (S1-S5), které do 6 let věku srůstají. V dospělosti jsou jejich hranice na přední straně stále patrné jako lineae transversae. Os sacrum je trojúhelníkového tvaru, širší bázi tvoří obratel S1 (Dokládal, Páč 1997, Petrovický 2001). U os sacrum rozlišujeme přední konkávní plochu, facies pelvina, zadní konvexní plochu, facies dorsalis a boční plochy, facies auriculares. Na facies pelvina jsou 4 páry otvorů, foramina sacralia pelvina, jimiž vystupují ventrální kořeny sakrálních nervů. Foramina jsou napříč spojena výše uvedenými lineae transversae (Petrovický 2001). Na dorzální ploše se uprostřed nachází crista sacralis medialis se 3-4 hrbolky, odpovídajícími srostlým obratlovým trnům. Kaudálně vybíhá v cornua sacralia. Splynutím výběžků kloubních vznikly cristae sacrales intermediae a laterálně od nich jsou foramina sacralia dorsalia. Crista sacralis lateralis, 23

zevně uložená od zadních otvorů, vznikla ze zakrnělých příčných výběžků (Petrovický 2001). Na laterálním okraji kosti, v rozsahu 2 až 3 křížových obratlů, je vytvořena lehce vykrojená kloubní plocha (facies articularis) pro křížokyčelní kloub (articulatio sacroiliaca). Při dorzálním okraji facies auricularis se nachází mohutná drsnatina, tuberositas sacralis, která slouží úponu vazů křížokyčelního kloubu (Petrovický 2001). Mezi cornua sacralia je hiatus sacralis, vedoucí do křížového kanálu, canalis sacralis, který již neobsahuje míchu, ale pouze kořeny míšních nervů. Na horním okraji kosti křížové jsou lehce dorzomediálně sklopeny proc. articulares superiores, určeny pro skloubení s kaudálními výběžky posledního lumbálního obratle. Dolní konec této kosti se zužuje v apex ossis sacri, na kterém se nachází malá facies terminalis inferior pro chrupavčité spojení s kostí kostrční (Petrovický 2001). Os sacrum je tedy nejen nepohyblivou části páteře, ale zároveň společně s pánevními kosti tvoří pánev. Díky tomuto uspořádání kost křížová přenáší a rozkládá zatížení trupu, hlavy a HKK do kostry pánve a také přenáší zatížení na DKK (Dokládal, Páč 1997). U žen je os sacrum kratší, širší, zpravidla i více plochá než u mužů (Petrovický 2001). 1.1.5. Meziobratlová ploténka Meziobratlové ploténky, disci intervertebrales, jsou uloženy v presakrálním pohyblivém úseku páteře a navzájem spojují terminální plochy sousedních obratlových těl, se kterými se tvarově shodují. Je jich celkem 23. První se nachází mezi čepovcem a třetím obratlem krčním, poslední se nachází mezi 24

pátým obratlem bederním a kostí křížovou. První disk je nejnižší, poslední je nejvyšší. Tloušťka disků se zvětšuje kraniokaudálně, protože se zvětšuje zatížení. Celková výška všech destiček představuje pětinu až čtvrtinu celé délky páteře. Dlouhodobé zatížení páteře vede k jejich malému snížení, a proto výška člověka měřená večer bývá o něco nižší než ráno po odpočinku. U starých lidí mizí pružnost meziobratlových plotének, a ty se trvale snižují, tím se snižuje i celková výška (Chrobok, Prokop 2003, Čihák 2001). 1.1.5.1. Struktura a funkce Intervertebrální disky jsou vazivově chrupavčitou komponentou pohybového aparátu. Jsou tvořeny chrupavčitou tkání, která je při obvodu uspořádána do cirkulárně probíhajících kolagenních vláken. Tento prstenec vláken se nazývá anulus fibrosus. Uvnitř každého disku nacházíme řídké vodnaté jádro, nucleus pulposus, jehož nestlačitelná tekutina tvoří kulovitý útvar mezi sousedními obratli, kolem něhož se obratle při vzájemných pohybech naklánějí. Na povrchu ploténky se nachází vrstva hyalinní chrupavky, tzv. krycí destička, která disky připevňuje k obratlovým tělům (Chrobok, Prokop 2003). Anulus fibrosus je vazivový prstenec, který se skládá z 10-12 lamel tvořených kondenzovanými kolagenními vlákny typu I a II. Vlákna v lamelách jsou orientována vždy určitým směrem a jsou nakloněna pod určitým úhlem. Vlákna sousedících lamel se často proplétají, což zvyšuje pevnost a nosnost ploténky, a také brání prolapsu ncl. pulposus. Anulus fibrosus je složen z kolagenu, proteoglykanů a vody. V zevních vrstvách převládá kolagen, zatímco ve vnitřních vrstvách nad kolagenem převláda voda a proteoglykany. V lumbální a cervikální oblasti páteře je anulus fibrosus uspořádán odlišně. V lumbální oblasti vlákna probíhají paralelně a s vertikálou svírají přibližně úhel 60.Ve vedlejší lamele je směr vláken kolmý k lamele předchozí. Toto 25

uspořádání je vhodné při větším zatížení lumbálních disků (Grim, Druga 2001, Kasík 2002). Nucleus pulposus odpovídá svým složením anulus fibrosus. Je také složen z kolagenu, proteoglykanů a vody, ale v jiném poměru. U zdravého jádra tvoří voda 90% obsahu a je vázána a přitahována proteoglykany, které jsou zodpovědné za hydrataci jádra, a tím tedy za její mechanické vlastnosti. Obsah vody však v průběhu dne i jedincova života kolísá. Ve stáří ploténky ztrácí část tekutin, a tím se snižují. Ve stoje je velký axiální tlak na ploténku, a tak je tekutina z disku vytlačována (tzv. creep fenomén) a disk se snižuje. Po odlehčení ploténky, při poloze vleže na zádech, se tekutina absorbuje zpět do disku a obnovuje se výška ploténky. Proto je člověk ráno o 1 2 cm vyšší než večer. V nucleus pulposus jsou nepravidelně uspořádána vlákna kolagenu typu II, který se uplatňuje při odolnosti proti kompresi (Kasík 2002). Nucleus pulposus tvoří jakési kulovité ložisko, obratle se kolem něho pohybují, a jeho poloha se během pohybů mění. Při zatížení v ose leží přibližně uprostřed meziobratlové ploténky. Jestliže je páteř v předklonu, jádro je zatlačeno dorzálně a napíná převážně zadní část prstence (Kasík 2002). Krycí destičky pokrývají velkou část disku. Jsou spojením mezi vaskularizovaným obratlem a avaskulární ploténkou. Jejich hlavní složkou je kolagen, voda s proteoglykany se vyskytují v minimálním množství. Jako první vykazují známky strukturálního poškození při nadměrném stlačení meziobratlového disku. Krycí destičky zajišťují výživu ploténky pomocí pasivní difuze. Chovají se jako polopropustné membrány, přes které obousměrně proudí látky (ve vodě rozpustné ionty, cukry, malé molekuly), jejich směr je při tom závislý na tlakových poměrech v celém systému (Kasík 2002). Uspořádáním vnitřních struktur jsou ploténky odolné proti axiálnímu tlaku, málo ale proti smykovému zatížení. Už při torzní rotací mezi 10-30 dochází k poškození jejich integrity (Kasík 2002). 26

Meziobratlové ploténky mají tyto nezastupitelné funkce: 1. Funkce statická zajišťuje pohyb mezi sousedními obratli. Určují rozsah pohybu čím vyšší je jejich tělo, tím větší je možný rozsah. 2. Funkce dynamická zaručuje páteři značnou pevnost a velkou pohyblivost. (axiální stabilitu páteře) 3. Funkce pružného nárazníku - tlumí nárazy při chůzi, běhu, skoku. Nesnižuje tlaky jen ze zevního prostředí, ale taky z prostředí vnitřního (Chrobok, Prokop 2003). 1.1.5.2. Inervace a výživa Meziobratlové disky jsou největší avaskulární strukturou lidského těla. Drobné cévy vyživující ploténku se začínají uzavírat již od 8. měsíce života a zcela zaniknou ve 20 letech, kdy je zcela ukončen kostní růst. Výživa je zajišťována prostřednictvím krycích chrupavčitých destiček a periferní části anulus fibrosus z okolních tkání a cév (Náhlovský 2006, Jedlička 2005). Přenos živin je uskutečňován dvěma způsoby: pasivní difuzí a pumpovým mechanismem. Hlavní transportní cestou ve výživě disku je centrální část krycí destičky, protože je to oblast, kde se vyskytuje největší permeabilita. Právě na permeabilitě tkání a koncentračním gradientu závisí pasivní difuze. Při vypuzování a nasávání tekutiny do disku se v závislosti na zátěži uplatňuje pumpový mechanismus (Kasík 2002). Ramus ventralis nervorum spinalium inervují jak anulus fibrosus, tak přední komponenty páteřního kanálu. Senzitivní inervace ploténky a páteřních vazů je zajištěna prostřednictvím r. meningeus (Čihák 2001, Nevšímalová 2002). 27

1.2. Výhřez meziobratlové ploténky Herniace lumbálního intervertebrálního disku patří mezi nejčastější degenerativní změny na páteři. Průběh degenerativních změn na páteři můžeme rozdělit do třech stádií. První je stádium dysfunkce, kdy dochází ke snížení obsahu proteoglykanů a vody v ploténce. V anulus fibrosus vznikají trhliny. Následně se ploténka snižuje, čímž dochází k dysfunkci okolních měkkých tkání. Další stádium nazýváme stádiem instability, kdy dále dochází ke snižování disku, k degeneraci meziobratlových kloubů a zužování páteřního kanálu. Rozvolňují se kloubní pouzdra a vazy. Jelikož ještě nejsou vytvořeny osteofyty, které mají fixační funkci, hrozí výhřez ploténky. Při posledním stádiu restabilizace vznikají osteofyty, které brání instabilitě páteře tím, že ji fixují. Dorzální osteofyty prominují do páteřního kanálu. Osteofyty v kloubních spojích prominují do foramen intervertebrale, kde utlačují spinální nervy. Pohyblivost v segmentu je velmi omezena (Janíček 2001, Nekula 2005, Kasík 2002). 1.2.1. Etiologie a patogeneze Z důvodu mechanického přetěžování určitých úseků páteře, především kvůli velkému statickému zatížení a nekoordinovaným rotačním pohybům, dochází k degeneraci meziobratlové ploténky. Přetěžování zhoršuje permeabilitu ploténky, a tím je narušena pasivní difuze, tedy hlavní způsob výživy ploténky. Je narušen i transport odpadních metabolitů, které se hromadí v ploténce, a tím klesá ph (Smrčka 2005). Degenerativní proces na ploténce se začíná rozvíjet poměrně záhy, protože drobné cévy vyživující ploténku zcela zanikají již ve dvaceti letech. V průběhu života ploténka také dehydratuje, stává se méně pružnou a odolnou. Nejčastěji jsou postiženy bederní ploténky, protože v lumbální oblasti se odehrává většina 28

rotací a předklonů trupu a nejvíce trpí tato oblast při zvedání břemen (Náhlovský 2006). Díky degenerativním změnám ztratil ncl. pulposus viskoelastické vlastnosti dokonalého gelu a proto jsou přes ncl. pulposus síly nelineárně rozkládány na asymetrický anulus fibrosus, na kterém dochází k architektonickým změnám, vznikají trhlinky, kudy může vyhřeznout hmota dezintegrovaného ncl. pulposus (Trnavský, Kolařík 1997, Kasík 2002). Rozeznáváme tři typy trhlin: koncentrické, radiální, transverzální. Koncentrické jsou způsobeny prasknutím krátkých transverzálních vláken, které spojují jednotlivé lamely. Radiální trhliny jsou způsobeny rupturou longitudiálních vláken, které běží od zevní vrstvy anulus fibrosus až k nucleus pulposus. Transverzální ruptury vznikají v důsledku ruptury Scharpeyových vláken (vlákna spojující anulus fibrosus a krycí ploténku) (Trnavský, Kolařík 1997). Odpružující vlastnosti ploténky se při pokročilé degeneraci ztrácí, a to díky přeměně gelu v fibrotickou tkáň (Trnavský, Kolařík 1997). Mechanismus vzniku je takový: elastická vlákna v anulus fibrosus se mění na vlákna kolagenní, tzn., že se anulus fibrosus stává méně elastický, ztenčuje se a vysušuje. Pokračuje-li nepřiměřené zatěžování disků, ploténka se čím dál tím víc hyalinizuje a následně vznikají trhlinky, kterými může dojít k výhřezu hmoty dezintegrovaného ncl.pulposus (Náhlovský 2006). 1.2.2. Incidence Maximum výskytu herniací se vyskytuje ve 3. až 5. dekádě života, ale nejsou výjimkou ani u mladších i starších pacientů. Výhřezem ploténky bývají postiženi častěji těžce pracující, pracovníci vystavení vibracím, ale i lidé, kteří 29

mají sedavé zaměstnání. Herniace lumbálního disku je klinicky významné postižení, vyskytuje se častěji než u krční páteře. Pacienti mívají často v anamnéze léta recidivující lumbalgie, případně akutní blokády. Kořenová symptomatika někdy přichází pozvolna, někdy náhle v plné intenzitě, např. po zvednutí břemene nebo nekoordinovaném pohybu. Často se s ní pojí rotace v bederní páteři. Nejčastěji bývají postiženy úseky L4-L5 a L5-S1 (Šourek 1984, Náhlovský 2006). 1.2.3. Typy a stádia herniace, kořenové syndromy TYPY HERNIACE Výhřezy meziobratlových plotének dělíme podle lokalizace na mediální, paramediální a laterální (Sosna 2001). Mediální (dorzální) herniace je lokalizovaná ve střední čáře, utlačuje vlákna caudy obsahující kořeny L3-S1, proto je velmi typický u této herniace syndrom caudy equiny. Akutní syndrom caudy equiny je vzácný, běžně vzniká během několika hodin až dní (Kaš 1997, Špaček 1973, Dungl 2005). Paramediální (foraminální) herniace je lokalizovaná laterálně od střední čáry a mediálně od pedikulů. Má skoro stejné příznaky jako laterální výhřez, ale objevují se později (Kaš 1997, Špaček 1973, Dungl 2005). Laterální (extraforaminální) herniace se nalézá laterálně od pedikulů, utlačuje kořen míšních nervů ve foramen intervertebrale. Dochází k typickému kořenovému dráždění. Je nejčastější (Kaš 1997, Špaček 1973, Dungl 2005). 30

Obr. 3: Typy herniace (Smithuis, 2005) STÁDIA HERNIACE 1. Vyklenování (bulbing) intervertebrálního disku vyklenování disku přes okraj obratlového těla. Je to následek degenerativního procesu na ploténce, kdy do vnitřních trhlin v anulus fibrosus proniká nucleus pulposus. Zevní vrstvy anulus fibrosus zatím nejsou porušeny (Kasík 2002, Nekula 2005). 2. Herniace (protruze, prolaps) intervertebrálního disku hmota nucleus pulposus proniká dál do trhlin v anulus fibrosus, ale stále ještě zbývá tenká vrstva anulus fibrosus mezi ligamentem a ncl. pulposus, to znamená, že ligamentum longitudinale posterior je neporušeno. Někdy se tomuto stavu také říká subligamentózní výhřez (Kasík 2002, Nekula 2005). 3. Prostá extruze intervertebrálního disku hmota ncl. pulposus se dostává přes celé anulus fibrosus, ale hmota jádra zůstává jednotná. Lig. longitudinale posterior se vyklenuje, není porušeno (Kasík 2002, Nekula 2005). 4. Extruze se sekvestrem intervertebrálního disku jeden nebo i více fragmentů ncl. pulposus se oddělí od původní hmoty a perforují zadní postranní vaz, který se nachází v páteřním kanálu. Fragmentu oddělenému od původní hmoty ncl. pulposus se říká sekvestr (Kasík 2002, Nekula 2005). 31

Obr. 4: Stadia herniace (Anonymus B.) KOŘENOVÉ SYNDROMY Kořenové syndromy jsou skupinou příznaků způsobených patomorfologickou změnou. Jsou charakterizovány kořenovými bolestmi v příslušném dermatomu, pozitivními napínacími manévry, motorickými změnami v příslušném myomu, antalgickým držením těla a pohybovými blokádami, spasmem a bolestivostí paravertebrálního svalstva, změněnými šlachově-okosticovými reflexy (Trnavský, Kolařík 1997). Příčiny vzniku kořenových syndromů mohou být různé. Mohou to být například spondylotické změny, které vedou ke spinální stenóze, ale nejčastějším důvodem je výhřez meziobratlové ploténky. Nejtypičtější je v segmentu L5/S1 (45-50%), L4/L5 (40-45%), v segmentu L3/L4 se vyskytují jen vzácně (5%) (Kasík 2002). Zde se uplatňuje princip přenesené bolesti, kdy pacient lokalizuje bolest v příslušném dermatomu míšního kořene a ne v místě útlaku tohoto kořene (Kasík 2002). Tyto syndromy mohou být monoradikulární nebo kombinované, přičemž nejčastěji se kombinují kořenové syndromy L5 a S1, méně často L4 a L5 (Kasík 2002). 32

Kořenový syndrom L4 je nejčastěji způsoben laterální herniaci L3/L4. Vyznačuje se vyzařováním bolesti po přední straně stehna ke kolennímu kloubu, na mediální stranu bérce a planty, někdy až k prvnímu metatarsu. Sensitivita se snižuje ve stejné oblasti. Bývá oslaben m. quadriceps femoris, flexory kyčle a někdy i adduktory kyčle. Vázne dorzální flexe nohy a extenze v koleni, to znamená, že bývá obtížná chůze zejména po schodech. Patelární reflex je snížen nebo chybí úplně (Trnavský, Kolařík 1997, Ambler 2002, Lewit 1996). Kořenový syndrom L5 vzniká laterální herniací L4/L5. Bolest vyzařuje po zevní straně hýždě a bérce, dále po nártu k prvnímu až třetímu prstu. Snížená citlivost je ve stejné oblasti. Nejčastěji bývají oslabeny m. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum brevis a m. tibialis ant. u těžkých případů. Je oslabena jak extenze chodidla, tak prstů, což znamená, že se pacient nepostaví na paty. Reflexy nejsou změněny (Trnavský, Kolařík 1997, Ambler 2002, Lewit 1996). Kořenový syndrom S1 je obvykle způsoben laterální herniací disku L5/S1. Bolest je vyzařována po zadní straně stehna a bérce k laterálnímu kotníku, dále po laterální ploše chodidla k 4. a 5. prstu. V příslušné oblasti je opět hypestezie. Jsou oslabeny mm. fibulares a m. triceps surae, to znamená, že se pacient nedokáže postavit na špičky. Je také postiženo gluteální svalstvo, na co poukazuje snížená gluteální rýha. Reflex Achillovy šlachy bývá snížen nebo vyhasne úplně. Pozitivní Lasegueův příznak nacházíme jak u kořenového syndromu L5, tak i u syndromu S1 (Trnavský, Kolařík 1997, Ambler 2002, Lewit 1996). Syndrom caudy jde o komplikaci, kdy je utiskován obsah páteřního kanálu (vlákna caudy equiny). Vzniká při masivní mediální nebo paramediální herniaci ploténky L3/L4 nebo L4/L5, většinou náhle. Bolest vyzařuje z lumbální páteře do obou dolních končetin. Projevuje se také parézami především v oblasti bérce a nohy, někdy také sfinkterovými obtížemi. Snížená sensitivita bývá ve tvaru 33

kožené vložky na jezdeckých kalhotách a šíří se do oblasti bederních kořenů L5 a S1. Vyskytuje se také oboustranná areflexie Achillovy šlachy. Při potvrzení diagnózy jsou pacienti okamžitě indikováni k neurochirurgickému zákroku, protože ireverzibilní změny na kořenových vláknech caudy vznikají již během několika hodin. Často již po dvoudenní kompresi kořenových vláken caudy nastává trvalá inkontinence a u mužů impotence (Kadaňka 1994, Zeman 2001). 1.2.4. Rizikové faktory Rizikové faktory můžeme rozdělit do několika skupin: 1. Pracovní faktory: zvedání těžkých břemen, práce v předklonu, sedavé zaměstnání, vibrace, otřesy a další. 2. Sportovní faktory: jednostranné namáhavé dlouhodobé zatěžování. K rizikovým sportům patří gymnastika, fotbal, tenis, golf, volejbal, jogging. 3. Posturální a strukturální faktory: těžká skolióza, mnohoúrovňová degenerace disků, některé kongenitální anomálie, slabé zádové a břišní svalstvo, postavení ploch bederních obratlů téměř v horizontále. 4. Psychosociální faktory: stres, deprese, anxieta a další. 5. Genetická dispozice: oslabení ligamentozního aparátu. 6. Konstituční faktory: obezita, svalová nerovnováha. 7. Jiné: kouření, trauma, mikrotrauma, nedostatek pohybové aktivity, metabolická onemocnění (např. diabetes mellitus), aterosklerotické změny (Trnavský, Kolařik 1997, Kasík 2002, Rašev 1992). 34

1.2.5. Klinické projevy Při výhřezu meziobratlové ploténky se vyskytují lumbalgie doprovázené ochrannými svalovými spasmy. Tyto lumbalgie jsou způsobeny produkcí mediátorů zánětu postiženou ploténkou. Herniace disku se projevuje subjektivními a objektivními příznaky. K subjektivním příznakům patří: - Bolest objevující se při kýchnutí nebo kašli. - Obtížné snášení polohy v předkolu. - Bolest při otáčení na lůžku. - Bolest při statické zátěži. K objektivním příznakům řadíme: - Antalgické držení těla u akutních případů. - Kyfotické držení se skoliózou ke straně léze. - Omezený předklon. - Laségova zkouška je zpravidla pozitivní. - Pružení páteře vleže na břiše velmi bolestivé, hlavně ve výši poruchy (Lewit 1996). 1.2.6. Diagnostika 1.2.6.1. Anamnéza Anamnéza se skládá s těchto částí: 1. Nynější onemocnění - Zjišťujeme okolnosti vzniku postižení nebo úrazu, délku trvání obtíží, bolest a její lokalizaci nebo projekci. 35

2. Osobní anamnéza Chronologický seřazujeme všechny nemoci a obtíže z minulosti. Přemýšlíme, zda by mohly mít nějakou souvislost ze současnými potížemi. 3. Rodinná anamnéza Zjišťujeme závažné choroby a příčiny smrti rodinných příslušníku. 4. Pracovní a sociální anamnéza - Zjišťujeme jakou práci pacient vykonává a kde bydlí. 5. Sportovní anamnéza Zjišťujeme, jaké sporty pacient provozoval v minulosti a jak sportuje nyní. Důležité je zda se těmto sportům věnuje pouze rekreačně nebo závodně. Zaměřujeme se ale především na sportovní úrazy. 6. Rehabilitační anamnéza V této části je pro nás důležité kde a kdy pacient podstoupil rehabilitační péči a z jakých důvodů. 7. Farmakologická anamnéza Zajímáme se o léky, které pacient pravidelně užívá a také o léky, kterými tlumí nynější obtíže. 8. Gynekologická anamnéza U pacientek zjišťujeme počet porodů a potratů. Důležitý je průběh porodu a případné komplikace. 9. Abusus Ptáme se, zda-li pacient užívá omamné látky, zda kouří. Zjišťujeme také množství a frekvenci konzumace alkoholu, kávy a silného čaje. 10. Fyziologické funkce V této části nás hlavně zajímají inkontinence. Poruchy močení poukazují na sfinkterové poruchy vyskytující se např. u syndromu caudy. Ptáme se také na kvalitu a délku spánku. 11. Alergie Zjištění alergií je také nedílnou složkou anamnézy. 1.2.6.2. Objektivní vyšetření Pacienta vyšetřujeme již od prvního kontaktu. Sledujeme jeho pohybové stereotypy, držení těla, psychický stav. 36

K vyšetření používáme: 1. Kineziologický rozbor pacienta pozorujeme ze všech stran a všímáme si celkového držení těla, asymetrií na jednotlivých částech, trofiky svalů a kůže. Ke kineziologickému rozboru též patří vyšetření pánve, na níž hledáme patologické postavení a blokády. 2. Antropometrii a goniometrii. Zjišťujeme také délky a objemy dolních končetin (upozorní nás na ochabnutí svalů). 3. Statické vyšetření páteře. Pomocí olovnice zjišťujeme odchylky od fyziologického zakřivení ve frontální rovině (skoliózy) a sagitální rovině (hypo- hyperlordózy a hypo- hyperkyfózy). 4. Dynamické vyšetření páteře. Aplikujeme testy dle Schobera (sleduje rozvíjení bederní páteře do flexe), Stibora (sleduje rozvíjení bederní a hrudní páteře do flexe), Thomayera (sleduje rozvíjení celé páteře do flexe). Existuje také zkouška lateroflexe, kdy při laterálním výhřezu je úklon na stranu herniace bolestivý. 5. Stereotyp chůze. Chůze si všímáme od prvního kontaktu s pacientem. Pozorujeme pohyby pánve a DKK, souhybů trupu a HKK, symetričnost chůze. Vyšetřujeme také modifikace chůze, chůze po špičkách a po patách, které nám mohou pomoci určit, o který kořenový syndrom se jedná (postižen segment L5 nelze se postavit na paty, postižen S1 nelze se postavit na špičky). Nestabilní chůze se objevuje u radikulopatií L5, kdy jsou oslabeny fixátory pánve (Kaš 1997, Gúth 1994). 37

1.2.6.3. Neurologické vyšetření Neurologické vyšetření je nezbytné pro zjištění rozsahu postižení nervových struktur, pro orientační určení výšky páteřní léze a pro zjištění rozsahu motorických a senzitivních poruch (Náhovský 2006). Vyšetřujeme: 1. Svalovou sílu využíváme svalového testu dle Jandy. Pro vyšetření adduktorů kyčle, které bývají oslabeny u kořenového syndromu L5, lze použít Trendelenburgovou zkoušku. (Trendelenburgova zkouška je pozitivní když poklesne pánve na straně nezatížené dolní končetiny při stoji na jedné dolní končetině.) 2. Senzitivitu v jednotlivých dermatomech. 3. Šlacho-okosticové reflexy. U postižení kořene L4 je sníženě vybavitelný nebo vymizelý patelární reflex, u postiženého kořene S1 je méně vybavitelný reflex Achillovy šlachy. 4. Pyramidové jevy iritační extenční a iritační flekční. 5. Jednotlivé kořeny pomocí provokačních manévrů. Lasegueův manévr je pozitivní při herniaci disku L5 a S1. Lasegueův manévr se provádí tak, že pacient leží na zádech. Má nataženou nohu, která je v lehké abdukci a zevní rotaci v kyčli. Pasivní flexe v kyčli vyvolá kořenovou bolest. Když tento manévr vyvolá bolest kontralaterálně, může tento jev ukazovat na mediální herniaci nebo sekvestr, čemuž říkáme zkřížený Lasegueův manévr (Fajerstand). Obrácený Lasegueův manévr (pacient leží na břichu s flektovaným kolenem, extenze v kyčli provokuje bolest na přední straně stehna) je pozitivní při postižení kořenů L4 (Nevšímalová 2002). 38

1.2.6.4. Radiodiagnostická vyšetření a elektromyografie RTG (skiagrafie) nativní rentgen může pomoci vyloučit strukturální poruchu obratlů, ukáže jejich vzájemné postavení, úzký páteřní kanál, stupeň degenerativních změn, hrubší osteoporózu, informuje o poruchách držení. Máme možnost funkčního vyšetření. Funkční dynamika páteře se zjišťuje dynamickým snímkováním a zachycuje se tvar a pohyblivost jednotlivých úseků páteře, které mohou odhalit nestabilitu určitého segmentu (tzv. plovoucí obratel ). Počáteční stádia onemocnění páteře mají již změny funkční, ne však ještě změny morfologické. Běžně se provádí projekce předozadní a boční, která je v úseku krčním a bederním vždy v předklonu. Šikmé snímky bederní páteře jsou indikovány k průkazu spondylolýzy. Na prostém snímku se výhřez manifestuje vyrovnáním lordózy a skoliózou. Postižená ploténka může být snížená, ale také normální výšky. Značné snížení ploténky a okrajové osteofyty jsou projevem pokročilé chondrózy a spíše výhřez vylučují (Náhlovský 2006, Sameš 2005). CT (výpočetní tomografie) umožňuje přesné zobrazení páteřního kanálu ve dvou rovinách a dává trojdimenziální představu o páteři. Má široké využití v diagnostice všech lézí páteře a páteřního kanálu (traumata, degenerativní onemocnění, nádory a záněty). Je metodou první volby u polytraumatizovaných pacientů. Proti MR vyšetření páteře hůře zobrazuje míchu a stupeň její komprese, struktury v páteřním kanále jsou někdy nepřehledné. CT dokáže vyšetřovat jen krátké úseky páteře (Náhlovský 2006, Sameš 2005). MR (magnetická rezonance) je až na několik výjimek nejcitlivější metodou pro posouzení morfologie a patologie měkkých tkání tedy mozku, míchy, svalů, šlach a kloubů. Je neinvazivní a nebolestivá. S pomocí MR je možné získat řezy určité oblasti těla, ty dále zpracovávat a spojovat až třeba k výslednému 3D obrazu požadovaného orgánu. Magnetická rezonance využívá velké magnetické pole a elektromagnetické vlnění s vysokou frekvencí. Nenese tedy žádná rizika způsobená zářením. Podstatou barevného odlišení jednotlivých 39