MASARYKOVA UNIVERZITA. Fakulta sportovních studií

MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií DIAGNOSTIKA A TERAPIE DĚTSKÉ PLOCHÉ NOHY Disertační práce Vedoucí disertační práce: Vypracovala: doc. PaedDr. Pavel Korvas, CSc. Mgr. Lucie Kinclová Brno 2016

Jméno a příjmení autora: Lucie Kinclová Název disertační práce: Diagnostika a terapie dětské ploché nohy Pracoviště: Katedra kineziologie Vedoucí disertační práce: doc. PaedDr. Pavel Korvas, CSc. Rok obhajoby disertační práce: 2016 Abstrakt: Plochá noha v dětském věku patří k nejčastějším diagnózám v ambulancích ortopedie nebo fyzioterapie. Cílem této disertační práce je posoudit vliv rehabilitační intervence u dětské flexibilní ploché nohy. Výzkumný soubor tvořilo 20 účastníků (5 dívek a 15 chlapců). Průměrný věk byl 5,8 ± 0,9 let. Měření proběhlo pomocí tradičních 2D metod (dynamická plantografie, podoskop) a nové 3D profilometrické skenovací metody. Měřené parametry byly hodnoty průměrných tlaků, maximálních tlaků a kontaktní plochy chodidla v oblasti středonoží ve stoji. Při chůzi byly v oblasti středonoží hodnoceny průměrné a maximální tlaky a časový integrál tlaku. Posuzovala se míra flexibility nožní klenby a míra pronace nohy. Měřené 3D parametry byly výška nožní klenby bez a v zatížení a longitudinal arch angle. Měření bylo provedeno před a po rehabilitační intervenci. Po intervenci došlo u všech sledovaných proměnných k statisticky významným změnám ve smyslu zvýšení nožní klenby ( p< 0,05). Tato studie popisuje možnost jak diagnostiky, tak i zhodnocení efektu terapie dětské ploché nohy pomocí 2D a 3D metod. nohy Klíčová slova: dětská plochá noha, klenba nožní, rehabilitace nohy, funkce Souhlasím s půjčováním disertační práce v rámci knihovních služeb.

Author s first name and surname: Lucie Kinclová Title of the master thesis: Diagnosis and therapy of flatfoot in childhood Department: Department of kinesiology Supervisor: doc. PaedDr. Pavel Korvas, CSc. The year of presentation: 2016 Abstract: Flatfoot diagnosis in childhood belongs to the most frequent diagnosis in the orthopedic and physiotherapist clinics. The aim of this disertation thesis is to evaluate the influence of rehabilitation on the flatfoot diagnosis in childhood. The research group consisted of 20 participants with the flatfoot diagnosis (5 girls and 15 boys), aged 5.8 ± 0.9 years. The measurement was performed by using traditional 2D methods (dynamic plantography, podoskop) and a new 3D profilometry scanning method. The measured parameters were the mean pressures, peak presssures and contact area in midfoot in stance. The mean pressures, the peak pressures and the pressure-time integral were measured in midfoot during a gait. Then, there were evaluated the flexibility of the foot arch and the pronation of the foot. The measured 3D parameters were: the arch height without loading and in loading and longitudinal arch angle. This measurement was performed before and after rehabilitation intervention. Statistical analysis of data showed statistically significant changes of all parametres after the intervention (p < 0.05). The foot arch was significantly higher. This study describes the possibility of using 2D methods and 3D scanning method for diagnosis and evaluation of therapy effect in the flatfoot diagnosis in childhood. foot Keywords: children flat foot, foot arch, rehabilitation of the foot, function of the I agree the thesis paper to be lent within the library service.

Prohlašuji, že jsem disertační práci zpracovala samostatně pod vedením doc. PaedDr. Pavla Korvase, CSc., uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. V Brně dne

Děkuji za odborné vedení a pomoc doc. PaedDr. Pavlu Korvasovi, CSc. Dále děkuji prof. MUDr. Janu Novotnému, CSc. za podnětné připomínky a rady, které mi poskytl při zpracování disertační práce. Dále děkuji PaedDr. Iloně Kejklíčkové, Ph.D., MBA a MUDr. Kateřině Moráňové za vytvoření podmínek pro dokončení studia. Děkuji svým kolegům za podnětné připomínky a celé své rodině za pomoc a pochopení v průběhu studia. V neposlední řadě děkuji všem ochotným rodičům a především jejich dětem, bez kterých by práce nevznikla.

OBSAH ÚVOD... 6 1 SOUHRN DOSAVADNÍCH POZNATKŮ... 7 1.1 Funkce nohy... 7 1.1.1 Posturální funkce nohy... 7 1.1.2 Dynamická funkce nohy... 7 1.2 Nožní klenba... 9 1.2.1 Funkce nožní klenby... 11 1.2.2 Kineziologie nožní klenby... 11 1.2.3 Struktury udržující nožní klenbu... 13 1.2.4 Fylogenetický a ontogenetický vývoj nohy... 17 1.3 Dětská plochá noha... 19 1.3.1 Definice... 19 1.3.2 Prevalence... 20 1.3.3 Etiologie a patogeneze... 21 1.3.4 Klinický obraz... 22 1.3.5 Rizikové faktory a prevence... 24 1.3.6 Poruchy podélné nožní klenby a vliv na posturu... 25 1.3.7 Terapie dětské ploché nohy... 26 2 CÍLE A VÝZKUMNÉ OTÁZKY... 29 3 METODIKA... 31 3.1 METODIKA 2D MĚŘENÍ... 31 3.1.1 Charakteristika a velikost souboru... 31 3.1.2 Charakteristika použitých vyšetřovacích zařízení... 31 3.1.3 Organizace výzkumu... 32 3.1.4 Zpracování výsledků... 41 3.2 METODIKA 3D MĚŘENÍ... 44 3.2.1 Charakteristika a velikost souboru... 44 3.2.2 Charakteristika použitých vyšetřovacích zařízení... 44 3.2.3 Postup měření... 45 3.2.4 Zpracování výsledků... 47 3.3 METODIKA REHABILITAČNÍ INTERVENCE... 47 4 VÝSLEDKY... 59 4.1 VÝSLEDKY 2D MĚŘENÍ... 59 4.2 VÝSLEDKY 3D MĚŘENÍ... 76 5 DISKUZE... 82 6 ZÁVĚR... 93 7 REFERENČNÍ SEZNAM... 95 8 SEZNAM OBRÁZKŮ... 105 9 SEZNAM TABULEK... 109 10 SEZNAM PŘÍLOH... 111 RESUMÉ... 112 SUMMARY... 114 PŘÍLOHY... 116

ÚVOD V literatuře se setkáváme stále častěji s významem zdravé nohy pro správnou funkci celého pohybového aparátu. Noha je složitý komplex, jehož součástí je mnoho struktur. Nohy plní funkci statickou, tak i dynamickou a jsou rozhodujícím systémem v systému posturální stabilizace a lokomoce. Funkční schopnost chodidla je podmíněna zejména pružností nožní klenby, tlakovou distribucí zátěže, kvalitou odvalu chodidla a odrazu (Kolář & Vařeka, 2009; Vařeka & Vařeková, 2009). Pokud spolu nepracují všechny komponenty nohy v souladu, dochází k patologickým odchylkám a bývá porušena i funkce nohy. Postavením jednotlivých segmentů na noze a výškou podélné klenby je ovlivňováno správné postavení jednotlivých kloubů dolních končetin a celková postura. Vady nohou tak mají vliv na stoj a chůzi a jsou považovány za predispozici ke zranění pohybového aparátu, především dolních končetin (Levinger et al., 2010). Mezi časté deformity nohy v dětském věku patří flexibilní dětská plochá noha, která se projevuje potížemi zejména ve statickém zatížení. Prevalence flexibilní ploché nohy v předškolním věku je 21 57 %. I když prevalence klesá s věkem, může plochá noha vést k dalším muskuloskeletálním potížím, nebo se stát zdrojem bolesti (El et al., 2006; Lin, Lai, Kuan, & Chou, 2001; Pfeiffer, Kotz, Ledl, Hauser, & Sluga, 2006). Jednou z možností léčby dětské ploché nohy je aktivní cvičení, přesto se autoři v názoru na rehabilitaci neshodují (Evans, 2008). Přitom není mnoho studií zaměřených na zhodnocení efektu rehabilitační léčby u plochonoží. Pro hodnocení stavu nožní klenby se používají zejména podometrické a plantografické metody. Sofistikovanějsí měření může poskytnout dynamická plantografie. Tyto metody nám ale poskytnou pouze otisk chodidla ve 2D prostoru. Pojem plochá noha však značí 3D deformitu, která zahrnuje i pronaci zánoží, abdukci středonoží a supinaci předonoží. Proto jsme použili pro hodnocení výšky nožní klenby i novou 3D profilometrickou skenovací metodu. 6

1 SOUHRN DOSAVADNÍCH POZNATKŮ 1.1 Funkce nohy Noha je důležitý segment pohybového aparátu, protože plní několik funkcí najednou. Představuje zajištění opory ve stoji a lokomoci. Prostřednictvím proprioceptorů a exteroceptorů získává informace pro centrální nervovou soustavu, které jsou potřebné k řízení pohybu a držení těla (Maršáková & Pavlů, 2012). Noha je součástí funkčních řetězců, a jak uvádí Kolář a Vařeka (2009), porucha funkce nohy může způsobit změnu na všech etážích řízení pohybu. Podle Lewita a Lepšíkové (2008) má dysfunkce chodidla za následek i klinicky podobné řetězové reakce jako poruchy stabilizačního systému, které se projevují výskytem spoušťových bodů (trigger points), které kompenzačně omezují pohyblivost. 1.1.1 Posturální funkce nohy Primární funkcí nohy je vytvářet pevnou základnu a rozkládat rovnoměrně zatížení, které na ni působí při stoji a při pohybu (Gross, Fetto, & Rosen, 2005). Noha ve stoji a chůzi zprostředkovává kontakt těla s okolním prostředím a prostřednictvím proprioceptorů a exteroreceptorů získává aferentní informace pro centrální nervový systém (Vařeka & Vařeková, 2009). Tyto informace společně s dalšími podněty, jako zrakové a taktilní, společně s informacemi z rovnovážného ústrojí, jsou významné pro udržování průmětu těžiště těla v mezích oporné báze. Celková propriocepce je tedy výsledkem zpracování údajů ze všech receptorů centrální nervovou soustavou (Votava, 2002). 1.1.2 Dynamická funkce nohy Základní způsob lidské lokomoce je bipedální chůze. Chůze je opakovaná sekvence pohybů dolních končetin, která spolu se zajištěním stability vede k pohybu těla vpřed. Je to komplexní pohybová funkce. Noha při chůzi, ale i ve stoji, do jisté míry kopíruje terén a dokáže tak měnit své postavení v závislosti na jeho nerovnostech. Pokud není přítomna patologie, chůze by měla být koordinovaná, 7

efektivní, s minimální spotřebou energie (Perry & Burnfield, 2010; Vařeka & Vařeková, 2009). Chůze se skládá ze tří hlavních fází: zahajovací fáze, cyklická fáze a fáze ukončení. Během cyklické fáze vykonává dolní končetina opakovaně cyklické pohyby, které jsou popisovány v krokovém cyklu. Krokový cyklus má dvě fáze: opornou (stance phase) a švihovou (swing phase), (Uustal & Baerga, 2004; Vařeka & Vařeková, 2009). Dle Whittleho (1997) zaujímá stojná fáze 60 % krokového cyklu, švihová 40 %. Jednotlivé fáze pohybového cyklu chůze dle Perry (2004): - Initial contact (počáteční kontakt) první kontakt nohy s podložkou nejčastěji patou (heel strike) - Loading response (reakce zatížení) chodidlo se dostává do kontaktu s podložkou, flexe kolene pro absorpci nárazu - Midstance (střední postavení) švihová končetina je na úrovni opěrné končetiny - Terminal stance (zakončení opěrné fáze) postup celého těla přes opěrnou nohu, - Preswing (předšvih) přechod ze stoje do švihu noha opouští podložku - Initial swing (úvod švihové fáze) švih končetiny dopředu - Midswing (střední část švihové fáze) konečný pohyb stehna - Terminal swing (závěr švihové fáze) dokončení délky kroku, příprava pro stoj (Obrázek 1). 8

Obrázek 1. Krokový cyklus dle Perry (2004, 368). 1.2 Nožní klenba Klenba nohy je výsledkem vývoje pronatorního zkrutu nohy, který se na úrovni talu a kalkaneu zastavil ve vertikále a v oblasti hlaviček metatarzů dosáhl horizontály (Vařeka & Vařeková, 2009). Nožní klenba působí jako tlumič otřesů a je důležitá pro pružnost nohy (Kolář & Vařeka, 2009). Zajišťujě tak pružnost stoje a chůze. Na noze popisujeme tři klenby, jednu podélnou mediální, druhou podélnou laterální a jednu příčnou (Dylevský, 2009). Podélná klenba Podélné klenutí je ohraničeno mediálním a laterálním obloukem, mezi kterými probíhají další oblouky. Mediální oblouk (dynamický) je složen z distoproximálně za sebou sledujících kostí: I. metatarz, os cuneiforme mediale, os naviculare, talus a kalkaneus. Laterální oblouk (statický) tvoří tři kosti: V. metatarz, os cuboideum a kalkaneus. Vrcholem mediálního oblouku je os naviculare, která se nachází asi 15 18 mm nad podložkou. Vrcholem laterálního oblouku je štěrbina kalkaneocuboidního kloubu, která je ve výšce 3 5 mm. Mediální oblouk je více pohyblivý a vyklenutý a zastupuje tak významnou roli v tlumení nárazů při kontaktu s podložkou (Čihák, 2011; Kapandji, 2011; Vařeka & Vařeková, 2009). Laterální oblouk není tak výrazně klenut a má limitovanou pohyblivost, protože je uložen níže než mediální oblouk. Laterální oblouk je za fyziologických podmínek 9

v kontaktu s podložkou prostřednictvím měkkých tkání. Naopak tento kontakt fyziologicky chybí u mediálního oblouku. (Čihák, 2011; Grim, Druga, Fiala, & Páč, 2006; Kapandji, 2011). Na udržení podélné klenby se podílejí vazy plantární strany nohy, svaly, plantární aponeuróza a šlašitý třmen. Nejvýznamnějším vazem je ligamentum plantare longum. Šlašitý třmen se nachází pod chodidlem, jehož pomocí táhne musculus tibialis anterior tibiální stranu nohy vzhůru (Čihák, 2011). Mezi svaly držící podelnou klenbu patří musculus tibialis posterior, musculus flexor digitorum longus, musculus flexor hallucis longus a povrchové krátké svaly planty. Příčná klenba Příčné klenutí je v podstatě po celé délce nohy a je tvořeno řadou příčných oblouků (Obrázek 2). Zadní oblouk příčného klenutí je v úrovni os cuboideum a os naviculare. Střední oblouk je v ůrovni klínových kostí tvořen čtyřmi kostmi (tři kosti klínové a kost krychlová). Přední oblouk se klene mezi hlavičkami I. a V. metatarsu. Na udržení této klenby se podílí systémy vazů, které probíhají napříč plantární stranou nohy (Čihák, 2011; Kapandji, 2011). Obrázek 2. Příčné oblouky nožní (Kapandji, 1987, 225). Legenda: I - Přední oblouk, II - střední oblouk, III - zadní oblouk 10

1.2.1 Funkce nožní klenby Klenba nožní chrání měkké tkáně chodidla a je důležitá pro pružnost nohy (Kolář & Vařeka, 2009). Během chůze plní funkci tlumiče, absorbuje nárazy. Je stavěna na překonávání různých terénů, ovšem v dnešní době dochází k oslabení této funkce jako následek hypoaferentace z neustálého nošení obuvi a chození po tvrdých površích (Kapandji, 2011; Dylevský, 2009). Véle (2006) uvádí, že pro dobrou funkci nohy i její klenby je vhodná chůze po členitém terénu. Klíčovou oblastí pro globální aferentní zdroj je právě nožní klenba. Pokud je nožní klenba nefunkční, je zdrojem zkreslené aferentace Naopak po její stimulaci a lepším nastavení při zatížení dochází ke změně postavení pánve a k aktivaci hlubších vrstev svalů pánevního dna (Skalka, 2002). 1.2.2 Kineziologie nožní klenby Rozložení zátěže na nožní klenbu je závislé jednak na vnitřních faktorech: na tvaru nožní klenby, průmětu těžiště do opěrné plochy, směru osy těla vůči směru gravitace, postavení hlavice femuru v jamce kyčelního kloubu a na konfiguraci osového orgánu. Mezi zevní faktory patří oporná plocha klenby, její profil, frikční vlastnostni podložky a typ obuvi. Klasický tripodní model nohy Tradiční statický popis této funkce nohy vychází z koncepce klenby. Z pohledu statiky je klenba útvar, který přenáší na něj působící zatížení na pilíře. Nožní klenba je ohraničena třemi hlavními oblouky: vnitřní (B-C), zevní (A-C) a přední oblouk (A-B), (obrázek 3). Oblouky se sbíhají do tří pilířů a tyto pilíře se dotýkají podložky ve třech místech: hlavičce I a V. metatarzu a dorsální část patní kosti. Podle Sobotky (1996) při stoji působí polovina váhy na patní kost, třetina v okolí mediálního oporného bodu a šestina v okolí laterálního oporného bodu. Revidovaná koncepce modelu nožní klenby Klasický tripodní model dle Kapandjiho (1987) je v současnoti překonán a z funkčního hlediska dynamiky se klenba přirovnává spíše ke střeše, kde jsou krokve udržovány v požadovaném postavení kleštinami (Hamill & Knutzen, 2009; Vařeka & Vařeková, 2003). Larsen (2005) uvádí, že je správné plošné rozložení 11

hmotnosti, ne opora pouze o tři body, takže teorií tří bodů považuje za překonanou. Přesto se tradiční tripodní model nadále využíván při anatomickém popisu vzhledem ke své srozumitelnosti. Obrázek 3. Tripodní model klenby (Kapandji, 1987, 219). Legenda: A - hlavička I. matatarzu, B - hlavička V. metatarzu, C - dorsální část patní kosti A-B přední oblouk, A-C zevní oblouk, B-C vnitřní oblouk Při stoji působí polovina váhy na patní kost a druhá polovina na hlavičky metatarzů, z toho celá jedna třetina připadá na první metatarz (Vařeka & Vařeková, 2003; Hamill & Knutzen, 2009). Henning a Millani (1993) zjistili, že tlakové maximum během stoje i chůze není pod I. a V. hlavičkou metatarzu, ale pod hlavičkou III. metatarzu. Roy (1988) ve své práci upozorňuje, že 1. paprsek (hlavička I, metatarsu spolu s palcem) nese větší zatížení než zatížení hlavičky II. a III. metatarsu. S určitou modifikací však lze tripodní model považovat za platný i nadále. Ukazuje to práce Vařeky (2003), kdy pomocí měření na tlakové plošině Footscan bylo zjištěno, že posturální funkce nohy je biomechanicky realizována především určitými částmi plosky nohy ty je možné označit za opěrné body. Nemůžeme je ovšem chápat z pohledu klasického tříbodového statického modelu, protože i stoj je pouze kvazistatický stav a jednotlivé body jsou využívány k vytvoření opěrné 12

plochy podle aktuální a neustále se měnící situace, která je neustále vyhodnocována řídicím systémem. 1.2.3 Struktury udržující nožní klenbu Na udržení integrity nožní klenby se podílejí čtyři hlavní faktory. Jsou to kosti, vazivové struktury, svaly a řídící činnost centrálního nervového systému. Podle Kapandjiho (2011) integritu nožní klenby dovedou krátkodobě udržet vazy, které ale zvládají zatížení převážně statické. Při dynamickém zatížení přebírají hlavní funkci svaly. Zároveň ale zmiňuje, že pokud selže svalová opora, dojde k přetížení vazů a zhroucení klenby. Podle Dungla (2005) jsou klenby primárně tvořeny uspořádáním kostěných elementů nohy a vazivovým systémem, který klenbu udržuje. Na základě elektromyografických studií udává druhotnou funkci svalů při aktivním udržování klenby během dynamického zatížení. Dle Dylevského (2009) svaly představují dynamickou rezervu, která se uplatňuje na noze vystavené vyšší zátěži, než je stoj a chůze. Naopak Véle (2006) tvrdí, že ve stoji vykonávají svaly udržující nožní klenbu izometrickou aktivitu a delším stáním se klenba nohy snižuje. Sinnatamby (2006) udává, že kostěné struktury nehrají podstatnou roli v udržení podélné klenby nožní. Doplňuje také, že ligamenta jsou důležitá pro udržení klenby, ale samostatně by nebyla schopna klenbu udržet. Podle Sinnatambyho hrají ligamenta u laterální podélné klenby nožní důležitější roli než u mediální podélné klenby. Jako hlavní faktor udržující nožní klenbu udává svaly. Vařeka a Vařeková (2009) uvádějí na základě výsledků elektromyografických studií, že u zdravé nohy jsou svaly zapojovány pouze v případě udržování rovnováhy, přizpůsobování se nerovnému terénu a při lokomoci. Ale u nohy oslabené dochází k zapojení svalů již v klidném stoji. 1) Svaly udržující nožní klenbu Dle Přidalové (2008) a Čiháka (2011) se na udržení klenby podílí následující svaly (Obrázek 4). Z přední a vnější skupiny: musculus tibialis anterior, musculus peroneus longus a musculus peroneus brevis. Ze zadní skupiny svalů lýtkových: musculus tibialis posterior, musculus flexor hallucis longus, musculus flexor digitorum longus. Ze skupiny krátkých svalů nohy: musculus flexor digitorum brevis, musculus 13

quadratus plantae, musculí. lumbricales pedis I- IV, musculus abductor hallucis, musculus flexor hallucis brevis a musculus adductor hallucis. Obrázek 4. Mechanizmy udržující nožní klenbu (Čihák, 2011, 317). Vysvětlivky: 1- musculus tibialis anterior, 2- musculus tibialis posterior, 3- musculus flexor hallucis longus a musculus flexor digitorum longus, 4- musculus peroneus longus, 5- musculus peroneus brevis Svaly, které se dle Kapandjiho (1987) podílejí na udržování a oplošťování nožních kleneb jsou následující: Příčnou klenbu podporují svaly musculus adductor hallucis (caput transversum), musculus tibialis anterior a musculus peroneus longus. Mediální oblouk podélné klenby udržují svaly musculus tibialis posterior, musculus peroneus longus, musculus flexor hallucis longus, musculus flexor digitorum longus a musculus abductor hallucis longus (Obrázek 5). Svaly, které tento oblouk naopak oplošťují, jsou musculus extensor hallucis longus a musculus tibialis anterior (Obrázek 6). 14

Obrázek 5. Svaly zvýrazňující mediální oblouk nožní klenby (Kapandji, 1987, 221). Vysvětlivky: TP- musculus tibialis posteriori, PL- musculus peroneus longus, FDL- musculus flexor digitorum longus, FHL- musculus flexor hallucis longus, Ab. H- musculus abductor hallucis longus Obrázek 6. Svaly oplošťující mediální oblouk podélné klenby (Kapandji, 1987, 221). Vysvětlivky: EHL- musculus extensor hallucis longus, TA- musculus tibialis anterior Laterální oblouk podélné klenby je udržován pomocí peroneálních svalů a musculus abductor digiti minimi (Obrázek 7). Svaly oplošťující tento oblouk jsou musculus peroneus tertius, musculus extensor digitorum longus a musculus triceps surae (Obrázek 8). Obrázek 7. Svaly udržující laterální oblouk podélné klenby (Kapandji, 1987,223). Vysvětlivky: PB - musculus peroneus brevis, Ab.5 - musculus abductor digiti minimi 15

Obrázek 8. Svaly oplošťující laterální oblouk podélné klenby (Kapandji, 1987, 223). Vysvětlivky: TS - musculus triceps surae, PT - musculus peroneus tertius, EDL - musculus extensor digitorum longus 2) Vazy udržující nožní klenbu Mediální oblouk podélné klenby udržuje ligamentum calcaneonaviculare a ligamentum talocalcaneale. Laterální oblouk podélné klenby je podporován pomocí ligamentum plantare longum. Příčnou klenbu podporují ligamenta intertransversalia. 3) Kostní složka Mediální oblouk tvoří: kost patní, která je v kontaktu s podložkou zadní částí. Kost hlezenní, která přijímá tlak z dolní končetiny a rozkládá jej na celou klenbu. Kost loďkovitá je vrcholovým klenákem celé klenby. Vnitřní kost klínovitá by neměla být v kontaktu s podložkou. Hlavička prvního metatarsu by měla být v kontaktu se zemí. Laterální oblouk tvoří: kost patní, která tvoří opěrný bod nožní klenby v její zadní části. Kost krychlová, která má být u normální klenby být nad podložkou. Hlavička pátého metatarsu a prvního metatarsu tvoří dvě opěrná místa klenby nožní (Kapandji, 2011). 4) Řízení z centrální nervové soustavy Podle Vařeky a Yanac-Paredes (2008) má významný vliv na integritu nožní klenby i řídící funkce CNS. Ukazuje to jejich studie, kdy porovnávali výšku nožní klenby nohy zdravé nohy druhostranné po distorzi hlezenního kloubu. Po sejmutí sádrové fixace byly zhotoveny a vyhodnoceny plantogramy pomocí indexových metod (Chippaux-Šmiřák, Srdečný, Sztriter-Godunov). Vyšší klenba byla nečekaně 16

na postižené noze. Jako první možností vysvětlení jsou antropometrické rozdíly dané lateralitou, druhou možností je důsledek dočasného přetěžování neporaněné nohy. Třetí množností je řízená subtalární supinace zánoží imobilizované nohy s cílem uzamknout transversotarsální kloub, tím dosáhnout zpevnění nohy a omezení bolestivých pohybů při zatížení, tzv. princip omezení. 1.2.4 Fylogenetický a ontogenetický vývoj nohy Fylogenetický vývoj nohy Zhruba před 350 miliony let se objevili živočichové, kteří se začali přesouvat z vody na souš, s prvními primitivními končetinami. Zadní končetiny se oproti končetinám předním zvětšily. Na noze byly prsty a tarzální kosti, přičemž tvar a počet kostí se lišil od nohy současné. Asi před 300 miliony let začal být u předků současných plazů rozpoznatelný talus a kalkaeus. Před 230 miliony lety se zadní končetiny přesunuly z boku těla pod tělo. Došlo tak ke zlepšení opory pro tělo a lokomoce se stala efektivnější. Během vývoje primitivních savců před 225 miliony lety můžeme už rozpoznat os cuboideum, os naviculare, ossa cuneiformia a hlezenní kloub. Primitivní primáti měli před 65-55 miliony lety všech pět funkčních prstů a metatarzálních kostí. Tím se lišili od ostatních savců. U primátů, ze kterých se člověk vyvinul, mizí tzv. prehallux (Klenerman, Wood, & Griffin, 2005). V období asi před dvěma miliony let došlo pravděpodobně k vývoji bipedální chůze. Dolní končetiny přebraly kompletně lokomoční funkci. Nacházíme zde poprvé zmínku o noze, podobné noze současného člověka. Noha v této době měla kompaktní talus, jednoduchou podélnou klenbu, příčnou klenbu a středonoží, které tvořilo zámek měnící hlezenní kloub v tuhou páku. Tato páka přenášela z lýtkových svalů sílu do oblasti palce. Tato síla byla potřebná pro odraz palce od podložky při lokomoci (Dungl, 2005; Klenerman et al., 2005). Noha prodělala během evoluce velké množství změn. Původně měl palec funkci úchopovou a byl více oddálen od ostatních prstů. Časem ztratil svoji úchopovou funkci a postupně se přiblížil k ostatním prstům. Prsty se zkrátily. Došlo k rozšíření paty a pata se stala mohutnější. Původně byla noha plochá, ale chůzí po nerovném terénu se noha stimulovala a vznikla podélná i příčná klenba. Náznak podélné klenby 17

má sice i mnoho dalších primátů, ale jenom lidská noha má vyvinuté obě klenby. A jenom u člověka je vytvořena i příčná klenba, která je dána uspořádáním metatarzů. Lidská noha je rigidní struktura, kterou podporují ligamenta. Noha primátů je oproti lidské více flexibilní a svalnatější (Dungl, 1987; Schejbalová, 2008). Ontogenetický vývoj nohy Během 4. týdne intrauterinního vývoje jsou vytvořeny po obou stranách trupu ve formě pupenů základy pro končetiny. Během konce 6. týdne se vyvíjí distální konec pupenu v digitální ploténku. Digitální ploténka se během 8. týdne začíná štěpit a získává tak vějířovitý tvar (Kubát, 1992). Původně je noha vůči bérci v přímém (equinózním) postavení. Postupně přechází noha do dorzálně flektovaného postavení a začíná se objevovat supinační a addukční postavení nohy. Neutrálního postavení dosahuje noha na konci 11. týdne. Klenba nožní se pak začíná vytvářet v průběhu třetího měsíce nitroděložního vývoje (Pavlis, 1992). Během 10. a 11. týdne dochází k enchondrální osifikaci nohy. V 15. 16. týdnu jako první osifikuje kalkaneus. Talus a další tarzální kosti osifikují po 7. měsíci. Články prstů a metatarzy osifikují od 9. týdne (Vařeka & Vařeková, 2009; Dungl, 1987). Klouby jsou zakládány již ve 4. týdnu, ale v definitivní klouby se přeměňují v druhé polovině těhotenství. Kloubní dutina talokrurálního kloubu se dotváří během 10. 11. týdne. Kloubní dutina se u většiny tarzálních kloubů vyváří ve 14. týdnu. K dalšímu vývoji kloubů dochází i po narození během působení aktivovaných svalů při zatěžování při lokomoci (Vařeka & Vařeková, 2009). Na konci embryonálního vývoje by měly být všechny nervové, svalové a cévní struktury končetin ve formě a uspořádání, které se podobá dospělému člověku (Vařeka & Vařeková, 2009). Během prvního roku života je zadní část nohy v lehce varózním postavení, často je přítomné supinované předonoží. Po narození jsou přítomna genua vara. Během 1. - 2. roku života se vyskytuje pronace předonoží a valgozita paty z důvodu zatížení nohy ve vzpřímeném stoji a při chůzi. V tomto období jsou fyziologická genua valga. Valgotizace paty by měla být do 15. Tato valgotizace kolen a valgotizace pat, která klesá na 5, ustupuje až kolem 6. roku. Kostěný základ pro podélnou klenbu nohy je založen již při narození a je vyplněn u kojenců tukovým polštářem. Mediální oblouk 18

klenby je zřetelný až kolem 2. roku věku dítěte (Vařeka & Vařeková, 2009). Podle Klenermana (1991) se mediální klenba nohy začíná objevovat ve druhém a třetím roce života dítěte. Různé názory autorů jsou na otázku, kdy je vývoj nožní klenby dokončen. Mosca (1995) tvrdí, že podélná klenba nohy se vytváří v průběhu první dekády života dítěte. Stejného názor je El a kolektiv (2006). Tito autoři také uvádějí, že největší progrese ve vývoji klenby nožní je mezi druhým a šestým rokem věku dítěte. Rose (2007) tvrdí, že kritický věk pro vývoj nožní klenby, tedy kdy má být nožní klenba vytvořena, je šest let věku dítěte. Autoři Hennig a Rosenbaum (1991) uvádí dokončení vývoje klenby ve věku šesti let. Autoři Forriol a Pascual (1990) ve své práci uvádí, že normální mediální podélná klenba nohy by měla být vytvořena ve věku pěti nebo šesti let, spolu s korekcí fyziologického valgózního postavení kolen. Tito autoři ale také v rámci své studie zaznamenali, že klenba se vyvíjela až do devíti let věku (Forriol a Pascual, 1990 in Leung et al., 2005; Forriol a Pascual, 1990 in Villaroya et al., 2008). Dle Pfeiffera, Kotze, Ledla, Hausere a Slugy (2006) se nožní klenba vyvíjí velmi rychle do věku šesti let a do deseti let věku dítěte se vývoj zpomalí a potom už nedochází k signifikantním změnám. 1.3 Dětská plochá noha 1.3.1 Definice Dětská plochá noha je deformita nohy v růstovém věku, kdy dochází vlivem laxicity vaziva k oploštění mediální části klenby a ke zvýšené valgozitě patní kosti. (Dungl, 2005). Termín pes planovalgus se v zahraniční literatuře příliš nepoužívá. Převažuje zde označení flexible flat feet (flexibilní plochá noha) v dětském věku, znamenající pokles podélného oblouku v zatížení. Rigidní plochá noha (rigid flat feet) se popisuje u trvajícího snížení podélné klenby, jak v zatížení, tak v odlehčení. Zahraniční studie preferují spíše značení pomocí písmen, než dělení dle stupňů. Například flexible flat 19

feet with short tendo-achilles (FFF-STA). Tedy plochonoží se zkrácením či kontrakturou Achillovy šlachy (Mocsa, 2010). 1.3.2 Prevalence Dle Riegerové, Přidalové a Ulbrichové (2006) se v České republice rodí 90 % dětí se zdravýma nohama, ale více než 30 % z nich přichází do školy s deformitami nohou. Studie Pfeiffera a kolektivu (2006) uvádí, že prevalence flexibilní ploché nohy u dětí ve věku tři až šest let je 44 %. U dětí ve věku tří let byla prevalence 54 %, u dětí ve věku šesti let klesl výskyt na 24 %. Dále studie uvádí, že u chlapců byl větší výskyt ploché nohy než u děvčat (52 % a 36 %). Zjistili také častější výskyt pes planovalgus u obézních dětí a dětí s nadváhou. U těchto dětí také uvádějí výraznější valgózní postavení paty než u dětí s normální hmotností (Pfeiffer et al., 2006). El a kolektiv (2006) se ve svém výzkumu zabývali četností výskytu ploché nohy u šesti až dvanáctiletých dětí vzhledem k hypermobilitě. Zjistili, že prevalence pes planovalgus je u hypermobilních dětí vyšší (27,6 %) než u dětí bez známek hypermobility (13,4 %). Studie Rodrígueze a kolektivu (1999) taky potvrzuje snížení výskytu ploché nohy s vyšším věkem. Studii provedli u 1181 španělských dětí, které byly rozděleny do tří věkových kategorií: 4-5 let, 8-9 let a 12-13 let. Ve skupině čtyř a pětiletých dětí se vyskytovalo 75 % všech případů plochonoží, zbylých 25 % bylo rozděleno rovnoměrně mezi dvě zbývající věkové skupiny. Ve studii Raoa a Josepha (1992) zjišťovali prevalenci ploché nohy u indických dětí ve věku od čtyř do třinácti let. Nalezli vyšší výskyt ploché nohy u dětí s vyšší laxicitou vaziva (14,4 %) než u dětí bez ní (3,3 %). Dále zjistili vyšší prevalenci plochonoží u dětí, které nosí obuv (8,6 %) než u dětí, které chodily neobuté (2,8 %). 20

1.3.3 Etiologie a patogeneze Etiologie diagnózy pes planovalgus není zcela objasněna. Dungl (2005) uvádí, že roli hraje pevnost vazů, tedy pak zejména jejich laxicita, která je vrozená. Dále uvádí několik faktorů, které ke vzniku či prohloubení stávající ploché nohy přispívají. Jsou to obezita, oslabení při celkových onemocněních, dlouhodobé nošení nevhodné obuvi či malnutrice. Autoři se shodují, že dětská flexibilní plochá noha nejčastěji vzniká na základě chabosti vaziva (Adamec, 2005; El et al., 2006; Rao & Joseph, 1992; Vařeka & Vařeková, 2009). S tím souhlasí autoři Lee, Sung a Yoo (2009), kteří uvádí, že obraz plochonoží je způsoben vlivem zvýšené laxicity vaziva a objevuje se jako tzv. svalová slabost, kdy vazy nejsou schopny kompenzovat svalovou dysfunkci. Autoři Ledoux a Hillstrom (2002) považují plochonoží z velké části za vliv mechanické dysfunkce především musculus peroneus longus. Dle Perry a Burnfielda (2010) je příčinu plochonoží především v dysfunkci musculus tibialis anterior (tedy dysfunkce regulátoru everze v subtalárním kloubu). Michaud (2011) uvádí jako možnou příčinu nedostatečný vývoj sustentaculum tali, který pak není schopen adekvátně podporovat hlavici talu (Obrázek 9). Obrázek 9. Špatně vyvinuté sustentaculum tali (A), ideální vývoj hlavice talu (B) (upraveno dle Michauda, 2011, 153). 21

1.3.4 Klinický obraz Dungl (2005) uvádí, že dětské plochonoží se skládá z pěti komponent: valgózního postavení paty, vnitřní rotace osy hlezenního kloubu, dále poklesnutí talu plantárně a mediálně, abdukce předonoží a v počáteční fázi supinace, poté pronace prvního paprsku. Těžiště se přesouvá na vnitřní stranu nohy, kde dochází k přetížení. U dětí pak vidíme jako přirozenou ochranu chůzi špičkami dovnitř.(adamec, 2005; Dungl, 2005). Zpočátku je flexibilní plochá noha nebolestivá a důvodem k odeslání dětí do ortopedických ordinací je často pouze obava rodičů z tvaru nohy či z opotřebení obuvi. Bolest se ale může vyskytovat u obézních dětí na vnitřní straně nohy a únava, která není adekvátní vzhledem k vykonávané zátěži. Bolesti v anterolaterální části lýtka se mohou objevovat, pokud je u dítěte vytvořena kontraktura musculus triceps surae (Adamec, 2005). Gould a kolektiv (1989) ve své studii sledovali u 125 dětí tvar vnitřní podélné klenby společně s osou dolních končetin. Zjistili, že výskyt hyperpronace nohy je u 77,9 % a genua valga u 92,3 % pětiletých dětí. Hyperpronační syndrom je označením pro hyperpronaci v subtalárním kloubu během fáze opory, která způsobuje výraznější vnitřní rotaci bérce, kompenzační semiflexi v kolenním kloubu, vnitřní rotaci kosti stehenní. Ta vede k anteverzi pánve a hyperlordóze páteře (Obrázek 10). Postavení pánve pak ovlivňuje celkovou posturu a postavení trupu. Příčinou bývá kompenzované varózní zánoží, nebo varózní předonoží. Potíže mohou vzniknout také poruchou podélné klenby, tedy u ploché nohy (Vařeka & Vařeková, 2009). 22

Obrázek 10. Funkční vztahy kloubů dolní končetiny (upraveno dle Michauda, 2011, 157). Když je klenba nohy správně vyvinutá, je sustentaculum tali postaveno horizontálně a staví talus přesně do polohy nad patní kost. Pokud ale, například do tří let věku dítěte, působí na měkké struktury nohy sekundárně vzniklé hyperpronační síly, dojde ke změně nastavení osy sustentacula a osa se bude svažovat. To výrazně snižuje schopnost podpory talu a vytvoření klenby nohy (Obrázek 11). Pokud je nadměrně využíváno pronační postavení chodidla s propadem mediální klenby při chůzi, dochází k prodlužování šlachy musculus tibialis posterior a následně k tendinitidě a bolesti (Michaud, 2011). Obrázek 11. Postavení sustentaculum tali při správném vývoji (A), nedokonalém vývoji (B) (Michaud, 2011, 152). 23

1.3.5 Rizikové faktory a prevence Za hlavní rizikové faktory lze dle Larsena (2005) považovat dědičné sklony, nesprávné zatěžování, uvolněné vazy, slabé svaly, předčasné nošení bot, dále nadváha a extrémní namáhání. Citlivé období pro klenbu nohy představuje dětský věk, puberta a vysoký věk. Larsen, Miescher a Wickihalter (2009) uvádí, že dvě třetiny dětí nosí malé boty, polovina dětí má nohy zdeformované a jedna třetina nikdy neběhala bosky. K vytvoření ploché nohy dále přispívá neprocvičování a nedostatek odpočinku nohou, trvalé nošení nevhodné obuvi a chůze po tvrdém povrchu (Larsen et al., 2009; Riegerová et al., 2006). Jako rizikový faktorem pes planovalgus je často u autorů zmiňována obezita a nadváha (Pfeiffer et al., 2006). S tím souhlasí i jiná studie (Mickle, Steele, & Munro, 2006). Cílem studie bylo určit, zda je plochá noha u dětí obézních a u dětí s nadváhou způsobená větší tloušťkou tukového polštářku v plantě, či snížením podélné klenby nohy oproti dětem s normální váhou. Studie se zúčastnilo devatenáct dětí předškolního věku, které spadaly dle BMI do kategorie obézní či s nadváhou a dále devatenáct dětí, které měli dle BMI normální váhu. Byla provedena antropometrická měření nohou, dále byl vyhotoven plantogram, který byl vyhodnocen pomocí arch indexu. Pomocí ultrazvuku byla měřena tloušťka tukového polštářku v plantě. Výsledky ukázaly, že obézní děti či děti s nadváhou mají signifikantně větší rozměry nohou a vyšší hodnotu arch indexu, tedy plošší klenbou. Rozdíl v tloušťce tukového polštáře mezi skupinami ale nalezen nebyl (Mickle, Steele, & Munro, 2006). Také studie Villaroya a kolektivu (2008) provedená u devíti až šestnáctiletých dětí, došli k výsledkům, že čím je vyšší hodnota BMI, tím plošší je mediální podélná klenba nohy (vyšší hodnota Chippaux Šmiřák indexu). Mezi hlavní zásady prevence vzniku ploché nohy patří nošení vhodné obuvi, redukce hmotnosti a péče o nohy. Dále je vhodná aktivní kinezioterapie, aktivní procvičování hlezenních kloubů a prstů nohy. Rodiče by neměli nutit děti k předčasnému stavění. (Larsen, 2005; Riegerová et al., 2006). Důležitou součástí vývoje tvarování nohy je kvalita aferentních informací z plosky nohy. V dnešní době dochází k senzorické deprivaci ve smyslu snížení podnětů 24

z plosky nohy obuví a ponožkami a stimulace dětské nohy při chůzi na boso již téměř vymizela. U dětí bez pohybu a se sníženou kvalitou aferentního vstupu dochází ke vzniku různých patologických pohybových stereotypů (Lewitová, 2016). Nohy, které nejsou stimulované, nemají potřebu se adaptovat na různé terény. Naopak může být náchylná k patologickému klinickému obrazu, ale také k různým zraněním (Hnízdil, Chválová, & Šavlík, 2005; Chuter, & Janse de Jonge, 2012; Vařeka & Vařeková, 2005). 1.3.6 Poruchy podélné nožní klenby a vliv na posturu Snížení podélné klenby má vliv jak na posturální nastavení, tak na stereotyp chůze, jelikož noha nedokáže tak efektivně tlumit nárazy při chůzi. Levinger a kolektiv provedli klinickou studii v roce 2010. Její výsledky poukazují na to, že chůze a celkový pohyb změněný díky plochonoží a pronačnímu držení nohy zvyšují riziko zranění dolní končetiny, zejména v oblasti hlezna. Dle Valmassyho (1996) vede abnormální pronace předonoží, která zabírá z krokového cyklu více než 25%, ke zvýšenému napětí vazů kolem sakroiliakálního a lumbosakrálního skloubení. To má za následek nestabilitu a abnormální ztluštění tříselných vazů. Také uvádí, že oploštění podélného mediálního oblouku může způsobit zvýšenou valgozitu kolenních kloubů (Valmassy, 1996). Významné je také funkční propojení stabilizátorů kyčelního kloubu s oblastí chodidla. Plochonoží způsobuje vnitřní rotaci kyčle, zkrácení musculus iliopsoas a naklápí pánev do anteverzního postavení. Tím zvyšuje bederní lordózu. Na kolenních kloubech je pak valgózní postavení. Ve své funkci je postavení plosky nohy úzce spjato s pánevním dnem (Paoletti, 2009), hlubokým stabilizačním systémem, ale také s horní hrudní aperturou a spodinou dutiny ústní. (Buchtelová & Vaníková, 2010; Kolář, osobní komunikace, 2005). Dysfunkce chodidla má také klinicky za následek poruchy stabilizačního systému trupu. Ty se mohou projevit i jako spoušťové body omezující pohyblivost (Lewit & Lepšíková, 2008). U dětí je možný nález poruch stability, mohou se vyskytovat i skoliózy. Při řešení této problematiky je důležité zachovat tento globální pohled a uvědomit si, že problémy a bolesti v kolenních, kyčelních kloubech či v páteři 25

mohou mít příčinu právě v plochých nohou. Se vznikem bolestí dolních končetin a páteře souvisí i tvrdost chůze a našlapování. Dlouhodobé mechanické otřesy způsobené tvrdou chůzí způsobují bolesti nohou, kolen, kyčelních a sakroiliakálních kloubů (Hornáček, 2009). Jakýkoliv patologický stav, který vede ke zvýšení, či snížení zakřivení nožní klenby, zasahuje do opory těla, ať už při běhu, chůzi či udržování vzpřímeného stoje. Děti s plochou nohou mají větší míru vnitřní rotace v kyčelním kloubu, tedy anteverzi kosti stehení (Zafiropoulos, Prasad, Kouboura, & Danis, 2009). Také autoři Khamis a Yizhar (2007) a Duval, Lam a Sanderson (2010) uvádí, že zvýšená pronace nohy způsobuje vnitřní rotaci femuru a anteverzi pánve. Harris a kolektiv (2004) popisuje laxicitu projevující se u dětí hyperextenzí v kolenních a loketních kloubech, hyperextenzí zápěstí a prstů a zvýšenou dorzální flexí v hlezenním kloubu. Autoři také uvádějí možné poruchy chůze v pozdějším věku (Evans, Rome, & Peet, 2012; Lin, Lai, Kuan, & Chou, 2001; Pfeiffer et al., 2006). Studie autorů (Shih, Chen CH. Y., Chen W. Y. & Lin, 2012) ale nenašla žádné signifikantní změny kinematických proměnných při chůzi v kotníku, koleni a kyčli u dětí s plochou nohou oproti dětem s normálně klenutou nohou. Většina autorů (Ledoux & Hillstrom, 2002; Lee et al., 2009; Valmassy, 1996) se ale shoduje v tom, že patologické postavení nohy, tedy snížení podélného mediálního klenutí nohy, vede k patologickému chůzovému stereotypu. 1.3.7 Terapie dětské ploché nohy Základem terapie je konzervativní přístup: nošení kvalitní obuvi, stimulace a facilitace plosky v běžném životě, nošení ortopedických vložek a aktivní fyzioterapie. Na prvních dvou bodech se autoři shodují, rozdílné názory pak jsou na pasivní korekci ortopedickou vložkou a fyzioterapii (Evans, 2008). Operační léčba flexibilní ploché nohy se indikuje při trvající bolestivosti a únavnosti nohy, která znemožňuje běžnou denní aktivitu dítěte. Před operací musí být alespoň roční správně vedená konzervativní terapie vložkami a cvičením (Adamec, 2005). 26

Výsledky výzkumů zabývajících se nošením ortopedických vložek Některé studie uvádí, že používání speciálních bot, vložek nebo ortéz nemá vliv na tvorbu klenby (Baar, Ibáñez, & Gana 2006). Autoři Mosca (2010), Kwon a Myerson (2010) studovali účinek nošení ortopedických vložek u dětí s plochou nohou pomocí radiodiagnostické metody a nenalezli radiografické zlepšení oproti bosé noze. Kolektiv autorů (Wenger, Mauldin, Speck, Morgan, & Lieber, 1989) provedli prospektivní studii u 129 dětí s plochonožím. Srovnávali kontrolní skupinu se skupinou dětí, které nosili korekční boty, další skupina nosila korekční patní kalíšek. Poslední skupina tvořila děti, které měli individuálně zhotovené plastické vložky do bot. Po třech letech sledování, rentgenových a klinických měřeních nebyly nalezeny žádné signifikantní rozdíly ve stylu léčby. Podle Rodrígueze a kolektivu používáním stélek k podpoře klenby nožní dochází k odebrání střídajících se stimulů, které vedou k posílení svalů, které udržují nožní klenbu. Dochází tak k oslabení svalů a ztrátě tonu (Rodríguez et al., 1999). Výsledky výzkumů zkoumajících vliv rehabilitačního cvičení Adamec (2005) popisuje ve svém článku, že rehabilitace nemá žádný efekt. Pouze doporučuje u dětí se zkráceným musculus triceps surae strečink tohoto svalu. Oproti tomu Dobeš, Kolář a Dyrhonová (2009) doporučují aktivní terapii u dětské ploché nohy. To podporuje ve svém článku i Rose (2007). Studie Riccia a kolektivu (2009) ukázala, že správně zvolené rehabilitační cvičení u dětské flexibilní ploché nohy je efektivnější než nošení ortopedických vložek. Dle autorů (Janda, Vavrova, Herbenova, & Veverkova, 2007; Campbell, Frye, & Gribble, 2008; Sauer, Beazell, & Hertel, 2011) je cvičení malé nohy účinným prostředkem k aktivaci musculus abduktor hallucis a zabraňuje nadměrnému snížení vnitřní podélné klenby. Také Vittore a kolektiv (2009) na základě výsledku své studie doporučují v rámci terapie flexibilní ploché nohy provádět cvičení na posílení extenzorové skupinu svalů nohy. Dále doporučují zařadit dorzální flexi nohy do stereotypu chůze, konkrétně do fáze, kdy se pata dotýká podložky. Zároveň s tímto cvičením doporučují ortotické pomůcky, které zabraňují valgóznímu postavení paty. 27

Někteří autoři uvádějí nejvhodnější věk k začátku terapií poruch nožní klenby mezi druhým až třetím rokem, popřípadě maximálně do šesti let (Rodríguez et al., 1999). Studie zkoumající vliv svalů na udržení nožní klenby Studie zkoumající vliv aktivity svalů na nožní klenbu prokázaly, že krátké svaly hrají významnou roli v podpoře mediální klenby při statickém stoji. Při zvýšení jejich únavy se prohloubil pokles os naviculare (Fiolkowski, Brunt, Bishop, Woo, & Horodyski, 2003; Headlee, Leonard, Hart, Ingersoll, & Hertel, 2008). Aktivace krátkých svalů nohy se zvyšuje s posturálním zatížením, s úkolem vyšší stabilizace a udržení rovnováhy, zejména ve směru medio-laterálním při stoji na jedné končetině (Kelly, Kuitunen, Racinais, & Cresswell, 2012). Významnou roli v prevenci snížení podélné klenby má aktivita musculus abductor hallucis. Při chůzi je tento sval aktivní při plantární flexi prvního metatarsu, a stabilizuje tak jeho střední část během odrazové fáze chůze (Jung et al., 2011). Na základě elektromyografické studie Koláře (1995) vidíme vliv na udržení nožní klenby pomocí drobných svalů nohy, ale i svalů bércových. Jedná se o musculus tibialis anterior při držení podélné klenby nožní a musculus fibularis longus u příčné klenby. Další elektromyografická studie ukazuje, že nedostatečná aktivita musculus tibialis anterior a musculus extensor hallucis longus má zásadní roli v patogenezi flexibilní ploché nohy v dětství (Vittore et al., 2009). 28

2 CÍLE A VÝZKUMNÉ OTÁZKY Cíl práce Cílem této práce je diagnostikovat stav nožní klenby u dětí ve věku 4-7 let a vyhodnotit vliv rehabilitační intervence u diagnózy dětské ploché nohy Dílčí cíle: 1) Analyzovat změny zatížení v oblasti středonoží po rehabilitační intervenci. 2) Analyzovat změny výšky nožní klenby po rehabilitační intervenci. 3) Analyzovat míru pronace u diagnózy plochá noha. Výzkumná otázka: V O1 : Jaký vliv má rehabilitační intervence na diagnózu dětská plochá noha? Hypotézy: H 01 : Hodnoty průměrných tlaků ve stoji se v oblasti středonoží před rehabilitací neliší od hodnot po rehabilitaci. H 02 : Hodnoty maximálních tlaků ve stoji se ve střední části chodidla před rehabilitací neliší od hodnot po rehabilitaci. H 03 : Není rozdíl v kontaktní ploše středonoží před a po rehabilitaci ve stoji. H 04 : Hodnoty průměrných tlaků při chůzi se v oblasti středonoží před rehabilitací neliší od hodnot po rehabilitaci. H 05 : Hodnoty maximálních tlaků při chůzi se v oblasti středonoží před rehabilitací neliší od hodnot po rehabilitaci. H 06 : Časový integrál tlaku se v oblasti středonoží při chůzi před a po terapii neliší. H 07 : Hodnota Chippaux-Šmiřák indexu je stejná před a po rehabilitaci. H 08 : Hodnota navicular drop testu je před a po rehabilitaci stejná. 29

H 09 : Hodnota foot posture indexu je před a po rehabilitaci stejná. H 010 : Výška os naviculare bez zatížení je před a po rehabilitaci stejná. H 011 : Výška os naviculare v zatížení je před a po rehabilitaci stejná. H 012 : Hodnota Longitudinal arch angle je před a po rehabilitaci stejná. 30

3 METODIKA 3.1 METODIKA 2D MĚŘENÍ 3.1.1 Charakteristika a velikost souboru Výzkumný soubor tvořilo 20 účastníků (5 dívek a 15 chlapců). Věkové rozmezí probandů bylo 4 7 let. Průměrný věk byl 5,8 ± 0,9 let, průměrná výška 117,3 ± 8,4 cm a průměrná váha 23,5 ± 6,6 kg. Probandi byli zařazeni do studie (experiment) při splnění následujících podmínek: věk 4-7 let s diagnózou flexibilní plochá noha, která byla stanovena pomocí plantografické metody. Dále musely být pozitivní testy na flexibilitu nožní klenby. Každému účastníkovi byl přiřazen kód osoby P1 P20. Pod tímto označením bylo provedeno statistické zpracování dat pro zajištění anonymity. Kontraindikace pro zařazení do výzkumu: Akutní úraz (distorze, fraktura) na dolní končetině, stav po operaci na dolní končetině Pacienti s vestibulární poruchou, mozečkové syndromy, jiná onemocnění projevující se poruchami rovnováhy Psychické onemocnění bránící pochopení studie a účasti v ní Bolestivé stavy pohybového systému Laxicita vaziva způsobená neurologickým onemocněním 3.1.2 Charakteristika použitých vyšetřovacích zařízení Plošina emed Jedná se o plantografickou plošinu pro získávání a hodnocení informací o distribuci tlaku chodidla ve statických i dynamických podmínkách. Data jsou 31

sbírána a zobrazována prostřednictvím softwaru Novel Database Essential. Práci s naměřenými daty poskytuje program Multimask Evaluation. Technická specifikace plošiny emed (Novel, Mnichov, Německo): rozměry: (582x340x20) mm plocha pokrytá kapacitními senzory: (360x190) mm 2 počet senzorů: 1377 rozlišení: 2 senzory na cm 2 snímkovací frekvence: (25/30/50/60) Hz rozsah tlaku: (10 990) kpa přesnost: 7 % hysterze: méně než 3 % maximální celková síla: 67 kn Podocam Jedná se o podoskop, který je osazen dvěma kloubovými polohovatelnými úchyty webkamer s automatickým ostřením. Technické specifikace Podocamu (ING corporation s.r.o., Frýdland nad Ostravicí, Česká republika): Rozlišení wekamer: 1600 x 1200 Pixelů Optika: Carl Zeiss + Autofocus (automatické ostření) Technologie RightLight 2 - umožňuje kvalitní snímky za sníženého osvětlení Součástí je originální software, který umožňuje snímání nohy zezadu a plosky zespodu. Díky poloze kamer se získají stejné snímky, ploska nohy je vidět zespodu a nedeformovaná úhlem. Statický záznam i videozáznam funkce nohou se dá uložit a dále hodnotit. 3.1.3 Organizace výzkumu Měření probíhalo ve standardním prostředí laboratoře pro diagnostiku chůze A34/124 na Fakultě sportovních studií Masarykovy univerzity v Brně. Délka celého 32

vyšetření byla přibližně 45 minut. Aktivní rehabilitační cvičení probíhalo dvakrát týdně na Soukromé klinice LOGO s.r.o. po dobu pěti týdnů, délka cvičení byla 45 minut. Na začátku měření byli všichni probandi a jejich zákonní zástupci seznámeni s průběhem měření a vyšetřování. Poté zákonný zástupce svým dobrovolným podpisem Informovaného souhlasu (Příloha 1) souhlasil se účastí na měření této disertační práce a souhlasil s použitím naměřených dat pro výzkumné účely. Výzkum byl schválen Etickou komisí Fakulty sportovních studií Masarykovy univerzity. Vstupní měření probíhalo den před začátkem a výstupní měření den po skončení rehabilitační intervence. Metody výzkumu Všichni probandi měli při vyšetření bosé nohy, bez kalhot. Každý proband podstoupil: A) Kineziologické vyšetření Účastníci podstoupili testy na vyšetření konstituční hypermobility dle Jandy (1996) z důvodu možné celkové laxicity vaziva. Podle Jandy (1996) byl také vyšetřen na zkrácení musculus triceps sure. Testování probíhalo vleže na zádech s extendovanou testovanou dolní končetinou a dolní polovinou bérce této končetiny mimo stůl. Pokud bylo pasivně vhlezenním kloubu dosaženo postavení minimálně 90 (při zachování neutrálního nastavení hlezenního kloubu), bylo to hodnoceno jako nezkrácený musculus triceps surae. Pokud bylo dosaženo postavení maximálně 85 dorsální flexe, jednalo se o první stupeň zkrácení a pro dosažení dorsiflekčního postavení maximálně v rozsahu 80, se jednalo o svalové zkrácení druhého stupně (Janda, 1996). Každý proband podstoupil vyšetření na dvou vahách z důvodu zjištění zatížení končetin ve stoji. Dále každému byla změřena ve stoji délka chodidla od paty po palec pomocí krejčovského metru. Krejčovský metr se používá standartně na měření délky chodidla. Tato data se nikde nezpracovávala, údaj byl použit pouze pro kontrolu, zda dětem nevyrostla noha. B) Testy na posouzení flexibility nožní klenby Test extenze palce - Jack test 33

Vyšetření se provádělo ve stoji, proband měl ruce volně podél těla, pohled směřoval dopředu. Pasivně byla provedena vyšetřujícím extenze palce. U flexibilní ploché nohy dojde k zvýraznění mediálního klenutí a laterální rotaci kosti holenní (Rose, Welton, & Marshall, 1985). Při stoupnutí na špičky se u flexibilní ploché nohy vytvoří mediální nožní klenba a valgózní postavení paty se změní na varózní postavení (Obrázek 12 a 13). Obrázek 12. Jack test (zdroj vlastní). Obrázek 13. Test postavení na špičky (zdroj vlastní). C) Foot posture index Účastník při vyšetření zaujímal uvolněný stoj s oporou o obě dolní končetiny, horní končetiny volně podél těla, pohled směřoval přímo dopředu. Vyšetřující během tohoto stoje zhodnotil šest klinických kritérií, které hned ohodnotil stupni: 0 pro neutrální nastavení 34

-2 pro jasné znaky supinace +2 pro jasné znaky pronace Hodnoceny byly následujících šest kritérií podle Redmonda (1998): 1. Palpace hlavice kosti hlezenní (Obrázek 14) Vyšetřující z přední strany Vyšetřující palpuje palcem a ukazovákem obě části hlavice najednou. Při hodnocení bylo postupováno následovně: -2 Hlavice talu palpovatelná pouze na vnější straně -1 Hlavice je palpovatelná na vnější straně, mírně i na straně vnitřní 0 Hlavice je stejně palpovatelná na obou stranách 1 Hlavice je palpovatelná na vnitřní straně, mírně i na straně vnější 2 Hlavice je palpovatelná pouze na vnitřní straně Obrázek 14. Palpace kosti hlezenní (Redmond, 1998, 5). 2. Zakřivení nad a pod zevním kotníkem (Obrázek 15) Vyšetřovatel zhodnotil zakřivení nad a pod kotníkem podle následujících znaků: -2 Křivka pod kotníkem je plochá nebo konvexní -1 Křivka pod kotníkem je konkávní, ale plošší než křivka nad kotníkem 0 Křivky nad i pod kotníkem jsou přibližně stejné 35

1 Křivka pod kotníkem je více konkávní než křivka nad kotníkem 2 Křivka pod kotníkem je výrazně více konkávní než křivka nad kotníkem Obrázek 15. Hodnocení zakřivení nad a pod kotníkem (Redmond, 1998, 6). 3. Pozice patní kosti (Obrázek 16) Vyšetřející zezadu hondocení úhel, pod kterým se nachází kalkaneus vzhledem k dlouhé ose končetiny. Hodnocené je pouze vizuální, podle následujících kritérií: -2 Calcaneus je ve varózním postavení- přibližně 5-1 Calcaneus je ve varózním postavení- méně než 5 0 Vertikální postavení 1 Calcaneus je ve valgózním postavení- néně než 5 2 Calcaneus je ve valgózním postavení- přibližně 5 36

Obrázek 16. Hodnocení pozice patní kosti (Redmond, 1998, 7). 4. Hodnocení prominence regionu talonaviculárního kloubu (Obrázek 17) Vyšetřující hodnotí kůži v oblasti talonaviculárního skloubení dle následujících kritérií: -2 Oblast talonavikulárního kloubu je výrazně konkávní -1 Oblast talonavikulárního kloubu je mírné konkávní 0 Oblast talonavikulárního kloubu je plochá 1 Oblast talonavikulárního kloubu je mírně konvexní 2 Oblast talonavikulárního kloubu je výrazně konvexní Obrázek 17. Hodnocení oblasti talonaviculárního kloubu (Redmond, 1998, 8). 5. Kongruence vnitřní podélné klenby (Obrázek 18) 37

Při hodnocení mediální klenby vyšetřovatel hodnotí výšku klenby, stejně jako její tvar. Hodnocení proběhlo dle následujících kritérií: -2 Vysoká klenba s výrazným úhlem v její zadní části -1 Klenba mírně vyšší s mírně výraznějším úhlem v zadní části 0 Normální výška klenby s rovnoměrným zakřivením 1 Klenba snížena s oploštěním ve střední části 2 Velmi nízká klenba s velmi výrazným oploštěním ve střední části, noha je na mediální straně v kontaktu se zemí Obrázek 18. Hodnocení kongruence nožní klenby (Redmond, 1998, 9). 6. Abdukce/addukce předonoží vzhledem k zánoží (Obrázek 19) Vyšetřovatel hodnotil pohledem zezadu podle následujících znaků: -2 Prsty na mediální straně jsou velmi viditelné, na laterální vůbec -1 Prsty na mediální straně jsou více viditelné (než laterální) 0 Prsty na mediální i laterální straně jsou stejně viditelné 1 Prsty na laterální straně jsou více viditelné 2 Prsty na laterální straně jsou velmi viditelné, na mediální vůbec 38

Obrázek 19. Hodnocení předonoží (Redmond, 1998, 10). FPI je diagnostický nástroj, který pomáhá kvantifikovat stupeň postavení nohy. Pokud při součtu všech čísel vyjde výsledek 0 až +5 je noha neutrálním postavení. Výsledek +5 až +9 ukazuje nohu pronovanou, o vysoce pronované noze lze hovořit při výsledku +10 až +12. Při výsledku -1 až -4 je noha supinovaná, v rozmezí -5 a -12 vysoce supinovaná (Redmond, 1998). D) Navicular drop test Proband při testování seděl, tak aby jeho nohy byly celým kontaktem s podložkou. V kolenních kloubech bylo 90 stupňů flexe a hlezenní klouby byly v neutrálním nastavení. Neutrální nastavení subtalárního kloubu byla stanovena pomocí palpace hlavice talu, kdy musela být hlavice mediálně i laterálně palpovatelná ve stejné výši. V tomto nastavení byl napalpován a následně označen tečkou pomocí černé fixy bod tuberositas ossis navicularis. Následně byla přiložena k noze tuhá kartička umístěná tak, aby se dotýkala země a vedla kolmo od země k označenému bodu. Na kartičce pak byla vyznačena výška bodu os naviculare. Poté byl proband vyzván, aby vstal ze židle, aniž by změnil pozici nohou. Proband měl stát na obou nohách stejnou vahou. Na kartičce byla znovu označena výška bodu os naviculare (Obrázek 20). Měření proběhlo na obou nohách. Nakonec byl na kartičce pomocí železného pravítka změřen rozdíl mezi výškou os naviculare bez zatížení vsedě a v zatížení ve stoji a zapsán v milimetrech. 39

Obrázek 20. Navicular drop test (Charlesworth & Johansen, 2010, 4). E) Vyšetření na podoskopu systémem podocam Vyšetření proběhlo ve stoji, proband měl ruce volně podél těla, pohled směřoval dopředu. Proband byl zainstruován ke klidnému, přirozenému stoji, se stejným zatížením obou dolních končetin (Obrázek 21). Pomocí softwaru podocam byl pořízen statický záznam otisku plosek nohou a uložen ve formátu jpg pro další zpracování. Obrázek 21. Vyšetření na přístroji podoskop (zdroj vlastní). F) Statické vyšetření pomocí přístroje emed Proband na pokyn vyšetřujícího vstoupil na střed plošiny, nejdříve pravou a potom levou nohou. Měření proběhlo třikrát. Poté proběhlo třikrát měření při vstupu na plošinu nejdříve levou a potom levou nohou. Stoj na plošině trval 30 sekund, 40

dle doporučení studií optimální doby měření pro zachování reliability výsledků. Dítě mělo stát po dobu měření v uvolněném stoji, nohy na šířku kyčelních kloubů, váhu rozloženou na obě nohy stejně, pohled směřoval vpřed, ruce volně podél těla. G) Dynamické vyšetření pomocí přístroje emed Před samotným měřením byla testovaná osoba požádána o chůzi po lávce tak, aby se docílilo přirozené chůze, s volným pohybem paží podél těla. Dítě bylo upozorněno, ať má rychlost a délku kroku jako při normální chůzi, když jde například s maminkou po městě tak, aby nebyl změřen soustředěný, zpomalený a nereprezentativní krok (Cavanagh & Ulbrecht, 1994). Dítě se nemělo dívat na lávku či desku, ale přirozeně dopředu. Měřilo se metodou třetího kroku, kdy třetí krok dítěte vycházel doprostřed měřící plošiny. Třetí krok byl určen kvůli stabilizaci chůze, vzhledem k akcelerační části chůze, která je u prvních dvou kroků. Po došlápnutí na měřicí desku proband pokračoval dál v chůzi, aby nezpomaloval (Bus & de Lange, 2005). Každou nohou byla provedena tři platná měření, při kterých bylo zachyceno odvíjení chodidla senzory. Pokud opěrná fáze nebyla zachycena na střed plošiny, byl pokus opakován. 3.1.4 Zpracování výsledků Zpracování plantogramu z přístroje podoskop Plantogram byl vyhodnocen matematickým hodnocením podle indexové metody Chippaux Šmiřák. Při této metodě se porovnává poměr mezi nejširším a nejužším místem nohy. Šířka se měří na kolmicích k laterální tečně plantogramu. Výsledek je udáván v procentech (Riegerová et al., 2006). Index nohy: x 100 [%] (Obrázek 22). 41

Obrázek 22. Chippaux - Šmiřák index (Farana et al., 2012). Legenda: a = rozměr nejužšího místa plantogramu [mm] b = rozměr nejširšího místa plantogramu [mm] Hodnocení: Noha normálně klenutá: 1. stupeň od 0,1 % do 25,0 % 2. stupeň od 25,1 % do 40,0 % 3. stupeň od 40,1 % do 45,0 % Noha plochá: 1. stupeň od 45,1 % do 50,0 % - mírně plochá 2. stupeň od 50,1 % do 60,0 % - středně plochá 3. stupeň od 60,1 % do 100,0 % - silně plochá Noha vysoká: 1. stupeň od 0,1 cm do 1,5 cm - mírně vysoká 2. stupeň od 1,6 cm do 3 cm - středně vysoká 3. stupeň od 3,1 cm výše - velmi vysoká 42

Zpracování dat z přístroje emed Pro zpracování dat, naměřených pomocí plantografické plošiny emed ve statickém a dynamickém režimu, byl použit program Multimask evaluation firmy Novel. V tomto programu jsme využili predefinované masky, jejichž hranice oblastí jsou přesně vypočtené z procent délky konkrétního chodidla a hodnot tlaku v okolí hranic. V našem výzkumu bylo chodidlo rozděleno do pěti masek: pata, středonoží, předonoží, palec a ostatní prsty (Obrázek 23). U výsledků naměřených pomocí statického režimu přístroje byly posuzovány následující parametry: hodnoty maximálního tlaku, hodnoty průměrného tlaku a kontaktní plocha v jednotlivých oblastech chodidla. V rámci dynamického měření na přístroji byly posuzovány následující parametry: hodnoty maximálního tlaku, hodnotu průměrného tlaku a časový integrál tlaku v jednotlivých oblastech chodidla. Pro statistické zpracovaní jsme použili data z oblasti středonoží, která koresponduje s problematikou nožní klenby a se zaměřením tohoto výzkumu. Obrázek 23. Použitý typ masky rozdělení chodidla na pět částí pomocí programu Multimask evaluation Pro zpracování byly hodnoceny průměry třech po sobě jdoucích měření (tedy průměr pro maximální tlak, průměrný tlaku a kontaktní plochu ve statickém režimu a v dynamickém režimu pak maximální tlak, průměrný tlaku a časový integrál tlaku). Tyto průměry byly zaneseny do tabulky v programu Microsoft Office Excel pro další statistické zpracování. 43

Statistické zpracování dat Statistická analýza dat byla provedena v programu Statistica (verze 9, StatSoft, Inc., Tulsa, Oklahoma, USA). Hladina statistické významnosti byla stanovena na p < 0,05. Pro test normality byl použit Shapiro-Wilkův test normality. Většina dat pocházela z nenormálního rozložení. Pro porovnání dat před a po rehabilitaci byl použit Wilcoxonův test pro párové srovnání výběru. Porovnávané proměnné byly: foot posture index, index nohy podle Chippaux - Šmiřáka, navicular drop test, maximální tlak, průměrný tlak a kontaktní plocha středonoží ve stoji a maximální tlak, průměrný tlak a časový integrál tlaku v oblasti středonoží při chůzi. 3.2 METODIKA 3D MĚŘENÍ 3.2.1 Charakteristika a velikost souboru Výzkumný soubor tvořilo 8 dětí (3 dívky a 5 chlapců) průměrný věk 6,6 ± 1,5 let, průměrná výška 110,4 ± 7,8 cm, průměrná váha 18,7 ± 2,4 kg. S flexibiní plochou nohou oboustranně a bez bolesti nohou. Diagnostika proběhla na základě hodnocení plantogramu pomocí vizuální analogové škály. Flexibilita nožní klenby byla zjištěna pomocí testu stoje na špičkách a Jack s toe-raising testu noha. 3.2.2 Charakteristika použitých vyšetřovacích zařízení Naše 3D profilometrické skenovací pracoviště se skládalo z Full HD DLP projektoru, digitálního fotoaparátu CANON EOS 700D s objektivem Canon EF 50mm F1.8 II a osobního počítače.(obrázek 24). 44

Obrázek 24. Rozložení měřícího pracoviště (zdroj vlastní). 3.2.3 Postup měření Každému probandovi byly vsedě v neutrálním postavení hlezenního kloubu napalpovány a následně označeny na noze tři palpační body: 1. metatarzophalangeální kloub, os naviculare a malleolus medialis. Tyto body byly vybrány pro svoji spojitost s nožní klenbou a pro meření následujících údajů: výška nožní klenby (reprezentována výškou os naviculare) a longitudinal arch angle (Obrázek 25). Longitudinal Arch Angle (LAA) - je označení pro úhel složený z hlavičky prvního metatarsu, mediálního hrbolu os naviculare a středu mediálního malleolu. Autoři Nilsson, Friis, Michaelsen, Jakobsen a Nielsen, (2012) považují úhel za fyziologický, pokud je úhel mezi 120-150. Obrázek 25. Longitudinal arch angle LAA (Nilsson et al., 2012). 45

Každá noha byla měřena nejdříve bez zatížení, kdy proband seděl (Obrázek 26). Testovaná noha byla položena chodidlem na stupínek, v kolením a kyčelním kloubu bylo 90 stupňů flexe. Poté byla nohy měřena v zatížení, kdy proband stál na jedné noze, druhá netestovaná dolní končetina byla pokrčena v koleni a zvednuta (Obrázek 27). Proband se kvůli stabilitě držel postranního madla. Na nohu byly při jednom měření promítány sady šesti periodických měřicích vzorů při dvou prostorových vlnových délkách a zachycovány fotoaparátem (Obrázek 28). Skenování jednou sadou trvalo přibližně 30 sekund. Na celé zpracování výsledků byl použit software Matlab. Snímky se rozdělily a kontinuální povrch kůže tak byl mapován v prostoru. Potom byla z těchto informací vytvořena hloubková mapa (Obrázek 29). Pro vytvoření modelu 3D snímané klenby byl také použit software Matlab. Zpracování dat proběhlo podle Kallera, Kratochvíla, Vorlíčkové a Bolečka (2013). Z těchto dat byla přesně odečtena data pro výšku nožní klenby bez a v zatížení a hodnota longitudinal arch angle. Obrázek 26. Nožní klenba bez zatížení vstupní barevný obrázek (zdroj vlastní). Obrázek 27. Nožní klenba v zatížení vstupní barevný obrázek (zdroj vlastní). 46

Obrázek 28. Sada periodických vzorů (zdroj vlastní). Obrázek 29. Finální hloubková mapa nohy (zdroj vlastní). 3.2.4 Zpracování výsledků Statistická analýza dat byla provedena v programu Statistika. Hladina statistické významnosti byla stanovena na p < 0,05. Všechna data pocházela z normálního rozložení (testováno Kolmogorov-Smirnov testem). Pro porovnání dat před a po rehabilitaci byl použit párový t-test. 3.3 METODIKA REHABILITAČNÍ INTERVENCE Rehabilitační intervence probíhala dvakrát týdně, celkový počet rehabilitací byl deset. Doma děti cvičit neměly. Naše rehabilitační cviky mají teoretický základ v klasickém nácviku tříbodové opory dle Jandy a Vávrové (1992), tedy rovnoměrná opora o patu, základní kloub palce a malíku. V rámci cvičení byl ale respektován novější koncept čtyřbodové opory, kdy je navíc jeden bod na patě - vnitřní a vnější strana paty (Kolář, osobní 47

komunikace, 2015). Využili jsme také novější koncept velké nohy podle Clary Lewitové (osobní komunikace, 2013). Navíc tedy k výše uvedeným opěrným bodům přidáváme oporu o rozvinuté prsty. Dále se při výběru cviků vycházelo z principů vývojové kineziologie, konkrétně z metody Dynamické neuromuskulární stabilizace (DNS) podle Koláře (2015). Všechny cviky jsou prováděny s aktivní nožní klenbou s centrovaným postavením hlezenního kloubu a centrovaným postavením celé dolní končetiny jak v opěrné, tak i dynamické funkci. Dále se dbá na centrované postavení ramenních pletenců a pánve spolu s napřímeným držením páteře. Svalové předpětí spolu s opěrnými body a tvarem aktivované nožní klenby vytváří aferentní impulsy do centrální nervové soustavy. Díky tomu se aktivuje vzpřímené držení těla. Dále na aktivitu svalů nohy reaguje i bráníce a hrudník (Kolář et al., 2009). Tento koncept cvičení uvedený v této disertaci je akreditován jako vzdělávací akce určená pro fyzioterapeuty, lékaře podiatry a pediatry, místo konání NCO NZO Brno. Kurz je garantován Českou lékařskou komorou. Odborným garantem je Mgr. Kinclová Lucie. Nácvik správného postavení nohy Úvodem začínáme nácvikem správného centrovaného postavení hlezenního kloubu s aktivní nožní klenbou a čtyřbodovou oporou a oporou o prsty. Obrázek 30 ukazuje decentrované postavení v hlezenním kloubu a funkční plochou nohou. Os naviculare prominuje směrem mediálně a kaudálně. Achillova šlacha je při pohledu zezadu v oblouku. Předonoží je vůči zánoží v pronaci. Na obrázku 31 je aktivní nožní klenba při správném centrovaném postavení, os naviculare je v neutrálním nastavení (neprominuje mediálně). Je zde čtyřbodová opora (vnitřní a vnější strana paty, základní kloub palce a malíku). Předonoží není vůči zánoží v pronaci. Při aktivaci nožní klenby je důležitá opora o rozvinuté prsty bez patologického flekčního pokrčení. Prsty jsou v centrovaném postavení, tzn. osa prstu je v ose metatarzu (Obrázek 32). 48

Obrázek 30. Postavení při špatné aktivaci (zdroj vlastní). Obrázek 31. Správná aktivace nožní klenby (zdroj vlastní). Obrázek 32. Správná aktivace prstců (zdroj vlastní). 49

Obrázek 33. Nesprávná aktivace prstců (zdroj vlastní). Obrázek 33 dokumentuje nesprávnou reakci prstů, které podporuje tzv. kladívkové držení, palec je tažen do addukce. Všechny výše popsané zásady jsou využívány v následujících cvicích. Trénink nohy začínal vsedě (Obrázek 34). Poté byl proveden nácvik ve stoji (Obrázek 35) a ve stoji na balanční čočce (Obrázek 36). Obrázek 32 dokumentuje postavení nohou ze zadu, při kterém je vlevo patrné vbočení paty a kotníku při decentrovaném postavení, vpravo je centrované postavení. Dalším cvikem byl nácvik správného držení dolní končetiny v nákroku (Obrázek 37). V nákroku je přední noha pokrčená v kolenním kloubu, kolmice spuštěná z tohoto kloubu spadá do středu chodidla, ne před špičky. Osa stehenní kosti je v lehké zevní rotaci do 10 stupňů, pánev je v neutrálním nastavení ve všech osách, bederní páteř je také v neutrálním nastavení. Obrázek 34. Nácvik aktivace chodidla vsedě (zdroj vlastní). 50

Obrázek 35. Nácvik aktivace chodidla ve stoji, vpravo s centrovaným postavením chodidla (zdroj vlastní). Obrázek 36. Nácvik ve stoji na balanční čočce (zdroj vlastní). Obrázek 37. Pozice v nákroku (zdroj vlastní). 51

Cviky vycházející z vývojové kineziologie dle Dynamické neuromuskulární stabilizace podle Koláře (2015) Další uvedené cviky vybrané pro aktivaci a správnou centraci chodidla vycházejí z vývojové kineziologie. Byly vybrány pozice rytíře, vysoký klek, tripod, medvěd a závěs. V pozici rytíře (Obrázek 38) bylo dbáno na centrované postavení nohy s aktivní nožní klenbou, kolenní kloub je nad kotníkem a v kyčelním kloubu je lehká zevní rotace. Dále se dbalo na neutrální nastavení pánve a bederní páteře. Pozice vysokého kleku (Obrázek 39) je identická poloze rytíře, ruce jsou opřeny a dítě dostane pokyn nadzvednout zadní koleno pár centimetrů od podložky, jako kdyby chtělo vstát. Poté se vrací zpět na zem. Pozici tripodu (Obrázek 40) dítě provede z kleku na čtyřech nakročením jedné dolní končetiny. Úkolem je zaujmout centrované postavení celé dolní končetiny, s neutrálním nastavením pánve a napřímením páteře. Obrázek 38. Pozice rytíře (zdroj vlastní). 52

Obrázek 39. Vysoký klek (zdroj vlastní). Obrázek 40. Tripod (zdroj vlastní). Do pozice medvěda se dítě zvedá z kleku na čtyřech, kdy zvedá pánev šikmo vzhůru. Kolenní klouby jsou pokrčené a dítě je aktivně tlačí do zevní rotace při zachování centrované opory o nohy. Páteř je napřímená, pánev je v neutrálním nastavení. Na Obrázku 41 vidíme vlevo pozici medvěda se správou centrací, vpravo vidíme decentrované postavení nohy v opoře (valgozita pat). 53

Obrázek 41. Medvěd (zdroj vlastní). Při závěsu (Obrázek 42) je polovina těla opřená o lůžko, horní končetiny jsou opřené o lokty, lokty jsou pod rameny, dolní končetina je volně položená na lůžku. Aktivovaná dolní končetina je opřená o podložku, noha je v centrovaném postavení s aktivní nožní klenbou, kolenní kloub je nad hlezenním kloubem, osa stehenní kosti je v lehké zevní rotaci. Pánev je v neutrálním nastavení a páteř je napřímená. Dítě tlačí koleno směrem ven a aktivně se odtláčí z chodidla od podložky vzhůru. Přitom se snaží udržet čtyřbodovou oporu chodidla a centrované postavení celé dolní končetiny. Obrázek 42. Závěs (zdroj vlastní). Cvičení dle Propriofoot konceptu Dále následoval trénink nohy dle Propriofoot konceptu (Palaščákové - Špringrové a Majerové (2012). Jedná se o soubor šestnácti cviků za pomoci sady 54

čtyř balančních destiček, které mají rozměr 10 cm x 10 cm. Pomůcka Propriofoot využívá segmentální senzomotorickou stabilizaci nohy, pracuje tedy v rámci jednotlivých segmentů (zánoží a předonoží zvlášť). Tím se odlišuje od ostatních konceptů, které pracují s nohou globálně (pracují s nohou jako jedním celkem). Cvičilo se ve stoji na jedné dolní končetině (Obrázek 43). Chodidlo bylo umístěno na dvou vybraných destičkách. Jedna destička byla umístěná pod patou a její střed byl pod středem patní kosti. Druhá destička byla pod přední částí chodidla tak, aby docházelo k opoře v oblasti hlavičky 1. a 5. metatarzu. Rovnováha se měla udržet na destičkách po dobu deseti sekund, poté se nohy vystřídali. Navíc oproti Propriofoot konceptu bylo přidáno centrované postavení chodidla, které se jinak v konceptu neřeší. Cvičilo se v následujících variantách dle Palaščákové - Špringrové a Majerové (2012): - pouze zadní nebo přední část chodidla (Obrázek 44 a Obrázek 45) - zadní část chodidla spolu s aktivací některých segmentů přední (Obrázek 46) - přední část chodidla spolu s aktivací některých segmentů zadní části (Obrázek 47) - zadní i přední část chodidla zároveň (Obrázek 48) - posílení specifické svalové oblasti (Obrázek 49) Obrázek 43. Cvičení dle Propriofoot konceptu (zdroj vlastní). 55

Obrázek 44. Cviky na aktivaci zadní části chodidla (Švecová, 2014, 49). Obrázek 45. Cviky na aktivaci přední části chodidla (Švecová, 2014, 50). Obrázek 46. Cviky na aktivaci zadní a částečně i přední části chodidla (Švecová, 2014, 51). 56

Obrázek 47. Cviky na aktivaci přední a částečně i zadní části chodidla (Švecová, 2014, 52). Obrázek 48. Cviky na aktivaci přední i zadní části chodidla (Švecová, 2014, 53). Obrázek 49. Posílení specifické svalové zóny (např. laterální svaly dolní končetiny) (Švecová, 2014, 53). 57