Diabetes mellitus a úloha laboratoře v jeho diagnostice Ivana Kubalová, Lenka Hebká LKB
DM skupina metabolických onemocnění vyznačující se hyperglykémií: Nedostatek inzulínu.nebo Poruchy jeho působení (inzulínová rezistence) NEBO obou příčin
285 milionů lidí na celém světě má diabetes (odhad 2012) Celosvětově odhadovaná prevalence je 6.6% (IDF 2012 odhad) Do roku 2030 se předpokládá až 438 milionů diabetiků Rychlý růst v rozvojových zemích (20% nových případů v roce 2030 bude v afrických, pacifických a asijských zemích) Předpokládá se pokles incidence v rozvinutých zemích díky prevenci a přístupu k lékařské péči Příčiny nárůstu diabetu: stárnutí populace, změna životního stylu, rostoucí populace, dědičnost,... Riziko podcenění: DM 50% pacientů s diabetem nebylo identifikováno (25% v USA) Pre diabetických pacientů je více než 2-krát více než diabetiků
Prevalence (%) estimates of diabetes (20-79 years) 2012 4
DM ČSKB a ČDS vydali společně doporučení: DM laboratorní diagnostika a sledování stavu pacientů ( aktuální korekce 18.2.2015) Smysl doporučení: komplexní přístup k uplatnění laboratoře v péči o diabetiky
Stanovení glukózy jako nástroj pro určení diagnózy DM Koncentrace FPG je nástrojem pro: Určení diagnózy DM Vyhledávání osob se zvýšeným rizikem DM
Stanovení glukózy jako nástroj pro určení diagnózy DM Preanalytické podmínky (v doporučení): Materiál: ŽILNÍ KRVE Odběr: Obvyklou kombinací pro zisk plazmy s dostatečnou stabilitou glukózy je směs NaF + EDTA (v nádobě s ledem). K účinné inhibici glykolýzy je nutná koncentrace min.2,5 mg NaF na 1 ml krve.
K 2 EDTA + NaF
Stanovení glukózy jako nástroj pro V doporučení: určení diagnózy DM Praktičtější alternativou je odběr do antiglykolytického činidla obsahujícího kromě flouridu a EDTA i citrát sodný ( k dosažení ph 5,7). Oddělení plazmy od krevních elementů: Co nejrychlejší, max.do 60 minut Transport do laboratoře: okamžitý
K 2 EDTA + NaF + citrát sodný
Stanovení glukózy jako nástroj pro určení diagnózy DM Odběrové nádobky pro minimalizaci glykolýzy V současnosti dva odběrové systémy: 1. Sarstedt GlucoExact 2. Greiner Glukomedics
Mini studie stability glukózy ve vzorku krve Co jsme testovali???? Stabilitu hodnoty glukózy ve standardně používaných zkumavkách (f.sarstedt, NaF) versus stabilitu hodnoty glukózy ve speciálních odběrových zkumavkách (f. SARSTEDT, GlucoExact)
Mini studie stability glukózy ve vzorku krve Na kom jsme testovali??? Skupina 20 dobrovolníku Laboratoře Agel a.
Mini studie stability glukózy ve vzorku krve Co jsme zjistili??? zkumavky GlucoExact poskytovaly: ihned po odběru o cca. 2,9% vyšší výsledky glu v plazmě po 30 min.stání při laboratorní. teplotě o cca 5,7% vyšší výsledky v plazmě
Mini studie stability glukózy ve vzorku krve Po 3 hod. stání při laboratorní teplotě o cca.10,7 % vyšší výsledky glu v plazmě Po 6 hod. stání při laboratorní teplotě o cca. 14 % vyšší výsledky glu v plazmě
Mini studie stability glukózy ve vzorku krve Závěr: V Doporučení zdůraznit minimalizaci glykolýzy, zejména pak roli odběrových zkumavek s citrátem Nevýhoda: nutnost vynásobit každý výsledek glu faktorem 1,16 krev je naředěná citrátem Výhoda: zastavení glykolýzy prakticky ihned po odběru krve
Rozhodovací meze: FPG (mmol/l) Interpretace < 5,6 Vyloučení DM 5,6 6,9 Zvýšená FPG (IFG, prediabetes) 7,0 DM (nutno potvrdit opakovaným měřením, a to v jiný den)
Orální glukózový toleranční test Orální glukózový toleranční test (ogtt): Se používá k potvrzení diagnózy DM v případě, že diagnóza není jednoznačně potvrzena nálezem glykémie vyšší než 7,0 mmol/l: jde o stavy prediabetu s hodnotami FPG 5,6 až 7 mmol/l - v situacích s FPG nižší než 5,6 mmol/l, při nichž je podezření na poruchu tolerance glukózy z předchozích vyšetření nebo se jedná o jedince se zvýšeným rizikem vzniku diabetu. Při nálezu porušené glukózové tolerance se ogtt opakuje ve dvouletých intervalech.
ogtt Rozhodovací meze: u dospělých, netěhotných Koncentrace plazmatické glukózy v plazmě žilní krve po 2 hod po zátěži 75g glukózy. Glukóza mmol/l Interpretace < 7,8 Vyloučení DM 7,8-11 Porušená glukózová tolerance 11,1 DM
ogtt a diagnostika gestačního diabetu GD je diagnostikován, je-li dosaženo aspoň jednoho ze tří uvedených kritérií: 1. FPG 5,1 mmo/l 2. Po 1 hodině 10 mmol/l 3. Po 2 hodinách 8,5 mmol/l Provádí se ve 24. 28. týdnu gravidity u všech těhotných žen, u nichž byl screening GDM na začátku těhotenství negativní.
Gestační DM GDM: 3 6 měsíců po porodu se provedete ogtt patologický nález DM
HbA1c
Hb A Hb F Vznik HbA1c Hb A0 93-95% Hb A1 = GHb Glycated Hbs 5-7% Hb A1a 0,5% FRUCTOSE-1,6-DIPHOSPHATE Hb A2 GLUCOSE-6-PHOSPHATE Glycation at the N-terminal Valin of the β-globin chain Hb A1b 0,5% pyruvate + + + Hb A1c 4-6% glucose
HbA 1C Nejefektivnější nástroj sledování průběhu diabetu mellitu Jednotka měření: mmol/mol Dává představu o průměrné glykémii za posledních 6. - 8. týdnů
HbA 1C Preanalytika: plná krev ze žíly nebo kapilární krev z prstu zkumavka s EDTA
HbA 1C Rozhodovací meze: HbA 1c mmol/mol Interpretace 20 až 42 Referenční interval 43 až 53 Kompenzovaný diabetes
C peptid a inzulin Nemá význam pro rutinní sledování pacientů s DM Stanovení není zakotveno v žádném doporučení C peptid: DM 2.typu,tj. při podezření na selhání sekrece inzulinu Inzulin: Při podezření na inzulinovou rezistenci Při diagnostice inzulinomu
Glukometry Sledování stavu diabetiků závislých na inzulínu (diabetes 1.typu) a některých vybraných skupin diabetiků 2. typu Nehraje žádnou roli v diagnostice diabetu Úroveň shody mezi výsledky dosaženými různými typy glukometrů je NEDOSTATEČNÁ.
Autoprotilátky Tyto testy nejsou doporučovány jako nástroj rutinní diagnózy DM Při podezření na autoimunitní původ diabetu Vysokou výpovědní hodnotu má kombinované vyšetření tří autoprotilátek: anti IAA, anti GAD, anti IA-2
Screening tyreopatií DM se může sdružovat s tyreopatiemi v rámci tzv. sdružených autoimunit Přítomnost tyreopatie může ovlivnit stav kompenzace diabetu U každého diabetika: - TSH - anti TG a anti TPO (diabetes 1.typu)
Mikroalbuminurie Časná predikce diabetické nefropatie a stanovení kardiovaskulárního rizika Doporučení: 1. u pacientů s DM 1.typu (děti a adolescenti) od 5.roku od zjištění diagnózy diabetu každý rok 2. u pacientů s DM 2.typu 1x ročně
Mikroalbuminurie Pokud je překročení rozhodovacích mezí dosaženo ve dvou ze tří po sobě následujících vzorcích moči analyzovaných v intervalu 3 6 měsíců prokázaná mikroalbuminurie
Mikroalbuminurie Preanalytika: Doporučení: První ranní vzorek moče stanovení poměru albumin/kreatinin Nebo stanovení v jiném náhodném vzorku moče Nebo ve sbírané vzorku moče za krátký časový úsek (4 hodiny)
Mikroalbuminurie Dle mezinárodních doporučení: Použití náhodných, nejlépe ranních (prvních) vzorků moče Nedoporučuje se: Sbíraná moč za 24 hodin problematika kvality sběru moče
Mikroalbuminurie Rozhodovací meze: Vzorek Náhodný vzorek Časovaný vzorek Normální exkrece Muž < 2,5 Žena < 3,5 ACR g/mol Mikroalbuminurie 2,5 až 30 3,5 až 30 kreatininu Proteinurie > 30 < 20 20 až 200 > 200 Vylučování albuminu ug/min
Glukóza v moči NENÍ DOPORUČENO pro diagnostiku ani sledování pacienta s diagnózou DM..