Žádost o poskytnutí péče v Sociálně aktivizačních službách pro rodiny s dětmi - STONOŽKA

Transkript

1 Žádost o poskytnutí péče v Sociálně aktivizačních službách pro rodiny s dětmi - STONOŽKA 1. Poskytovatel: Občanské sdružení Biliculum, Růžová 561/1, Mikulov 2. Zařízení: Sociálně aktivizační služby pro rodiny s dětmi STONOŽKA, Růžová 561/1, Mikulov Kontakty: a) vedoucí Stonožky telefon , e- mail: hana.malaskova@biliculum.cz b) ředitel Občanského sdružení Biliculum telefon: , petr.malasek@biliculum.cz Žádost podána dne: Žádost přijata dne:. I. Žadatel (uživatel služby): 1. Jméno a příjmení:.. 2. Narozen (a):.. den měsíc rok místo.. kraj rodné číslo 3. Trvalé bydliště:... místo ulice číslo popisné PSČ. u koho (rodičů, příbuzných, v jiném zařízení uvést adresu) 4. Státní příslušnost:

2 5. Navštěvuje školu: a) mateřskou ve školním roce:.. v. okres.... b) základní školu (adresa a vzděl. program). / vzděl. program ZŠ praktická (zvláštní), ZŠ speciální (pomocná),rehabilitační, autistická třída / v jakém je ročníku: 6. Navštěvuje střední školu (název):... postupný ročník. adresa. 7. Nyní je v učebním poměru a učí se oboru (druh).. na odborném učilišti v okres. kraj. 8. Byl(a) zproštěn(a) povinnosti docházet do školy (školní vyučování doma) ANO NE II. Rodiče (zákonní zástupci): 3.1. Matka 1. Jméno a příjmení:. 2. Bydliště: tel.: Otec 1. Jméno a příjmení:. 2. Bydliště: tel.:.. III. Opatrovník: 1. Jméno a příjmení:.. 2. Bydliště: tel: 3. Ustaven usnesením okresního soudu v. č.j... vydaným dne

3 IV. Prohlášení poskytovatele služeb: Poskytovatel prohlašuje, že všechny jím poskytované sociální služby jsou poskytovány v souladu s jeho statutem a rozhodnutím o registraci těchto služeb Krajským úřadem Jihomoravského kraje podle 78 zákona o sociálních službách a zároveň v souladu s dalšími právními a vnitřními předpisy včetně platných standardů kvality sociálních služeb (jejichž obsah tvoří přílohu č. 2 vyhlášky č. 505/2006 Sb.). Rozsah, podmínky, způsob poskytování a další ujednání týkající se požadované sociální služby budou v souladu s 91, odst. 1-2 zákona o sociálních službách stanoveny ve smlouvě o poskytnutí sociální služby, pokud bude taková smlouva mezi žadatelem a poskytovatelem uzavřena. Poskytovatel může dle 91, odst. 3 zákona o sociálních službách odmítnout uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby jen tehdy, pokud nemá dostatečnou kapacitu k poskytnutí sociální služby, o kterou osoba žádá, nebo c) zdravotní stav osoby, která žádá o poskytnutí sociální služby, vylučuje poskytnutí takové sociální služby V. Prohlášení žadatele (zákonného zástupce): Prohlašuji, že souhlasím s tím, aby mé osobní údaje byly poskytovatelem sociální služby jako správcem osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, v souladu s tímto zákonem a vnitřními normami zařízení zpracovávány, a to pro účely poskytování požadované sociální služby nebo evidence odmítnutých žádostí podle 88, písm c) zákona o sociálních službách, eventuálně pro vedení mé žádosti v pořadníku zájemců o tuto službu. Zároveň beru na vědomí, že moje osobní údaje budou správcem osobních údajů archivovány a likvidovány v souladu se všemi výše uvedenými normami. Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by mohly mít za následek případné požadování náhrady vzniklé škody nebo vypovězení smlouvy o poskytnutí sociální služby, pokud bude tato smlouva mezi mnou a poskytovatelem služby uzavřena, a eventuálně vyřazení z pořadníku zájemců o tuto službu Žadatel bere na vědomí, že poskytnutí sociální služby se vylučuje, jestliže a) zdravotní stav osoby vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení, b) osoba není schopna zařazení do kolektivu z důvodu akutní infekční nemoci, nebo c) chování osoby by z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití. VI. Příloha č.1 - Lékařský posudek o zdravotním stavu žadatele o poskytování služeb sociální péče doložit pouze v případě volné kapacity v požadované službě: V dne... podpis žadatele(zákonného zástupce)

4 Příloha č.1 Lékařský o posudek o zdravotním stavu žadatele Žadatel(ka). jméno a příjmení Narozen(a) bydliště den měsíc rok místo ulice Anamnéza (rodinná, osobní, počet sourozenců, jejich zdravotní stav) Je schopen chůze bez pomoci jiné osoby? ano ne 1 Je trvale upoután na lůžko? ano ne 1) Je schopen sebeobsluhy? ano ne 1) Pomočuje se? ano ne 1) Je agresivní? ano ne 1) Je schopen k zácviku k jednoduché práci? ano ne 1) Potřebuje zvláštní péči? Jakou? Výsledky odborného lékařského vyšetření: a) ortopedického b) neurologického

5 c) psychiatrického d) psychologického e) očního f) foniatrického g) alergologického h) výsledek vyšetření na bacilonosičství (pokud je indikováno) Lékařský nález (celkový): Vzhledem ke zdravotnímu stavu žadatele navrhuji jeho využívání sociální služby: Sociálně aktivizační služby pro rodiny s dětmi Růžová 561/ 1, Mikulov Dne: razítko podpis vyšetřujícího lékaře

6