KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE O PACIENTA S DIAGNÓZOU GANGRÉNA DOLNÍCH KONČETIN (ST. POST FEMORÁLNÍ AMPUTACE VLEVO)

UNIVERZITA KARLOVA Fakulta tělesné výchovy a sportu KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE O PACIENTA S DIAGNÓZOU GANGRÉNA DOLNÍCH KONČETIN (ST. POST FEMORÁLNÍ AMPUTACE VLEVO) Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Kateřina Kotalíková Vypracovala: Eva Juráková Praha, duben 2014

Abstrakt Název práce: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou gangréna dolních končetin (st. post femorální amputace vlevo) Cíle práce: Shrnutí teoretických poznatků a zpracování kazuistiky pacienta s diagnózou gangréna dolních končetin Souhrn: Bakalářská práce se skládá ze dvou částí, obecné a speciální. Obecná část se věnuje tematice amputací, protetiky, vyšetřovacích metod a fyzioterapeutických postupů v rámci této diagnózy. Speciální část obsahuje kazuistiku pacienta po jednostranné nadkolenní amputaci pro gangrénu dolních končetin, která zahrnuje vstupní kineziologický rozbor, rehabilitační plán, průběh terapie a výstupní kineziologický rozbor včetně zhodnocení efektu terapie. Kazuistika byla zpracována v době praxe od 6. 1. do 31. 1. 2014 na lůžkovém oddělení rehabilitace a fyzikální medicíny v Ústřední vojenské nemocnici v Praze. Klíčová slova: amputace, protéza, fantomová bolest, kazuistika, fyzioterapie

Abstract Title: Case Study of Physiotherapy Treatment of a Patient with the Diagnosis of Gangrene of Lower Limbs. Aim: Summary of theoretical knowledge and processing of case study of a patient with the diagnosis of gangrene of lower limbs. Method: The thesis consists of two parts theoretic and specific. The theoretic part of the thesis contains topics related to amputations, prothesis, diagnostic methods and physioterapeutical treatments used when dealing with this diagnosis. The specific part of the thesis contains a case study of a physiotherapeutical treatment of a patient after unilateral above-knee amputation with the diagnosis of gangrene of lower limbs including complex kinesiologic examination, plan of rehabilitation, description of the progress of therapy and evaluation of the effects of therapy. The case study was compiled during an internship at the inpatiet rehabilitation ward of the Central Military Hospital in Prague. Key words: amputation, prothesis, phantom pain, case-study, physiotherapy

Prohlášení Prohlašuji, že jsem svou bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením Mgr. Kateřiny Kotalíkové a výhradně s využitím pouze citovaných pramenů, literatury a dalších odborných zdrojů. V Praze dne 25. 4. 2014... Eva Juráková

Poděkování Tímto bych ráda poděkovala vedoucí práce Mgr. Kateřině Kotalíkové za ochotu, velkou trpělivost a odborné rady při zpracovávání této bakalářské práce. Dále pak supervizorce Mgr. Radmile Mecové za praktické rady během mého působení v Ústřední vojenské nemocnici, a v neposlední řadě děkuji pacientovi za jeho ochotu spolupracovat a za trpělivost během celé praxe.

Výpůjční list Souhlasím se zapůjčením této bakalářské práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto bakalářskou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:

Obsah 1. ÚVOD... 1 2. ČÁST OBECNÁ... 2 2.1 Kineziologie dolní končetiny... 2 2.1.1 Mechanismus chůze... 2 2.1.2 Kineziologie pletence dolní končetiny a kyčelního kloubu... 2 2.1.3 Kolenní kloub... 3 2.1.4 Noha... 3 2.2 Amputace... 4 2.2.1 Definice... 4 2.2.2 Historický aspekt... 4 2.2.3 Etiologie... 5 2.2.4 Incidence... 6 2.2.5 Rozhodnutí o amputaci... 6 2.2.6 Dělení amputací... 6 2.3 Protetika... 11 2.3.1 Indikace a kontraindikace k protézování... 11 2.3.2 Protézy dolních končetin... 12 2.3.3 Typy protéz a jejich dělení... 12 2.4 Rehabilitace... 14 2.4.1 Rehabilitace v rámci pooperační péče... 14 2.4.2 Hlavní terapeutické cíle... 18 2.4.3 Fyzikální terapie... 19 2.5 Sportovní aktivity... 20 2.6 Psychosociální aspekt postižení... 20 3. SPECIÁLNÍ ČÁST... 22 3.1 Metodika práce... 22 3.2 Diagnóza... 22 3.3 Anamnéza... 23 3.4 Vstupní kineziologický rozbor 15. 1. 2014... 26 3.4.1 Aspekce... 26 3.4.2 Antropometrie... 28 3.4.3 Goniometrie... 29 3.4.4 Svalový test dle Jandy... 31 3.4.5 Vyšetření pánve... 33

3.4.6 Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy... 34 3.4.7 Vyšetření hrudní páteře... 34 3.4.8 Vyšetření měkkých tkání dle Lewita... 35 3.4.9 Palpace... 36 3.4.10 Neurologické vyšetření... 36 3.4.11 Hodnocení pahýlu LDK... 37 3.4.12 Vyšetření jizvy... 37 3.4.13 Vyšetření dechu... 37 3.5 Závěr vyšetření... 37 3.6 Krátkodobý plán... 38 3.7 Průběh terapie... 39 3.7.1 Terapeutická jednotka 16. 1. 2014... 39 3.7.2 terapeutická jednotka 17. 1. 2014... 41 3.7.3 Terapeutická jednotka 20. 1. 2014... 43 3.7.4 Terapeutická jednotka 21. 1. 2014... 45 3.7.5 Terapeutická jednotka 22. 1. 2014... 47 3.7.6 Terapeutická jednotka 23. 1. 2014... 49 3.7.7 Terapeutická jednotka 24. 1. 2014... 50 3.7.8 Terapeutická jednotka 27. 1. 2014... 53 3.7.9 Terapeutická jednotka 28. 1. 2014... 55 3.8 Výstupní kineziologický rozbor 29. 1. 2014... 57 3.8.1 Aspekce... 57 3.8.2 Antropometrie... 58 3.8.3 Goniometrie... 59 3.8.4 Svalový test dle Jandy... 62 3.8.5 Vyšetření pánve... 64 3.8.6 Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy... 65 3.8.7 Vyšetření hrudní páteře... 65 3.8.8 Vyšetření měkkých tkání dle Lewita... 66 3.8.9 Palpace... 67 3.8.10 Neurologické vyšetření... 67 3.8.11 Hodnocení pahýlu LDK... 68 3.8.12 Vyšetření jizvy... 68 3.8.13 Vyšetření dechu... 68 3.9 Závěr vyšetření... 68

3.10 Dlouhodobý fyzioterapeutický plán... 71 4. ZÁVĚR... 72 5. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 73 6. PŘÍLOHY... 1 6.1 Seznam příloh... 1 6.2 Vyjádření etické komise a informovaný souhlas... 2 6.3 Seznam zkratek... 4 6.4 Seznam tabulek... 5

1. ÚVOD Tato bakalářská práce byla vytvořena během souvislé odborné praxe, která proběhla v Ústřední vojenské nemocnici v Praze na lůžkovém oddělení rehabilitace a fyzikální medicíny, a to v termínu od 6. do 31. ledna 2014. V kazuistice je rozpracován případ pacienta po jednostranné nadkolenní amputaci pro gangrénu. Tento pacient mě zaujal jednak svou diagnózou, a jednak přístupem k rehabilitaci, který byl zpočátku velmi skeptický, a bylo pro mne výzvou pomoci mu tento přístup změnit. Práce je rozdělena do dvou částí - obecné a speciální. Cílem obecné části je objasnit problematiku amputací, pojednat o psychosociálních faktorech včetně možnosti sportovního vyžití takto postižených. Dále je zde popsán rehabilitační proces včetně fyzikální terapie, a závěrem je zmíněna ortopedická protetika. Část speciální představuje rozpracování kazuistiky pacienta, která zahrnuje vstupní vyšetření na základě klinického obrazu pacienta, navržení terapie, její provedení, závěrečné vyšetření a na jeho základě zhodnocení efektu terapie. Práce si tedy klade za cíl přiblížení problematiky amputací, shrnutí důležitých vyšetření a představení možné terapie pro pacienta s touto diagnózou. 1

2. ČÁST OBECNÁ 2.1 Kineziologie dolní končetiny 2.1.1 Mechanismus chůze Chůze se dá rozdělit do tří fází, švihové, oporné a dvojí opory. Během švihové fáze se kyčelní kloub flektuje a mírně zevně rotuje, na počátku pohybu je patrná addukce, která postupně přechází v abdukci. Během oporné fáze se kyčelní kloub naopak extenduje, zevní rotace postupně přechází v rotaci vnitřní, čímž je zabráněno poklesu pánve na kontralaterální straně. Během fáze dvojí opory (ke které nedochází při běhu) pak dochází k poklesu těžiště (Véle, 2006). 2.1.2 Kineziologie pletence dolní končetiny a kyčelního kloubu Dolní končetiny mají zásadní význam při lokomoci, zajištění opory, podílejí se na posturální aktivitě. Pasivní komponenta pletence dolní končetiny je tvořena kostí křížovou a dvěma kostmi pánevními. Tyto sestávají ze tří, původně samostatných jednotek, a to kosti kyčelní, kosti sedací a kosti stydké. Kyčelní kost je největší částí pánevní kosti, leží kraniálně od jamky kyčelního kloubu. Sedací kost tvoří dolní okraj pánevní kosti, stydká kost tvoří její nejútlejší část. Společně osifikují v jamce kyčelního kloubu. Aktivní komponentu tvoří svalové skupiny kyčelního kloubu a svaly stehna. Obecně lze říci, že čím větší je sklon pánve, tím více je prohloubená bederní lordóza (Oatis, 2004). Důležitou roli při zajištění lokomoce hraje kyčelní kloub. Aby mohla dolní končetina plnit svou funkci během oporné, resp. švihové fáze kroku, důležitými pohyby v kyčelním kloubu jsou především flexe a extenze. Flexi zajišťuje m. iliopsoas, pomocnými svaly jsou m. pectineus, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. gluteus minimus et medius (přední část), m. adduktor brevis et longus, m. sartorius a m. gracilis. Hlavními extenzory kyčelního kloubu jsou m. gluteus maximus, m. biceps femoris (caput longum), m. semitendinosus, m. semimenbranosus. Zejména při oporné fázi končetiny mají velký význam svaly tvořící laterální korzet pánve, tzn. mm. glutei 2

a m. tensor fasciae latae. Dalšími pohyby, které se v kyčelním kloubu uskutečňují, jsou vnitřní (hlavní svaly m. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae) a zevní (hlavní svaly m. quadratus femoris, m. piriformis, m. gluteus maximus, mm.gemelli, m. obturatorius externus, m. obturatorius internus) rotace, abdukce (hlavní svaly m. gluteus medius, m. tensor fasciae latae, m. gluteus minimus) a addukce (hlavní svaly m. adductor magnus, m. adductor longus, m.adductor brevis, m. gracilis, m. pectineus) (Neumann, 2013). Příčinou omezeného rozsahu pohybu v kyčelním kloubu může být strukturální porucha v kloubu, kdy dochází na chrupavčitých a kostěných strukturách k patologickým změnám. Důsledkem inaktivity či dlouhodobé imobilizace v segmentu může vzniknout retrakce kloubního pouzdra a vazivových struktur, což také vede k omezení rozsahu pohybu. Stejně tak kloubní blokáda a oslabení či zkrácení svalů, jenž představují poruchy funkční, mohou rozsah ovlivnit (Kolář, 2009). 2.1.3 Kolenní kloub Funkcí kolenního kloubu je adekvátní přizpůsobení délky končetiny aktuálním potřebám lokomoce a současně s tím modifikace vzdálenost trupu od terénu, majícím vztah k lokomoci. Ač je kolenní kloub složitější než kloub kyčelní, především z důvodu aditivního kloubního spojení mezi femurem, tibií a fibulou, je jeho svalové uspořádání a funkce jednotlivých svalů jednodušší, než je tomu v případě kloubu kyčelního. Pohyb v kloubu je zajištěn skupinou flexorů a extenzorů kolene společně s m. popliteus. Pohyby v kolenním kloubu jsou částečně ovlivňovány pohyby v kloubu kyčelním, a to skrze iliotibiální trakt, jehož dlouhé svalové řetězce zasahují až za kolenní kloub (Véle, 2006, Neumann, 2013). 2.1.4 Noha Svaly nohy můžeme rozdělit do dvou skupin. První skupinu tvoří dlouhé zevní svaly, lokalizované v oblasti lýtka a bérce, a druhou krátké vnitřní svaly v místě vlastní nohy. 3

Noha umožňuje kontakt těla s povrchem, po kterém se pohybujeme, je na rozdíl od nohy zvířecí přizpůsobena lokomoci vestoje. Uchopovací funkce nohy během evolučního vývoje ustoupila do pozadí, primární funkcí se stala funkce podpůrná k zajištění stabilního stoje a stabilní chůze (uchopovací funkci však neztratila, což dokazují případy pacientů po amputaci horních končetin, kteří ji mnohdy plně využívají). Noha je zároveň schopna vyrovnávat terénní nerovnosti (Véle, 2006, Kolář, 2009). 2.2 Amputace 2.2.1 Definice Amputace se řadí mezi tělesná postižení. Hovoří se o ní tehdy, pokud dojde k nenávratnému chirurgickému odstranění periferní části těla (ve většině případů se jedná o horní či dolní končetinu) včetně krytu měkkých tkání s přerušením skeletu. Tento výkon se provádí ve chvíli, kdy již není možné příslušnou část těla zachránit, a jsou ohroženy další tělesné segmenty. Funkční a kosmetické změny vzniklé následkem amputace je následně možno proteticky ošetřit. Amputace můžeme rozlišit na primární, sekundární a terciární, a to dle období, kdy je zákrok proveden. Primární amputace - časné - jsou provedeny ihned po úrazu, sekundární jsou provedeny v případě, že selžou veškeré možnosti konzervativní léčby, a terciární amputace v kterémkoliv období na základě rozhodnutí lékaře z důvodů kosmetických či zlepšení funkce (Murray, 2010, Dungl, 2005). 2.2.2 Historický aspekt Z historických pramenů lze vyčíst, že první amputace jsou datovány již v období cca 5000 let před naším letopočtem, a můžeme je tedy řadit k jedněm z nejstarších operačních výkonů. V pátém století před naším letopočtem byla Hippokratem popsána tři indikační kritéria, kterými se lze řídit dodnes, a to záchrana života, snížení invalidity a odstranění neužitečných částí končetin. Za válek (zejména v období první a druhé světové války) došlo k největšímu pokroku v rámci techniky amputací i následné pooperační péče, ke kterému přispělo především užívání antibiotik, vývoj anestezie 4

a zavedení asepse. Hemostáza vařícím olejem byla nahrazena zavedením ligatury velkých cév (dle Francouze Ambrosie Paré). Díky tomu se snížil výskyt infekčních komplikací, pahýl bylo možné lépe vytvarovat. S dalším vývojem medicíny a cévní chirurgie došlo k omezení nutnosti provedení amputace. Pokrok v oblasti protetiky pak zjednodušil rehabilitaci operovaných a umožnil jim znovu začlenění do společnosti (Sosna, 2001). 2.2.3 Etiologie Nejčastější příčinou amputace byl ještě v první polovině dvacátého století úraz, následně zhoubné nádory, infekce, cévní choroby a vrozené vady. V dnešní době se nejvíce amputací dolní končetiny v České republice provádí z důvodu cévní insuficience. Progresi onemocnění způsobuje ateroskleróza a diabetes mellitus. Vlivem sklerotického postižení dochází k ischemii tkání zúžením arteriálního cévního průsvitu, což nazýváme ischemickou chorobou tepen dolních končetin. V terminálním stadiu pak dochází k trofickým změnám všech tkání, vzniká aterosklerotická gangréna, která je příčinou amputace (Kálal, 2005). Větší počet amputací nastává pro samotnou diabetickou komplikaci. Diabetes mellitus je řazen do skupiny chronických onemocnění, která se projevují poruchami metabolismu glycidů, lipidů a bílkovin (společným znakem je zvýšená glykemie). V důsledku metabolických poruch dochází k rozvoji pozdních komplikací, mezi které patří diabetická mikro- a makroangiopatie postižení nervového systému, cév, očí, ledvin a dolních končetin. Diabetická angiopatie postihuje predilekčně distální úsek dolních končetin a nazývá se diabetická noha. Počet nemocných se zvyšuje (Kálal, 2005, Kolář et al., 2009). Další příčinou jsou pak úrazové devastace končetin, které dnes postihují především mladší jedince pod 40 let. Amputace se týkají především periferních částí končetin, často se jedná o pracovní úraz. Těchto indikací k amputaci je však v současnosti méně díky rozvoji cévní chirurgie a mikrochirurgie. Dále jsou to těžké infekce, nekróza zapříčiněná fyzikálními vlivy (omrzliny, popáleniny, poranění způsobené elektrickým proudem), maligní nádory a také vrozené malformace končetin (v tomto případě je amputace indikována za předpokladu, že malformovaná končetina je afunkční) (Murray, 2010). 5

2.2.4 Incidence Odhaduje se, že lidí po amputaci horní či dolní končetiny existuje na celém světě přibližně jeden milión s věkovým průměrem mezi 65 a 74 lety. Počet amputací se v jednotlivých zemích a geografických oblastech různí, lze však říci, že mezi diabetiky je incidence výrazně vyšší. V České republice byla v roce 1989 provedena amputace na dolní končetině pro komplikaci diabetu (syndromu diabetické nohy) u 3 714 pacientů, v následujících letech počet amputací postupně narůstal: v roce 1993 bylo provedeno 4 185 amputací, zatímco v roce 2010 se jejich počet zvýšil téměř na dvojnásobek- 8 169, a v roce 2012 stoupl počet na 10 425 (ÚZIS ČR, 2013). 2.2.5 Rozhodnutí o amputaci U pacientů, jejichž situace je hraniční, je třeba vždy adekvátně posoudit možná rizika při zachování končetiny. Tato rizika představují především možnost rozvoje infekce s následkem celkové sepse, rozvoj tkáňových nekróz a progrese kožních defektů, bolestivá, dlouhodobá léčba a s ní související socio ekonomické aspekty (Dungl, 2005). S cílem eliminovat rozhodnutí o amputaci na základě subjektivních vjemů z pacientovy i lékařovy strany byly vyvinuty různé bodovací systémy. Jedním z hojně využívaných je tzv. MESS neboli Mangled Extremity Severity Score, který zohledňuje věk pacienta, energii úrazového mechanismu, tlakovou stabilitu a míru ischemického postižení. Test je hodnocen body, dosažení 7 a více bodů je indikací k amputaci, při 6 a méně bodech je možnost záchrany končetiny (Kubeš 2005). 2.2.6 Dělení amputací Rozdělení dle výše Při rozhodování o stanovené výši amputace hraje roli mnoho faktorů, zejména rozsah postižení, stav jednotlivých měkkých tkání, nervových a cévních struktur. Zohledňuje se případné rozšíření infekce či nádorového onemocnění, cévních poruch. 6

V současné době má klíčový význam tvar pahýlu, tzn. jeho adekvátní zformování a dobré krytí měkkými tkáněmi. Obecně lze říci, že čím je pahýl delší, tím vyšší je šance na plné ovládání protézy (Zeman, Krška et al., 2011, Kolář et al., 2009). Hemikorporektomie Toto řešení je krajní a zcela výjimečné, dojde při něm k odstranění celého pánevního pletence včetně kosti křížové. Stomické ošetření GIT a vylučovacího traktu je poté nezbytné. Následné protetické ošetření může být problematické (Kubeš, 2005). Hemipelvektomie Při tomto zákroku je odstraněna celá dolní končetina s přilehlou oblastí pánevních kostí. Hemipelvektomii dělíme na standardní, rozšířenou a konzervativní, přičemž v rámci standardní hemipelvektomii dojde k exartikulaci v SI skloubení a symfýze. V rámci rozšířené hemipelvektomie je dorzální linie resekce vedena přes křížovou kost nebo ventrálně přesahuje symfýzu. U konzervativní hemipelvektomie je linie kostní resekce vedena nad acetabulem se zachováním hřebene lopaty kosti kyčelní. Krytí defetu je možné lalokem gluteálních svalů či adduktorů (Kubeš, 2005, Zeman, Krška et al., 2011). Exartikulace v kyčelním kloubu Exartikulace představuje snesení končetiny v linii daného kloubu, nevyžaduje tudíž přetětí kosti, nedojde k přerušení svalů v oblasti bříšek, nýbrž při jejich úponu. V tomto případě je vyňata stehenní kost přímo v kyčelním kloubu a zároveň dojde k odstranění všech stehenních svalů. Doporučuje se snést i chrupavka acetabula. Jako krytí se využívá gluteální či adduktorový lalok. Pokud se týče následného protetického ošetření, opora pacienta v objímce protézy je sedací hrbol (Sosna, 2001). Femorální amputace U této amputace je vhodná myodéza, neboli reinzerce vytvoření nového svalového úponu, který zachová původní funkci a je i prevencí kontraktur. Pro vysoké svalové napětí, které by mohlo zhoršit svalové cirkulární poměry, je u amputací 7

z vaskulárních příčin kontraindikována tenzní myoplastika (svaly flexorové skupiny jsou navzájem sešívány přes vrchol pahýlu s extenzory, tzn. dojde ke spojení antagonistů). Pokud je amputace provedena v oblasti proximální třetiny femuru, stehenní pahýl je klasifikován jako krátký. Pokud je provedena v oblasti střední třetiny femuru, jedná se o střední pahýl, a v oblasti distální třetiny femuru hovoříme o pahýlu dlouhém. Existuje i velmi krátký stehenní pahýl (do úrovně malého trochanteru), tento však nemá funkční význam, protetické ošetření je nesnadné a mnohdy se volí protetické vybavení jako při exartikulaci v kyčelním kloubu (Kubeš, 2005). V rámci femorální amputace existují dva základní způsoby provedení výkonu, amputace dle Grittiho a amputace dle Callandera. Amputace dle Grittiho je pro většinu pacientů vhodnějším řešením, a to osteoplastickou technikou. Rozlišujeme proximálněji provedený zákrok, tzv. krátký Gritti či distálnější amputaci, tzv. dlouhý Gritti. Při tomto výkonu dojde k seříznutí dorzální poloviny čéšky a otočení zbylé části o 90 tak, že překryje místo proťatého femuru, a tudíž je následně vytvořen kvalitní a odolný nášlapný pahýl. V rámci amputace dle Callandera je stehenní kost protnuta těsně nad oběma kloubními hrboly. Většinou je provedena reinzerce adduktorů přes vrchol kostního pahýlu laterálně, kde jsou kotveny do předem vytvořených otvorů intraoseálními stehy (Murray, 2010, Zeman, Krška et al., 2011). Exartikulace v kolenním kloubu Výhoda tohoto zákroku spočívá především v tom, že pahýl je kvalitní z hlediska zatížení, poskytuje pevné a kvalitní držení stehenní objímky protézy, stehenní svaly neztratí svou funkci, jejich dlouhá páka zůstává zachována. Sezení, vstávání i udržení rovnováhy je snazší. V rámci základní techniky exartikulace jsou ponechány intaktní chrupavky femuru, ligamentum patellae je sešito s pahýlem zadního zkříženého vazu. Nejčastěji se ale provádí resekce kondylů v transverzální rovině, při níž je patela pevně fixována k resekční linii. K fixaci mohou být použity Zahradníčkovy hřeby či zanořené tahové spongiózní šrouby. Patela se tak se svým kožním krytem stává nášlapnou plochou a díky tomu zůstává zachována funkce stehenních svalů. Další možností jsou kožní řezy s využitím mediálního a laterálního laloku podle Kjobleho či použití delšího předního kožního laloku s resekcí zadní plochy femorálních kondylů ve frontální rovině podle Mazeta a Hennessyho (Kubeš, 2005). 8

Bércová amputace Při této amputaci se fibula resekuje vždy proximálněji než tibie, jejíž hrana je v místě resekce sražena. Díky tomu může být pahýl správně zformován a současně chráněn před kožními otlaky o konce zmíněných kostí. Aby se zabránilo vzájemnému pohybu, je v některých případech provedeno spojení fibuly s tibií kostním můstkem nebo periostálním rukávem. Svaly zde slouží spíše jako mezikostní výplň bez významnějšího vlivu na funkci. V případě neischemické končetiny se jako krytí využívá přední a zadní kožního laloku, u ischemických indikací ke krytí slouží zadní lalok nebo lalok mediální a laterální (z důvodu cévního zásobení) (Kubeš, 2005, Murray, 2010). Symeho amputace Při této amputaci je vytvořen kvalitní nášlapný pahýl, kde je zároveň ponechán prostor pro kloub protetické náhrady. Tento výkon je modifikací exartikulace v hlezenním kloubu. Tibie a fibula jsou resekovány kolmo k rovině nášlapu, těsně nad chrupavkou tibie. V některých případech je nevyhnutelná remodelace zbytků obou maleolů. Vždy se provede subperiostální resekce patního laloku, který je poté pevně fixován až do přihojení (Kubeš, 2005). Amputace dle Pirogova a Boyda Tyto operace jsou prováděny v distálnější oblasti, jsou to relativně komplikované zákroky, nutná je další fixace, nejsou příliš doporučovány. Zákrok představuje astragalektomii (vyjmutí talu) s kalkaneotibiální artrodézou (chirurgické spojení calcaneu s tibií). U Pirogovy amputace se patní kost po resekci rotuje o 90 do vertikálního postavení, ve kterém je dále fixována silnými K dráty (Kubeš, 2005). Amputace podle Choparta Neboli exartikulace v Chopartově kloubu tj. kalkaneokuboidním a talonavikulárním kloubu. Riziko následného vzniku ekvinózní deformity je značné, z toho důvodu není tento zákrok v původní formě doporučován. Aktuální, modernější podoba výkonu spočívá ve snesení kostních prominencí, reinzerci extenzorů, modifikaci kožního laloku a prolongaci Achillovy šlachy (Kubeš, 2005). 9

Amputace podle Lisfranca Tato amputace představuje oproti drobnějším amputacím zmíněným níže již větší zásah do života nemocného. Délka chodidla je zkrácena na polovinu, díky tomu se zmenší opěrná plocha a tím dojde k narušení opěrné báze. Opět se jedná o exartikulaci, a to v linii tarzometatarzálních kloubů, tj. Lisfrancově kloubu. Tento výkon není příliš užíván, opět kvůli riziku následného vzniku ekvinózní deformity (Stanečka, 2002). Transmetatarzální amputace V rámci tohoto zákroku zůstává zachována kostní struktura přednoží, řez je veden nad hlavičkami metatarzů. Afekce lokomoce je minimální, závisí tom, zda je linie amputace vedena proximálněji či distálněji (Stanečka, 2002). Amputace prstů V rámci této amputace je třeba rozlišit o jaký prst (o jaké prsty) se jedná. Zásadní funkci při stoji, chůzi i běhu má palec. Pokud dojde k jeho amputaci, chybí opora při odrazové fázi kroku. Doporučuje se ponechání i malé části báze článku pro zachování pozice sezamských kůstek a dále je vhodná sutura extenzoru s flexorem. Při amputaci 2. prstu existuje riziko rozvoje sekundární valgozity palce, u dalších prstů již toto riziko není, problémy s chůzí bývají minimální. Při amputaci všech prstů činí pacientovi obtíž především běh, tento problém se dá vyřešit protetickou výplní obuvi. Ke krytí se užívá plantární kožní lalok (Kubeš 2005, Stanečka, 2002). Rozdělení dle operační techniky Laloková amputace Při lalokové amputaci jsou jednotlivé vrstvy měkkých tkání postupně schodovitě protínány. Lalok může zahrnovat více vrstev (kůži, fascii a příslušné svaly, či může být tvořen pouze kůží a ostatní tkáně jsou cirkulárně proťaty.) V rámci umístění laloků musí být předem uvažováno, že je nutné odstranit veškerou patologickou tkáň a přerušit skelet v plánované výši i po retrakci měkkých tkání. Ze zřejmých důvodů je třeba umístit jizvu mimo nášlapnou plochu pahýlu (Dungl, 2005, Zeman, Krška et al., 2011). 10

Cirkulární- gilotinová amputace Tento způsob amputace volíme v urgentních případech, kdy je třeba provést zákrok v co nejkratším čase. Principem je protnutí všech tkání jedním řezem ve stejné úrovni. Rána je zanechána otevřená a většinou je nutná pozdější reamputace, revize (konverzí) amputace na lalokovou techniku v původní lokalitě či plastická úprava pahýlu, kdy jsou modelovány pouze měkké tkáně bez zásahu do kostních struktur, a to za účelem možnosti následného protézování (Zeman, Krška et al., 2011). Propichová amputace Propichová amputace zahrnuje výhodu rychlého provedení gilotinové amputace a současně možnost optimálního uzávěru rány prostřednictvím vytvoření a následného spoje dvou měkkotkáňových laloků (Dungl, 2005). Osteoplastická amputace Při této amputaci je využito přiklopení osteomyokutánního laloku tvořeného kostí, periostem a měkkými tkáněmi na amputační pahýl s cílem vytvořit kvalitní a odolný nášlapný pahýl, čímž se zásadně odlišuje od výše zmíněných zákroků. Aplikuje se v oblasti hlezenního kloubu a femuru (Múdry, 2008, Dungl, 2005). 2.3 Protetika 2.3.1 Indikace a kontraindikace k protézování Protéza je mechanická pomůcka, kterou pacient ovládá pomocí svalů pahýlu horní či dolní končetiny. S jejím používáním souvisí zvýšený energetický výdej při chůzi, tím pádem je důležité, aby ošetřující lékař zhodnotil fyzický i psychický stav pacienta před prvním protézováním. Současně se zohledňuje počáteční tlak objímky protézy na pahýl a na měkké tkáně včetně čerstvě zhojené jizvy, z čehož současně vyplývají kontraindikace pro užívání protézy- protéza může být užívána, pokud došlo k úplnému primárnímu zhojení jizvy a amputační pahýl má adekvátní tvar (viz výše). 11

Pacient by měl být schopen udržet stabilitu při stoji, eventuálně při chůzi (Kolář et al., 2009, Van der Linde et al., 2004) Již zmíněné kontraindikace můžeme rozdělit na dočasné a trvalé a dále na relativní a absolutní. K dočasným se řadí nezhojená operační rána či jizva, svalové kontraktury, otok, neuromy či osteofyty na pahýlu, do této skupiny je možné zařadit i výraznou obezitu pacienta a stavy po operacích či úrazech druhé končetiny (Kálal, 2006; Buckley et al., 1997; Harvey et al., 2012). Trvalé a absolutní kontraindikace představují závažná onemocnění kardiovaskulárního systému, ztrátu orientace časem či prostorem, výraznou instabilitu, klidovou dyspnoe a kachexii. Pod relativními kontraindikacemi si lze představit stavy na pomezí výše zmíněných kategorií, například zhoršenou stabilitu, věk pacienta, kontraktury atd. Přestože je v rámci tohoto souhrnu možné udělat si konkrétnější představu o případné kontraindikaci protézování, vždy je nutné přistupovat ke každému pacientovi individuálně a vzít v úvahu všechny okolnosti (Kálal, 2006, Kaufman, 2008). 2.3.2 Protézy dolních končetin Dle Shurr, Michael, Cook (2002) můžeme všechny protézy dolních končetin rozdělit následovně: První část tvoří pahýlové lůžko, neboli pahýlová objímka, druhou představuje nosná část protézy, třetí část tvoří bandáže a úchytné systémy, jejichž funkcí je udržet protézu ve spojení s pahýlem. Předtím, než pacient obdrží svou definitivní protézu, disponuje protézou provizorní, jelikož se počítá s tím, že tvar a objem pahýlu se bude měnit a vyvíjet. Po jeho stabilizaci pacient může začít používat definitivní vybavení, jehož specifický charakter do značné míry závisí na pacientových aktuálních možnostech a schopnostech. Správně zhotovená protéza by měla plnit jak statickou, tak dynamickou funkci, a v ideálním případě by měla funkčně nahrazovat amputovanou končetinu. 2.3.3 Typy protéz a jejich dělení Existuje několikeré dělení protéz. Po technické stránce je dělíme na skořepinové (exoskeletové) a tubulární (endoskeletové) protézy, které se liší jednak materiálem, 12

a jednak prvky, které zajišťují nosnou funkci. Stavební díly skořepinových protéz obstarávají nosnou funkci protézy a zároveň její vnější tvar, tyto díly jsou vyrobeny z plastu a ze dřeva. U tubulárních protéz zajišťují stavební díly jen nosnou funkci, vnější tvar tvoří kosmetický kryt. Nejčastěji jsou vyrobeny z kovu a plastu. Dále můžeme typy protéz diferencovat například dle pacientových dispozic- zdravotní pojišťovny kromě standardních typů protéz determinují i protézy speciální, které jsou typem a konstrukcí určeny pro aktivně žijící pacienty s ambicí např. sportovat (Kubeš, 2005, Krawczyk, 2000). Stehenní protéza Dle Matějíčka (2005) mohou být protézy dále děleny podle toho, kterou část končetiny nahrazují. V této práci se zaměřím na protézu femorální, tzn. nahrazuje končetinu po stehenní amputaci. Proximální část protézy, tedy pahýlová objímka, prošla několika přeměnami, než se vyvinula do dnešní podoby, v současnosti rozeznáváme tři její typy: Pahýlové lůžko závěsného typu, které je formováno do tvaru amputačního pahýlu a k jeho retenci je nutné přídavné zařízení, například slezská bandáž. Je možné ho nasadit i na pahýl atypického tvaru, aplikace je snadná. Musí se však manipulovat i s přídatným fixačním systémem, ovládání protézy je náročnější (Rosický, 2000, Matějíček, 2005). Lůžko semikontaktní vyžaduje rovněž ke své retenci přídavné závěsné zařízení. Je zde ale podstatně zlepšen kontakt zevního povrchu amputačního pahýlu a pahýlového lůžka. Následkem zvětšení kontaktní plochy pahýlu po obvodu protézového lůžka je možné snadnější ovládání lůžka pahýlem a tím i ovládání celé protézy (Rosický, 2000, Matějíček, 2005). Lůžko plně kontaktní dokonale přilne k povrchu pahýlu a díky současnému vzniku podtlaku protéza drží a přídatné fixační zařízení není potřeba. Vzniklý podtlak lze regulovat podtlakovým ventilem (Rosický, 2000). Lůžka polyuretanová a silikonová vytvářejí elastické napětí v celé své ploše a tím zajistí retenci pahýlu. Tento typ protéz je pacienty hodnocen jako pohodlnější, je však třeba zvýšených hygienických opatření v rámci péče o protézu a pahýl, jelikož prostup potu stěnou lůžka je značné omezený (Matějíček, 2005). 13

Pevná část stehenní protézy nahrazuje kolenní a hlezenní kloub. Existuje více konstrukcí kolenního kloubu, vhodný typ je volen dle aktivity pacienta. Při nestabilní chůzi, zejména u geriatrických pacientů, je třeba koleno pro chůzi uzamknout. Zámek je ovládán malou páčkou a umožní odemknutí kolene při sedu a naopak jeho uzamknutí při chůzi. Přestože je chůze s uzamčeným kolenem jednodušší z hlediska stability, dochází při ní však k nestejnému zatěžování jednotlivých svalových skupin. Pokud to stav pacienta dovolí, je preferován volně pohyblivý kolenní kloub, který se při stoji či chůzi dokáže sám uzavřít, a při následném odlehčení opět povolit. Pro pacienty, kteří protézu využívají celý den, se využívá protéz s hydraulickými či pneumatickými písty. Současným trendem jsou tzv. inteligentní protézy, jejichž kolenní kloub dokáže registrovat různé typy chůze a reagovat např. na změnu rychlosti, povrchu terénu atd. Jsou určeny vysoce aktivním pacientům (Shurr, Michael, Cook, 2002, Murray, 2010). Hlezenní kloub u protézy je pokládán za součást chodidla a je proto vždy konstrukčně spojen s chodidlem. Protetická chodidla lze rozdělit na klasická a dynamická. Klasická protetická chodidla mohou být pevná či pohyblivá v hleznu, v současnosti nejpoužívanějším typem je SACH, neboli Solid Ankle Cushion Heel, který je pevný v hleznu a je vhodný pro méně stabilní pacienty. Jeho alternativou je SAFE, Stationary Ankle Flexible Endoskeleton, určený pro aktivnější pacienty s lepší stabilitou. Dynamická protetická chodidla využívají akumulace mechanické energie při odvalu chodidla. Odval je díky tomuto principu plynulý a chůze je méně energeticky náročná. Jsou doporučovány aktivním pacientům, kteří jsou stabilní jak při stoji, tak při chůzi (Rosický, 2000). 2.4 Rehabilitace 2.4.1 Rehabilitace v rámci pooperační péče V rámci pooperační péče se soustředíme především na prevenci vzniku kontraktur a zmírnění pooperačního otoku. K tomu využíváme zejména polohování (pro zmírnění otoku polohujeme v elevaci), dále bandážování, které přispívá k formování pahýlu a eliminaci otoku. K odstranění drenů obvykle dochází druhý až třetí den po operaci, k odstranění stehů zpravidla do dvou týdnů. Součástí péče je snaha o zlepšení mobility na lůžku a následných přesunů. Doporučuje se poskytnout pacientovi kontakt 14

na příslušné protetické oddělení, popřípadě na psychologa. Pokud pacient psychologickou pomoc odmítá, přičemž je evidentní, že se s nastalou situací obtížně vyrovnává, snažíme se ho ke spolupráci s odborníkem motivovat (Sosna a kol. 2001, Marshall 2010). Pahýl Dle současného klasifikačního systému, platného od r. 1980, je pahýl hodnocen na základě tvaru, rozměrů, stavu kůže a pahýlového lůžka, odolnosti, rozsahu pohybu v proximálním kloubu, případné bolesti a stavu kontralaterální končetiny. Při vyšetření by měla být zvláštní pozornost věnována jizvě, jelikož může do značné míry ovlivnit další aspekty. Je nutné posoudit její umístění, aktuální fázi hojení, zbarvení, prominenci či vtažení jizvy, přítomnost jakýchkoliv defektů, testuje se její pohyblivost a volnost, pružnost, teplota a bolestivost, která nemusí být stejná v průběhu celé jizvy. Dále je možno hodnotit klidové postavení pahýlu, a to vleže i ve stoji. Tyto parametry mají velkou důležitost z důvodu eventuálního protetického ošetření, ovladatelnosti a využitelnosti protézy. Je tedy snahou ošetřit a zformovat pahýl takovým způsobem, aby byl pokud možno optimálně pohyblivý, výkonný, odolný proti mechanickému zatížení protézy. Naším cílem je získat pahýl válcovitého, distálním směrem mírně kónického tvaru, důležitý je kvalitní kožní a svalový kryt, jizva by měla být pohyblivá a nebolestivá (Krawczyk, 2001). Bezprostředně po zákroku je patrné edematózní prosáknutí pahýlu z důvodu operačního dráždění, dojde ke změně oběhových poměrů cévního a lymfatického systému. V rámci pooperační inaktivity zpravidla dochází k hypotrofii až atrofii svalů, jíž ještě podpoří přetětí svalových úponů. U adduktorové svalové skupiny může být při nadkolenní amputaci dodatečně provedena reinzerce úponů (Murray, 2010). Nejčastější komplikace Komplikace, které mohou po amputaci nastat, se dělí na celkové a lokální. V rámci celkových komplikací často hraje roli psychický faktor, týkající se vyrovnávání se ztrátou končetiny, proto je mnohdy třeba již zmíněná psychologická intervence. Dále je třeba zmínit pooperační morbiditu a mortalitu, v rámci zkvalitnění léčby v posledních letech však jejich incidence klesá (Murray, 2010, Sosna, 2001, Dungl, 2005). 15

K lokálním komplikacím se řadí především patologické změny pahýlu, které zásadním způsobem omezí jeho nosnost a výkonnost. Tyto změny lze rozdělit dle období jejich vzniku, a to na poamputační, z nedostatečné péče a z neracionálního používání protézy (Sosna, 2001, Dungl, 2005). Poamputační patologické změny mohou vzniknout na základě nevhodně zvolené či provedené amputační techniky včetně úrovně amputace, vlivem vnějších či zevních faktorů může být hojení měkkých tkání zhoršené. Hrozí riziko rozvoje infekce, nekrózy, vzniku patologické jizvy, může se objevit fantomová bolest (viz níže) (Sosna, 2001). V rámci nedostatečné starostlivosti o pahýl mohou vznikat svalové kontraktury, otoky, infekty kožního krytu, popř. porušení jeho souvislosti, nevhodný tvar pahýlu, což může být zapříčiněno opět nevhodně zvolenou amputační technikou, nekvalitní rehabilitací či ošetřovatelskou péčí. Pod nevhodným tvarem pahýlu se rozumí například tvar hruškovitý či cylindrický, příliš krátký či dlouhý. Často se setkáváme s pahýly, které sice mají kýžený kónický tvar, ale je atrofický (Sosna, 2001). Neracionálního používání protézy znamená její nevhodné řešení či chybné zhotovení, špatně prováděné nasazování, nedostatečnou hygienu v rámci péče o pahýl i o protézu. Další komplikace může způsobit například nečekaná alergická reakce na materiál pahýlového lůžka. Pokud je objímka protézy velikostně neodpovídající a vzniká tření kožního krytu či tlakové dráždění, často dochází ke snížení žilního návratu a venostáze, hyperkeratóze, objevují se defekty jako trhliny a odřeniny s následnými strupy (Murray, 2010, Sosna, 2001). Fantomová bolest a její terapie Dle Lejčka (2002) je fantomová bolest definována jako bolest vztahující se k odstraněné části těla, a to buď chirurgickým zákrokem či traumaticky, s tím, že tato část v rámci integrity těla již neexistuje. Její patofyziologický podklad doposud není objasněn, vliv mají centrální mechanismy - důležitou úlohu s největší pravděpodobností hraje oblast mozkové kůry, do které byly promítány vjemy z amputované končetiny, dále mechanismy periferní a psychogenní. Tento zvláštní typ bolesti se nejčastěji vyskytuje právě u pacientů po amputacích končetin a můžeme ji z klinického hlediska rozlišit na fantomovou bolest, fantomové pocity a pahýlovou bolest. 16

Fantomové pocity se objevují poměrně často, pacient stále vnímá končetinu, která mu byla amputována, mívá pocity dotyku, tepla či chladu, tlaku, svědění, ale i změny polohy končetiny a případný pohyb. Tyto pocity časem (tato doba je vysoce individuální) odezní (Flor, 2002). Fantomová bolest představuje nepříjemné pocity, které se vztahují k amputované končetině. Může mít různý charakter i intenzitu, v krajních případech pacienta velmi limituje a její řešení je problematické. Její incidence značně kolísá, je však statisticky dokázáno, že se objevuje u více než poloviny všech pacientů, ale jen pro desetinu z nich je velmi silná a nesnesitelná. Obecně se vyskytuje spíše u těch, kteří bolestí trpěli již před amputací (Lejčko, 2002, Flor, 2002). Ruku v ruce s fantomovou bolestí jde často bolest pahýlová. Je pociťována přímo v místě pahýlu a nejčastěji je způsobena lokálním patologickým nálezem, například přítomností ischemie, jizvou či prominující kostí. Stejně jako fantomové pocity, i pahýlová bolest časem ustupuje (Rokyta, 2000, Lejčko 2002). Léčba fantomové bolesti je vzhledem k neznámé etiologii obtížná a v mnoha případech málo efektivní (uvádí se průměrně třicetiprocentní efekt, což je na hranici placeba). Můžeme ji rozdělit na farmakologickou, v rámci které se používají analgetika, antidepresiva a antikonvulziva, a nefarmakologickou, jejímž hlavním prostředkem je fyzikální terapie, konkrétně TENS a ultrazvuková terapie. Dalším prostředkem je psychologická intervence, která by měla započít ideálně ještě před zákrokem. Jako rehabilitační metoda je doporučována fantomová gymnastika, při níž má pacient nejprve v rozhovoru s terapeutem specifikovat pocity na amputované končetině a určit, v jaké poloze končetinu cítí. Pacient by měl být zároveň informován o tom, že projevy fantomové bolesti jsou běžné a velmi pravděpodobně časem vymizí. Při fantomové gymnastice je možné tuto bolest zmírnit izometrickou kontrakcí svalů pahýlu. Pacient pohybuje neexistující končetinou, a to co nejrychleji a ve všech směrech, dokud nebude patrná izometrická kontrakce svalů pahýlu. Cvičení je možné zintenzivnit, pokud pacient současně pohybuje i zachovanou končetinou. Při horší koncentraci se doporučuje při cvičení zavřít oči (Bosmans, 2010, Flor, 2002). V krajním případě volíme chirurgické řešení (revize pahýlu, neuromodulační a neuroablativní techniky) (Lejčko, 2002). 17

2.4.2 Hlavní terapeutické cíle V rámci pooperační rehabilitace je naším hlavním cílem eliminace svalových dysbalancí a reflexních změn způsobených operací, snížení fantomové bolesti. V počátku se zaměřujeme zejména na ošetření měkkých tkání, jizvy a pahýlu, který se bandážuje širšími obinadly a formuje se tak do kýženého tvaru (viz výše). Za účelem jeho adaptace na tlak protézového lůžka a za účelem zvýšení kožní citlivosti se provádí otužování, poklepová masáž, míčkování a kartáčování, důležité je správné polohování za účelem prevence, především flekční kontraktury. Pro hypertonické svaly je vhodná terapie PIR dle Lewita, pro svaly zkrácené PIR s následným protažením. V případě nálezu kloubní blokády provádíme mobilizaci dle Lewita. Součástí LTV je dále posilování všech svalů, které jsou v důsledku pooperační inaktivity oslabené a hypotrofické, k čemuž můžeme využít posilování dle svalového testu dle Jandy, analytické posilování s užitím pomůcek (např. theraband, gymball, overball), DNS, PNF, spirální dynamiku a jiné. Pro nácvik stability je možné aplikovat senzomotorickou stimulaci (Pavlů, 2004, Kolář et al., 2009, Holubářová, Pavlů, 2011, Lewit, 2005). Důležitá je taktéž včasná vertikalizace pacienta, z důvodu udržení a rozvoje hybných stereotypů se doporučuje protézování v nejzazším termínu 3měsíce po amputaci, v úvahu přichází i okamžité provizorní protézování (po výše zmíněném zhojení tkání). Poté, co pacient protézu obdrží a osvojí si manipulaci s ní, je nutné ho zainstruovat ohledně prevence pádů, poté započne nácvik stability ve stoji a nácvik chůze. Zpočátku, pokud to vybavení nemocnice umožňuje, je vhodné chůzi nacvičovat v odlehčení, například v Lokomatu či v bradlech. Po získání počáteční jistoty pacient trénuje chůzi s pomůckou, v této fázi je možné použít podpažní berle, jejichž údajnou výhodou je větší stabilita a pocit jistoty při chůzi. Ne všichni pacienti se s nimi však dokáží sžít a volí raději chůzi o dvou francouzských holích, v některých zařízeních jsou jim FH doporučeny rovnou. Následný vývoj je individuální, dle míry stability získané při nácviku chůze mohou někteří pacienti dospět například k vycházkové holi, jiní při chůzi necítí takovou jistotu a ponechají si dvě francouzské hole (Kaufman, 2008; Kálal, 2005; Tonon Da Luz, 2012, Martinez-Villalpando, Herr, 2009). Nedílnou součástí rehabilitace, která je však často opomíjena, je instruktáž ohledně autoterapie, která nezahrnuje jen LTV za účelem udržení rozsahu pohybu, svalové síly atd., ale hlavě režimová opatření, která představují zejména doporučení, 18

eventuálně nedoporučení setrvávat v určité poloze: v poloze vleže je doporučen leh na břiše, pokud pacient leží na zádech, postel by měla být pokud možno v jedné rovině, v pooperačním období je důležité polohování, například vsunutím polštářku pod hýždi amputované končetiny. Nedoporučuje se dlouhodobý sed a podkládání pahýlu (tzn. elevace s flexí v kyčli) v poloze vleže na zádech, ke kterému mají pacienti tendence (analgetický efekt). V první řadě by pacientovi mělo být důkladně vysvětleno, jaký účel tato opatření mají, na jakém mechanismu fungují, a co by mohlo nastat v případě, že je pacient dodržovat nebude. Poté je třeba pacientovi veškerá opatření popsat, ujistit se, že pochopil naši instrukci a pravidelně kontrolovat, zda autoterapeutická doporučení dodržuje a zda je provádí správně (Murray, 2010). 2.4.3 Fyzikální terapie Fyzikální terapie v rámci pooperační rehabilitace využíváme především pro snížení bolestivosti, urychlení hojení, zmírnění otoku, k podpoře krevního a lymfatického oběhu, k relaxaci hypertonických svalů. Dle Poděbradský, Poděbradská (2009), Vyskotová (2011) jsou indikovány následující formy fyzikální terapie: a) Elektroterapie TENS skupinová (analgetický účinek, neurální aplikace elektrod), klasická interference (účinek analgetický, antiedematózní, myorelaxační), klidová galvanizace (eutonizace periferního krevního oběhu), b) Hydroterapie a termoterapie střídavé koupele a sprchy (vlažná (26 30 C) voda střídá chladnou s cílem zvýšení prokrvení a reakční pohotovosti cév), vířivá, perličková koupel, podvodní masáž, hydrokinezioterapie (aplikace výše zmíněných procedur pouze při plném zhojení jizvy), c) Magnetoterapie analgetický, myorelaxační, vazodilatační, antiedematózní, trofotropní, disperzní účinek, aplikace s cílem urychlení hojení d) Mechanoterapie reflexní, klasická masáž, poklepová masáž pahýlu, polohování pahýlu, vakuově kompresní terapie, manuální i přístrojová lymfodrenáž e) Fototerapie laser (termický, fotochemický, analgetický, antiflogistický, biostimulační účinek), bodová aplikace, prostřednictvím scanneru či clusteru, biolampa (biostimulační účinek). 19

2.5 Sportovní aktivity Sportovní aktivity přiměřené výši postižení nejsou pro některé pacienty jen způsobem, jak se udržet v dobré fyzické kondici, ale stejně jako je tomu u nehendikepovaných jedinců, ve sportu hledají seberealizaci, odreagování, dochází při něm k sociálnímu kontaktu s dalšími lidmi, kteří mají stejné postižení, což může pozitivně působit na psychiku jedince, například ve smyslu zvýšení důvěry v sebe samého, a vhodně ho motivovat. I pacienti po amputacích se mohou účastnit sportovních soutěží různých úrovní, pro ty byla vytvořena sportovní klasifikace, na základě které jsou diferencována pravidla pro jednotlivě třídy. Je jich devět a jsou rozděleny jednak na základě funkčních schopností jedince, a jednak dle výše amputace. Rozdělení vypadá následovně: Skupina A1- oboustranná nadkolenní amputace, sk. A2- jednostranná nadkolenní amputace, sk, A3- oboustranná podkolenní a., sk. A4- jednostranná podkolenní a., sk. A5- oboustranná nadloketní a., sk. A6- jednostranná nadloketní a., sk. A7- oboustranná podloketní a., sk. A8- jednostranná podloketní a., sk. A9- kombinace amputací HK a DK, přičemž sportovci v kategorii A1-3 většinou při soutěžení využívají invalidní vozík. (Webster, 2001, Daďová, 2008). 2.6 Psychosociální aspekt postižení Amputace dolní končetiny představuje velký zásah do psychiky člověka, znovu začlenění do společnosti bývá pro jedince po amputaci mnohdy nesnadné. Přetvoří se fyzický obraz, často není možné vykonávat dosavadní zaměstnání, změní se sociální status člověka, začne na něj být pohlíženo jiným způsobem. Velkou roli zde hraje ekonomická situace postiženého. Je důležité, aby měl hned od počátku k dispozici veškeré informace, které poskytují různé organizace zabývající se touto problematikou, popřípadě je možné dohledat vše potřebné na internetu. Lidé s tímto hendikepem by měli být schopni rozhodovat o svém životě, uplatňovat svá práva a prosazovat své zájmy. Vyrovnání se z postižením může pomoci nalezení nového smyslu života, soustředění se na zájmovou činnost jako například na různé ruční a výtvarné práce, modelování, hudba, popřípadě výše zmíněný sport, dále existují možnosti 20

rekvalifikačních kurzů, například práce na počítači. Vhodná je výše zmíněná psychologická intervence (Roberts, 2006, Horgan, Maclachlan, 2004). 21

3. SPECIÁLNÍ ČÁST 3.1 Metodika práce Tato práce vznikla během souvislé odborné praxe v termínu 6. až 31. 1. 2014 v Ústřední vojenské nemocnici v Praze pod odbornou supervizí Mgr. Radmily Mecové, a to na lůžkovém oddělení rehabilitace a fyzikální medicíny. Pacient docházel na rehabilitaci dvakrát denně, dopoledne a odpoledne, jednou denně byla navíc indikována ergoterapie. Měla jsem možnost absolvovat s pacientem celkem devět fyzioterapeutických jednotek, v rámci kterých jsem se snažila zaměřit na všechny aspekty pacientova postižení. Délka trvání cvičební jednotky byla minimálně 30 minut. Ke každé jednotce jsem se snažila přistoupit individuálně a volit terapeutické prostředky dle pacientova aktuálního stavu a rozpoložení, primárním cílem bylo vždy pokusit se ovlivnit stupeň flekční kontraktury v levém kyčelním kloubu a zvýšit stabilitu při stoji a chůzi. Aplikovala jsem měkké techniky, analytickou LTV, balanční cvičení, koncept PNF dle Kabata, PIR dle Lewita, K dispozici jsem měla fyzioterapeutické lehátko a velké množství pomůcek, z nichž jsem v rámci terapie využívala především malé míčky, overbally a balanční čočku, při nácviku stability při stoji a chůzi po schodech pak zábradlí. V rámci vyšetření bylo použito neurologické kladívko, krejčovský metr, plastový goniometr. Pacient souhlasil se zpracováním a použitím svých osobních údajů pro bakalářskou práci, vyjádření etické komise se nachází v příloze. 3.2 Diagnóza Základní diagnóza: S78.1 Status post Amputace v levém stehně pro gangrénu (7/2013) Status post ilikofemorální bypass pro chronickou ischemickou chorobu srdeční (I25) Status post náhrada aortální chlopně bioprotézou Status post operace katarakty (H26.9) bilat Arteriální hypertenze I10 Cholecystolitiáza K80.2 22

Kongenitální ichtyóza Q80.9 Hyperlipoproteinemie E78.5 Depresivní syndrom F41.2 Status praesens Subjektivní: Pacient se cítí dobře, aktuální bolesti či únavu neguje. Fantomové bolesti ho trápí jen občas (průměrně 1x za dva dny v rozsahu maximálně několika minut, stupeň na škále bolesti maximálně 6-7), většinou při delší inaktivitě, nebudí ho ze spaní. Objektivní: Pokoj obývá se dvěma dalšími muži (vztahy nekonfliktní), nemá problém přizpůsobit se nemocničnímu režimu. Orientován v čase i prostoru, reakce na otázky a pokyny jsou okamžité a rychlé, artikulace dobrá, hůře slyší- pokud terapeut hovoří nahlas a jasně artikuluje, pacient rozumí. Porucha vizu- omezení zorného pole pro kataraktu. Bez korekce zrakových a sluchových vad. Dominantní končetina pravá. Pacient je komunikativní, spolupracující, sebekritický. Je odhodlán rehabilitovat a naučit se chodit s protézou. 3.3 Anamnéza Rodinná Matka trpěla hypertenzí, zemřela v 57 letech na infarkt myokardu. Otec trpěl ischemickou chorobou srdeční, zemřel v 62 letech na cévní mozkovou příhodu. Sestra zemřela v 72 letech na cévní mozkovou příhodu. Pacient má dvě zdravé děti (dcera a syn) a 4 zdravá vnoučata. Osobní Dřívější onemocnění: Pacient prodělal běžné dětské nemoci. Od narození trpí kongenitální ichtyózou. V 55 letech došlo k resekci prostaty z důvodu zvětšení prostaty (pacient udává cca roční obtíže, které resekci předcházely). Zákrok proběhl v nemocnici na Karlově náměstí, operace i rekonvalescence bez komplikací. V 59 letech operace protrženého slepého střeva (předcházely jí silné bolesti). Pro dysfunkci střev byl o 3 dny později reoperován, následovala měsíční hospitalizace. Začínal se cítit slabý, pozoroval 23