Předoperační vaginální příprava Jiří Špaček Porodnická a gynekologická klinika FN a LF v Hradci Králové
Pochva
Pochva Významná estrogendependentní oblast! Kvalita poševního prostředí je důležitým ukazatelem stavu organismu a dosažení bezpříznakové rovnováhy závisí na více faktorech V dnešní době dochází k bezprecedentnímu nadužívání antiinfekční léčby
Operace v pochvě Abdominální přístup Potenciální místo vniku infekce Zánět Poruchy trofiky Synechia vulvae infantum Protekce, profylaxe, léčba
Co je určující pro kvalitu poševního prostředí? Interakce mikro x makro Důležitým ukazatelem kvality poševního prostředí je kyselé ph (3,8-4,4) Cave: ph dependentní antiseptika Imunologie vulvovaginál. kompartmentu
Lactobacillus acidophilus významná součást mikroflóry!!! Koexistence mikrobioty a hostitelky Přítomnost biofilmu složeného z několika druhů mikroorganismů (E.coli, Enterokok, Proteus???) Rovnováha regulace růstu bakterií a kvasinek narušení rovnováhy (ATB, stres, hormonál. dysbalance) Inaparentně probíhající STD
Lactobacillus spp. L. acetotolerans L. acidifarinae L. acidipiscis L. acidophilus L. agilis L. algidus L. alimentarius L. amylolyticus L. amylophilus L. amylotrophicus L. amylovorus L. animalis L. antri L. apodemi L. aviarius L. bifermentans L. brevis L. buchneri L. camelliae L. casei L. catenaformis L. ceti L. coleohominis L. collinoides L. composti L. concavus L. coryniformis L. crispatus L. crustorum L. curvatus L. delbrueckii L. d. subsp. bulgaricus L. d. subsp. lactis L. diolivorans L. equi L. equigenerosi L. farraginis L. farciminis L. fermentum L. fornicalis L. fructivorans L. frumenti L. fuchuensis L. gallinarum L. gasseri L. gastricus L. ghanensis L. graminis L. hammesii L. hamsteri L. harbinensis L. hayakitensis L. helveticus L. hilgardii L. homohiochii L. iners L. ingluviei L. intestinalis L. jensenii L. johnsonii L. kalixensis L. kefiranofaciens L. kefiri L. kimchii L. kitasatonis L. kunkeei L. leichmannii L. lindneri L. malefermentans L. mali L. manihotivorans L. mindensis L. mucosae L. murinus L. nagelii L. namurensis L. nantensis L. oligofermentans L. oris L. panis L. pantheris L. parabrevis L. parabuchneri L. paracollinoides L. parafarraginis L. parakefiri L. paralimentarius L. paraplantarum L. pentosus L. perolens L. plantarum L. pontis L. psittaci L. rennini L. reuteri L. rhamnosus L. rimae L. rogosae L. rossiae L. ruminis L. saerimneri L. sakei L. salivarius L. sanfranciscensis L. satsumensis L. secaliphilus L. sharpeae L. siliginis L. spicheri L. suebicus L. thailandensis L. ultunensis L. vaccinostercus L. vaginalis L. versmoldensis L. vini L. vitulinus L. zeae L. zymae
Imunologie vulvovaginálního kompartmentu jemně balancovaný vztah mezi protimikrobní aktivitou (ochrana těla) a tolerancí (spermie) Relativní autonomie dominují lokální mechanismy nespecifické imunity špatná imunitní paměť menší dopad systémových imunitních poruch
slizniční imunita povrchová látková (produkty epitelií + transport ze submukózy) lektin vázající manan (MBL) [spouštěč komplementu] laktoferin [vazba Fe] Slizniční imunita defenziny [antibiotika našeho těla] sekreční protilátky IgA slizniční imunita povrchová buněčná ad hoc vycestovalé neutrofily dendritické buňky v epitelu
Podslizniční imunita dendritické buňky receptory pro patogeny typu Toll, dektin atd. zachycují antigenní materiál a předávají ho lymfocytům ovlivňovány signály z epitelií intraepiteliální lymfocyty (T,B) rezidentní nebo vcestovalé ( rychlé navýšení potenciálu) efektorové (B, T H ) nebo regulační (T reg kontrola klidného soužití) Pozn.: Složky lokální imunity jsou ve stavu permanentní pohotovosti k zánětu. Spouštěcí mechanismy:???
Jaké máme možnosti ovlivnění kvality poševního prostředí?
Hormonální vlivy Pochva = specifická možnost pro místní aplikaci!!! Možnost protekce a profylaxe Racionální využívání antiinfekční, antimykotické a protizánětlivé léčby Lactobacillus spp. a další probiotika x prebiotika (alfa-glukan oligosacharid) Biochemické vlivy
Předoperační příprava Vaginalni estrogenní terapii je vhodná v rámci předoperačni přípravy zejména hypoestrinních žen před vaginálními operacemi (descensus, inkontinence). Obvykle 4-6 týdnů, minimálně však 2 týdny před výkonem. Prvních 14 dní každý den na noc, poté dvakrát týdně.
Lokální estrogenní terapie (aplikace malých dávek estrogenů přímo do pochvy) je prosta systémových účinků. Efekt lokální léčby můžeme očekávat jen ve tkáních estrogen-senzitivních, které se nacházejí v okolí místa aplikace pochvy. Cílovými orgány jsou kromě samotné pochvy zejména parakolpium, vulva, děloha, uretra a trigonum močový měchýř.
Aktuální situace Intolerance přítomnosti mikroorganismů Rozsáhlé armamentárium léčebných prostředků (antiinfektiva, antimykotika, hormonální preparáty) Myslíme na ochranu kvality poševního prostředí u rizikových pacientek? Věnujeme trofickým změnám v pochvě dostatečnou pozornost? Využíváme podpůrné prostředky v této oblasti?
Hypoestrogenní stav
Estriol vag. glb. 0,5 mg v 1 vaginální kuličce. Indikace - Hormonální substituční terapie k léčbě atrofie dolní části urogenitálního traktu související s nedostatkem estrogenu. Předoperační a pooperační léčba žen po menopauze podstupujících chirurgický zákrok v oblasti vagíny. Diagnostický prostředek při nejednoznačném atrofickém cervikálním stěru. Kontraindikace - Přecitlivělost na složky přípravku, karcinom prsu (i v anamnéze či suspektní); estrogen-dependentní neoplazie i suspektní; vaginální krvácení nejasné etiologie; neléčená hyperplazie endometria; žilní tromboembolie současná či v anamnéze; známá trombofilní porucha; aktivní arteriální tromboembolické onemocnění; akutní jaterní onemocnění nebo jaterní onemocnění v anamnéze do normalizace hodnot jaterních testů; porfyrie; těhotenství, kojení. Dávkování - Při atrofii dolní části urogenitálního traktu 1 vaginální kulička (0,5 mg) denně po dobu několika týdnů, poté se dávkování postupně snižuje v závislosti na ústupu příznaků, až do dosažení udržovací dávky (např. 1 vaginální kulička 2krát týdně). Při předoperační a pooperační léčbě 1 vaginální kulička denně po dobu 2 týdnů před zákrokem; 1 vaginální kulička 2krát týdně po dobu 2 týdnů po zákroku. Jako diagnostický prostředek: 1 vaginální kulička každý druhý den po dobu 7 dnů před odběrem dalšího stěru. způsob použití - Aplikuje se intravaginálně, večer před ulehnutím.
Existují kontraindikace vaginální estrogenní terapie? Krvácení z rodidel nejasné etiologie? Estrogendependentní nádory? U žen s anamnézou hluboké žilní trombózy, arterialních přihod a závažných nemocí jater je nutno individuálně uvážit přínos a riziko terapie.
Effect of estrogen replacement on the histologic response to polypropylene mesh implanted in the rabbit vagina model. Edmund W. Higgins, MD, Arundhati Rao, MD, PhD, Shannon S. Baumann AA, Rebecca L. James, MD, Thomas J. Kuehl, PhD, Tristi W. Muir, MD, Lisa M. Pierce, DSc Estrogen replacement administered for 8 weeks postoperatively increases collagen deposition into polypropylene mesh.
Děkuji za pozornost!