Léčba Guillain Barré syndromu: co je, co není a co by mohlo být evidence based? ivana zýková
Guillain Barré syndrom úvod patří do skupiny autoimunitních polyneuropatií jedná se o nejčastější akutní získanou autoimunitní neuropatii (akutní polyradikuloneuritida)
Guillain Barré
GBS popsal jako první francouzský lékař Jean-Baptiste Octave Landry v roce 1859 v roce 1916 Georges Guillain, Jean Alexandre Barré a André Strohl diagnostikovali onemocnění u dvou vojáků a popsali základní diagnostické abnormality proteinocytologickou disociaci
Kanadský neurolog C. Miller Fisher v roce 1956 popsal variantu GBS s oftalmoplegií, ataxií a areflexií. Axonální varianty byly popsány až v 90. letech 20 století.
léčba Výměnná plasmaferesa byla poprvé použita v roce 1978 a její účinek byl prokázán v rozsáhlé studii v roce 1985. Intravenozní imunoglobuliny byly poprvé použity v roce 1988 a jejich srovnatelné účinky s plazmaferésou byly prokázány ve studiích na začátku 90. let 20.století
Typické rysy GBS akutní začátek během několika dnů (i perakutní formy s rozvojem během 1-2 dnů) rozvoj motorických, sensitivních a autonomních příznaků monofázický průběh proteinocytologická disociace spontánní úprava u většiny pacientů
Typické rysy GBS Rozvoji neurologických symptomů cca u 2/3 pacientů předchází infekt dýchacích cest nebo gastroenteritis ( agens: CMV, EBV, Campylobacter jejuni, Hemofilus influenzae) Další možné vyvolávající momenty: vakcinace, operační zákrok nebo jiné akutní onemocnění
Incidence Roční incidence : 0,16-4,0 případů/100 000 obyvatel
Co je GBS? autoimunitní reakce proti periferním nervům u demyelinizační formy je napadena Schwannova buňka u axonální formy je napadena axolema v oblasti Ranvierova zářezu
Typy GBS AIDP demyelinizační léze (Acute Inflammatory Demielinating Polyradiculoneuropathy) nejčastější varianta multifokální zánětlivé demyelinizační postižení periferních nervů a míšních kořenů, kdy dochází k segmentální demyelinizaci periferních nervů a u těžších forem k sekundární axonální degeneraci.
Typy GBS AMAN, AMSAN Axonální léze : 2 varianty - AMAN, AMSAN AMAN (Acute Motor Axonal Neuropathy): čistě motorická axonální degenerace s malým nebo žádným spolupodílem demyelinizace, senzitivní neurogram je v normě rychle nastupující motorický deficit, distální slabost převažuje nad proximální mozkové nervy a respirační funkce jsou málo postiženy protilátky : IgG protilátky proti GM1 gangliosidům ve 40-50% AMSAN (Acute Motor-Sensory Axonal Neuropathy): smíšené motorické a senzitivní postižení
Typy GBS další varianty Akutní sensitivní neuropatie - velmi malý podíl pacientů, dochází k postižení silných vláken s ataxií končetin, areflexií, tremorem, ataxie stoje a chůze + kombinace s poruchou autonomních funkcí, bývá asymetrický začátek Miller Fisherův syndrom - rozvoj paréz zevních okohybných svalů až do kompletní plegie v průběhu několika dnů se přidává porucha chůze s ataxií trupu, intenční tremor a areflexie Trias : oftalmoplegie + ataxie + areflexie, charakteristická přítomnosti protilátek antigq1b v séru.
Typy GBS dle postižených vláken s převažujícím postižením motorických vláken : AIDP AMAN AMSAN...a jiné... bez postižení motorických vláken : Miller Fisherův syndrom a jiné... Overlap syndrom MFS/AIDP
Typický průběh GBS během několika dnů rozvoj nejčastěji symetrické slabosti DKK, v úvodu mohou být vertebrogenní bolesti, myalgie, parestézie nebo dysestezie, rozvoj může být ale i perakutní ze dne na den obvykle dochází k pomalé ascendentní progresi a šíření příznaků proximálně, na trupové svalstvo, HK a hlavové nervy onemocnění ale může začít i descendentním průběhem postižení bulbární či HKK s distálním sestupem, u cca 10% pacientů progrese trvá obvykle 2 týdny, max. 4 týdny, pak se nález stabilizuje, k maximálnímu postižení dochází do 3 týdnů u 84% pacientů
Typický průběh GBS formy onemocnění - tíže postižení je velmi variabilní : od lehkého postižení a parestéziemi a lehkým motorickým deficitem až po těžké postižení s kvadruplegií, bulbární symptomatologií a respirační insuiciencí s nutností UPV bývají i projevy autonomní dysfunkce (kolísání tepové frekvence, krevního tlaku, dechové abnormality, močová retence) typická je vyvíjející se hypo až areflexie, motorický deficit různě vyjádřený, lokalizovaný distálně či proximálně, mohou ale nemusí být poruchy čití
Diagnostika GBS anamnéza neurologický nález
Diagnostika GBS Základ je EMG vyšetření : kondukční studie motorického a sensitivního vedení
Diagnostika GBS likvorový nález : proteinocytologická disociace za signifikantní se považuje zvýšená bílkovina nad 1g/l, počet buněk zpravidla nepřevyšuje 10/mm3, pokud je počet buněk více jak 50mm3, pak je nutno pomýšlet na jinou etiologii
Diagnostika GBS Protilátky proti gangliosidům Jsou považovány za potenciální patogenetické agens mnoha periferních neuropatií. Nejzávažnějším patofyziologickým mechanizmem vzniku postinfekčních autoimunitních neuropatií jsou molekulární mimikry: gangliosidům jsou velmi podobné lipo-oligosacharidy mnoha mikrobů
Diagnostika GBS protilátky proti gangliosidům Jedná se o protilátky proti epitopům na karbohydrátových úsecích glykokonjugátů buněčných membrán na neurilemě axonu/myelinové pochvě - v nervových buňkách centrálního a periferního nervového systému jsou nejvíce zastoupeny GM1, GD1a, GD1b a GT1, kde plní úlohu funkčních ligandů stability myelinu a prostřednictvím vazby na myelinasociovaný glykoprotein se účastní řízení regenerace nervů. V axolemmě jsou na gangliosidy nejbohatší oblasti Ranvierových zářezů a presynaptická nervová zakončení.
Diagnostika GBS protilátky proti gangliosidům Campylobacter jejuni Haemophilus influenzae Mycoplazma pneumonie Cytomegalovirus GM1, GM1b, GD1a, GQ1b,GT1a GM1, GT1a galaktocerebrosid GM2
protilátky proti gangliosidům Typy gangliosidů : v motorických nervech převládají GM1 a GD1, : v senzorických nervech převažují zejména GD1, GD2 a GD3 : v kraniálních motorických nervech inervujících extraokulární svaly GQ1 Lze podle nich rozlišit GBS na další určité subtypy : antigm1 typické pro axonální formy a předcházející infekt Camp. Jejuni, antigm2 typické pro demyelinizační formu AIDP, sensitivní léze, proximální motorická převaha s postižením MN, a předchozí infekt CMV, - antigd1a IgG AMAN - antigd1b IgG - AIDP - antigq1b Miller Fischerův sy
naše zkušenosti V období od června do srpna 2014 bylo v Krajské nemocnici Liberec diagnostikováno 7 pacientů s GBS různých forem (4x AIDP, 2x AMAN, 1x AMSAN) a rozdílné tíže onemocnění. 4 pacienti s těžkou ascendentní formou onemocnění vyžadovali pobyt na ARO s nutností dlouhodobé UPV. Průměrná doba hospitalizace pacientů s GBS na našem odděleni trvala 43 dní, přičemž všichni byli po překladu dále ventilováni na spádové JIP.
naše zkušenosti V průběhu července 2014 tito pacienti přechodně tvořili až třetinu našich pacientů. Léčbou první volby u všech pacientů byla výměnná plazmaferéza. Incidence Guillain-Barré syndromu v našem regionu během 3 měsíců výrazně překonala udávanou i očekávanou incidenci. Nebyla nalezena žádná epidemiologická souvislost mezi jednotlivými pacienty.
Terapie GBS základem je ošetřovatelská péče a rehabilitace V případě rozvíjejícího se motorického deficitu s omezující mobilitou je indikována imunoterapie: výměnná plazmaferésa nebo terapie intravenozními imunoglobuliny
Časný záchyt a příjem na ICU
Mortalita GBS úmrtí na komplikace
Terapie GBS Analgezie Antidepresivní terapie, podpůrná psychologické péče Rehabilitace
Terapie GBS Doporučené postupy v léčbě GBS (především týkající se plazmaferéz) jsou postavené na studiích, které byly provedeny v letech 1985-1995. Optimální protokoly léčby pro pacienty s těžkým průběhem GBS, především pro pacienty nereagující na terapii či s relapsem onemocnění nejsou zatím stanoveny.
Plazmafereza 3 randomizované studie 1985-1995 Doporučený počet jsou 4 TPE Optimální protokol není stanoven (počet, objem,..)
IVIG Způsob působení Rovnocenná s plazmaferezou
Léčba Naši pacienti jsou pacienti s těžkým průběhem Léčba individualizovaná???
Koagulace Vliv plazmaferezy na koagulaci
A na závěr..