Místo brachyterapie v moderní RT karcinomu prostaty Soumarová R. KOC NJ
Otevřená perineální technika Vývoj brachyterapie Implantace radiových jehel 1914 Pasteau, 1922 Papin Otevřená retropubická technika nehomogenní, úspěšnost 30-65% Radonová zrna 1922 Young Zlatá zrna 1952 Flocks, 1965 Carlton Jodová zrna 1972 Whitmore, 1981 Batterman Perkutánní perineální technika Perineální implant 1982 Holm, 1989 Battermann RAPID strands 1992 Blasko, 1996 Battermann
Aplikace jehel s emanací transperineálně pod kontrolou prstu zavedeného v rektu Young HH. Treatment of carcinoma of the prostate. In: Young HH, Davis DM, editors. Young s practice of urology: Based on a study of 12,500 cases. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders; 1926. p. 644 671.
Vývoj brachyterapie Renesance ibrt Rozvoj ultrazvukem navigované technologie přesnější pozice zdroje Nové radioizotopy (Ir192) Sofistikované plánovací systémy Nízká morbidita Tzv. intraoperační plánování - homogenní, přesné, 85-90%
Brachyterapie Výhody Extrémně konformní dávková distribuce Malá závislost na pohybech prostaty a nepřesnostech nastavení Dodání vysoké dávky v krátkém čase (pro HDR BRT radiobiologický argument) Nevýhody Menší dávková homogenita v cílovém objemu? Možnost podzáření v oblasti předpokládaného mikroskopického šíření nádoru mimo implantovaný objem kombinace se zevní RT zejména u středního a vysokého rizika Nutnost anestezie a hospitalizace
Konformita a cílená nehomogenita 100% 125% 150%
Permanentní LDR implantace Pd 103 nebo I 125 Samostatná nebo kombinace s EBRT Dočasná intersticiální HDR brachyterapie s použitím Ir 192 Nejčastěji v kombinaci se zevní RT
Srovnání charakteristik PBRT a HDR BRT Permanentní implantace Dočasná intersticiální aplikace Radioizotop I 125, Pd 103 Ir 192 Provedení implantace transperineální transperineální Počet frakcí 1 2-4 Hospitalizace 2 denní dle počtu frakcí Plánování+dozimetrie intraoper+pooperační intraoperační+intraoperační Pozice zdroje méně přesné (edém) přesnější Modulace dávkové distribuce počtem zrn úpravou pozice zdrojů a času Radiační zátěž okolí malá žádná
Kontraindikace BRT Absolutní nepřítomnost rekta a nemožnost zavedení sondy vzdálené mts ataxia telangiectasia Relativní velikost a technicky nemožná inzerce jehel velký defekt po TURP velká urinární obstrukce
ESTRO/EAU doporučení pro permanentní implantaci Vhodné možné nevhodné low risk (kombinace s EBRT) PSA (ng/ml) <10 10-20 >20 Gleason skóre 2-6 7 8-10 Stadium T1c-T2a T2b-T2c T3 IPSS 0-8 9-19 >20 Prostate volume (g) <40 40-60 >60 TURP± déle než 6 m. od výkonu
BRT jako monoterapie T1-2a a ABS doporučení pro PBRT GS 2-6 a low risk PSA < 10 BRT v kombinaci se zevní RT T2b-c nebo GS 8 nebo PSA > 20 Perineurální invaze, mnohočetná pozitivní biopsie, bilat. postižení BRT s EBRT a HT Objem > 60 ml
PBRT low risk i u středního rizika s příznivými faktory nebo v kombinaci se zevní RT u středního a vysokého rizika HDR boost BRT + zevní RT střední a vysoké riziko HDR BRT samostatná - u nízkého nebo středního rizika s příznivými faktory
Highlights ASCO GU 2015
Hoskin PJ. Randomised trial of external beam radiotherapy alone or combined with high-doserate brachytherapy boost for localised prostate cancer. Radiother Oncol 2012. May;103(2):217-22. Neexistují data, že BRT boost by byl horší než samostatná zevní RT
Salvage BRT Salvage terapie Inkontinence (%) Striktura krčku m.m. (%) Fistula (%) 5-letý FFS (%) počet pac. brachyterapie 6,16 7,48 3,09 55,63-223 prostatektomie 49,69 26,09 2,43 52,18-980 kryoterapie 16,40 4,15 1,61 56,07-335 HIFU 36,94 17,22 3,61 52,0-22
Dosavadní zkušenosti s ibrt-hdr 12-ti leté zkušenosti s technikou ibrt-hdr Zhodnocení 5-ti a 8-mi letých výsledků léčby souboru 226 pacientů léčených technikou kombinace EBRT + ibrt-hdr prezentovaných na ESTRO 2016 Zkušenosti s indikací ibrt-hdr monoterapií v léčbě duplicitního Ca prostaty po předchozí RT pánve v rámci komplexní terapie Ca recti či Ca ves. urinariae Salvage ibrt-hdr terapie lokálního relapsu od 6/2014
Výsledky u našeho souboru (zevní RT + HDR BRT) po 8 letech sledování u 128 pac. Risk group (NCCN) Low risk 33 Intermed.risk 49 High risk 46
Dlouhodobé výsledky Rizikové skupiny (brfs) Nízké riziko Střední riziko Vysoké/velmi vysoké riziko 96-100% 85-100% 67-97% 5 let 93-98% 82-92% 62-71% 10 let Pisansky a kol.
Dlouhodobé výsledky PBRT Rizikové skupiny (bned) Nízké riziko Střední riziko Follow up - medián 84-98% 74-95% < 5 let 82-96% 63-89% 5 let Pravděpodobnost přežití bez relapsu 90% v 5-10 letech
Akutní GU toxicita Dočasné akutní močové nežádoucí účinky po BRT jsou běžné a očekávané (častější močení, urgentní mikce a slabší proud moči). Manifestace toxicity nejvíce 1 měsíc po léčbě, přibližně po 1 roce se opět vrací k původnímu stavu. Někteří pacienti v období několika týdnů po BRT pozorují mírnou inkontinenci, avšak u pacientů bez předchozí TURP se objeví v méně než 1 %. Akutní retence se popisuje od 2 % do 34 % koreluje s předléčebným objemem prostaty a s vyšším vstupním IPSS v důsledku benigní hyperplazie prostaty, neoadjuvantní TAB, dávce na uretře a hrdle močového měchýře
Pozdní GU toxicita Zahrnuje strikturu uretry, hemorhagickou cystitidu, inkontinenci, a to zejména u mužů, kteří prodělali v minulosti TURP. Riziko striktury uretry je popisováno v 5 letech od 5 % do 12 % a je v korelaci s aplikovanou dávkou na uretru.
GIT toxicita Pouze asi u 10 % pacientů. Jedná se většinou o radiační proktitidu stupně 1 nebo 2 bez nutnosti další terapie. Kombinace se zevní RT může riziko rektální toxicity zvýšit.
Akutní radiační toxicita PBRT dle RTOG/EORTC Počet pacientů N=43 Genito-urinární toxicita Gr.0 Gr.1 Gr.2 Gr.3 Gastro-intestinální toxicita Gr.0 Gr.1 5 (11,6%) 24 (55,8%) 14 (32,6%) 0 (0%) 40 (93%) 3 (7%) Rizikové faktory GU toxicity - objem prostaty - počet jehel/vpichů více jak 20x + počet aplikovaných zrn Dávka na hrdle močového měchýře D2cc <50% signifikantní snížení rizika akut. toxicity Terapie akutní toxicity ve všech případech konzervativně medikamentózně: alfa-lytiky, antibiotiky, paralytiky
Chronická radiační toxicita PBRT dle RTOG/EORTC Počet pacientů N=43 Genito-urinární toxicita Gr.1 Gr.2 Gr.3 Gastro-intestinální toxicita 9 (21%) 1 (2,3%) 0 (0%) Nemanifestována GU toxicita: - u všech pacientů manifestace ve formě LUTS obstrukční mikce, zhoršení IPSS skóre Terapie GU toxicity - konzervativní medikamentózně: alfa-lytika, kombinace alfa-lytika + paralytika - bez nutnosti invazivní terapie (TURP, katetrizace ) Dávka na hrdle močového měchýře D2cc <50% signifikantní snížení rizika chronické toxicity
Sexuální funkce Analýza 31 prací (dle panelu AUS) ukázala velmi široký rozptyl dat a potřebu lepší metodologie hodnocení: Kompletní erektilní dysfunkce po RAPE v rozmezí 26 100 %, 8 85 % po zevní RT, 14 61 % po BRT, Částečná erektilní dysfunkce po RAPE 16 48 %, 21 47 % po zevní RT 21 % po BRT.
Pravděpodobnost udržení erektilní funkce po léčbě lokalizovaného ca prostaty - metaanalýza Robinson JW, Mortiz S, Fung T. Meta-analysis of rates of erectile function after treatment of localized prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54(4): 1063-1068.
Riziko radiačně indukovaných sekundárních tumorů Jedná se zejména o ca rekta a močového měchýře. Po PBRT je riziko velmi nízké a prakticky srovnatelné s pacienty po radikální prostatektomii (1,10 u močového měchýře a 1,08 pro karcinom rekta). Nieder AM, Porter MP, Soloway MS - Radiation therapy for prostate cancer increases subsequent risk of bladder and rectal cancer: a population based cohort study. J Urol 2008; 180(5): 2005-2009; discussion 2009-2010.
PSA bounce fenomén po BRT Přechodné benigní zvýšení hladiny PSA, zpravidla 1 až 2 roky od ukončení léčby Hodnota PSA se nejčastěji zvýší o 0,2 1,0 ng/ml, ale asi u 20 % pacientů se zvyši o 1,0 2,0 ng/ml Až 44 % zvýšení PSA odpovídající selhání léčby dle Phoenix definice (nadir + 2 ng/ ml) je zvyšením benigním (tzv. bounce fenoménem) Častěji se objevuje u mladších mužů příznivý prognostický faktor Nezahajovat záchrannou léčbu ihned, ale vyčkat vývoje dynamiky PSA
PSA bounce fenomén po BRT PSA bounce fenomén je důležitý prognostický faktor, nezaměňovat s IPVZ progresí 19.1.2010 onemocnění!
Závěr Brachyterapie je excelentní metodu pro léčbu lokalizovaného ca prostaty s dlouhodobými výsledky a nízkou toxicitou Vyžaduje zkušenosti a trénink, které jsou podmínkou pro optimální výsledky Pro konkrétního pacienta je nutné zvolit optimální metodu RT (BRT), která bude zohledňovat charakteristiky nádoru, pacienta (fyzické i psychické), jeho preference
Popular beer bar near Seattle Prostate Institute