Glykovaný hemoglobin

Transkript

1 Glykovaný hemoglobin Postavení glykovaného hemoglobinu v diagnostice a léčbě diabetu Martin Prázný 3. interní klinika 1. LF UK a VFN

2 Glykovaný hemoglobin HbA 1C 1. diagnostické kritérium DM 2. parametr dlouhodobé kompenzace diabetu

3 Současn asná diagnostika DM 1. náhodná glykémie 11,1 mmol/l + klinické příznaky DM 2. glykémie nalačno 7,0 mmol/l - osmihodinové lačnění a splnění dalších opatření 3. glykémie stanovená za 2 h při ogtt 11,1 mmol/l při pochybnostech, rozporu hodnot glykémie nebo při potřebě upřesnění charakteru metabolické poruchy, screening rizikové populace

4 HbA 1C v diagnostice DM doporučen ení ADA ADA 2009: HbA 1c 6,5 % - další diagnostické kritérium DM -HbA 1C = jedna ze čtyř variant (glykémie nalačno, náhodná glykémie, OGTT)

5 Prediabetes další doporučení ADA: - používat hodnoty HbA 1C 5,7-6,4 % pro označení zvýšeného metabolického rizika (podobně jako u glykémie) (v ČR tomu odpovídá rozmezí HbA 1C 3,9-4,6 % podle IFCC - zatím se nevyužívá)

6 Problematika použit ití glykémie v diagnostice DM - hodnoty glykémie i za srovnatelných podmínek oscilují - intraindividuální variabilita do 5 % - preanalytická i analytická chyba - diagnóza diabetu založená na glykémii může být jeden den potvrzena, kdežto výsledek z jiného dne diagnózu DM vyloučí

7 Problematika použit ití HbA v diagnostice DM HbA 1C - standardizace metod stanovení HbA 1C -nenípřesná shoda mezi výsledky glykémie a HbA 1C - skupina diabetiků diagnostikovaných podle glykémií se významně nekryje se skupinou pacientů, u nichž byla diagnóza stanovena podle HbA 1C - interindividuální variabilita HbA 1C - rozdíly mezi různými populacemi

8 Problematika použit ití HbA v diagnostice DM HbA 1C - standardizace metod stanovení HbA 1C - není přesná shoda mezi výsledky glykémie a HbA 1C - skupina diabetiků diagnostikovaných podle glykémi mií se významně nekryje se skupinou pacientů,, u nichž byla diagnóza stanovena podle HbA 1C - interindividuáln lní variabilita HbA 1C - rozdíly mezi různými r populacemi

9 Standardizace HbA 1C USA: NGSP Národní glykohemoglobinový standardizační program - srovnatelnost u 98 % laboratoří v USA IFCC: standardizace pomocí jednoho ze dvou postupů (kapilární elektroforéza nebo hmotnostní spektrometrie) -včeské republice zavedení IFCC již k 1. lednu naopak ve většině zemí se používá hodnocení dle DCCT HbA 1C (DCCT) = 0,9148 x hodnota HbA 1C (IFCC) + 2,152

10 Doporučovan ované vyjádřen ení hodnot HbA 1C - referenční systém IFCC - jednotky SI + odvozené NGSP (DCCT) jednotky (mmol/mol celé číslo) (% - 1 desetinné místo) Předpokládaná implementace: 2011, v ČR zavedeno konverzní tabulky pro HbA 1C - zavedení průměrné glykémie (MBG) nebo průměrné glykémie odvozené od HbA 1C (ADAG) se zatím neřeší

11 Problematika použit ití HbA v diagnostice DM HbA 1C - standardizace metod stanovení HbA 1C -nenípřesná shoda mezi výsledky glykémie a HbA 1C - skupina diabetiků diagnostikovaných podle glykémií se významně nekryje se skupinou pacientů, u nichž byla diagnóza stanovena podle HbA 1C - interindividuáln lní variabilita HbA 1C - rozdíly mezi různými r populacemi

12 (Ne)shoda diagnózy DM podle různých r dg kritéri rií FindRisc (Norsko)

13 (Ne)shoda diagnózy DM podle různých zných dg kritéri rií - Korea Kim et al.: Discordance between fasting glucose-based and haemoglobin A1c-based diagnosis of diabetes mellitus in Koreans. EASD Stockholm 2010.

14 Problematika použit ití HbA v diagnostice DM HbA 1C - standardizace metod stanovení HbA 1C - není přesná shoda mezi výsledky glykémie a HbA 1C - skupina diabetiků diagnostikovaných podle glykémi mií se významně nekryje se skupinou pacientů,, u nichž byla diagnóza stanovena podle HbA 1C - interindividuální variabilita HbA 1C - rozdíly mezi různými r populacemi

15 Vztah mezi HbA 1C a průměrnou rnou glykémi mií za 3 měsíce m stanovenou podle CGMS Nathan et al.: Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values Diabetes Care 31: , 2008

16 Konkrétn tní pacienti průměrná glykémie HbA 1C (mmol/l) (%) 1. 7,6 4,3 2. 7,6 5,7 3. 7,6 6,7 4. 7,6 9,0

17 Vztah mezi HbA 1C a glykovaným sérovým proteinem glycation gap Cohen, R.M. et al.: Evidence for independent heritability of the glycation gap (glycosylation gap) fraction of HbA1c in nondiabetic twins. Diabetes Care, (8): p

18 Zdroje interidividuáln lní variability HbA 1C - atypické formy hemoglobinu - stavy se zkráceným přežíváním erytrocytů - renální insuficience - hemolytická anémie - deficit Fe - HIV / AIDS - glykace pomalí a rychlí glykátoři (pozorování z DCCT) - deglykace - rychlost transportu glukózy do erytrocytu

19 Interidividuáln lní variabilita HbA 1C - z velké části podmíněna geneticky (asi ze 70%) - glycation gap rozdíl mezi glykací HbA 1C a sérových proteinů zůstává v průběhu života konstantní -běžná doba přežívání erytrocytů v krevním kompartmentu: dnů - rozdíl hodnoty HbA 1C pro 90 a 120 dnů přežívání erytrocytů je 25-30%

20 Problematika použit ití HbA v diagnostice DM HbA 1C - standardizace metod stanovení HbA 1C - není přesná shoda mezi výsledky glykémie a HbA 1C - skupina diabetiků diagnostikovaných podle glykémi mií se významně nekryje se skupinou pacientů,, u nichž byla diagnóza stanovena podle HbA 1C - interindividuáln lní variabilita HbA 1C - rozdíly mezi různými populacemi

21 Rozdíly mezi různými r znými populacemi HbA 1C při srovnatelných glykémiích: běloši 5.80 ± 0.44% černoši 6.19 ± 0.59% rozdíl 0.4 % Menší rozdíly proti bělochům u Hispánců, Asiatů, indiánů. Cohen, R.M.: A1C: Does one size fit all? Diabetes Care, (10): p

22 Hyperglykémie jako rizikový faktor komplikací diabetu dlouhodobá hyperglykémie (HbA 1C ) postprandiální hyperglykémie glykemická variabilita

23 Cévní komplikace a dlouhodobá kompenzace diabetu (HbA 1C ) mikrovaskulární cílové ukazatele makrovaskulární cílové ukazatele Stratton et al. (UKPDS), BMJ 321, 2000, HbA 1C

24 Postprandiální glykémie je prediktorem kardiovaskulárních komplikací poměr rizik pro první kardiovaskulární příhodu během pětiletého sledování (třetí vs. první a druhý tercil) muži ženy gly nalačno gly po obědě Cavalot et al.: Postprandial blood glucose is a stronger predictor of cardiovascular events than fasting blood glucose in type 2 diabetes mellitus, particularly in women: lessons from the San Luigi Gonzaga Diabetes Study. J Clin Endocrinol Metab Mar;91(3):813-9

25 PPG přispívá k celkové glykemické náloži až 75% 80 Postprandiální glykémie Lačná glykémie 60 Přispění (%) Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26. (<7.3) ( ) ( ) ( ) (>10.2) HbA 1c kvintily (DCCT)

26 Clinical risks in diabetes Glykemická variabilita 1 HbA 1C : 7.6 % MBG: 9.5 mmol/l SD: HbA 1C : 7.8 % MBG: 9.2 mmol/l SD: 3.8

27 Hyperglykémie jako rizikový faktor komplikací diabetu dlouhodobá hyperglykémie ANO postprandiální hyperglykémie ANO glykemická variabilita?? variabilita dlouhodobé kompenzace??

28 Analýza DCCT: Variabilita HbA 1C riziko rozvoje a progrese mikrovaskulárních komplikací na každé 1% směrodatné odchylky HbA 1C : retinopatie + 54 % p= 0,02 nefropatie + 42 % p= 0,05 Kilpatrick et al.: HbA1c variability and the risk of microvascular complications in Type 1 diabetes: data from DCCT. EASD 2008, Řím

29 Interindividuální variabilita HbA 1C Jak přesný je HbA 1C jako ukazatele míry metabolického rizika u jednotlivých pacientů?

30 Glykovaný hemoglobin - závěr Současnost HbA 1C orientovaná léčba (agresivní léčba podle HbA 1C ) Budoucnost? nejen HBA 1C (dlouhodobý parametr), ale i selfmonitoring glykémie (krátkodobý parametr), hodnocení rizika hyperglykémie (včetně postprandiální) a hypoglykémie glykemická variabilita krátkodobá i dlouhodobá

31 Glykovaný hemoglobin - závěr HbA 1C - vysoká interindividuální variabilita - proces glykace / proces deglykace -různá výpovědní hodnota podle populace - nutnost přesné standardizace - 16 x vyšší cena než stanovení glykémie + větší stabilita menší preanalytická chyba + nejsou krátkodobé výkyvy + není diurnální variabilita + two-in-one kompenzace + dg Má-li být využíván jako diagnostické kritérium, musí být interpretován obezřetně.

32 Glykovaný hemoglobin je dobrým testem pro diagnózu diabetu u velké části populace. Bohužel nevíme, u které. prof. Robert Cohen, Orlando 2010