Mateřská škola Hostivice, okres Praha- západ,.litovická 107, Hostivice 25301, tel. 220980488, mobil 607116346,e-mail :mshostivice@volny.cz ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ dle ustanovení 34 zákona č.561/2004sb., o předškolním, základním, středním vyšším odborném a jiném vzdělávání (Školský zákon), ve znění pozdějších předpisů zákonný zástupce : žádá o přijetí dítěte jméno a příjmení: rod. č.:. datum a místo narození: stát. obč.:.. adresa trvalého pobytu (včetně PSČ):.. mateřský jazyk: zdravotní pojišťovna: k předškolnímu vzdělávání do Mateřské školy Hostivice, okres Praha-západ,se sídlem Litovická 107 od šk.r.2015/2016 požadovaná délka docházky: celodenní polodenní jméno a příjmení matky: adresa trvalého bydliště tel./email.. adresa pro doručování:. zaměstnaná /viz. čestné prohlášení// na rodičovské dovolené do: nezaměstnaná v domácnosti jméno a příjmení otce: adresa trvalého bydliště tel./email.. adresa pro doručování:.. zaměstnán /viz. čestné prohlášení/ Sourozenec, který bude navštěvovat Mateřskou školu v Hostivici i v následujícím školním roce 2015/2016: jméno třída. Preferuji umístění sourozenců do stejného oddělení ano ne. Mateřská škola v případě přijetí umístí dítě na pracoviště dle potřeb zařízení a rozsahu docházky. Požadavek rodičů bude akceptován v případě, že to organizace výchovně - vzdělávacího procesu dovolí. 1
Přihláška ke stravování: Př Přihlašuji své dítě k celodennímu stravování do Mateřské školy Hostivice. VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE/v souladu s ustanovením 50 zákona č.258/200 Sb., o ochraně veřejného zdraví ve znění pozdějších předpisů/ dítě může být přijato do mateřské 1. školy: ano ne 2. řádně očkováno: ano ne* *zábrana v očkování: 3. dítě vyžaduje speciální péči v oblasti: zdravotní tělesné smyslové jiné-jaké: Dítě je v péči odborného pracoviště: 4. alergie: 5. dítě se může účastnit mimoškolních akcí/plavání, saunování atd./: ano ne Datum: Podpis a razítko lékaře: Údaje o dítěti: Zvláštnosti a důležité informace.. Dáváme svůj souhlas Mateřská škola Hostivice, okres Praha- západ, aby evidovala osobní údaje naše i našeho dítěte (včetně rodného čísla dítěte) ve smyslu všech ustanovení zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění a zákona č.133/2000 Sb.,o evidenci obyvatel a rodných číslech,v platném znění. Svůj souhlas poskytujeme pro účely vedení povinné dokumentace školy podle zákona č. 561/2004 Sb.,školský zákon v platném znění, vedení nezbytné zdravotní dokumentace, psychologických a jiných vyšetření,pro mimoškolní akce školy (škola v přírodě),úrazové pojištění dětí a jiné účely související s běžným chodem škol. Souhlas poskytujeme na celé období předškolní docházky dítěte na této škole a na zákonem stanovenou dobu, po kterou se tato dokumentace ve škole archivuje. Souhlas poskytujeme pouze uvedené škole a jejímu zřizovateli, kteří bez zákonem stanovených případů nesmí tyto osobní a citlivé osobní údaje poskytnout dalším osobám a úřadům. Bereme na vědomí, že po opakovaném nezaplacení úplaty za vzdělávání nebo stravování ve stanoveném či dohodnutém termínu, jakož i neomluvené absenci dítěte v MŠ delší než 2 týdny nebo po opakovaném narušování provozu MŠ závažným způsobem lze docházku dítěte do MŠ ukončit. V Hostivici dne : Podpis zákonných zástupců: Počet stran žádosti: 2 2
Příloha:č.1 -Čestná prohlášení, č.2-výzva k nahlédnutí do spisu Příloha č. 1 k žádosti o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání Prohlašuji, že veškeré uvedené údaje jsou pravdivé a jsme si vědomi, že uvedením nepravdivých údajů, které ovlivní přijetí dítěte do školy,můžeme způsobit dodatečnou změnu při rozhodování o přijetí s ohledem na stanovená kriteria. ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O TRVALÉM POBYTU DÍTĚTE, URČENÉ PRO POTŘEBY PŘIJÍMACÍHO ŘÍZENÍ DO MATEŘSKÉ ŠKOLY V HOSTIVICI Prohlašuji, že můj syn/dcera, je přihlášen/a/ k trvalému pobytu na adrese Podpis zákonných zástupců ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O PRACOVNÍM POMĚRU, URČENÉ PRO POTŘEBY PŘIJÍMACÍHO ŘÍZENÍ DO MATEŘSKÉ ŠKOLY V HOSTIVICI - otec Prohlašuji, že jsem nebo na základě dohody* budu v pracovním poměru od. v rozsahu...úvazku. Adresa zaměstnavatele. Prohlašuji, že pracuji jako OSVČ od Podpis zákonného zástupce ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O PRACOVNÍM POMĚRU, URČENÉ PRO POTŘEBY PŘIJÍMACÍHO ŘÍZENÍ DO MATEŘSKÉ ŠKOLY V HOSTIVICI - matka Prohlašuji, že jsem nebo na základě dohody*budu v pracovním poměru od. v rozsahu...úvazku. Adresa zaměstnavatele. Prohlašuji, že pracuji jako OSVČ od.. Podpis zákonného zástupce *Doložte prosím písemnou dohodou s budoucím zaměstnavatelem uveďte rozsah prac.poměru 3
Příloha č.2 VÝZVA K NAHLÉDNUTÍ DO SPISU V souladu s 36 odst. 3 zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu, ve znění pozdějších předpisů, Vás upozorňuji, že jako zákonný zástupce zastupující účastníka přijímacího řízení do Mateřské školy v Hostivici 2014/15 máte možnost se ještě před vydáním rozhodnutí ve věci přijímacího řízení Vašeho syna (Vaší dcery) na naši školu vyjádřit k podkladům pro rozhodnutí. Nahlédnutí do spisu je součástí správního řízení. Obsah spisu při přijímání k předškolnímu vzdělávání však není ničím doplňován. Je tedy na uvážení každého z žadatelů zda tuto možnost využije či ne. Vyjádřit se k podkladům rozhodnutí bude možné v budově Mateřské školy Hostivice, Litovická 107, Hostivice dne : 14.4. 2015 od 9,00-12,00 hodin v kanceláři ředitele školy. Petra Bělohlávková, ředitelka školy Upozornění: Účastník řízení nebo jeho zástupce je povinen předložit na výzvu oprávněné úřední osoby průkaz totožnosti. Podpis zákonného zástupce:.. V Hostivici dne. 4
5 Číslo jednací: /Z /2015