Žadatel: (název organizace, spolku, klubu atp., u fyzické osoby jméno a příjmení) Forma žadatele: (např. organizační složka, zapsaný spolek, fyzická osoba atp.) Město Rosice Palackého nám. 13, 665 01 Rosice Žádost o finanční podporu z dotačního programu Podpora činnosti spolků, sportovních oddílů a jednotlivců v Rosicích pro rok 2017 IČ / DIČ: (u fyzické osoby datum narození, u fyzické osoby, která je podnikatelem kromě data narození také IČ, bylo-li přiděleno) Plátce DPH (uveďte Ano nebo NE) Adresa: (u fyzické osoby adresa bydliště, u právnické osoby sídlo) Oprávněná osoba jednat: Kontaktní telefon: Kontaktní e-mail: Bankovní spojení: Počet členů celkem Počet členů mladších 18 let Počet členů starších 65 let Výše požadované dotace celkem v kapitole 1 - soustavná činnost spoluúčast žadatele v kapitole 1 v kapitole 2 - jednorázové akce spoluúčast žadatele v kapitole 2 v kapitole 3 - investice do majetku spoluúčast žadatele v kapitole 3 Účel použití dotace Seznam povinných i nepovinných příloh: 1. 2. 3. 4. 5. (uvedeno na formuláří jednotlivých kapitol) Čestné prohlášení žadatele právnické osoby Výpis z veřejnéhho rejstříku
Čestné prohlášení: Žadatel podpisem na této žádosti čestně prohlašuje, že městu Rosice nedluží z jakéhokoliv titulu žádné finanční prostředky a není vůči městu v prodlení s plněním jakýchkoliv jiných povinností. Den vyhotovení žádosti a podpis oprávněné osoby
Město Rosice Palackého nám. 13, 665 01 Rosice Podpora činnosti spolků, sportovních oddílů a jednotlivců v Rosicích pro rok 2017 Žádost o finanční podporu v KAPITOLE 1 - soustavná a pravidelná činnost Žadatel: (název organizace, spolku, klubu atp., u fyzické osoby jméno a příjmení) Forma žadatele: (např. organizační složka, zapsaný spolek, fyzická osoba atp.) IČ / DIČ: (u fyzické osoby datum narození, u fyzické osoby, která je podnikatelem kromě data narození také IČ, bylo-li přiděleno) Plátce DPH (uveďte Ano nebo NE) Účel použití dotace - Název projektu Přínos činnosti žadatele pro občany města Rosice Reprezentace města na krajské, celorepublikové a mezinárodní úrovni Poskytování vlastních prostor pro veřejnost Náklady na soustavnou a pravidelnou činnost
Financování soustavné a pravidelné činnosti členské příspěvky příjmy ze vstupného sponzorské dary další vlastní zdroje jiné zdroje výše neuvedené požadovaný grant Procento spoluúčasti Den vyhotovení žádosti a podpis oprávněné osoby
Město Rosice Palackého nám. 13, 665 01 Rosice Podpora činnosti spolků, sportovních oddílů a jednotlivců v Rosicích pro rok 2017 Žádost o finanční podporu v KAPITOLE 2 - jednotlivé akce Žadatel: (název organizace, spolku, klubu atp., u fyzické osoby jméno a příjmení) Forma žadatele: (např. organizační složka, zapsaný spolek, fyzická osoba atp.) IČ / DIČ: (u fyzické osoby datum narození, u fyzické osoby, která je podnikatelem kromě data narození také IČ, bylo-li přiděleno) Plátce DPH (uveďte Ano nebo NE) Účel použití dotace - Název akce Termín a místo konání akce Přínos a potřebnost akce Cílová skupina akce Regionální dosah akce Očekávaná návštěvnost v roce 2017 Návštěvnost akce v roce 2016 Návštěvnost akce v roce 2015 Návštěvnost akce v roce 2014 Diváci (účastníci) závodníci / soutěžící / účinkující Výše vstupného
Náklady na uspořádání akce Financování akce příjmy ze vstupného sponzorské dary další vlastní zdroje jiné zdroje výše neuvedené požadovaný grant Procento spoluúčasti Den vyhotovení žádosti a podpis oprávněné osoby
Město Rosice Palackého nám. 13, 665 01 Rosice Podpora činnosti spolků, sportovních oddílů a jednotlivců v Rosicích pro rok 2017 Žádost o finanční podporu v KAPITOLE 3 - pořízení nebo opravy majetku Žadatel: (název organizace, spolku, klubu atp., u fyzické osoby jméno a příjmení) Forma žadatele: (např. organizační složka, zapsaný spolek, fyzická osoba atp.) IČ / DIČ: (u fyzické osoby datum narození, u fyzické osoby, která je podnikatelem kromě data narození také IČ, bylo-li přiděleno) Plátce DPH (uveďte Ano nebo NE) Účel použití dotace - Název akce Místo a doba uskutečnění investice nebo opravy Potřebnost pořízení nebo opravy majetku Míra využití pořizovaného nebo opravovaného majetku pro veřejnost Poskytování vlastních prostor pro veřejnost
Náklady na pořízení nebo opravy majetku pořízení investičního majetku technické zhodnocení investičního majetku oprava investičního majetku pořízení neinvestičního majetku oprava neinvestičního majetku Financování akce sponzorské dary vlastní zdroje jiné zdroje výše neuvedené požadovaný grant Procento spoluúčasti Den vyhotovení žádosti a podpis oprávněné osoby