Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059
Akutní stavy v gynekologii a porodnictví z pohledu UM Anesteziologie, urgentní a intenzivní medicína URGENTNÍ MEDICÍNA
akutní stavy v gynekologii akutní stav ženy prvotní orientace???...fertilní těhotná horečka krvácení těhotná průkaz PM termín porodu UZ poslední vyšetření gynekologem (čípek,branka) anamnéza a poslední vyšetření období ženy menarche fertilní menopauza krvácení z rodidel u ženy menoragia (silné menses hypermenorhea) metroragia (krvácení z dělohy mimo menses dysfunkční krvácení juvenilní x klimakterická) dysmenorea (bolestivé) hematokolpos hematometra (hromadění krve u pubert. děvčat s neprůchodným hymen)
KRVÁCIVÉ vnitřní krvácení akutní stavy v gynekologii ruptura cysty (náhle vzniklá bolest, zpravidla po tělesné námaze nebo pohlavním styku, algické držení těla, lok.perit.dráždění, při větší ztrátě šokový stav) GEU viz dále komplikace pooperační zevní krvácení poranění, znásilnění dysfunkční krvácení (na podkladě hormonálních příčin) rezidua po UUT, spont. abortu, kriminální potrat nádorová onemocnění jiná hemofilie, antikoagulancia, jaterní onemocnění
akutní stavy v gynekologii Graviditas extrauterina implantace plodového vejce mimo dutinu děložní extrauterinní grav. je i stav, kdy je nidace v děloze, ale mimo cavum corporis uteri např. intersticiální část vejcovodu či děložní hrdlo 95-97% extrauterinní nidace ve vejcovodu incidence 1:80 až 1:200 (0,5% všech grav.) mortalita - 0,1% etiologie - pánevní infekce, endometrióza, předchozí GEU, progestinová kontracepce, IUD, IVF (cave heterotopická gravidita!) osud ruptura tuby tubární abort odumření a vstřebání GEU vzácně tuboabdominální nebo abdom.gravidita
akutní stavy v gynekologii GEU anamnestické údaje (gyn.záněty, IUD, předchozí GEU) špinění 6-8 týdnů od PM, pobolívání podříšků delší dobu - nucení na močení nebo rektální tenesmy (Herzfeldův a Myelanův příznak) - Oehleckerův příznak (dráždění n.phrenicus v horizontální poloze - bolestivost vystřelující pod lopatku či do ramenního kloubu - prudká bolest břicha a těžký stav
akutní stavy v gynekologii GEU klinické příznaky???... Oehleckerův příznak (dráždění n.phrenicus v horizontální poloze- bolestivost vystřelující pod lopatku či do ramenního kloubu),... šokový stav u fertilní ženy gynekol.vyšetření (lividní zbarvení rodidel a čípku, norm. velká nebo prosáklá děloha, snížený Douglas) dif. dg. appendicitis adnexitis-rpt.cysty torze??? Zmáčknutí bradavky vytéká kolostrum těhotná úkol urgentisty: dif.dg. poznat zvládnout šokový stav směrování diagnostika a léčba - LAPAROSKOPIE zlatý standard umožňující diagnostiku a definitivní řešení
akutní stavy v gynekologii ZÁNĚTLIVÉ akutní adnexitida adnex tumor pelveoperitonitida rychle začínající jednostranná bolest v podbřišku, celková alterace stavu, febrilie, výtok, peritoneální symptomatologie, souvislost s IUD, menses, post partum, post abortum akutní appendicitis -????? syndrom toxického šoku toxin S.Aureus, rozvoj během hodin, febrilie >40 st, souvislost s používáním menstr.tampónu, hypotenze, tachykardie >160/min., riziko selhání ledvin
akutní stavy v gynekologii BOLESTIVÉ torze adnex cysty myomu nádoru náhlá bolest bez dif. peritonismu, zřídka celková alterace OHSS (ovariální hyperstimulační syndrom) souvislost s IVF, různého stupně, kapilární leak únik tekutin do 3.prostoru (ascites, hydrothorax,hydroperikard), hypovolemie a hemokoncentrace, zvětšení ovarií (až 20 cm), otoky. v terapii krystaloidy, koloidy,vazopresory. ne diuretika! dysmenorhea hematokolpos hematometra viz úvod
Akutní stavy v porodnictví porozený plod období ženy = gravidita + šestinedělí žádná VF mrtvě narozený o váze < 1000 g = potrat (abortus) živě narozený o jakékoliv porodní hmotnosti = porod ( partus) partus extra muros porod plodu v poloze podélné hlavičkou ( PPH) porod fyziologický porod plodu v poloze koncem pánevním ( PKP) fyz., ale rizikový porod více plodů porod patologický porod předčasný - porod před dokončeným 38.týdnem těhotenství
Akutní stavy v porodnictví období ženy = gravidita + šestinedělí průkazka pro těhotné cenný zdroj informací pro orientaci vždy prostuduj!!! PM TP anamnéza vč.porodnické medikace poslední gyn. vyšetření (čípek, branka) UZ ( uložení placenty) interna hospitalizace.
Akutní stavy v porodnictví Krvácivé I.Trimestr raný abortus spontaneus (časté, většinou genetické příčiny) a.imminens bolest v podbříšku a špinění a.incipiens stupňující se bolest, krvácení, změna na porodních cestách a.in cursu silní krvácení se silnou bolestí silné kontrakce/trvalá a.completus incompletus II.Trimestr pozdní abortus spontaneus (méně časté, inkompetence hrdla)
Akutní stavy v porodnictví Krvácivé III.Trimestr abrupce placenty = předčasné odlučování lůžka (POL) tmavá krev střední intenzity s výrazným hypertonem děložním ochranný mechanismus nikdy nepodávat tokolytika!) placenta praevia jasná krev masívně bez hypertonu rychlý rozvoj šokového stavu terapie oba stavy levý bok protišoková opatření (krystaloidy,koloidy,efedrin) nikdy nevyšetřovat, ukončení gravidity
Akutní stavy v porodnictví Krvácivé puerperální krvácení časné do 2 hodin - porodní krvácení, atonie děložní, residua post partum pozdní > 2 hodiny - residua post partum, subinvoluce dělohy, endometritis puerperalis
Akutní stavy v porodnictví Zánětlivé I.Trimestr abortus febrilis (zánětlivé komplikace) II. a III.Trimestr chorioamnionitida (zánět plodových obalů febrilie sepse předčasný odtok plodové vody nástup děložní činnosti) NPB (apendicitida cholecystitida pankreatitida ileus renální kolika pyelonefritida ) kdykoliv v graviditě i šestinedělí zkreslený obraz vlivem těhotné dělohy - velmi obtížná diagnostika!
Související s graviditou Akutní stavy v porodnictví EPH gestóza = preeklampsie eklampsie (e.záchvat) preeklampsie - zvýšení TK 140/90, otoky, proteinurie do 3g/24 hod, KM preeklampsie těžká - zvýšení TK 160/90, proteinurie nad 3g/24 hod., oligurie pod 400ml/24 hod, centrální poruchy, GIT příznaky (nausea, bolesti v břiše), plicní edém, D dimery, jaterní testy eclampsia - tonicko-klonické křeče, prodromy (neklid, cefalea a zrakové potíže, epigastr.bolest)..porucha vědomi ( hypertenzní encefalopatie) Terapeutický přístup (křečový stav, MAP > 110 mm Hg) A + B + C Safar antihypertenzní, antikonvulzivní, antiedematózní MgSO4 (4-6 g iatrogenní předávkování ), Nepresol, Esmocard, benzodiazepiny, kortikoidy, manitol, koloidy 10% při nezvládnutí křečí OTI + UPV. ukončení gravidity
Související s graviditou Akutní stavy v porodnictví HELLP - hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet Gestační psychóza deprese melancholie nespavost neklid po nástupu laktace i za 2 3 měsíce nutná zástava laktace + psychiatrická terapie
Akutní stavy v porodnictví Traumatologie a KPR u těhotných legislativně má život ženy přednost před životem dítěte největší podíl na úrazovosti těhotných dopravní nehody postupné předčasné odlučování lůžka (POL) tupý náraz a tlak na břišní stěnu nástup v hodinách! poranění uterinních cév v okolí istmu děložního u nepřipoutané ženy syndrom palubní desky fraktura pánevního kruhu masivní krvácení při PPH poranění plodu s nitrolebním krvácením.vždy po DN na gynekologické vyšetření!!!
Akutní stavy v porodnictví Kardiopulmonální resuscitace KPR příčiny obecné - AKS, EP, maligní arytmie, asfyxie, intoxikace související s graviditou eklampsie (asfyxie-edém hrtanu, mozku), hemoragický šok (GEU, trauma), embolie plodovou vodou (brzy po porodu) KPR do 24. týdne gravidity plod není životaschopný, děloha lehce nad pupek a není překážkou KPR KPR po 24. týdnu gravidity plod je viabilní, ale k zajištění perfuze plodu STK>110mmHg, nedostatečná perfuze 5-10 minut hypoxie plodu po 20 min. intrauterinně odumírá vyšší stav bránice a vysunutý žaludek snadno aspirace a Mendelsonův sy i mírná hypovolemie vede v prudkému poklesu fetoplacent.oběhu aortokavální komprese - vleže na zádech
Pro praxi Akutní stavy v porodnictví Kardiopulmonální resuscitace KPR poloha na zádech s podloženým pravým bokem (15 30 ) nebo odtlačení těhotné dělohy doleva elevace DKK zevní srdeční masáž uprostřed sterna co nejdříve OTI + UPV s FiO2 = 1,00 co nejdříve objemová náhrada do povodí HDŽ farmaka stejná u těhotné i netěhotné ženy Nedaří-li se při KPR obnova spontánního oběhu lze dle legislativy provést na umírající (ukončení gravidity může zvýšit šanci na záchranu ženy) v průběhu KPR? - či mrtvé Sectio Caesarea kasuistiky ukazují přežití plodu i po 10 minutách rozhodování velmi obtížné medicínsky a eticky