Chlopenní vady prof. MUDr. Tomáš Paleček, Ph.D.
Aortální vady- stenóza, regurgitace Infekční endokarditis
Aortální stenóza
Aortální stenóza - etiologie s věkem fibrotizace, kalcifikace chlopně proces podobný ateroskleróze, degenerace Degenerativní naprostá většina (bikuspidální 35%) Porevmatická < 5% často postižení i mitrální chlopně Kongenitální Supravalvární, valvulární, subvalvární
Patofyziologie aortální stenózy Zvýšení afterloadu = dotížení LK Zvyšování tlakového gradientu mezi LK a aortou tlaku v LK v systole Koncentrická hypertrofie LK ischemie myokardu Diastolická dysfunkce LK (porucha plnění) Dilatace levé komory a pokles EF LK zvýšeným aferloadem poruchou kontraktilty
Přirozený průběh aortální stenózy dlouhé období bez obtíží bikuspidální degenerativní stenóza symptomy v 50 70 letech trikuspidální degenerativní stenóza symptomy až nad 70 let významná stenóza (plocha 1 cm 2 ) u 80% obtíže do 2 let významná aortální stenóza s obtížemi riziko náhlé srdeční smrti, závažná prognóza bez operace (přežívání 2-5let)!
Symptomy aortální stenózy klasická triáda : námahová dušnost námahové stenokardie námahové synkopy / presynkopy při námaze náhlá smrt
Fyzikální vyšetření Puls pulsus parvus et tardus Poslechový nález: drsný systolický šelest s maximem nad aortou, s propagací do karotid crescendo-decrescendový charakter, rozštěp II.ozvy Pohmat - vír nad aortou u těžké vady
EKG u aortální stenózy Známky hypertrofie a zatížení LK
RTG hrudníku u aortální stenózy hypertrofie, zvětšení LK dilatace bulbu a asc. aorty prominence aortálního knoflíku přítomnost kalcifikací v aortálním ústí známky srdečního selhání
Echokardiografie u aortální stenózy Echokardiografie = metoda volby pro hodnocení chlopenní vad Morfologické a neinvazivní hemodynamické vyšetření (Doppler) - přítomnost stenózy chlopně, její významnost - morfologie chlopně (kalcifikace, počet cípů ) - hemodynamické důsledky aortální stenózy: hypertrofie LK, její velikost diastolická dysfunkce systolická funkce plicní hypertenze ascendentní aorta
Echokardiografie u aortální stenózy Významnost stenózy Dopplerovské vyšetření: gradienty na chlopni, plocha ústí Plocha Ao ústí 0,6cm2, 0,36cm 2 /m 2 Těsná stenóza: <1cm 2 < 0.6 cm 2 /m 2
Katetrizační vyšetření u aortální stenózy levostranná katetrizace, aortografie, SKG Koronarografie vždy vyloučení koronární nemoci Ostatní jen v případě, že echokg nález není jednoznačný: - měření tlakového gradientu přes aortální chlopeň, výpočet plochy ústí - šíře ascendentní aorty (aortografie)
Management aortální stenózy Není farmakologická léčba vlastní stenózy (léčba srdečního selhání při jeho přítomnosti, inoperabilní jedinci) Pravidelné sledování klinicky (symptomy) a echokardiograficky (tíže stenózy, funkce levé komory.) Prevence infekční endokarditidy Operační řešení / při kontraindikaci katetrizační řešení
Indikace k chirurgickému řešení = náhradě aortální chlopně u aortální stenózy symptomatická těsná stenóza Asymptomatická těsná stenóza s poklesem systolické funkce LK (EF < 50%) Asymptomatická těsná stenóza s rozvojem symptomů při zátěžovém testu Těsná a středně těsná aortální stenóza u pacienta indikovaného k jiné kardiochirurgické operaci (např. bypassové)
Intervenční = katetrizační léčba katetrizační implantace chlopně (TAVI) - alternativa u starých nemocných kontraindikovaných z operace Přístup transfemorální či přes hrot srdeční
Aortální regurgitace
Aortální regurgitace - etiologie 1. Postižení aortálních cípů - degenerativní kalcifikace chlopně - bikuspidální chlopeň - infekční endokarditis - porevmatické změny - disekce aorty 2. Dilatace aortálního kořene - idiopatická, arteriální hypertenze, bikuspidální chlopeň, Marfanův syndrom a další poruchy pojiva
Patofyziologie aortální regurgitace Objemové i tlakové přetížení LK Excentrická hypertrofie dilatované LK, normální EF tepový objem + periferní rezistence zvýšená systolicko diastolická amplituda diastolická dysfunkce LK ischemie hypertrofického myokardu progredující dilatace LK, zhoršování EF LK
Symptomy aortální regurgitace AKUTNÍ x CHRONICKÁ REGURGITACE Infekční endokarditis Disekce aorty = akutní destrukce cípů Degenerativní Po infekční endokarditis Porevmatická Bikuspidální chlopeň Dilatace kořene aorty Akutní objemové přetížení dosud zdravé LK Postupně narůstající objemové a tlakové přetížení adaptující se LK
Symptomy akutní aortální regurgitace Akutní objemové přetížení nepřipravené LK s omezenou možností akutní dilatace a navýšení poddajnosti Prudké end-diastolického tlaku v LK tlaku v LS, tj. PCWP Akutní levostranné srdeční selhání (plicní edém), těžká klidová dušnost Tachykardie, snažící se kompenzovat nižší tepový objem, relativně nezvýšený stk, nižší pulzový tlak
Symptomy chronické aortální regurgitace Postupné objemové a tlakové přetížení LK Postupná dilatace LK s přechodným navýšením poddajnosti, dlouho normální EF = dlouhé asymptomatické období Zhoršování poddajnosti LK.. snižování EF: námahová dušnost, únavnost (srdeční selhávání) stenokardie (koronární hypoperfuze, hypertrofie LK)
Puls Corriganův puls: magnus, celer et altus Poslechový nález: decrescendový diastolický šelest vlevo od sterna, Erbův bod často systolický šelest nad aortou vyšší tepový objem možný šelest Austina Flinta na hrotu Pohmat zvedavý úder hrotu Fyzikální vyšetření Jiné zvýšená systolicko-diastolická amplituda (TK 170/45mmHg) Mussetův příznak, Quinkceho pulsace
EKG u aortální regurgitace Známky hypertrofie a zatížení LK
RTG hrudníku u aortální regurgitace výrazné zvětšení LK dilatace bulbu a asc. aorty prominence aortálního knoflíku přítomnost kalcifikací v aortálním ústí známky srdečního selhání
Echokardiografie u aortální regurgitace Morfologické (2D) a neinvazivní hemodynamické vyšetření (Doppler) - přítomnost regurgitace, její významnost - morfologie chlopně (kalcifikace, počet cípů ) / ascendentní aorty - hemodynamické důsledky aortální regurgitace: velikost LK, její hypertrofie diastolická dysfunkce systolická funkce plicní hypertenze ascendentní aorta
Echokardiografie u aortální regurgitace Přítomnost / významnost regurgitace Dopplerovská echokardiografie
Katetrizační vyšetření u aortální regurgitace aortografie, SKG Koronarografie vždy vyloučení koronární nemoci Aortografie jen v případě, že echokg nález není jednoznačný: - významnost regurgitace - šíře ascendentní aorty
Management aortální regurgitace 1. Akutní aortální regurgitace akutní levostranné srdeční selhání, plicní edém kardiogenní šok stabilizace stavu urgentní náhrada chlopně, event. ascendentní aorty léčba akutního srdečního selhání diuretika, nitráty i.v. UPV kardiogenní šok - katecholaminy ATB při infekční endokarditis
Management aortální regurgitace 1. Chronická aortální regurgitace dlouho asymptomatická sledování echokg významnosti regurgitace, velikosti a EF LK, rozměrů ascendentní aorty prevence infekční endokarditis, pečlivá korekce TK (optimálně ACE inhibitory) symptomy - chronické levostranné srdeční selhání ACE inhibitor, diuretikum Zásadní je operační řešení symptomatické, event. i indikované asymptomatické vady
Indikace k chirurgickému řešení = náhradě / záchovné operaci aortální chlopně Symptomatičtí jedinci Asymptomatičtí jedinci: - patrno snižování EF LK pod 50% - progredující a významná dilatace LK - významná dilatace ascendentní aorty (dle etiologie)
Infekční endokarditis
Infekční endokarditis - dělení IE postihující nativní chlopeň (NVE) - levostranná chlopeň - pravostranná chlopeň (i.v. narkomani) IE postihující chlopenní protézu (PVE) - časná (do 1 roku po operaci) - pozdní IE na stimulační soustavě pacemakerová endokarditis
Infekční endokarditis - etiologie Bakteriální: - Streptokoky - Stafylokoky (těžké průběhy, často časná PVE) - Enterokoky - G- baktérie (skupina HACEK obtížně kultivovatelné) Mykotická oslabení jedinci Rickettsie, spirochety, chlamydie Infekční endokarditis nemá virovou etiologii!
Infekční endokarditis - symptomy Podmíněny 1. postižením funkce chlopně (regurgitace, embolizace) + 2. celkovým septickým stavem 1. Dušnost, projevy centrálních (CNS) a periferních embolizací (řečiště HK, DK, slezina, ledviny) 2. Akutní / déletrvající sub-febrilie, nechutenství, pocení, myalgie, artralgie ; sepse nejasného původu
Infekční endokarditis - diagnostika 1. Subfebrilie, febrilie 2. Poslechový nález chlopenní regurgitace 3. Projevy centrálních / periferních embolizací 4. Laboratorní diagnostika: markery zánětu (FW, CRP, prokalcitonin, leukocytóza) HEMOKULTURY (aerobní, anaerobní, mykotické půdy; opakované náběry) 5. Echokardiografie (TEE): potvrzení / podezření na postižení chlopní (regurgitace) specifické projevy endokarditis VEGETACE, ABSCES
Infekční endokarditis - léčba 1. Dlouhodobá i.v. ATB léčba, cílená dle výsledků hemokultur 2. Extrakce stimulačních elektrod, pokud IE na elektrodě 3. Kdy chirurgická léčba - náhrada chlopně?: - perzistující infekce (febrilie, hemokultury) přes ATB terapii - abscesová dutina - protetická endokarditida (absces) - srdeční selhávání - recidivující embolizace - velké vegetace (>10mm) - mykotická endokarditis